Migotanie przedsionków (ang. atrial fibrillation; AF) jest stosunkowo powszechnym schorzeniem i - w związku ze starzeniem się populacji – staje się jeszcze powszechniejsze. Zwiększenie częstości występowania odzwierciedla wzrost częstości stosowania leczenia przeciwkrzepliwego między innymi z zastosowaniem warfaryny. Lek ten uratował niezliczoną liczbę żyć, jednak nowe badanie wskazuje na ukryte niebezpieczeństwo – zwiększone ryzyko wystąpienia otępienia u pacjentów z migotaniem przedsionków.
Warfaryna jest wykorzystywana do zapobiegania powstawaniu potencjalnie zagrażających życiu zakrzepów krwi od ponad połowy stulecia; szacuje się, że przyjmuje ją obecnie 20 milionów Amerykanów. Według American Heart Association, AF zwiększa pięciokrotnie ryzyko wystąpienia udaru. Z tego powodu, zdolność warfaryny do zapobiegania powstawaniu zakrzepów krwi może potencjalnie uratować życie. W związku z tym, że zakrzepy mogą poważnie uszkodzić funkcje mózgu, wiadomo, że AF zwiększa ryzyko wystąpienia otępienia. Jednak z drugiej strony, leki rozrzedzające krew używane w celu zwalczania objawów AF, zwiększają prawdopodobieństwo krwawienia śródczaszkowego, które może z czasem negatywnie wpływać na funkcje mózgowe.
Warfaryna a otępienie
Warfaryna jest stosowana od wielu lat i przepisywana w dużych ilościach w państwach świata uprzemysłowionego. Nowe badanie, zaprezentowane na łamach Heart Rhythm Society's 37th Annual Scientific Sessions, wykorzystało informacje dotyczące ponad 10.000 pacjentów, aby zbadać związek pomiędzy warfaryną, otępieniem i AF.
Każdy z uczestników tego badania przyjmował warfarynę przez długi okres. Niektórzy stosowali ją z powodu AF, inni na różne schorzenia, włączając w to zatorowość i choroby zastawek serca. Wyjściowo u żadnego z pacjentów nie stwierdzono otępienia.
Po 7 latach wykonano powtórne badania tej grupy. Zespół zauważył, że otępienie występowało częściej w grupie AF niż wśród pozostałych uczestników badania, odpowiednio u 5,8 procent w porównaniu do 1,6 procent.
Badanie zostało przeprowadzone przez dr T. Jareda Buncha i zespół naukowców z Intermountain Medical Center Heart Institute w Salt Lake City. Wykazali oni, że osoby stosujące warafrynę z powodu AF przez dłuższy okres miały większe ryzyko otępienia naczyniopochodnego i choroby Alzheimera w porównaniu do osób, które przyjmowały warfarynę na schorzenia inne niż AF.
Problem z warfaryną
Warfaryna jest wciąż wymagającym w podawaniu lekiem, a trudność terapii związana jest przede wszystkim z wąskim zakresem terapeutycznym oraz dużą ilością czynników zewnętrznych wpływających na skuteczność terapii (np. dieta). Trzeba lawirować pomiędzy ryzykiem zakrzepu z jednej strony a krwawienia z drugiej. Każdy pacjent reaguje na warfarynę inaczej i wiele czynników może wpływać na efekty działania leku. W dodatku, potrzebny jest czas na rozwinięcie jej pełnego działania w organizmie, więc określenie właściwej dawki może być długotrwałym procesem. Te wszystkie czynniki sprawiają, że uzyskanie odpowiedniego poziomu warfaryny jest trudne do osiągnięcia.
Poprzednie badania wykazały, że suboptymalne dawkowanie warfaryny może zwiększać ryzyko rozwinięcia otępienia wśród pacjentów z AF. Obecne badanie poparło wcześniejsze odkrycia; ryzyko było faktycznie większe u pacjentów, u których dawkowanie było trudniejsze do opanowania. Jednakże, wykazało również, że niezależnie od jakości kontrolowania dawkowania warfaryny, częstość występowania otępienia wciąż wzrastała.
