Badacze z Krakowa rzucili nowe światło na mechanizmy powstawania depresji i jej leczenia. Pokazali jak - za pomocą modyfikacji genetycznych - zaburzyć u myszy działanie neuronów dopaminowych tak, by wywołać zachowania kojarzone z depresją.
Badacze postanowili zepsuć u myszy jeden z "biegów" - trybów działania - wybranych neuronów (dopaminowych w układzie nagrody) w mózgu i sprawdzić, jak wpływa to na zachowanie zwierząt. Okazało się, że myszy o takich modyfikacjach wykazują objawy występujące również w depresji. Badania naukowców z Instytutu Farmakologii PAN i Uniwersytetu Jagiellońskiego ukazały się w prestiżowym czasopiśmie „Scientific Reports”.
"Nasze badania pozwalają lepiej zrozumieć, skąd biorą się objawy depresji i jaki może być efektywny mechanizm działania leków przeciwdepresyjnych" - skomentował w rozmowie z PAP jeden z autorów pracy dr hab. Jan Rodriguez Parkitna z Instytutu Farmakologii PAN w Krakowie.
Jeśli chodzi o myszy (i inne zwierzęta), to niestety nie da się obiektywnie stwierdzić, czy mogą one cierpieć na depresję, czy nie. Jednak u niektórych osobników można obserwować szereg zachowań, które z depresją jak najbardziej się kojarzą. Takie gryzonie np. unikają towarzystwa innych osobników (nie są skłonne do nawiązywania kontaktu z przyjaźnie nastawionym zwierzęciem), nie poszukują przyjemności (nie wolą wody posłodzonej - mysiego przysmaku - od zwykłej wody) i szybciej niż inne zwierzęta poddają się, kiedy są w sytuacji bez wyjścia (zanurzone w zlewce z wodą szybciej w porównaniu z innymi myszami ustają w staraniach, żeby z niej wyjść).
Badacze już parędziesiąt lat temu odkryli, że objawy depresji można wywoływać u myszy na różne sposoby. Można np. symulować "niedogodności życia codziennego" - przekrzywiając klatkę albo mocząc ściółkę. Innym sposobem bywa też poddawanie myszy stresowi psychosocjalnemu - poprzez izolację albo umieszczanie gryzonia w klatce z nieznanym osobnikiem. W takich badaniach badacze wywoływali objawy depresji czynnikami zewnętrznymi, a potem badali, jak taki ustawiczny stres zmienia pracę mózgu osobnika.
W badaniach z "Scientific Report" naukowcy pokazują jednak, że do badania depresji można podejść z zupełnie odwrotnej strony. Badacze podejrzewali, że rolę w rozwoju depresji mogą pełnić pewne neurony związane z działaniem układu nagrody. Aby to sprawdzić, badacze zmienili pracę tych neuronów za pomocą genetycznych sztuczek, a następnie zbadali zachowania tak zmodyfikowanych osobników.
Przypuszczenia krakowskich naukowców okazały się słuszne: zaprojektowana przez nich modyfikacja prowadziła właśnie do objawów specyficznie kojarzonych z depresją. A trzeba dodać, że objawom tym nie towarzyszyły inne nieprawidłowości: myszy nie miały np. problemów z uczeniem się, pamięcią i nie zanikała u nich motywacja.
Dr hab. Jan Rodriguez Parkitna z IF PAN w rozmowie z PAP wyjaśnił, że w doświadczeniu wyhodowano myszy z pewną specyficzną modyfikacją genetyczną. Modyfikacja nie miała początkowo żadnego wpływu na życie zwierzęcia - gryzonie rozwijały się prawidłowo. Kiedy jednak myszy osiągnęły dorosłość (8-10 tydzień), podawano im lek, który aktywował tę "wszytą" w geny modyfikację i zmieniał pracę precyzyjnie dobranych komórek mózgowych.
"Sprawiliśmy, że ok. 10-15 tys. neuronów dopaminowych w mózgu myszy straciło po jednym receptorze. A przez to neurony te zaczęły pracować inaczej" - opowiedział Jan Rodriguez Parkitna. Wyjaśnił, że neurony te, trochę jak skrzynia biegów, mają kilka trybów pracy. Naukowcy jeden z tych "biegów" zablokowali.
"Neurony z mutacją nadal przewodzą sygnały, lecz nie mogą przejść w tryb zwiększonej aktywności" - powiedział.
Żeby było ciekawiej, taka modyfikacja dotyczyła właściwie tylko obszaru mózgu, w którym znajduje się układ nagrody. "To układ, który aktywuje się np., kiedy spotyka nas coś nieoczekiwanie dobrego. Albo kiedy pojawia się szansa na coś przyjemnego. Np. jeśli gramy w totolotka, układ nagrody pobudza się, gdy oglądamy losowanie. Jeśli nie wygramy, jego aktywność szybko się obniża. Ten układ jest celem działania wszystkich substancji uzależniających: alkoholu, nikotyny, morfiny... Te substancje napędzają wydzielanie dopaminy w układzie nagrody" - opowiedział badacz z krakowskiego instytutu.
"To, co zmodyfikowaliśmy, to była naprawdę maleńka część mózgu. Dosłownie kropelka. A w dodatku tylko u dorosłych zwierząt" - zwrócił uwagę dr Parkitna. Jak dodał, dzięki tym badaniom wiadomo, że zakłócenie działania tego właśnie fragmentu mózgu może skutkować zachowaniami typowymi dla depresji.
Badacz z IF PAN zaznaczył, że teraz zwykle głównymi celami terapii przeciwdepresyjnych są układy serotoninowy i noradrenalinowy w mózgu. Tymczasem rola związanego z nimi układu dopaminowego w depresji była niedoceniana. Wprawdzie na rynku są leki przeciwdepresyjne, które działają na układ dopaminowy, jednak - według rozmówcy PAP - działaniu temu nie przyglądano się z dostateczną uwagą. Tymczasem badania naukowców z Krakowa świadczą o tym, że układ dopaminowy również ma znaczenie w rozwoju, a także leczeniu depresji.
