Informacja z The Science of AMD opracowana przez The Angiogenesis Foundation. *
Macugen (pegaptanib)
Macugen w sposób swoisty wiąże się z VEGF i przyczynia się do spowolnienia pogarszania się widzenia, jednak nie prowadzi do poprawy wzroku. Lek ten wstrzykiwany jest bezpośrednio do gałki ocznej raz na sześć miesięcy. Macugen stabilizuje widzenie u około 65% osób. Na podstawie danych uzyskanych w badaniach klinicznych z udziałem 1200 pacjentów z wysiękowym AMD stwierdzono na zakończenie leczenia, że do ponad połowy pacjentów doszło do pogorszenia się ostrości wzroku o mniej niż 3 rzędy liter na specjalnej tablicy do badania ostrości wzroku.
Lucentis (ranibizumab)
Lucentis to lek anty-VEGF będący fragmentem przeciwciała monoklonalnego, który został opracowany z zamiarem stosowania go w leczeniu chorób siatkówki. Lek ten wstrzykiwany jest bezpośrednio do gałki ocznej, a jego stosowanie może prowadzić do zatrzymania się pogarszania wzroku, a nawet do poprawy widzenia. Wg ulotki dołączonej do opakowania najlepsze wyniki uzyskuje się wówczas, gdy Lucentis podawany jest co miesiąc. Niektórzy specjaliści chorób siatkówki podają Lucentis rzadziej niż co miesiąc.
Z danych uzyskanych w badaniach klinicznych z udziałem ponad 1300 pacjentów wynika, że po dwóch latach stosowania raz w miesiącu leku Lucentis stwierdza się stabilizację widzenia u około 90% (wzrok u tych pacjentów nie uległ istotnemu pogorszeniu). Do istotnej poprawy widzenia doszło u około 30% otrzymujących Lucentis.
Eylea (aflibercept)
Eylea to lek anty VEGF będącym białkiem fuzyjnym. Wstrzykiwany jest on bezpośrednio do gałki ocznej w ramach leczenia wysiękowego AMD. Eylea wiąże się nie tylko z VEGF, ale też z innym białkiem określanym mianem łożyskowego czynnika wzrostu (PIGF ang. Placental growth factor). Również ten czynnik występuje w nadmiernej ilości w siatkówce osób z wysiękowym AMD. Po pierwszych trzech zastrzykach dalsze zastrzyki leku Eylea wykonywane co drugi miesiąc wykazują porównywalną skuteczność z comiesięcznymi zastrzykami leku Lucentis.
W badaniach klinicznych z udziałem 2400 osób z wysiękowym AMD porównywano comiesięczne zastrzyki leku Lucentis z zastrzykami leku Eylea podawanymi co miesiąc przez pierwsze trzy miesiące, a przez resztę okresu leczenia co dwa miesiące. Po roku stosowania stwierdzono, że Eylea stosowana co dwa miesiące prowadzi do poprawy lub utrzymania wzroku u pacjentów z AMD na poziomie porównywalnym do leku Lucentis stosowanego co miesiąc. Bezpieczeństwo stosowania obu tych leków było również porównywalne. Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów leczonych za pomocą leku Eylea konieczne było wykonanie mniejszej liczby wstrzyknięć, aby uzyskać tę samą skuteczność, co w przypadku comiesięcznego podawania leku Lucentis.
Avastin (bevacyzumab) stosowany poza wskazaniami rejestracyjnymi
Avastin to lek anty-VEGF będący przeciwciałem monoklonalnym, który został opracowany z zamiarem stosowania go w leczeniu nowotworów złośliwych (w przypadku których postęp choroby również uzależniony jest od angiogenezy). Avastin strukturalnie przypomina Lucentis. Część specjalistów chorób siatkówki leczy pacjentów z wysiękowym AMD za pomocą leku Avastin przeformułowanego w postać pozwalającą na wstrzyknięcie go bezpośrednio do gałki ocznej. Ponieważ Avastin podawany w zastrzykach okazał się podobny do do leku Lucentis pod względem skuteczności leczenia wysiękowego AMD, część specjalistów chorób siatkówki stosuje Avastin, ponieważ jest on znacznie tańszy od leku Lucentis. Avastin może być wstrzykiwany co miesiąc lub rzadziej niż co miesiąc, zgodnie z harmonogramem ustalonym przez specjalistę chorób siatkówki. Amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) nie dopuścił leku Avastin do stosowania w gałce ocznej.
*The Angiogenesis Foundation to w skali globalnej pierwsza i wiodąca organizacja typu non-profit, której celem jest zwalczanie chorób za pomocą przełomowych metod polegających na oddziaływaniu na angiogenezę, czyli proces wzrostu nowych naczyń krwionośnych w organizmie. Angiogeneza to „wspólny mianownik” chorób budzących największy strach w społeczeństwie, w tym wysiękowego AMD.