W skrócie, badacze wykazali, że niezależnie od tego czy dawki warfaryny były zbyt duże, zbyt małe czy odpowiednie, ryzyko otępienia wciąż wzrastało.
"Wyniki naszego badania jako pierwsze wskazują, że u pacjentów leczonych długotrwale warfaryny występują istotne czynniki ryzyka rozwinięcia otępienia, niezależnie od przyczyny włączenia leczenia przeciwkrzepliwego.” T. Jared Bunch, MD
Kolejne obawy związane z warfaryną
Dr Bunch uważa, że jest wiele powodów, dla których wyniki te mają duże znaczenie. Po pierwsze, to ważne, aby wiedzieć o każdym ryzyku związanym ze stosowaniem leku, zwłaszcza, gdy jest on tak powszechnie wykorzystywany. Zaleca, aby był on przepisywany tylko osobom, które naprawdę muszą przyjmować leki przeciwkrzepliwe.
Po drugie, wyniki sugerują, że u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, powinno się unikać innych leków, mogących zwiększać ryzyko krwawienia, takich jak aspiryna, o ile nie są one bezwzględnie konieczne. Poza tym, u osób stosujących warfarynę, ale mających trudności z jej dawkowaniem, zamiana na nowsze, bardziej przewidywalne w działaniu leki może być bezpieczniejszym rozwiązaniem.
Źródło: medicalnewstoday.com
Komentarze
[ z 5]
Wow! Bardzo ciekawe spostrzeżenie. Czy może ktoś z czytelników forum ma pomysł na to w jaki sposób warfaryna mogłaby wpływać na psychikę czy mózg i zwiększać ryzyko wystąpienia demencji? Czy dysponujemy lekiem który mógłby spowodować wyparcie warfaryny z rynku leków i z użycia? Osobiście nie chciałabym narażać swoich pacjentów na zwiększenie ryzyka wystąpienia demencji. Poważny dylemat, z jednej strony nie leczone migotanie przedsionków może zwiększyć ryzyko udaru, a z drugiej z tego co wynika z artykuły, lek podawany aby tym powikłaniom przeciwdziałać również nie jest bez wad i może przyczyniać się do rozwoju wcale nie mniej groźnych komplikacji. Trudny dylemat dla lekarzy praktyków...
Bardzo dobrze, że ktoś w ogóle pomyślał o możliwości istnienia podobnego związku i wykazując się wysoką czujnością kliniczną zaobserwował jego obecność co mogło skłonić do wykonania dalszych badań, Jest to bardzo istotne spostrzeżenie mogące wnieść wiele dobrego w terapii zarówno osób z migotaniem przedsionków jak i osób cierpiących na demencję starczą. Może w przyszłości, dzięki poszerzeniu badań nad problemem i powikłaniami wynikającymi ze stosowania warfaryny uda się uniknąć działań niepożądanych, albo w ogóle zastąpić lek inną substancją przy której użyciu nie obserwowane są podobne konsekwencje.