Dr Parkitna wspólnie z dr hab. Tomaszem Błasiakiem (UJ) byli autorami korespondencyjnymi publikacji w „Scientific Report”. Pierwszymi autorkami pracy były z kolei Kamila Jastrzębska (IF PAN) i Magdalena Walczak (UJ).
Zespół z Krakowa chce teraz przeanalizować, które leki mogą odwrócić u myszy efekty mutacji.
Źródło: www.naukawpolsce.pap.pl
Komentarze
[ z 5]
Takie doniesienia nie powinny nikogo dziwić. Wydaje mi się, że od dawna jest wiadome, że depresja powodowana jest przez zaburzenia na neuronach w mózgu. Zwłaszcza dotyczące dopaminowych receptorów czy wydzielanych na nich neurotransmiterach. Dowiedziono tego już w licznych badaniach, albo w praktyce lekarskiej, kiedy można zaobserwować objawy depresji wśród osób z obniżonym poziomem dopaminy w mózgu. Nie powinno to dziwić jeszcze z tego względu, że przecież dopamina lokowana jest jako hormon mózgu odpowiadający za odczuwanie przyjemności. Trudno jest spodziewać się, aby bez niego osoby potrafiły cieszyć się życiem i pełnią zdrowia psychicznego. Szkoda jednak, że wśród dostępnych i opracowanych leków przeciwdepresyjnych wiodącą rolę zajmują te oddziaływające na receptory serotoninowe lub noradrenergiczne. O wiele mniej, a wręcz bardzo nieliczne i to w dodatki rzadko stosowane i nie objęte refundacją wykazują działanie wobec receptorów dopaminergicznych. Może czas zastanowić się nad tym problemem i rozważyć pewne zmiany w sposobie leczenia celem poprawy skuteczności terapii antydepresyjnej?
Depresja w dzisiejszych czasach to poważny problem, który dotyka osób w każdym wieku. Często ciężko jest stwierdzić jakie zdarzenia przyczyniły się do jej rozwoju. W wielu przypadkach to efekt wieloletnich negatywnych emocji, które niekorzystnie wpływają na naszą psychikę. Jeżeli chodzi o dzieci to jest to coraz powszechniejsza choroba. Dotyka ona w naszym kraju setki tysięcy dzieci, które niestety nie mogą liczyć na szybką pomoc z uwagi na zbyt małą liczbę specjalistów psychiatrii dziecięcej. Na wizytę często trzeba czekać 3-4 miesiące, a w niektórych miejscach w naszym kraju nawet pół roku. Lekarze zwracają uwagę na to aby nie lekceważyć objawów, które utożsamia się z wahaniami nastroju. Jeżeli przez dłuższy czas występuje przygnębienie, smutek, utrata zainteresowań. Warto również zwrócić uwagę na nadmierną ilość czasu spędzanego w Internecie, brak apetytu czy nadużywania substancji psychoaktywnych. U młodszych dzieci często występuje somatyzowanie dolegliwości chociażby w postaci pojawienia się bólów głowy czy brzuca zaraz po przebudzeniu. Od 2017 roku trwa pilotaż centrów zdrowia psychicznego. Słyszy się również o tak zwanej “Opiece przy pacjencie”, która będzie polegała na udzielaniu świadczeń ambulatoryjnych w zakresie zdrowia psychicznego nie tylko przez psychiatrów, ale także psychologów czy psychoterapeutów. Wydaje mi się, że jest to dobry pomysł z uwagi na to, że w naszym kraju pracuje tylko około 4 tysięcy psychiatrów.Depresja to choroba, której nie można bagatelizować. Jeżeli nie zostanie odpowiednio wcześnie wdrożone leczenie może dochodzić do samookaleczeń. Wynika to z tego, że dzieci nie potrafią rozładować negatywnych emocji. Często pojawiają się także myśli samobójcze, a nawet próby odebrania sobie życia. Niestety rodzice często nie chcą dopuścić myśli, że ich dziecko może mieć depresję. Kojarzą tę chorobę zwykle ze starszymi osobami. Dziwi ich często to, że w wielu przypadkach dzieciom tworzone są przecież świetne warunki w okresie dzieciństwa. Jednak rodzice często zapominają o tym, że to oni sami odgrywają bardzo dużą rolę w życiu swoich pociech. Czasu wspólnego razem nie da się zastąpić żadnymi nagrodami, czy też ciekawymi zajęciami pozalekcyjnymi. Jak się okazuje w wielu rodzinach rodzice poświęcają zdecydowanie zbyt dużo czasu na pracę, a zbyt mało przeznaczają go dla swoich dzieci. Rodzice z uwagi na to, że nie dopuszczają myśli, że ich dziecko może chorować na depresję, często jako reakcję obronną stosują żarty z problemów dziecka, mówiąc im, że tak naprawdę nie są to żadne problemy i nie powinny się nimi przejmować. Wielu rodzicom ciągle się zdaje, że wizyty u psychiatry czy psychologa to coś czego powini się wstydzić. Depresja to choroba jak każda inna i wymaga diagnozy oraz odpowiedniego leczenia. Choroby tej nie widać gołym okiem, a dzieci są mniej doświadczeni niż ich rodzice. Nie zdają sobie więc one sprawy z tego, że pojawiają się u nich niepokojące objawy. Z tego też powodu do rodziców należy obserwacja dzieci pod kątem różnego rodzaju objawów. W ostatnim czasie bardzo wiele mówi się o tym, że żywienie wpływa na ogromną liczbę schorzeń. Jak się okazuje szybka zmiana nawyków dietetycznych może złagodzić stany depresyjne. Takie badania przeprowadzono w ostatnim czasie na młodych dorosłych. Jeżeli brakuje w naszej diecie wielu ważnych składników może to przyczyniać się do problemów nie tylko fizycznych, ale także psychicznych. Ważna jest zdrowa, zbilansowana dieta bogata w warzywa i owoce, które zawierają znaczne ilości minerałów, antyoksydantów, polifenoli, a także błonnika. We wspomnianym badaniu zmieniono dietę bogatą w wysokoprzetworzoną produkty, na te o naturalnym składzie i jak się okazuje objawy depresji uległy redukcji. Narcyzm to cecha, które przez wiele osób jest