Źródło: www.retinaamd.org.pl
Macugen (pegaptanib)
Macugen w sposób swoisty wiąże się z VEGF i przyczynia się do spowolnienia pogarszania się widzenia, jednak nie prowadzi do poprawy wzroku. Lek ten wstrzykiwany jest bezpośrednio do gałki ocznej raz na sześć miesięcy. Macugen stabilizuje widzenie u około 65% osób. Na podstawie danych uzyskanych w badaniach klinicznych z udziałem 1200 pacjentów z wysiękowym AMD stwierdzono na zakończenie leczenia, że do ponad połowy pacjentów doszło do pogorszenia się ostrości wzroku o mniej niż 3 rzędy liter na specjalnej tablicy do badania ostrości wzroku.
Lucentis (ranibizumab)
Lucentis to lek anty-VEGF będący fragmentem przeciwciała monoklonalnego, który został opracowany z zamiarem stosowania go w leczeniu chorób siatkówki. Lek ten wstrzykiwany jest bezpośrednio do gałki ocznej, a jego stosowanie może prowadzić do zatrzymania się pogarszania wzroku, a nawet do poprawy widzenia. Wg ulotki dołączonej do opakowania najlepsze wyniki uzyskuje się wówczas, gdy Lucentis podawany jest co miesiąc. Niektórzy specjaliści chorób siatkówki podają Lucentis rzadziej niż co miesiąc.
Z danych uzyskanych w badaniach klinicznych z udziałem ponad 1300 pacjentów wynika, że po dwóch latach stosowania raz w miesiącu leku Lucentis stwierdza się stabilizację widzenia u około 90% (wzrok u tych pacjentów nie uległ istotnemu pogorszeniu). Do istotnej poprawy widzenia doszło u około 30% otrzymujących Lucentis.
Eylea (aflibercept)
Eylea to lek anty VEGF będącym białkiem fuzyjnym. Wstrzykiwany jest on bezpośrednio do gałki ocznej w ramach leczenia wysiękowego AMD. Eylea wiąże się nie tylko z VEGF, ale też z innym białkiem określanym mianem łożyskowego czynnika wzrostu (PIGF ang. Placental growth factor). Również ten czynnik występuje w nadmiernej ilości w siatkówce osób z wysiękowym AMD. Po pierwszych trzech zastrzykach dalsze zastrzyki leku Eylea wykonywane co drugi miesiąc wykazują porównywalną skuteczność z comiesięcznymi zastrzykami leku Lucentis.
W badaniach klinicznych z udziałem 2400 osób z wysiękowym AMD porównywano comiesięczne zastrzyki leku Lucentis z zastrzykami leku Eylea podawanymi co miesiąc przez pierwsze trzy miesiące, a przez resztę okresu leczenia co dwa miesiące. Po roku stosowania stwierdzono, że Eylea stosowana co dwa miesiące prowadzi do poprawy lub utrzymania wzroku u pacjentów z AMD na poziomie porównywalnym do leku Lucentis stosowanego co miesiąc. Bezpieczeństwo stosowania obu tych leków było również porównywalne. Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów leczonych za pomocą leku Eylea konieczne było wykonanie mniejszej liczby wstrzyknięć, aby uzyskać tę samą skuteczność, co w przypadku comiesięcznego podawania leku Lucentis.
Avastin (bevacyzumab) stosowany poza wskazaniami rejestracyjnymi
Avastin to lek anty-VEGF będący przeciwciałem monoklonalnym, który został opracowany z zamiarem stosowania go w leczeniu nowotworów złośliwych (w przypadku których postęp choroby również uzależniony jest od angiogenezy). Avastin strukturalnie przypomina Lucentis. Część specjalistów chorób siatkówki leczy pacjentów z wysiękowym AMD za pomocą leku Avastin przeformułowanego w postać pozwalającą na wstrzyknięcie go bezpośrednio do gałki ocznej. Ponieważ Avastin podawany w zastrzykach okazał się podobny do do leku Lucentis pod względem skuteczności leczenia wysiękowego AMD, część specjalistów chorób siatkówki stosuje Avastin, ponieważ jest on znacznie tańszy od leku Lucentis. Avastin może być wstrzykiwany co miesiąc lub rzadziej niż co miesiąc, zgodnie z harmonogramem ustalonym przez specjalistę chorób siatkówki. Amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) nie dopuścił leku Avastin do stosowania w gałce ocznej.
*The Angiogenesis Foundation to w skali globalnej pierwsza i wiodąca organizacja typu non-profit, której celem jest zwalczanie chorób za pomocą przełomowych metod polegających na oddziaływaniu na angiogenezę, czyli proces wzrostu nowych naczyń krwionośnych w organizmie. Angiogeneza to „wspólny mianownik” chorób budzących największy strach w społeczeństwie, w tym wysiękowego AMD.
