Powtarzane podskórne iniekcje toksyny botulinowej A (Botox) przynoszą ulgę u pacjentów z bólem neuropatycznym, podają najnowsze randomizowane badania. Badanie wykazało, że dwie serie zastrzyków są bezpieczne i skuteczne w leczeniu obwodowego bólu neuropatycznego, zwłaszcza w podgrupie pacjentów z allodynią.

Badania te są ważne, ponieważ ból neuropatyczny jest dla pacjenta destrukcyjny, a jego niwelacja jest równie pożądana, co trudna, gdyż istnieje niewiele skutecznych metod leczenia, które nie mają znaczących skutków ubocznych, powiedziała autor Nadine Attal, profesor neurologii, Uniwersytetu Versailles Saint-Quentin w Paryżu.

„Musimy pomóc tym pacjentom, znajdując nowe opcje terapeutyczne”.
Toksyna botulinowa typu A, która blokuje sygnały nerwowe i powoduje paraliż mięśni, jest powszechnie stosowana w leczeniu spastyczności mięśni. Dowody na to, że może mieć również działanie przeciwbólowe dopiero się kształtują.

Do badania włączono 66 pacjentów w dwóch klinikach we Francji i jednej w Brazylii, którzy spełnili prawdopodobne lub określone kryteria bólu neuropatycznego i którzy zmagali się z bólem związanym z uszkodzeniem nerwu obwodowego codziennie przez co najmniej 6 miesięcy.

Najczęstszą przyczyną bólu u tych pacjentów było pourazowe lub pooperacyjne uszkodzenie nerwu . Ból dotyczył przeważnie dłoni, przedramienia, stopy lub kostki.

Badacze losowo przydzielili pacjentów do dwóch grup otrzymującej podskórnie iniekcje toksyny botulinowej (n = 34) oraz placebo (n = 32). Aby zmniejszyć ból przy iniekcji pacjenci najpierw otrzymywali znieczulenie miejscowe z lidokainy i prilokainy w kremie, a także sedację z mieszaniny 50% podtlenku azotu i tlenu.

Protokół obejmował wstrzyknięcie 5 jednostek toksyny botulinowej lub placebo na każde 1,5-2 cm, aż do maksimum 300 jednostek. Dawka była dostosowywana do wielkości bolesnego regionu.
Serię zastrzyków powtórzono po 12 tygodniach u 58 pacjentów (32 w grupie botulinum i 26 w grupie kontrolnej), przy czym dawki były dostosowane w zależności od poziomu bólu. Spośród nich, 52 (29 i 23, odpowiednio) ukończyło badanie.

Średnia całkowita wstrzykiwana dawka była podobna w obu grupach: 199,0 jednostek przy pierwszej iniekcji i 176.8 jednostek przy drugim podaniu toksyny botulinowej oraz 194,1 jednostek przy pierwszym podaniu i 187,5 jednostek przy drugim podaniu placebo.

Pacjenci zapisywali w dzienniczkach poziom ich bólu w ciągu ostatnich 24 godzin w 11-punktowej skali. Średnia intensywność bólu na początku badania wynosiła 6,5 , a po 24 tygodniach 4,6 w grupie pacjentów otrzymujących toksynę botulinową (średnia zmiana 1,9), natomiast w grupie kontrolnej wartości te wynosiły odpowiednio 6,4 i 5,8 co daje średnią zmianę wynoszącą 0,6.

Badanie wykazało, że dwie kolejne udane serie zastrzyków toksyny botulinowej A były skuteczniejsze od placebo. Drugie podanie leku spowodowało znaczne korzyści terapeutyczne - prawie jedna czwarta (22%) pacjentów odpowiedziała na iniekcję zmniejszeniem bólu.

"Badanie pokazuje, że toksyna botulinowa jest skuteczna, a efekt zostaje wzmocniony przy drugim zastrzyku", komentuje dr Attal.

Działanie toksyny botulinowej A było silniejsze u pacjentów z allodynią, jak oszacowano po dokładniejszej analizie danych. 55 pacjentów (29 w grupie toksyny botulinowej i 26 w grupie kontrolnej) poddano biopsji skóry w miejscu bolesnym przed randomizacją i 4 tygodnie po pierwszym zastrzyku. W połowie próbek analizowano gęstość włókien nerwowych (IENFD); w drugiej połowie badacze oznaczali stężenie neuropeptydu - substancji P i peptydu związanego z genem kalcytoniny odpowiedzialnych za transmisję bólową. Wyniki wykazały że stężenia neuropeptydu były podobne u obu grup na początku badania oraz nie uległy modyfikacji po leczeniu. Jednakże, odkryto, że osoby, które lepiej zareagowały na toksynę botulinową A cechowały wyższe wyjściowe poziomy gęstości włókien nerwowych (IENFD).

Naukowcy zauważyli ponadto, że ograniczone deficyty czucia termicznego były związane z lepszą odpowiedzią na toksynę botulinową A, oraz że częstość występowania ubytków termicznych była większa u pacjentów bez allodynii.

Na podstawie tych wyników badacze uważają, że toksyna botulinowa może mieć bezpośredni wpływ na włókna nocyceptywne, hamując neurogenne zapalenie poprzez blokowanie uwalniania neuroprzekaźników.
"Zakładamy - i oczywiście to tylko sugestia, ale oparta na badaniach na zwierzętach - że toksyna botulinowa ma centralny wpływ na ból", powiedziała dr Attal.

Pacjenci, którzy mogą czerpać najwięcej korzyści z iniekcji toksyny botulinowej A to ci, którzy cierpią z powodu konkretnie zlokalizowanego bólu obwodowego, osoby o ograniczonych ubytkach termicznych lub te z allodynią, komentuje dr Attal.

Toksyna botulinowa może stanowić "uzupełnienie" terapii dla niektórych pacjentów. Na podstawie wyników badań, widać, że nie działa spektakularnie u wszystkich pacjentów oraz nie zawsze wpływa na poprawę nastroju i jakości życia.

W towarzyszącym komentarzu Ralf Baron z Uniwersytetu w Kiel, zauważył, że istnieje ponad 40 podtypów toksyn botulinowych o potencjalnie różnych punktach docelowych. Wśród nich podtyp A, wykorzystany w tymże badaniu, a także podtyp B, również zbadany klinicznie. Inne podtypy mogą działać bardziej selektywnie na włókna bólowe, oszczędzając działanie hamujące interneuronów.

Recenzenci tłumaczą również, że ból neuropatyczny może wykazywać różne profile sensoryczne i że te różne profile zapewne posiadają różne mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw bólu. Te odrębne grupy pacjentów prawdopodobnie reagują inaczej na leczenie.

"Wnioski z niniejszego badania pokazują, że sensoryczne profilowanie pacjentów jest ważną metodą identyfikacji tych pacjentów, którzy lepiej odpowiedzą na iniekcje z toksyny botulinowej A".

Ponieważ protokół badania wymagał podania lidokainy i prylokainy oraz sedacji, autorzy wnioskują, że potrzebne są nowe techniki podawania toksyny, zanim metoda ta będzie szeroko stosowana w praktyce klinicznej.

Źródło: medscape.com