Warfarynę, antagonistę witaminy K,stosuje się w celu zapobiegania zatorowości w krążeniu systemowym u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca, migotaniem przedsionków oraz wrodzonymi lub nabytymi trombofiliami, jako uzupełniającą metodę zapobiegania zatorowości w krążeniu systemowym u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, a także w celu zmniejszenia ryzyka ponownego zawału mięśnia sercowego oraz żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ze względu na małe, ale realne ryzyko (1-2% rocznie) ciężkiego krwawienia w związku ze stosowaniem warfaryny leczenie to powinno być jednak rozpoczynane tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści jednoznacznie przeważają nad ryzykiem. Ważnym przeciwwskazaniem do leczenia warfaryną jest wczesny okres ciąży. Ten lek przeciwzakrzepowy działa teratogennie, wywołując zniekształcenia twarzy (zapadnięcie nasady nosa) iszkieletu (chondrodysplazja punktowa), drgawki u noworodków oraz poronienia samoistne. Jeżeli kobieta w pierwszym trymestrze ciąży wymaga leczenia przeciwzakrzepowego, zamiast warfaryny należy stosować heparynę drobnocząsteczkową. Warfaryna nie jest również zalecana w drugim i trzecim trymestrze ciąży, ponieważ stosowanie antagonistów witaminy K zwiększa ryzyko poronień, wad strukturalnych płodu i innych niepomyślnych wyników ciąży. Nie zaleca się też stosowania warfaryny u kobiet, które planują zajście w ciążę Warfaryna jest również przeciwwskazana u pacjentów, u których ryzyko poważnego krwawienia przeważa nad korzyściami. Do czynników ryzyka krwawienia związanego ze stosowaniem warfaryny należą niewydolność nerek oraz jednoczesne leczenie antyagregacyjne, a lekarze mogą wykorzystywać opublikowane kliniczne skale predykcyjne do przewidywania ryzyka krwawienia. Rozważania dotyczące dawkowania Gdy rozpoczyna się leczenie warfaryną, należy zadbać o to, aby stężenia terapeutyczne zostały osiągnięte w odpowiednim czasie, a ryzyko uzyskania zbyt dużych (supraterapeutycznych) oraz zbyt małych (subterapeutycznych) wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) czasu protrombinowego – czyli odpowiednio ≥4,0 i <2,0 zostało zminimalizowane. Do czynników, które należy brać pod uwagę, ustalając początkową dawkę warfaryny, należą parametry swoiste dla danego pacjenta, takie jak wiek, wzrost i masa ciała, a także inne stosowane leki oraz choroby współistniejące. Starszy wiek, płeć żeńska oraz mały wskaźnik masy ciała wskazują na potrzebę zastosowania mniejszej dawki. W internecie dostępnych jest wiele kalkulatorów dawkowania (tabela), które mogą pomóc klinicystom w oszacowaniu dawki terapeutycznej u pacjentów, u których rozpoczyna się leczenie warfaryną. Na zapotrzebowanie na warfarynę wpływa również czynność tarczycy. Niedoczynność tarczycy powoduje, że pacjenci słabiej reagują na warfarynę, natomiast nadczynność tarczycy zwiększa przeciwzakrzepowe działanie tego leku. Zaproponowano kilka mechanizmów, które wyjaśniałyby ten efekt, w tym zmiany szybkości biodegradacji czynników krzepnięcia oraz zmiany metabolizmu warfaryny. Częstotliwość monitorowania U pacjentów ambulatoryjnych, niezależnie od początkowej dawki warfaryny, INR należy kontrolować co najmniej 2-3 razy w tygodniu przez pierwsze 7-10 dni leczenia lub do czasu uzyskania stabilnych wartości (w warunkach szpitalnych INR monitoruje się zwykle codziennie, aż do czasu gdy przez ≥2 dni wartości utrzymują się w przedziale terapeutycznym. Docelowy zakres wartości INR różni się w zależności od wskaźników klinicznych, ale u większości pacjentów wynosi 2-3, a u pacjentów z mechanicznymi zastawkami serca 2,5-3,5. 