Źródło: www.retinaamd.org.pl
Komentarze
[ z 3]
Wszystko dobrze i całkiem przydatne informacje dotyczące leków stosowanych wobec zwyrodnienia wysiękowego plamki żółtej. Pytanie tylko na ile zastosowanie tych leków jest wykorzystywane w naszym kraju do leczenia pacjentów, przynajmniej tych będących pod opieką gabinetów publicznych. Bo przecież przeciwciała monokolonalne, chociaż bardzo skuteczne w leczeniu wielu chorób w których istotą problemu są autoprzeciwciała, to jednak stanowiące terapię bardzo drogą i z tego względu o ograniczonej dostępności. Z tego co wiem, to nawet w leczeniu przypadłości reumatologicznych w których zastosowanie przeciwciał jest w stanie w znacznym stopniu poprawić zdrowie pacjentów i nawet przyczynić się do cofnięcia zmian i wystąpienia remisji i tak podlega refundacji tylko po udowodnieniu spełniania przez pacjenta bardzo obszernych kryteriów, a w dalszej kolejności istnieje konieczność, aby przez długi czas leczenie tańszymi, chociaż mniej skutecznymi substancjami farmakologicznymi okazało się niezadowalające pod względem efektów. A szkoda, że tak to wygląda, bo jeśli można by stosując nawet bardzo drogie terapie opierające się na przeciwciałach monoklonalnych uchronić pacjentów przed kalectwem jakim jest ślepota w ostatnim stadium zwyrodnienia plamki żółtej, to szkoda, że się tego nie stosuje. Nie można zapominać, że nie chodzi tutaj tylko o komfort pacjenta, ale również duże znaczenie ma fakt oszczędności jakich udało by się dokonać, gdyby nie dopuścić do kalectwa i trwałych następstw choroby.
Zwyrodnienie plamki żółtej staje się coraz powszechniejszą chorobą w dzisiejszych czasach. Choroba ta dotyka głównie starszych osób, przez co ich życie może być znacznie utrudnione, szczególnie w sytuacji, gdy chory mieszka sam. Wtedy wykonywanie codziennych obowiązków może sprawiać bardzo wiele trudności. Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem jest chorobą, której w ostatnich latach poświęcane jest wiele uwagi. AMD prowadzi do utraty widzenia centralnego na skutek zajęcia procesem chorobowym plamki, czyli obszaru siatkówki oka odpowiedzialnego za precyzyjne widzenie. Choroba ta pojawia się po 50 r.ż. i w krajach wysoko rozwiniętych stanowi ona najważniejszą przyczynę ślepoty prawnej u osób po 65 roku życia. W początkowym okresie rozwoju choroby na dnie oka obserwowane są pojedyncze druzy, przegrupowania barwnika i niewielkie zmiany zanikowe. Pacjenci mogą podawać nieznaczne krzywienie obrazu (metamorfopsje), obniżenie kontrastu i pogorszenie widzenia kolorów. Z czasem choroba może rozwinąć się w kierunku zaniku geograficznego (postać niewysiękowa) lub neowaskularyzacji (postać wysiękowa). Stany te określane są jako zaawansowane AMD i powodują znaczne pogorszenie widzenia centralnego. Zanik geograficzny i błona neowaskularna mogą współwystępować u jednego pacjenta, również w tym samym oku. Czas rozwoju zaawansowanej postaci AMD może wahać się od kilku tygodni do kilku lat. Początkowe zmiany zwyrodnieniowe w siatkówce, jak również zaawansowany zanik geograficzny można określić zbiorczą nazwą „postać sucha AMD”. Z kolei postać choroby, gdy obecna jest neowaskularyzacja, określa się jako wysiękowe/mokre AMD. Postać sucha AMD jest postacią częściej pojawiającą się, dotyczy 80-90% wszystkich przypadków. Postać wysiękowa występuje u 10-20% chorych. Ta ostatnia mimo że jest rzadsza, to groźniejsza, ponieważ może w krótkim czasie spowodować znaczne obniżenie ostrości wzroku. Podział ten ma również znaczenie praktyczne, ponieważ dostępne obecnie na świecie leczenie ma zastosowanie jedynie w postaci wysiękowej. Mimo możliwości leczenia AMD nadal pozostaje schorzeniem mogącym prowadzić do znacznej dysfunkcji wzroku i obniżenia jakość życia osób starszych. W tej pracy przedstawione zostaną obecne poglądy na temat czynników ryzyka oraz mechanizmu rozwoju AMD. AMD dotkniętych jest około 25 milionów ludzi na całym świecie. W Polsce liczbę chorych szacuje się na 1,2 mln. Potrojenie liczby zachorowań ma nastąpić w ciągu najbliższych 25 lat, co oczywiście jest związane z procesem starzenia się społeczeństw. Na podstawie przeprowadzonych do tej pory badań populacyjnych obejmujących osoby rasy białej można stwierdzić, że wskaźnik chorobowości (tj. liczba epizodów choroby, które występują w danej populacji w określonej chwili lub okresie) zawiera się w przedziale od 5,5 do 20,9%, a dla postaci późnej AMD od 0,5 do 1,9%. Chorobowość wzrasta z