odbierana bardzo negatywnie. Jak wynika jednak z najnowszych badań cecha ta może w pewnym stopniu chronić te osoby przed rozwojem depresji lub odczuwanego stresu. Warto również wspomnieć o depresji, która dotyka starsze osoby. Jest to coraz powszechniejszy problem, z którym koniecznie trzeba sobie poradzić. Często spowodowana jest ona wiekiem, a także współistniejącym dolegliwościom. W wielu przypadkach również decyduje o tym fakt, że osoby te często mieszkają same. Bardzo często objawy depresji są mylone z demencją, z uwagi na to, że objawy mogą być bardzo zbliżone do siebie. Wśród objawów, które wcześniej wymieniłem w przypadku młodszych osób mogą się pojawić dodatkowo: mniejsza aktywność ruchowa, niska samoocena czy poczucie winy. Depresja może także charakteryzować się gorszą współpracą z lekarzem czy wycofaniem z życia społecznego. Osoby narażone na depresję mogą także mieć skłonność do nadużywania leków przeciwbólowych, a także nasennych. Jeżeli podejrzewamy, że u starszej osoby rozwija się lub rozwinęła się depresja koniecznie trzeba mu pomóc. Oczywiście najważniejsze jest aby w takim wypadku przekonać seniora na wizytę u specjalisty, jednak jeszcze kilka rzeczy, które w życiu starszej osoby trzeba zmienić. Bardzo ważne jest również aby taki pacjent trafił pod opiekę lekarza geriatry, który będzie koordynował zespołem opiekującym się starszą osobą. Bardzo ważne jest aby poświęcić starszej osobie sporą ilość czasu, a także uwagi. Ze względu na to, że osoby te często są odtrącone przez najbliższe osoby i nie mają z kim porozmawiać o swoich problemach.Bardzo ważne jest aby osoby te czynnie brały udział w życiu społecznym. Powstaje coraz więcej stowarzyszeń, które organizują zajęcia lub wyjazdy dla starszych osób. Jest to świetny pomysł aby osoby te mogły zapomnieć o codziennych problemach, które spotykają w swoim życiu. Często takie osoby znajdują osoby o podobnych zainteresowaniach, co znacznie zbliża je do siebie. Gdy ma się oparcie w kimś takim dużo łatwiej jest poradzić sobie z problemami.
Uświadomienie co tak naprawdę może zwiększać ryzyko rozwoju depresji wydaje się być bardzo ważne jeżeli chcemy prowadzić skuteczną terapię. Ciekawe wyniki wykazano również w pewnej analizie, z której wynika, że stosowanie statyn, paracetamolu, aspiryny, a także niektórych antybiotyków może być bardzo pomocne w przypadku leczenia depresji. Wynikać to może z ich przeciwzapalnego działania, bowiem jak się okazuje długotrwały stan zapalny może być związany z rozwojem depresji. W badaniu wykazano, że największym działaniem przeciwzapalnym charakteryzowały się niesteroidowe leki przeciwzapalne, minocyklina, a także kwasy omega-3. W redukcji łagodnych objawów depresji zastosowanie może mieć także intensywna stymulacji mózgu. Jak się okazuje może ona również zmniejszać ryzyko wystąpienia prób samobójczych. Bardzo dużym atutem tej terapii oprócz tego, że ta forma terapii jest bezpieczna i skuteczna jest to, że na jej efekty oczekuje się bardzo krótko, co w przypadku niektórych pacjentów odgrywa ważną rolę. Jeżeli chodzi zaś o skutki uboczne to było obserwowane zmęczenie, a także pewien dyskomfort podczas samego zabiegu. Uczestnicy, którzy brali udział w tym badaniu nie stwierdzali pozytywnych efektów w przypadku stosowanych leków czy też terapii przeciwwstrząsowej. Dopiero ta metoda okazała się w ich przypadku skuteczna. Pamiętać należy o tym, że wielu pacjentów choruje na lekooporną depresję, więc takie metody mogą okazać się dla nich nadzieją, na powrót do zdrowia i normalnego funkcjonowania. W licznych schorzeniach, podobnie w depresji, również w przypadku młodych osób bardzo ważne jest stosowanie zdrowej, zrównoważonej diety. Da się zauważyć, że wiele młodych osób odżywia się w nieprawidłowy sposób, który w przyszłości może negatywnie wpłynąć na ich zdrowie. Co ciekawe zmiana nawet na krótki okres nawyków żywieniowych skutkuje tym, że przez długi czas może wystąpić poprawa nastroju. Bardzo ważne jest wprowadzenie do diety dużej ilości owoców, warzyw, ryb, a także chudego mięsa. Badanie, w którym to udowodniono trwało około 3 tygodniu, a naukowcy telefonicznie kontrolowali zdrowie psychiczne uczestników. Jak się okazuje Ci, którzy stosowali się do ich zaleceń mieli znacznie lepsze wyniki jeżeli chodzi o nastrój, a także uległ redukcji poziom lęku. Uczestników skontrolowano również po trzech miesiącach i Ci którzy przestrzegali zdrowej diety cechowali się pozytywnym nastrojem. Jest to kolejny dowód na to jak ważne jest unikanie niezdrowej, wysokoprzetworzonej żywności. Jeżeli chodzi o depresję to warto zaznaczyć, że nie wiąże się ona tylko ze smutkiem ale także problemach z pamięcią. Na różnych etapach naszego życia może to w znacznym stopniu utrudnić prawidłowe i efektywne funkcjonowanie. W szkolem może to skutkowac słąbszymi wynikami w nauce, natomiast w przypadku starszych osób może wiązać się z problemami w pracy, które wynikają z braku koncentracji czy zapamiętywaniem ważnych do zrealizowania rzeczy. Pamiętajmy, że w wielu zawodach liczy się pamięć, a także detale, dlatego osoby, które muszą być przez długi czas skoncentrowane, muszą być w bardzo dobrej formie psychicznej. Dla takich osób pojawia się nadzieja ponieważ opracowane zmodyfikowane