Naukowcy z University of Florida przebadali związek pomiędzy ostrym uszkodzeniem nerek, przewlekłą chorobą nerek oraz długoterminową śmiertelnością z przyczyn sercowonaczyniowych wśród pacjentów, którzy poddali się operacjom naczyniowym w okresie od stycznia 2000r. do listopada 2010r. w szpitalu klinicznym o trzecim stopniu referencyjności. Ostateczną obserwację zakończono w lipcu 2014r.
Przewlekłą chorobą nerek (chronic kidney disease, CKD) nazywane jest każde uszkodzenie nerek, które utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące. O uszkodzeniu nerek świadczy obecność nieprawidłowości w badaniu moczu (białkomocz lub krwiomocz) lub/i w badaniach obrazowych nerek (np. torbiele) oraz upośledzenie czynności nerek, na które wskazuje zmniejszenie przesączania kłębuszkowego (tzw. GFR) poniżej 60 mililitrów na minutę. Natomiast ostra choroba nerek (acute kidney injury, AKI) to nagłe upośledzenie czynności nerek ze zwiększeniem stężenia kreatyniny we krwi, któremu często towarzyszy zmniejszenie objętości wydalanego moczu poniżej 500 ml na dobę. Można wyróżnić trzy grupy przyczyn ostrej niewydolności nerek: zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, uszkodzenie miąższu nerek oraz utrudnienie odpływu moczu z nerek.
Wśród 3 646 ochotników poddawanych zabiegom naczyniowym, okołooperacyjne AKI zaobserwowano u 1 801 osób (49%), a CKD u 496 osób (14%). Dwiema głównymi przyczynami zgonu u 1 577 pacjentów z badanej grupy były choroby sercowonaczyniowe (54%) i nowotwory (11%). Skorygowana śmiertelność z przyczyn sercowonaczyniowych w ciągu 10 lat szacowano na 17% u pacjentów bez chorób nerek, 31% u pacjentów z AKI bez CKD, 30% u pacjentów z CKD bez AKI oraz 41% u pacjentów z AKI i CKD łącznie.
Odkrycia te podkreślają znaczenie przedoperacyjnej klasyfikacji ryzyka przewlekłej choroby nerek poprzez zastosowanie kryteriów CKD z użyciem tempa przesączania kłębuszkowego (GFR, miernik funkcji nerek) i albuminurii (określenie ilości albumin w moczu) u wszystkich pacjentów przed dużymi zabiegami naczyniowymi. Przedoperacyjne i pooperacyjne ryzyko AKI oszacowane na podstawie wykładników klinicznych i biomarkerów z moczu może pomóc w wyznaczeniu prostych i niedrogich działań w okresie okołooperacyjnym, które mogą zapobiec lub złagodzić dalszy spadek funkcji nerek.
Nowe biomarkery mogą pomóc lekarzom zahamować bądź całkowicie uniknąć rozwojowi AKI. Śródoperacyjne działania w celu maksymalizacji przepływu nerkowego oraz wczesne wdrożenie terapii nerkozastępczej mogą także odgrywać rolę w zapobieganiu i terapii dysfunkcji nerek. Bardzo obiecujące wydaje się być również zastosowanie przedoperacyjnych interwencji jakich jak hartowanie przez niedokrwienie, które w ostatnich badaniach było związane ze znacznie obniżonym ryzykiem AKI po operacji serca.
Więcej na: sciencedaily.com
Komentarze
[ z 3]
Myślę, że każdy rozsądny lekarz szacuje eGFR i bada kreatyninę u pacjentów kwalifikowanych do jakichkolwiek operacji. A operacji, nawet naczyniowych, nie wykonuje się, jeśli nie ma bezwzględnych wskazań. Wiadomo, są stany gdzie trzeba robić szybkie interwencje, np w pękającym tętniaku aorty, ale wiele z nich mozna troszkę pzesunąć i poczekać aż parametry się unormują. Choć czasem są sytuacje, gdzie trzeba wybierać - albo utrata kończyny np. w ostrym niedokrwieniu, albo dializoterapia...
Niestety z tego co miałam okazję obserwować podczas praktyk wakacyjnych jeszcze w trakcie studiów medycznych niestety nie każdy lekarz i nie w każdym szpitalu pamięta o wykonaniu badania krwi innego niż podstawowa morfologia, ani tym bardziej o badaniu funkcji nerek czyli zmierzeniu poziomu przesączania kłębuszkowego czy stężenia kreatyniny czy mocznika w surowicy przed udzieleniem pozytywnej kwalifikacji do operacji, nawet tych naczyniowych i wiążących się z podaniem kontrastu. Oczywiście, że jest to błąd który pacjent może przepłacić poważnymi komplikacjami z koniecznością wykonania dializy krwi czy ustaniem pracy już wcześniej uszkodzonych nerek włącznie. Jasne, że są sytuacje, w których decyzję o operacji należy podejmować błyskawicznie i tylko dzięki temu stworzyć szansę pacjentowi dla uratowania na przykład kończyny w niedokrwieniu czy innego narządu. Jednak niestety nie tylko w sytuacjach nagłych takie zaniedbania mają miejsce. W szczególności w szpitalach w których lekarze zmuszani są do czynienia oszczędności na wszystkim, nawet na badaniach diagnostycznych. I tak zdarza się, że do badania stężenia kreatyniny w surowicy celem określenia wartości eGFR kierowani są tylko pacjenci u których podejrzewa się, że może im grozić ostra niewydolność nerek. I to nawet w tej grupie badanie zdarza się, że jest pomijane w szczególności w małych szpitalach w których nie prowadzone są żadne kliniki, a lekarze z wieloletnim stażem niekoniecznie dbają o podążanie za aktualnym stanem wiedzy. A przecież na oko nikt nie oceni czy nerki pacjenta są sprawne czy nie i czy niewydolność może wystąpić po podaniu kontrastu czy nie....A przecież tak łatwo byłoby by jej uniknąć, gdyby przed operacjami naczyniowymi wykonać odpowiednią diagnostykę i w razie potrzeby zadbać o odpowiednie i właściwe nawodnienie pacjenta. Szkoda słów...
A czy przypadkiem problemem nie jest sam kontrast podawany przy operacjach naczyniowych? Może wystarczyłoby stosowanie się do zaleceń nefrologa. Przed podaniem kontrastu rutynowo badać poziom kreatyniny w osoczu oraz mocznika, wyliczać przesączanie kłębuszkowe i jeśli poziom uzyskany u danej osoby wskazywać będzie na GFR obniżone wtedy nieco opóźnić wykonanie operacji naczyniowej, jednak wcześniej zadbać o odpowiednie nawodnienie pacjenta, przetoczyć mu odpowiednią ilość preparatów elektrolitowych, glukozy. Przynajmniej u części pacjentów mogłoby to ich uchronić przed spadkiem filtracji kłębuszkowej poniżej 15ml na godzinę, a dzięki temu uchronić przed dializoterapią, a lekarzom dałoby czas do wyprowadzenia ze stanu ostrego uszkodzenia nerek po tego typu zabiegach.