wiekiem. W grupie osób między 55 a 64 rokiem życia wynosi od 2,8 do 14,4% (postać późna od 0,2 do 0,6%), a powyżej 85 roku życia od 26,6 do 46,5% (postać późna od 11 do 18,5%). Pięcioletnia zachorowalność (tj. liczba świeżych epizodów choroby, które wystąpiły w danej populacji w określonym przedziale czasowym) również rośnie z wiekiem. Dla osób między 43 a 54 rokiem życia wynosi 3,6% (postać późna 0%), powyżej 75 roku życia 23,3% (postać późna 3,9%). W świetle najnowszych badań AMD uznawane jest za chorobę uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną wielogenowo, o późnym początku (podobnie jak choroba Alzheimera), na którą wpływ mają odżywianie i czynniki środowiskowe. Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia AMD jest wiek. Wszystkie dotychczas przeprowadzone badania populacyjne wykazały wzrost zachorowalności na tę chorobę wraz z wiekiem. Zachorowalność na zaawansowaną postać AMD jest częstsza wśród osób rasy białej w porównaniu z osobami innych ras, mimo że częstość występowania druzów jest niezależna od rasy. Prawdopodobnie większa ilość melaniny w siatkówce zwiększa możliwości usuwania wolnych rodników tlenowych przez komórki nabłonka barwnikowego, a przez to chroni przed rozwojem zaawansowanego AMD. Znaczenie czynników dziedzicznych jest już od dawna udokumentowane. Podkreśla się fakt zwiększonej częstości występowania starczego zwyrodnienia plamki u członków rodziny osoby chorej. Liczne badania wykazały rodzinne występowanie AMD oraz 100% współwystępowanie tej choroby u bliźniąt homozygotycznych. Badania z ostatnich lat znalazły związek między AMD a niektórymi wariantami genów kodujących czynnik H dopełniacza. Rolę w rozwoju AMD odgrywają również geny kodujące czynniki I oraz B oraz składowe dopełniacza 2 i 3 (C3, C2). Nadmierna aktywacja dopełniacza odgrywa rolę w patogenezie zmian zwyrodnieniowych siatkówki związanych z wiekiem. Te obserwacje sugerują, że podobnie jak w przypadku innych związanych z wiekiem schorzeń (np. choroby Alzheimera czy miażdżycy), powstawanie AMD wiąże się z komponentą zapalną. Związek innych genów, np. kodujących lipazę wątrobową i metaloproteinazę wydaje się mieć również związek z ryzykiem zachorowania na AMD. Znacząca większość badaczy jest zgodna co do tego, że palenie tytoniu zwiększa ryzyko zachorowania na AMD i wzrasta ono wraz z ilością wypalanych papierosów na dzień. Dopiero po 20 latach od zaprzestania palenia ryzyko zrównuje się z tym, jakie jest u osób nigdy niepalących. Wpływ palenia na siatkówkę oka związany jest prawdopodobnie ze wzmaganiem stresu oksydacyjnego. Obecność AMD w jednym oku stanowi ryzyko pojawienia się zmian w drugim oku (ryzyko określane jest dla postaci wysiękowej na 26-42%, dla postaci suchej na 25% – w ciągu 5 lat). Inne czynniki ryzyka, o mniejszym znaczeniu, których związek z AMD nie został potwierdzony w części badań populacyjnych, to: nadwzroczność, jasny kolor tęczówek, przebyta operacja zaćmy, schorzenia sercowo-naczyniowe, wysoki wskaźnik BMI, przewlekła ekspozycja na światło widzialne oraz płeć żeńska. Nie potwierdzono jednoznacznie, aby płeć pacjenta wpływała na częstość zachorowania, AMD w równym stopniu dotyka mężczyzn i kobiety, jednak u osób po 75 roku życia częściej z powodu AMD chorują kobiety. Wpływ na rozwój AMD mają również złe nawyki żywieniowe oraz związana z tym niska zawartość antyoksydantów w osoczu krwi oraz wysoki poziom cholesterolu. Niektóre badania wykazały związek między dużym spożyciem głównych karotenoidów występujących w siatkówce oka, tj. luteiny i zeaksantyny a niższym ryzykiem rozwoju neowaskularnej postaci AMD. Inni autorzy nie znaleźli jednak takiego związku. Karotenoidy oczne pochłaniają promieniowanie krótkofalowe oraz pełnią funkcję „zmiataczy” wolnych rodników, zmniejszając fotochemiczne uszkodzenia DNA komórkowego, lipidów błonowych i białek. Długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe szeregu omega-3 wchodzą w skład błon komórkowych fotoreceptorów. Głównym źródłem tych kwasów są ryby. W niektórych badaniach znaleziono zależność między wysokim spożyciem ryb a niższym ryzykiem wystąpienia zaawansowanej postaci AMD. AMD rozwija się w obrębie zewnętrznych warstw siatkówki (fotoreceptorów, nabłonka barwnikowego, błony Brucha) oraz przyległych, odżywiających powyższe warstwy komórek włośniczek naczyniówki. Nabłonek barwnikowy siatkówki (nbs) zajmuje centralne miejsce w patogenezie AMD. Jest to pojedyncza warstwa