beznodiazepiny, mogą pomóc właśnie takim osobom. Badania nad tymi lekami są przeprowadzane przez naukowców w Kanadzie. Prawdopodobnie problemy z pamięcią u pacjentów z depresją wynikają z uszkodzenia receptorów GABA, które pełnią bardzo ważną rolę w funkcjonowaniu układu nerwowego. Właśnie na wspominane receptory ma działać opracowywany lek, którego pierwotnym zastosowaniem jest działanie uspokajające. Jak się okazuje ten lek może zostać stosowany także w przypadku innych chorób np. neurologicznych czy też psychicznych, w których pojawiają się problemy z pamięcią. Dobrą informacją jest chociażby to, że można będzie ją stosować na wczesnych etapach choroby Alzheimera. Ta choroba coraz częściej dotyka młode osoby, co niestety w wielu przypadkach może być niezauważone przez najbliższych. Eksperci zwracają uwagę między innymi z tego względu, aby działania profilaktycznie były nie tylko i kierowane do dzieci ale również do starszych osób. Problemem w dzisiejszym szkolnictwie jest to, że główny nacisk kładzie się na osiąganie jak najlepszych wyników w nauce. Nie organizuje się z kolei zajęć, na których uczono by w jaki sposób rozwiązywać problemy czy konflikty, oraz gdzie i w jaki sposób można zasięgnąć pomocy. Bardzo ważne jest aby dzieci opuszczając szkołę potrafiły się komunikować nie tylko z rówieśnikami, ale także z osobami starszymi oraz młodszymi. To pozwoli im na różnych etapach swojego życia w wielu sytuacjach. Eksperci radzą aby koncentrować się również na tym, aby dzieci potrafiły rozmawiać o swoich uczuciach, a także potrzebach. W dzisiejszych czasach w wielu sytuacjach towarzyszy nam stres. Wydaje mi się, że w dużej mierze powinniśmy się skoncentrować na tym w jaki sposób dzieci oraz młode osoby mogłyby sobie z nim radzić w prawidłowy sposób. Z pewnością jeśli wszystkie te umiejętności uda im się opanować to wiele problemów zostanie rozwiązanych. W ich miejsce pojawi się czas na naukę oraz własne pasje, które są również bardzo ważne w prawidłowym procesie rozwoju młodej osoby. Coraz częściej jak się okazuje obserwuje się różnego rodzaju działania autodestrukcyjne, próby samobójcze, a także różne formy ucieczki przez młodych ludzi. Wśród tych form ucieczki wymienia się chociażby stosowanie używek, okaleczanie się, a także zaburzenia odżywiania. Według osób zajmujących się psychiatrią istnieje spory problem w komunikacji między rodzicami, a dziećmi. Ponadto mogą wystąpić problemy w szkole. Dzieci czy młode osoby właśnie przez działania, o których wspomniałam powyżej chcą zwrócić uwagę na siebie, że może im być niezbędna pomoc. Być może w przypadku mniej poważnych problemów wystarczająca może okazać się rozmowa z rodzicami czy też przyjaciółmi, jednak w bardziej złożonych problemach czasem konieczna może okazać się pomoc specjalisty. Wydaje mi się, że w dzisiejszych czasach wielu rodziców wstydzi się tego, że ich dziecko musi skorzystać z pomocy psychoterapeuty czy psychiatry, co jest oczywiście niewłaściwe. W żadnym wypadku takich sytuacji, nie można odwlekać w czasie ponieważ mogą skutkować tylko pogłębieniem się problemu ich dziecka, a ich skutków nie zawsze da się przewidzieć. W dzisiejszych czasach problemem jest to, że wielu rodziców nie poświęca swoim dzieciom odpowiedniej ilości czasu, w dużej mierze poświęcając się pracy, a także własnym zainteresowaniom. Wydaje im się, że jeżeli dziecku kupi się nowy telefon, komputer czy też konsolę to zajmie się ono sobą. W rzeczywistości nie jest to takie proste. Dzieci często mają problemy chociażby z rówieśnikami, z którymi nie zawsze sobie radzą. W takich sytuacjach chcą porozmawiać z rodzicami, jednak nie zawsze mają na to okazję, co jest bardzo przykrą dla nich sytuacją. Młode osoby w takich sytuacjach szczególnie potrzebują wsparcia oraz opieki. W dzisiejszych czasach istnieje spory problem, ponieważ wielu z nas szuka ucieczki od problemów, tuszując przy tym rzeczywistość. Jest to oczywiście niewłaściwe podejście ponieważ istnieje wiele sytuacji, że dziecko nie skarży się na swoje problemy rodzicom, przez co wydaje im się, że nie potrzebuje ono pomocy. Jeżeli chodzi o próby samobójcze to bardzo często są one spowodowane różnego rodzaju działaniami podjętymi przez rówieśników. Drugim aspektem jest zaniedbywanie socjalne, które podnosi ryzyko próby odebrania sobie życia aż 7-8 krotnie. Bardzo niepokojące są wyniki, uzyskane w pewnej ankiecie, z której wynika, że około 7 procent dzieci w naszym kraju czyli 250 tysięcy młodych osób, podejmowało próby samobójczej w swoim życiu. W momencie, w którym rodzice dowiadują się, że taka sytuacja miała miejsce bardzo często nie mogą sobie z tym poradzić. Szukają winnych w innych osobach, nie widząc tego, że problem może dotyczyć ich samych. Niepokojące jest to, że w takich sytuacjach szkoły bardzo często nie chcą udzielać jakiejkolwiek pomocy ponieważ takie dziecko może niekorzystnie wpłynąć na opinię danej placówki. To przykre, że w dzisiejszych czasach w dużej mierze stawia się na opinie innych osób, a nie na rzeczywiste problemy, które dotykają przecież tak wiele młodych osób. Mam nadzieję, że w niedalekiej przyszłości sytuacja jeżeli chodzi o depresje na świecie oraz w naszym kraju ulegnie poprawie zarówno jeżeli chodzi o profilaktykę, a także leczenie.