17 Po uzyskaniu stabilnych wartości INR odstęp między kolejnymi oznaczeniami można zwiększyć nawet do 4 tygodni, chociaż dane wskazują, że częstsze monitorowanie prowadzi do zwiększenia odsetka czasu, w którym INR mieści się w przedziale terapeutycznym. Jeżeli konieczne są modyfikacje dawkowania, cykl częstszego monitorowania należy powtórzyć aż do momentu ponownego uzyskania stabilnych wartości INR. Korzyści z zaangażowania pacjentów w leczenie Pacjenci otrzymujący warfarynę mogą być monitorowani kilkoma metodami: 1) przez lekarza POZ; 2) w ramach specjalistycznych programów leczenia przeciwzakrzepowego z udziałem lekarzy, farmaceutów lub pielęgniarek; 3) pacjent może też samodzielnie oznaczać INR za pomocą przenośnego urządzenia, które umożliwia monitorowanie tego parametru, i w porozumieniu z lekarzem modyfikować w pewnych granicach dawkowanie leku przeciwzakrzepowego. W wielu retrospektywnych badaniach bez randomizacji stwierdzono lepsze wyniki leczenia u tych pacjentów, u których było ono prowadzone w ramach specjalistycznych programów leczenia przeciwzakrzepowego, a nie przez samych lekarzy POZ lub specjalistów. Wykazano, że w porównaniu ze zwykłym leczeniem specjalistyczne programy leczenia przeciwzakrzepowego umożliwiają znaczne zwiększenie odsetka czasu, w którym INR mieści się w przedziale terapeutycznym, co ogranicza występowanie krwawień i zakrzepicy w następstwie zbyt intensywnego lub subterapeutycznego leczenia. Samodzielne monitorowanie INR i podejmowanie decyzji terapeutycznych przez pacjentów – o ile są odpowiednio przeszkoleni – przynosi podobne korzyści: ułatwia częstsze monitorowanie i zwiększa możliwości wpływu pacjentów na leczenie, a także może poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Stwierdzono, że u osób, które stosują przenośne urządzenia do monitorowania INR i same modyfikują leczenie, zwiększa się odsetek czasu, w którym INR mieści się w przedziale terapeutycznym, a częstość występowania poważnych krwawień i zakrzepicy jest mniejsza niż wśród pacjentów leczonych w zwykły sposób. W niedawnym badaniu THINRS (Home INR Study) przypisano losowo pacjentów do cotygodniowego samodzielnego oznaczania INR lub comiesięcznych oznaczeń w ośrodku, w którym funkcjonuje wyspecjalizowany system leczenia przeciwzakrzepowego. Badanie potwierdziło, że większość pacjentów leczonych warfaryną jest w stanie samodzielnie oznaczać INR, a cotygodniowe monitorowanie w domu jest równie bezpieczne i skuteczne jak wysokiej jakości oznaczenia w przychodni. Kto jest kandydatem do samodzielnego modyfikowania leczenia przeciwzakrzepowego? W różnych badaniach stwierdzono, że podobnie jak w przypadku cukrzycy leczonej insuliną, większość samodzielnie funkcjonujących pacjentów, niezależnie od wykształcenia lub statusu społecznego, jest w stanie modyfikować leczenie przeciwzakrzepowe. Jedyny wymóg intelektualny polega na tym, aby pacjent (lub jego opiekun) pojął koncepcję leczenia przeciwzakrzepowego i zrozumiał potencjalne zagrożenia, które się z nim wiążą (aby uzyskać więcej informacji na temat tego, jak określić, czy dany pacjent kwalifikuje się do samodzielnego modyfikowania leczenia, patrz ramka „Samodzielne monitorowanie INR – u których pacjentów?”). Pacjent musi również chcieć aktywnie uczestniczyć w leczeniu, być dostatecznie sprawny manualnie i mieć wystarczająco dobry wzrok. Nie jest potrzebne wcześniejsze doświadczenie w zakresie samodzielnych oznaczeń lub monitorowania. (Kardiologia,Nowy Meksyk, David A. Garcia, MD Michael J. Schwartz, MD )
.
Pandemia COVID-19 sprawiła, że wyraźnie spadła liczba procedur zabiegowego leczenia zaburzeń rytmu serca. Z danych pochodzących z Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że w pierwszym półroczu 2019 roku wykonano 3200 ablacji migotania przedsionków, a rok później, w tym samym okresie, o 25 procent zabiegów mniej. W przebiegu infekcji koronawirusem bardzo często dochodzi do zajęcia mięśnia sercowego w postaci jego zapalenia oraz mikrozatorowości w tętnicach wieńcowych, co dodatkowo pogarsza kurczliwość mięśnia, nasila objawy niewydolności serca oraz pogarsza tolerancję migotania