postmitotycznych komórek zawierająca w swoim wnętrzu liczne melanosomy. Nbs wykazuje bardzo intensywny metabolizm. Najważniejsze funkcje tych komórek to: regeneracja pigmentów wzrokowych niezbędnych w procesie odbierania bodźców wzrokowych, utrzymanie dwóch przestrzeni międzykomórkowych: międzyreceptorowej oraz błony Brucha, transport wody i jonów między fotoreceptorami i choriokapilarami oraz fagocytoza „zużytych” zewnętrznych segmentów czopków i pręcików. Sfagocytowane fragmenty fotoreceptorów łączą się z lizosomami w obrębie nbs, tworząc fagolizosomy. Substancje obecne w tych fagolizosomach to pigmenty wzrokowe, lipidy błonowe zawierające m.in. fragmenty i metabolity wielonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz różne związki zaangażowane w proces odbioru bodźców wzrokowych, w tym ich produkty uboczne o potencjale cytotoksycznym. Ponieważ podaż wspomnianego materiału przewyższa zdolności enzymów lizosomalnych do ich degradacji, dochodzi do gromadzenia się we wnętrzu fagolizosomów nierozpuszczalnych złogów określanych jako lipofuscyna. Gromadzenie się powyższych złogów zaczyna się już w 2 roku życia. Nasilający się wraz z wiekiem proces lipofuscynogenezy nie jest cechą charakterystyczną dla komórek RPE, zachodzi on w wielu typach komórek postmitotycznych (np. kardiomiocytach czy neuronach), dlatego też lipofuscyna często nazywana jest „barwnikiem starości”. Jednak lipofuscyna „oczna” różni się od innych pigmentów starości unikatowym składem, dominują tu fotowrażliwe i cytotoksyczne składniki, np. wysoce fotocytotoksyczny bis-retinoid pirymidoniowy, znany pod skrótową nazwą A2E. Materiał z przeładowanych fagolizosomów z czasem wycieka do cytoplazmy i dalej na zewnątrz komórek nabłonka barwnikowego, w kierunku błony Brucha. A2E może powodować uszkodzenie DNA oraz mitochondriów komórek nabłonka barwnikowego i w efekcie apoptozę tych komórek. Ważną cechą A2E jest też zdolność do absorpcji światła widzialnego, szczególnie niebieskiego, co skutkuje fotolizą komórek nabłonka barwnikowego . Produkty fotodegradacji składników lipofuscyny mogą też powodować aktywację dopełniacza na powierzchni błony Brucha. Uszkodzone komórki nabłonka barwnikowego powodują napływ komórek dendrytycznych – DC1 prezentujących antygen. Te ostatnie stanowią duży odsetek masy druzów. Druzy są to żółtawe złogi znajdujące się między błoną Brucha a warstwą komórek nabłonka barwnikowego. Są to jedne z pierwszych widocznych oftalmoskopowo zmian charakterystycznych dla AMD. W składzie druzów znaleziono również różne lipidy i białka o typowej lokalizacji wewnątrz- i zewnątrzkomórkowej, białka osocza oraz związane z aktywnością układu odpornościowego, głównie układu dopełniacza. Skład druzów sugeruje, że na proces powstawania zmian chorobowych w AMD ma wpływ stan zapalny w przestrzeni podsiatkówkowej. Niektóre z substancji wchodzących w skład druzów powodują lokalną aktywację dopełniacza. Jedną z takich substancji jest amyloid-B, prawdopodobnie związany ze spożywaniem dużej ilości cholesterolu. Inny składnik druzów – 7-ketocholesterol, jest silnym inicjatorem zapalenia. 7-ketocholesterol jest utlenioną formą cholesterolu i powstaje w nieenzymatycznej reakcji tego ostatniego z wolnym rodnikiem tlenowym. Zapalenie chroni przed niebezpiecznymi bodźcami, przywraca normalną homeostazę tkanek. W AMD mamy do czynienia ze stanem zapalnym bez objawów klasycznego zapalenia, tzw. „parainflammation”. Jest to tkankowa odpowiedź adaptacyjna na czynniki stresowe. Takimi czynnikami stresowymi są składniki lipofuscyny i druz. Dochodzi do przewlekłego lokalnego zapalenia w siatkówce, zmian w aktywacji układu dopełniacza, naciekania siatkówki makrofagami, limfocytami T i komórkami tucznymi z krwi. Wszystkie opisane powyżej procesy powodują ostatecznie śmierć komórek nabłonka barwnikowego oraz w dalszej kolejności całkowicie zależnych od nich fotoreceptorów. Towarzyszący temu zanik choriokapilar dopełnia obrazu atrofii geograficznej, czyli zaawansowanej suchej postaci AMD. W wysiękowej postaci AMD według niektórych badań utrata włośniczek naczyniówki prawdopodobnie jest pierwszym uszkodzeniem w obrębie kompleksu fotoreceptory/nbs/błona Brucha/choriokapilary. Może być to spowodowane zwężeniem dużych naczyń naczyniówki i zmniejszeniem przez to dopływu krwi do choriokapilar. Ponadto przewlekły stan zapalny w otoczeniu włośniczek z gromadzeniem składników dopełniacza oraz CRP stwarza toksyczne środowisko, co