Niestety, problem depresji współcześnie dotyczy coraz więcej osób dorosłych. Zaburzenia nastroju należą do najczęściej występujących zaburzeń u osób w wieku podeszłym. Dzieli się je na maniakalne (z podwyższeniem nastroju) oraz depresyjne (z obniżeniem nastroju). U części osób okresy obniżonego nastroju występują naprzemiennie z okresami podwyższonego nastroju. Mówi się wówczas o zaburzeniach dwubiegunowych. Najczęściej jednak pojawiają się okresy depresji. Mogą one być przedzielone wyraźnymi okresami remisji, podczas których pacjent nie wykazuje jakichkolwiek objawów psychopatologicznych, mamy wówczas do czynienia z tak zwaną depresją nawracającą. Zazwyczaj okresy depresji, nawet nieleczone, kończą się po rozmaicie długim czasie, który, niestety, może się przeciągać do wielu miesięcy. Wystąpienie depresji (nazywane w systemach klasyfikacyjnych „epizodem”) wcale nie musi oznaczać, że po pewnym czasie pojawi się ona ponownie. U dużej części osób depresja występuje tylko raz w życiu i nigdy nie powraca, nawet jeżeli nie stosuje się działań profilaktycznych. Czasami jednak depresja nie kończy się powrotem do stanu przed chorobą i mimo upływu miesięcy lub lat trwa nadal. Pewna poprawa, która może wówczas wystąpić, nie jest równoznaczna z pełną remisją. Do takiego niekorzystnego przebiegu predysponuje obecność dodatkowych czynników, do których należą zarówno współistniejące choroby fizyczne, jak i psychiczne. W okresie starości szczególnie często dochodzi do współwystępowania wielu czynników o niekorzystnym wpływie na przebieg zaburzenia depresyjnego. Nieco innym zagadnieniem są zaburzenia dystymiczne, oznaczające przewlekłe stany depresyjne o nasileniu mniejszym niż w przypadku epizodu depresyjnego. Niektóre klasyfikacje rozróżniają „depresję z melancholią” i „depresję bez melancholii”. W pierwszym przypadku dominują uwarunkowania biologiczne (endogenne), a w drugim przyczyny depresji trzeba upatrywać w reakcji określonego typu osobowości na niekorzystne czynniki środowiskowe. Do objawów mających świadczyć o endogennym charakterze należą: wyraźny zanik odczuwania przyjemności, brak aktywności, wyraźne spowolnienie psychoruchowe, a zwłaszcza zaburzenia tak zwanych funkcji cyklicznych, w tym szczególnie zaburzenia snu z charakterystycznym zbyt wczesnym budzeniem się z poczuciem wyczerpania i często lęku. Dla postaci endogennych bardziej typowe są rozmaite reakcje somatyczne. Należy jednak stwierdzić, że dążenie do ścisłej klasyfikacji natury i postaci zaburzeń nastroju w przypadku osoby w wieku podeszłym nie zawsze ma sens. Zaburzenia nastroju u takich osób zasadniczo różnią się od stwierdzanych u osób młodszych. Wynika to ze współdziałania wielu dodatkowych czynników, które w młodszych grupach wiekowych nie występują lub też są wprawdzie obecne, ale nie odgrywają istotniejszej roli. Szczególnie próba określenia, czy zaburzenie ma charakter endogenny czy też raczej egzogenny, jest zwykle skazana na niepowodzenie. Najczęściej obecne są czynniki obydwu typów, co skłania do zastosowania kompleksowego leczenia, które uwzględni różne aspekty funkcjonowania osoby w podeszłym wieku. Trudno zwłaszcza ustalić naturę zaburzenia w przypadku pierwszego zachorowania. U osób, u których w młodszych okresach życia rozpoznano już chorobę jedno- lub dwubiegunową, również należy się liczyć ze zmianą zarówno jej przebiegu, jak i obrazu klinicznego wraz z procesem starzenia się. Stany patologicznego obniżenia nastroju należy odróżnić od naturalnych reakcji psychologicznych. W sytuacji zaistnienia niekorzystnych okoliczności życiowych, szczególnie straty osoby bliskiej, obniżenie nastroju jest procesem zupełnie naturalnym. Często odróżnienie stanów fizjologicznej żałoby od zaburzenia depresyjnego jest trudne. Pomocne w różnicowaniu może być to, że w przypadku reakcji żałoby obniżenie nastroju jest dość ściśle związane z zaistniałą sytuacją, odnosi się to również do wypowiadanych treści. W miarę upływu czasu nastrój się wyrównuje, chyba że nadal utrzymują się niekorzystne czynniki wyzwolone przez sytuację, która zapoczątkowała taką reakcję. Głębokie przygnębienie, trwające przez długi czas, wypowiadanie niedorzecznych treści depresyjnych, a zwłaszcza tak zwane objawy „endogenne”, mogą już wskazywać na depresję. Rozpoznanie zaburzeń nastroju w okresie starości jest trudnym zadaniem. Należy zdawać sobie sprawę, że znaczna część zaburzeń pozostaje nierozpoznana lub jest niewłaściwie rozpoznana, co powoduje często zaniechanie leczenia lub prowadzenie terapii w zupełnie nieodpowiednim kierunku. Zaburzenia nastroju u osób w wieku podeszłym rzadko spełniają wszystkie kryteria diagnostyczne określone dla tej kategorii chorób. W okresie starości mamy raczej do czynienia z objawami zaburzeń nastroju w szerokim pojęciu niż z konkretną jednostką chorobową opisaną poprzez systemy diagnostyczne [9]. Zaburzenia depresyjne, o czym należy pamiętać, często współwystępują w wielu stanach chorobowych. Praktycznie trudno wskazać taką kategorię diagnostyczną, w której nie byłyby obecne zaburzenia nastroju. Zaburzenia depresyjne u osoby starszej, jak już wspomniano, mogą dość często różnić się od spotykanych