przedsionków. Z uwagi na stan prozakrzepowy częściej może występować zatorowość obwodowa, w tym udar niedokrwienny mózgu, mimo kontynuowania typowego leczenia przeciwzakrzepowego. Kolejnym niekorzystnym zjawiskiem jest gorączka, która w czasie COVID-19 bywa wysoka i może trwać kilka dni. Powoduje to zmiany elektrolitowe i odwodnienie organizmu, co sprzyja wystąpieniu migotaniu przedsionków. Ponadto część leków stosowanych w terapii tej infekcji wykazuje niekorzystną interakcję z lekami antyarytmicznymi, stosowanymi w tej arytmii, albo sama powoduje zaburzenie rytmu serca, co może prowadzić do jego nasilenia lub pojawienia się nowych, czasem groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca. Migotanie przedsionków to najczęściej występujący rodzaj zaburzeń rytmu serca. Dotyczy głównie osób w podeszłym wieku, ale nie zawsze. Arytmia ta polega na szybkiej, nieskoordynowanej aktywacji przedsionków, która powoduje, że serce kurczy się bardzo nieregularnie. Skutkiem tego jest między jest zmniejszona objętość krwi, jaką serce tłoczy w ciągu jednej minuty do naczyń krwionośnych. To z kolei może prowadzić do zalegania krwi w obrębie przedsionków i tworzenia się skrzeplin, czyli materiału zatorowego, zaś w konsekwencji - do niedokrwiennego udaru mózgu. Według ogólnopolskiego badania epidemiologicznego NOMED-AF arytmia ta dotyczy aż 23 procent populacji pacjentów powyżej 65. roku życia. Kardiolodzy podkreślają również, że migotanie przedsionków staje się narastającym problemem zdrowotnym już nie tylko wśród osób dorosłych, po 40. roku życia oraz w wieku emerytalnym, ale także znacznie młodszych pacjentów. U dzieci i młodzieży często zaburzenia rytmu serca przebiegają bezobjawowo i są wykrywane przez przypadek, np. przy okazji badań przed szczepieniem ochronnym lub w trakcie wykonywania bilansu zdrowia. W ostatnim czasie obserwuje się wzrost liczby dzieci z zaburzeniami rytmu serca, chociaż nie ma dokładnych danych epidemiologicznych. Jedną z przyczyn jest istotna poprawa w zakresie diagnostyki, zaczynając od okresu prenatalnego, poprawa dostępu do wydłużonego monitorowania zapisu EKG. Rośnie też liczba pacjentów po operacyjnym leczeniu wrodzonych wad serca. Arytmie serca mogą ujawnić się już w okresie prenatalnym. Według statystyk występują u około 2 procent płodów i zwykle są rozpoznawane w czasie rutynowego położniczego badania ultrasonograficznego. Najczęściej obserwuje się dodatkowe pobudzenia nadkomorowe (około 85 procent), zbyt szybki rytm serca występuje u jednego na dziesięć płodów z arytmią, a zbyt wolny u około 5 procent. Wykrycie w tym najwcześniejszym okresie życia częstoskurczu może wymagać leczenia, leki podaje się wówczas przyszłym matkom. Noworodki z prenatalnie potwierdzonymi arytmiami wymagają poszerzenia diagnostyki przynajmniej o zapis EKG, chociaż wiele z wykrytych tak wcześnie zaburzeń ustępuje samoistnie. Lista przyczyn występowania zaburzeń rytmu serca w wieku pediatrycznym jest bardzo długa. Pojawieniu się arytmii sprzyjają procesy zapalne, infekcje, choroby zakaźne wieku dziecięcego (obecnie ograniczone z powodu upowszechnieniu szczepień ochronnych), gorączka, zaburzenia jonowe (np. w wyniku biegunki lub/i wymiotów). Należy też pamiętać o zaburzeniach hormonalnych (zwłaszcza w przebiegu chorób tarczycy), niedokrwistości, proarytmicznym efekcie działania niektórych leków (np. antyarytmicznych, sympatykomimetyków) czy zatruciu. Ustąpienie powyższych problemów zwykle normalizuje rytm serca pacjenta. Ta postać arytmii może objawiać się poprzez uczucie szybkiego bicia serca, osłabienie, pogorszoną tolerancję wysiłku, zawroty głowy. Pacjenci, którzy w trakcie występowania arytmii mierzą sobie ciśnienie, często stwierdzają wysoki puls i niskie lub na odwrót – podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi. Migotanie przedsionków nie zawsze jednak daje odczuwalne dla pacjenta objawy. Mówi