powoduje ich dysfunkcję i zanikanie, a w dalszej kolejności niedotlenienie komórek nabłonka barwnikowego. Niedotlenione komórki nbs produkują następnie śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń – VEGF. Dochodzi do miejscowej przewagi czynników proangiogennych nad antyangiogennymi. VEGF stymuluje wzrost nowych naczyń z choriokapilar i w efekcie powstanie błony neowaskularnej. Przeciek składników osocza z błony neowaskularnej, formowanie blizny oraz brak składników odżywczych powodują ostatecznie śmierć fotoreceptorów. Dużą rolę w złożonym mechanizmie powstawania zmian starczych w plamce żółtej przypisuje się działaniu stresu oksydacyjnego, czyli zaburzeniu komórkowej równowagi prooksydacyjno-antyoksydacyjnej w kierunku reakcji utleniania. W stresie oksydacyjnym więcej wolnych rodników tlenowych powstaje niż jest usuwanych bądź neutralizowanych. Wolny rodnik to atom lub cząsteczka mająca jeden lub więcej niesparowanych elektronów na orbicie walencyjnej. Wolne rodniki charakteryzują się dużą reaktywnością i szybko wchodzą w reakcje z wieloma różnymi cząsteczkami przez pozbycie się pojedynczego elektronu lub przyłączenia drugiego elektronu od innej cząsteczki. Wśród wolnych rodników ważną grupę stanowią wolne rodniki tlenowe (WRT), do których zalicza się anionorodnik ponadtlenkowy i rodnik hydroksylowy. WRT należą do szerszej grupy wysoce reaktywnych związków, tzw. reaktywnych form tlenu (RFT). Przykładem takiej reaktywnej cząsteczki jest nadtlenek wodoru, łatwo ulegający rozpadowi np. do rodnika hydroksylowego. Konsekwencją działania reaktywnych form tlenu jest uszkodzenie składników komórkowych, tj. lipidów błonowych, białek, węglowodanów oraz kwasów nukleinowych w komórkach nabłonka barwnikowego oraz fotoreceptorach siatkówki. Oko jest w dużym stopniu narażone na niszczący wpływ wolnych rodników tlenowych ze względu na wysokie ciśnienie parcjalne tlenu w zewnętrznych warstwach siatkówki oraz stałą ekspozycję na światło – szczególnie wysokoenergetyczne krótkofalowe widmo niebieskie. Obecność tlenu i fotonu jest wystarczającym warunkiem do powstawania rodników. Dodatkowo reakcje fotochemiczne zachodzące w warstwie fotoreceptorów „produkują” bardzo wiele nadreaktywnych form tlenu. Duża aktywność fagocytarna komórek nabłonka barwnikowego siatkówki w stosunku do zewnętrznych segmentów fotoreceptorów jest również źródłem stresu oksydacyjnego – tzw. wybuchu oddechowego (ang. respiratory burst). Stres oksydacyjny jest wzmagany również przez gromadzącą się wraz z wiekiem lipofuscynę. Badania wykazały, że składnik lipofuscyny – A2E, przy jednoczesnej ekspozycji na światło niebieskie uczestniczy w dalszym promowaniu tworzenia wolnych rodników tlenowych. Dodatkowo w obecności lipofuscyny i jednoczesnej ekspozycji na światło zmniejsza się aktywność enzymów antyoksydacyjnych (dysmutazy ponadtlenkowej – SOD, peroksydazy i reduktazy glutationowej) w komórkach nabłonka barwnikowego. Jak wspomniano wyżej, reaktywne formy tlenu reagują z lipidami, białkami, węglowodanami i kwasami nukleinowymi, uszkadzając je. Uszkodzenia białek przez RFT mogą dotyczyć zarówno białek strukturalnych, jak i enzymatycznych. Oksydacja powoduje utratę aktywności biologicznej białka. RFT w reakcji z cukrami, np. kwasem hialuronowym, rozrywają wiązania glikozydowe, co prowadzi do depolimeryzacji wielocukru. Skutkiem tego jest np. zmiana właściwości roztworów zawierających ten kwas. Uszkodzenie reszt cukrowych glikolipidów i glikoprotein na powierzchni komórek powoduje zmianę właściwości antygenowych tych cząsteczek, a tym samym komórek, co może indukować wytworzenie przeciwciał przeciw własnym komórkom organizmu. Mutacje DNA w wyniku utleniania kwasów nukleinowych prowadzą do gromadzenia się nieprawidłowych białek w komórkach. Biologicznym skutkiem peroksydacji fosfolipidów błonowych jest zmiana właściwości fizycznych błon komórkowych. Obniżenie hydrofobowości błony, wzrost przepuszczalności dla jonów wodoru, zmiany potencjałów błonowych oraz zahamowanie aktywności białek transportujących prowadzą do utraty integralności błon wewnątrzkomórkowych i błony cytoplazmatycznej, a następnie do śmierci komórki. Błony komórkowe fotoreceptorów zawierają bardzo dużo wielonienasyconych kwasów tłuszczowych – szczególnie kwasu dekozaheksaenowego (DHA). Kwas ten ma największą liczbę wiązań podwójnych spośród kwasów nienasyconych. Peroksydacja kwasów tłuszczowych jest tym większa, im więcej dany związek