w młodszym wieku. Jedna z różnic może polegać na odmienności w ekspresji lęku. Lęk jako jeden z istotnych objawów zaburzeń depresyjnych u osób młodszych wydaje się częściej ujawniać w bezpośredniej postaci i jako taki jest werbalizowany. U osób starszych często przybiera on postać przesadnego zamartwiania się, nieuzasadnionych obaw, przedłużonego czuwania, zaburzeń koncentracji i pamięci. Niejednokrotnie objawia się tylko w postaci somatycznej jako zmęczenie, uczucie duszności lub hiperwentylacji, potliwość, dolegliwości bólowe głowy, mięśniowe, żołądka (i wiele innych), wymioty lub biegunka oraz przyspieszone bicie serca. Nasilenie depresji może przybierać różne stopnie, które często się zmieniają u pacjenta w trakcie trwania jednego epizodu. Jak wiadomo, epizod depresyjny, nawet nieleczony, powinien ustąpić w ciągu różnie długiego okresu. Powinien, ale zwłaszcza u osób w wieku podeszłym często w ogóle nie ustępuje, przechodząc w stan przewlekły. Jednak nawet wówczas, kiedy depresja utrzymuje się przez kilka lat, zawsze możliwe jest uzyskanie remisji, chyba że oprócz depresji rozwija się inna choroba, która maskowała swój początek objawami depresyjnymi. Z taką sytuacją można mieć do czynienia w przypadku procesów otępiennych. Objawy psychotyczne w przebiegu zaburzeń depresyjnych u osób w wieku podeszłym są stosunkowo częste. Urojenia są najczęściej nihilistyczne lub hipochondryczne, charakteryzują się absurdalnością i najczęściej towarzyszą stanom związanym z uszkodzeniem mózgu w przebiegu różnych etiologicznie chorób. We współczesnych systemach klasyfikacji chorób psychicznych depresjom z towarzyszącymi objawami psychotycznymi przyznano osobne miejsce wśród zaburzeń nastroju. Często u podłoża wypowiadanych urojeń leży nie zawsze artykułowane pragnienie śmierci. Chory na depresję wypowiadający urojenia może zmieniać lub modyfikować ich treść pod wpływem otoczenia. Niekiedy nawet sam przyznaje, że jego wypowiedzi są absurdalne. Oprócz urojeń spotyka się również inne objawy psychotyczne. Są to najczęściej omamy słuchowe, których treść wiąże się z urojeniowymi sądami. Inne, poza słuchowymi, rodzaje omamów mogą się wprawdzie pojawić w depresji psychotycznej, ale są rzadkie i raczej powinny sugerować inne niż depresyjne podłoże chorobowe. W depresjach psychotycznych bardziej wyrażone są zaburzenia funkcji poznawczych. Depresje psychotyczne wiążą się z większym ryzykiem samobójstwa niż pozostałe. Obecność objawów psychotycznych w depresji wiąże się zwykle z przedłużaniem się fazy depresyjnej, niekiedy przez okres ponad 2 lat. Długotrwałość choroby łącznie z obecnością objawów psychotycznych powoduje w większym stopniu niż w przypadku innych zaburzeń depresyjnych upośledzenie w funkcjonowaniu społecznym i zawodowym chorego, co prowadzi do inwalidztwa. Obniżenie funkcji poznawczych sprzyja pojawieniu się zaburzeń nastroju. Związek zaburzeń otępiennych z obniżeniem nastroju jest złożony i niewątpliwie uzależniony od postaci etiologicznych demencji. Sama obecność otępienia wpływa w oczywisty sposób na obraz psychopatologiczny depresji, ale również pojawienie się tej ostatniej niekiedy w dramatycznym stopniu pogarsza funkcjonowanie chorego. Zaburzenia depresyjne towarzyszące otępieniom często nie są rozpoznawane, a przez to nie podejmuje się ich leczenia, co wpływa negatywnie na stan chorego. Obraz psychopatologiczny depresji wykazuje pewną zmienność w zależności od stopnia nasilenia otępienia. Wśród łagodnych postaci demencji częściej stwierdza się dystymię. Również w mniej nasilonych postaciach otępienia dominują zaburzenia nastroju z dysforią, zmniejszenie łaknienia, lęk, myśli samobójcze. Natomiast takie objawy, jak utrata energii i zainteresowań wraz z wyrażonymi zaburzeniami funkcji poznawczych, są charakterystyczne dla silniejszych stanów otępienia. Pomiędzy poszczególnymi postaciami otępienia stwierdza się pewne różnice w obrazie depresji. Na przykład w otępieniu czołowo-skroniowym do jednych z pierwszych objawów należy apatia, której jednak nie towarzyszą pozostałe charakterystyczne objawy depresji, takie jak: smutek, płaczliwość oraz poczucie beznadziejności. W dalszych etapach choroby obraz może się jednak zmieniać i zbliżać do „typowego” dla depresji. Znaczne zróżnicowanie obrazu klinicznego zaburzeń depresyjnych stwierdza się w otępieniach naczyniopochodnych. Głębokie zmiany w substancji białej wiążą się z wyraźną redukcją pobudzenia, czemu towarzyszy jednoczesne głębsze przygnębienie. Pewne cechy charakterystyczne ma depresja w przebiegu otępienia wielozawałowego. Częściej niż w innych postaciach otępień stwierdza się w tym przypadku zmiany nastroju, w tym takie, które zachodzą w ciągu doby. Fluktuacja nastroju może prowadzić również do zmian w funkcjonowaniu, które nie znajdują wytłumaczenia w stanie fizycznym. Można się spodziewać zaburzeń psychotycznych (urojeń depresyjnych) o treści dostosowanej do aktualnego nastroju. W demencji podkorowej spowodowanej zawałami lakunarnymi wynikającymi z zamknięcia światła tętniczek występują apatia, spowolnienie procesów psychicznych oraz spowolnienie ruchowe. Uszkodzenie tkanki mózgowej sprzyja wystąpieniu