się wtedy o niemej postaci arytmii. W jednej z klinik w naszym kraju przeprowadzono pierwsze na świecie zabiegi łączące krioablację z ablacją pulsacyjnym polem elektrycznym. Technika ta może znacznie usprawnić leczenie pacjentów ze zdiagnozowanym migotaniem przedsionków. Przeprowadzony zabieg objął izolację żył płucnych oraz tylnej ściany lewego przedsionka za pomocą cewnika PFCA zasilanego przez opatentowane urządzenia do krioablacji Adagio iCLAS i ablacji pulsacyjnym polem elektrycznym. Inni naukowcy realizują eksperymentalny projekt innowacyjnej terapii pacjentów z tachykardią komorową, u których typowe metody leczenia tych zagrażających życiu arytmii serca okazały się nieskuteczne. Jest to leczenie, w której stosuje się pojedynczą, wysoką dawkę promieniowania. W czasie zabiegu napromieniamy miejsce, które jest źródłem arytmii w sercu. Identyfikuje się je przy wykorzystaniu badania elektrofizjologicznego i trójwymiarowego mappingu elektroanatomicznego. Następnie dane dotyczące ogniska arytmii, z którego nieprawidłowe impulsy elektryczne rozchodzą się po całym sercu, są przenoszone na badanie obrazowe, z którego korzystali naukowcy, planując radioterapię, a więc na tomografię komputerową. To miejsce jest oznaczany i dokładnie planowany jest rozkład dawki promieniowania, aby podać ją dokładnie w ognisko arytmii, jednocześnie chroniąc przed uszkodzeniem pozostałe części serca, tętnice wieńcowe i inne struktury. Przeciwwskazaniem do zastosowania tej metody są m.in. odwracalne arytmie, wynikające chociażby z zaburzeń metabolicznych, kanałopatii czy innych schorzeń, które mogą być leczone w inny, gwarantujący ustąpienie dolegliwości sposób. Do zabiegu nie kwalifikują się również pacjenci po przebytym w ciągu ostatnich 3 miesięcy zawale serca lub po innej interwencji kardiochirurgicznej, a także pacjenci z aktywnymi chorobami zapalnymi mięśnia sercowego i wsierdzia, które również mogą być źródłem arytmii. Aktualnie opasek fitnessowych czy inteligentnych zegarków używamy głównie do pomiaru naszej aktywności fizycznej, ale już w niedalekiej przyszłości za sprawą nowego algorytmu mogą one zyskać zupełnie inne znaczenie dla naszego zdrowia. Naukowcy uzyskali wyniki kolejnych badań, w których testowano nowy algorytm, zaprojektowany do wykrywania nieregularnego rytmu serca, w tym migotania przedsionków, na podstawie danych pozyskanych przez opaski fitnessowe i inteligentne zegarki. Okazuje się, że taka kombinacja może przynieść wiele dobrego, bo podczas testów udało się wykryć aż 98% epizodów arytmii. Wynika z tego, że fitnessowe opaski i smartwatche mogą zyskać dodatkową funkcję zdrowotną, a że stosuje je coraz więcej osób, to mogą poważnie przyczynić się do ograniczenia chorób układu sercowo-naczyniowego wynikających ze zbyt późnej diagnozy. Ponadto nie wymagają od użytkownika większego zaangażowania, wystarczy je nosić - algorytm działa najskuteczniej podczas braku aktywności fizycznej, więc najwięcej epizodów arytmii wykrywa podczas snu. Potas jest bardzo ważnym czynnikiem zapewniającym odpowiednie funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego. Bierze udział w utrzymywaniu właściwego ciśnienia tętniczego krwi, wpływa pozytywnie na śródbłonek naczyniowy, zmniejsza produkcję wolnych rodników. Jednak jego najważniejszą rolą jest udział w funkcjonowaniu tzw. układu bodźcowo-przewodzącego, odpowiedzialnego za prawidłową pracę serca. Wraz z pogłębianiem się niedoboru potasu zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń rytmu serca pod postacią dodatkowych pobudzeń, częstoskurczów, a nawet migotania komór, prowadzącego do zatrzymania krążenia. Najczęstszym rodzajem arytmii jest migotanie przedsionków, zaś hipokaliemia zwiększa ryzyko jego wystąpienia o ponad 60 procent. Migotanie przedsionków z kolei 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu i dwukrotnie ryzyko zawału serca.