zawiera podwójnych wiązań C=C w łańcuchu węglowodorowym. Wydaje się, że oksydacja kwasu DHA może odgrywać istotną rolę w inicjacji AMD. W wyniku utleniania DHA powstaje karboksyetylopirol (CEP). CEP łączy się z białkami, tj. z grupą aminową aminokwasów lizyny, cystyny i histydyny, tworząc immunogenne addukty/ koniugaty. Stężenie adduktów CEP wzrasta u wszystkich ludzi wraz z wiekiem zarówno w siatkówce, jak i w osoczu. Zostały one również wykryte w druzach. Wydaje się, że są one zaangażowane w rozwój AMD, ponieważ ich stężenie w surowicy pacjentów z AMD jest znacznie wyższe niż u zdrowych osób w tej samej grupie wiekowej. Zmodyfikowane przez CEP białka mają właściwości antygenowe i stymulują układ odpornościowy do produkcji przeciwciał przeciwko nim. U osób z prawidłowym systemem ochrony przeciwko uszkodzeniom oksydacyjnym tylko niewielka ilość CEP jest wytwarzana. W sytuacji jednak, gdy system antyoksydacyjny jest osłabiony (np. przez palenie tytoniu), duża ilość CEP jest generowana, powodując pobudzenie układu dopełniacza i zwiększoną odpowiedź zapalną w siatkówce (szczególnie u osób z zaburzeniami hamowania układu dopełniacza). W takiej sytuacji ryzyko rozwoju zaawansowanej postaci AMD jest znacznie podwyższone. Addukty CEP mogą być więc sygnałem zapalnym generowanym przez siatkówkę, który za pośrednictwem dopełniacza inicjuje rozwój AMD. (Źródło: “Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) – choroba starzejących się społeczeństw” Autorki: Irmina Jankowska-Lech, Iwona Grabska-Liberek, Aldona Krzyżewska-Niedziałek, Marta Pietruszyńska)
Cały czas stara się opracować metodę, które okażę się dużo skuteczniejsza niż te aktualnie stosowane. Niedawno w Wielkiej Brytanii przeprowadzono bardzo ciekawy zabieg, który być może będzie przełomem jeżeli chodzi o leczenie zwyrodnienia plamki żółtej. Mowa o terapii genowej. 80-letniej pacjentce lekarze wszczepili w tylną część oka gen, który ma hamować śmierć komórek, które jeszcze funkcjonują. Miejmy nadzieję, że wyniki tej metody będą pozytywne i pacjenci również w krajach poza Wielką Brytanią będą mogli z nich skorzystać. Aktualnie wykonuje się zastrzyki, którymi wprowadza się lek do oka. Jednak z uwagi na to, że takie iniekcje trzeba powtarzać w dosyć krótkich odstępach czasu może to być bardzo uciążliwe dla wielu pacjentów w szczególności tych starszych. Warto zaznaczyć, że dotarcie do takich ośrodków w których wykonywane są takie zabiegi mogą stanowić pewien problem, chociażby finansowy, co jest niestety dosyć powszechne wśród starszej części społeczeństwa. Inną opcją leczenia jest wszczepienie tak zwanej soczewki Schariothama, które są przeznaczone dla pacjentów, którzy mają problemy z plamkami w obu oczach. Wszczepia się ją pacjentom, którzy mieli już operowaną zaćmę i posiadają sztuczną soczewkę. Co prawda nie leczy ona schorzeń plamki, ale poprawia komfort czytania pacjentom słabowidzącym. Początkowe objawy zwyrodnienia plamki żółtej mogą być niecharakterystyczne. Wśród nich zalicza się pogorszenie widzenia przy słabszym świetle czy pogorszenie widzenia z bliska. W bardziej zaawansowanych stadiach może dochodzić do zaburzeń jeżeli chodzi o kształt widzianego obrazu co nazywa się metamorfopsją. Może być on pofalowany, powykrzywiany lub załamany. W żadnym wypadku objawów nie wolno lekceważyć i należy jak najszybciej skonsultować się z okulistą, celem rozpoczęcia właściwej terapii. Zaraz po jaskrze i zaćmie zwyrodnienie plamki żółtej jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą oczu na świecie. W grupie osób od 50 do 60 roku życia stanowi ona zaledwie 0,4 procent osób ale już po 80 roku życia liczba chorych stanowi 12 procent. To świadczy o tym, że w dużej mierze jest to choroba zależna od wieku, co powinno być sygnałem dla wielu osób, że po przekroczeniu pewnego wieku należy skupić się na badaniach kontrolnych oczu. Warto również wspomnieć o tym, że niektóre osoby znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju tej choroby. Są to osoby rasy kaukaskiej o jasnej karnacji, w szczególności z niebieskimi tęczówkami (przepuszczające do oka większą ilość szkodliwego promieniowania), a także kobiety. Aby wychwycić takie osoby, u których może dochodzić do rozwoju tej choroby konieczne jest przeprowadzanie badań przesiewowych. W czasach w których obecnie żyjemy w dużej mierze możemy liczyć na możliwości jakie daje nam sztuczna inteligencja, która ułatwia przeprowadzanie badań