licznych objawów psychopatologicznych, co oznacza, że prawie zawsze „typowym” objawom depresyjnym towarzyszy wiele innych zjawisk psychopatologicznych, znacznie modyfikujących obraz. Szczególnie wystąpienie objawów psychotycznych oraz agresji, nierzadkie w przebiegu demencji, może sprawiać, że objawy depresji są mało widoczne. Zespół depresyjny powoduje zaburzenia funkcji intelektualnych, co wykazano za pomocą metod psychologii klinicznej również u osób bez klinicznych cech otępienia. Należy wobec tego oczekiwać, że pojawienie się depresji w przebiegu procesu otępiennego nasili istniejące już wcześniej upośledzenie czynności poznawczych. Przy okazji omawiania problemów związanych z zaburzeniami nastroju należy pamiętać o problemie samobójstw. Niestety, wiek podeszły oraz zaburzenia nastroju, szczególnie depresyjne, znacznie zwiększają groźbę podjęcia próby samobójczej. Ryzyka popełnienia samobójstwa nigdy nie można całkowicie wykluczyć. Istnieje jednak kilka czynników, które łączą się z większym ryzykiem. Często chory podejmuje próby samobójcze przy użyciu leków. Dlatego też, przepisując jakikolwiek środek, należy zawsze brać pod uwagę możliwość jego przedawkowania. Możliwe jest tutaj zarówno przedawkowanie świadome (w celach samobójczych), jak i nieświadome, wcale nierzadkie u osób w wieku podeszłym, a często wynikające z zaburzeń pamięci. Pojęcie „zaburzenia nastroju” obejmuje stany wprawdzie podobne pod względem obrazu klinicznego, ale uwarunkowane bardzo różnymi procesami. Jednym z elementów patogenezy zaburzeń nastroju są zmiany w układach neuroprzekaźnikowych, zwłaszcza w układach noradrenergicznym i serotoninergicznym. Jednak postrzeganie tych złożonych patogenetycznie zaburzeń tylko w kontekście stanu neuroprzekaźników jest niedopuszczalnym uproszczeniem. Szczególnie u osób w wieku podeszłym zaburzenia nastroju, a zwłaszcza stany depresyjne, są uwarunkowane wieloma przyczynami, co zmusza do podjęcia wielokierunkowych działań terapeutycznych. Znaczna część stanów depresyjnych (zwłaszcza lżejszych) nie zawsze wymaga podjęcia leczenia farmakologicznego. W innych przypadkach przyczyną depresji może być właśnie stosowanie leków; w takim przypadku działanie powinno się sprowadzić do odstawienia takiego środka, a kiedy z przyczyn medycznych nie jest to możliwe — do redukcji jego dawki lub zamiany na inny. Wiele stanów depresyjnych wynika z niekorzystnych uwarunkowań środowiskowych lub jest przejawem zaburzeń osobowości (niektóre ze stanów dystymicznych), w takich przypadkach raczej trudno oczekiwać, że zastosowanie leku przyniesie radykalną poprawę. Farmakologia może być w tej sytuacji pomocna jedynie w redukowaniu niektórych objawów (nasilone objawy wegetatywne, lęk, zaburzenia snu). Zarówno indywidualne, jak i grupowe formy psychoterapii stanowią istotny element leczniczy w depresjach wieku podeszłego. Jak podkreślano, zaburzenia depresyjne u osób w tym wieku stanowią zwykle wieloczynnikowy problem, dlatego ich leczenie nie może pomijać oddziaływań psychologicznych. Metody biologiczne łącznie z psychoterapią są o wiele bardziej efektywne. W wielu przypadkach leczenie może się opierać wyłącznie na psychoterapii. Spośród metod psychoterapii kierunek poznawczy wydaje się najbardziej właściwy w leczeniu depresji wieku podeszłego. Zakłada się tutaj, że u podłoża depresji leżą głęboko zakorzenione schematy negatywnego myślenia, które powodują, że wszelkie wydarzenia, również obojętne, a nawet pozytywne, są postrzegane jako negatywne. Celem terapii jest zmiana sposobu postrzegania rzeczywistości, co wpływa również na modyfikację zachowania. Ważnym kierunkiem oddziaływania psychoterapeutycznego jest rodzina pacjenta. Niewłaściwe relacje, jakie w niej panują, niezrozumienie ograniczeń wynikających z choroby czy po prostu ze starości stanowią istotny element patogenezy depresji u osób w wieku podeszłym. Niezależnie od preferowanych metod i kierunków psychoterapii najważniejsze z terapeutycznego punktu widzenia będzie nawiązanie relacji z człowiekiem chorym, stworzenie mu poczucia bezpieczeństwa i zainteresowania. Nie wymaga to posiadania szczególnych kwalifikacji psychoterapeutycznych, zawsze jednak ma ogromne znaczenie terapeutyczne. Dopiero wyczerpanie innych możliwości postępowania uprawnia do zastosowania farmakoterapii, która nawet prowadzona przy użyciu nowoczesnych środków, nigdy nie będzie całkowicie wolna od działań ubocznych, które u osób starszych mogą mieć podstawowe znaczenie. W zaburzeniach nastroju działanie terapeutyczne mają zasadniczo trzy klasy środków: przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, przeciwdrgawkowe, a także lit i leki przeciwlękowe. Stosuje się je w leczeniu stanów depresyjnych lub maniakalnych albo w postępowaniu profilaktycznym w depresjach nawracających oraz chorobie afektywnej dwubiegunowej. W leczeniu zaburzeń nastroju, podobnie jak w wypadku innych rodzajów zaburzeń, ogromne znaczenie ma uświadomienie pacjentowi oraz jego opiekunom konieczności systematycznego leczenia, które należy kontynuować przez wiele tygodni. Leki należy stosować również po uzyskaniu poprawy, a nawet pełnej remisji. Leki przeciwdepresyjne