diagnostycznych. Lubelscy okuliści zaczynają pilotażowy program, który pozwoli na szybkie przebadanie oka pod kątem różnych chorób. Jak się okazuje w ciągu 5 minut możliwe jest przebadanie aż dwunastu pacjentów! Moim zdaniem to korzystne rozwiązanie ponieważ lekarz w tym czasie będzie mógł wykonać inne czynności, na które zwykle z nadmiaru obowiązków brakuje mu czasu. Kamera w urządzeniu wykonuje zdjęcie, które jest następnie przesyłane do komputera, a w dalszej kolejności analizowane przy użyciu sztucznej inteligencji. Dzięki takim badaniom przesiewowym będzie można przebadać bardzo dużą liczbę pacjentów i wykryć zmiany na początkowych etapach rozwoju choroby. W razie niepokojących objawów pacjent zostanie od razu skierowany do specjalisty. Taki model działania według mnie może zapewnić pacjentom bezpieczeństwo jeżeli chodzi o choroby oczu i odpowiednią interwencję. Niestety długie oczekiwanie na wizytę u specjalisty często przyczynia się do tego, że choroba po prostu postępuje. Pilotażowe badania będą przeprowadzane w mniejszych miejscowościach, w których dostęp do specjalisty jest znacznie utrudniony. Jest to według mnie bardzo dobre rozwiązanie z uwagi na to, że dysproporcja pomiędzy większymi miastami, a tymi mniejszymi oraz regionami wiejskimi jest znaczna. Takie działania początkowo na mniejszym obszarze jeśli się sprawdzą, z pewnością znajdą zastosowanie także w innych regionach naszego kraju. Badania te również będą skierowane do osób z retinopatią cukrzycową, która jest diagnozowana coraz częściej, prawdopodobnie z uwagi na coraz większą liczbę przypadków cukrzycy w naszym społeczeństwie.Tak jak w każdej chorobie bardzo ważna jest profilaktyka, która również może zahamować rozwój zwyrodnienia plamki żółtej. Warto zjadać produkty bogate w luteinę oraz zeaksantynę, które są przeciwutleniaczami hamującymi degradację plamki żółtej. Suplementacji wymagaja również kwasy omega-3, cynk, miedź i selen, a także witaminy C i E. Uzupełnianie tych składników może spowolnić rozwój zwyrodnienia nawet o jedną czwartą. Rozwojowi zwyrodnienia plamki żółtej sprzyja także cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze oraz podwyższone stężenie cholesterolu. Warto jest prowadzić taki styl życia, aby nie doprowadzić do ich rozwoju. W bardzo dużym stopniu palenie papierosów może sprzyjać rozwojowi tej choroby. Według danych u osób palaczy ryzyko rozwoju zwyrodnienia plamki żółtej wzrasta nawet od 2 do 6 razy. Wszystkie wymieniony czynniki wpływają na ukad krążenia, także ten znajdujący się wewnątrz oka w postaci sieci drobnych naczyń. Początkowe objawy tej choroby mogą być niecharakterystyczne takie jak pogorszenie widzenia przy słabszym świetle czy pogorszenie widzenia z bliska. W bardziej zaawansowanych stadiach może dochodzić do zaburzeń jeżeli chodzi o kształt widzianego obrazu co nazywa się metamorfopsją. Może dochodzić do wykrzywienia, falowania lub załamania obrazu. Żadnego z tych objawów nie wolno lekceważyć i należy jak najszybciej skonsultować się z okulistą, celem rozpoczęcia właściwej terapii. W największym stopniu szkodliwe dla oczu jest niebieskie światło, które jest emitowanie nie tylko przez Słońce, ale także różne urządzenia elektryczne, a także oświetlenia typu LED. W dzisiejszych czasach korzystamy z tych urządzeń zdecydowanie zbyt często. W trosce o narząd wzroku powinniśmy robić wszystko aby korzystać z nich jak najrzadziej. Chciałabym się w tym momencie na chwilę zatrzymać przy bardzo ważnym elemencie, który jest odpowiedzialny za ochronę naszych oczu. Mowa o okularach przeciwsłonecznych, ponieważ wiedza obywateli naszego kraju o nich nie jest zdecydowanie zbyt mała, co może niekorzystnie wpłynąć na ich zdrowie. Według danych nieco ponad 40 procent Polaków kupuje je w supermarketach. Prawdopodobnie głównym powodem takiego wyboru jest niska cena, jednak jak podkreślają eksperci może to być niebezpieczne. Innym powodem mogą być także walory estetyczne, które dla wielu z nas są bardzo ważne, często ważniejsze niż zdrowie. Mało jednak osób zdaje sobie sprawę z tego co tak naprawde w okularach jest najważniejsze czyli odpowiedni filtr UV. Rzadko ktoś zwraca na to czy osłaniają one cały narząd wzroku co ma ogromne znaczenie. Okulary, które nie są odpowiednich rozmiarów nie są w stanie zapewnić odpowiedniej ochrony dla oka, przyczyniając się do tego, że część promieni może trafiać do powieki, rogówki, soczewki i spojówki przyczyniając się do ich uszkodzenia.