działają ze znacznym opóźnieniem. Przyjmuje się, że dopiero po około 6–8 tygodniach leczenia optymalną dawką bez uzyskania efektu klinicznego można mówić o braku skuteczności danego leku. Chociaż wydaje się, że szczególnie w odniesieniu do części nowszych leków okres ten jest krótszy, jednak trwa przynajmniej 4 tygodnie. Nie oznacza to bynajmniej, że już wcześniej nie powinniśmy oczekiwać poprawy w odniesieniu do części objawów. Już w początkowym okresie stosowania leku można się spodziewać poprawy w zakresie snu oraz redukcji lęku (jeżeli takie objawy występują). Po uzyskaniu remisji nie należy zaprzestawać leczenia, co niestety dosyć często następuje. Odstawienie substancji czynnej po uzyskaniu poprawy klinicznej powoduje nawrót choroby w ciągu najbliższych miesięcy u połowy pacjentów, natomiast dalsza kontynuacja leczenia zmniejsza to ryzyko do 15%. Konieczny okres leczenia podtrzymującego zależy przede wszystkim od przyczyny zaburzeń nastroju. W przypadku choroby afektywnej jedno- lub dwubiegunowej, szczególnie z dużą liczbą nawrotów w przeszłości, konieczne może być stałe przyjmowanie leku. Natomiast jeśli wcześniej wystąpiło niewiele faz choroby lub jest to jej pierwszy epizod, u osób w wieku podeszłym zaleca się leczenie przez okres 12 miesięcy, czyli przez dłuższy czas niż u pacjentów młodszych. Zrozumiałe jest, że dawkowanie dostosowuje się do okresu leczenia. Po uzyskaniu widocznej poprawy, po pewnym czasie (nie od razu) dawkę należy zredukować, zwracając uwagę, aby nie zmniejszać dawek leku poniżej zalecanego minimum. Jednocześnie w tym okresie dąży się do wyeliminowania wszelkich objawów niepożądanych. Zrozumiałe jest, że efekt kliniczny zależy nie tyle od stosowanej dawki, co od stężenia aktywnych metabolitów leku. Niestety, ocena tego parametru w warunkach codziennej praktyki jest w zasadzie niemożliwa w odniesieniu do większości leków stosowanych w zaburzeniach nastroju. Wyjątkiem są niektóre z leków przeciwdrgawkowych i lit. Szczególnie stężenie tego ostatniego środka może (i powinno!) być monitorowane. Leczenie środkami psychotropowymi, a zwłaszcza terapia przewlekła musi uwzględniać wymogi bezpieczeństwa. Nawet jeżeli w poprzednich okresach leczenie było pozbawione działań niepożądanych, nie należy zapominać o możliwości ich wystąpienia w każdym momencie jego trwania (a nawet po jego zakończeniu). Konieczna będzie systematyczna kontrola stanu somatycznego, łącznie z parametrami biochemicznymi, morfologicznymi oraz EKG. Liczne kontrowersje wzbudza przeciwdepresyjne działanie leków przeciwpadaczkowych. Na ogół kwestionuje się ich przeciwdepresyjny wpływ. Natomiast w kilku badaniach wykazano ich działanie potencjalizujące efekt trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Działanie leków przeciwdrgawkowych w lecznictwie psychiatrycznym zostało najpełniej udokumentowane w profilaktyce nawrotów w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Niestety, w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leków przeciwdrgawkowych w postępowaniu profilaktycznym w chorobie afektywnej u osób w wieku podeszłym przeprowadzono niewiele badań. Można jednak sądzić, że prawdopodobnie nie wszystkie leki przeciwdrgawkowe mogą być stosowane w profilaktyce choroby afektywnej dwubiegunowej w tej grupie wiekowej. Istnieją doniesienia świadczące o tym, że niektóre z nich mogą wyzwalać fazę chorobową (zwykle maniakalną). Należy również uwzględniać to, że wiek wpływa w zróżnicowany sposób na poszczególne leki przeciwdrgawkowe. Niektóre z nich, stosowane u osób starszych, wymagają redukcji dawki (np. lamotrigina), a inne nie (np. kwas walproinowy). Ocena bezpieczeństwa przy podawaniu leków z tej grupy u osób w wieku podeszłym nabiera szczególnego znaczenia ze względu na nierzadką możliwość wystąpienia objawów niepożądanych, a nawet groźnych powikłań. Dodatkowo częste interakcje omawianych leków mogą znacznie zwiększyć ryzyko terapeutyczne w tej grupie chorych. Omawiając zagadnienie depresji wieku podeszłego, nie należy zapominać także o elektrowstrząsach. Elektrowstrząsy (EW) są skuteczną metodą terapii osób w wieku podeszłym. Szczególne wskazanie stanowi depresja psychotyczna. Tolerancja zabiegów EW u najstarszych pacjentów jest podobna jak w młodszych grupach wiekowych, natomiast ich skuteczność niejednokrotnie okazuje się wyższa. Współistnienie niektórych schorzeń somatycznych, gorsza tolerancja leków psychotropowych, występowanie zaburzeń psychotycznych i znaczne nasilenie procesu chorobowego sprawiają, że EW są metodą z wyboru u wielu pacjentów w wieku podeszłym. Elektrowstrząsy są niejednokrotnie skuteczne w sytuacjach, kiedy zawiodło leczenie farmakologiczne. Okazuje się, co może być nieco zaskakujące, że wraz z wiekiem efektywność EW nie tylko się nie obniża, a wręcz rośnie. Elektrowstrząsy okazywały się skuteczną i dobrze tolerowaną metodą leczniczą nawet w najstarszych grupach wiekowych. Częstym problemem wieku podeszłego są współistniejące schorzenia somatyczne. Ich obecność nie wpływa jednak znacząco na odpowiedź terapeutyczną, natomiast zmusza do szczególnej ostrożności przy prowadzeniu terapii EW. ( publikacja. p. Leszek Bidzan)