Niewielkie, ale znaczące statystycznie zwiększenie ryzyka retinopatii u bardzo niedojrzałych wcześniaków jest związane z leczeniem steroidami, co wynika z nowego badania opublikowanego w "Journal of AAPOS".
Ze względu na korzystny wpływ kortykosteroidów na czynność płuc, zwłaszcza u niemowląt, które są zależne od respiratora, kortykosteroidy są czasami podawane przy bardzo niskiej masie urodzeniowej noworodków w leczeniu zdiagnozowanej lub rozwijającej się choroby płuc. Jednak od dawna podejrzewano, że sterydy mogą mieć negatywny wpływ na neurorozwój bardzo niedojrzałych wcześniaków. W badaniu przeprowadzonym w "Journal of the American Association dla Pediatric Ophthalmology and Strabismus" (AAPOS), naukowcy odkryli, że u bardzo niedojrzałych wcześniaków z wagą urodzeniową mniejszą niż 500 gramów, ryzyko retinopatii wcześniaków (ROP) było 1,6 razy zwiększone oraz miały one 1,7 razy większe prawdopodobieństwo na zachorowanie na zaawansowaną postać RPO.
Dane pochodzące od 1472 noworodków pochodzące ze 167 oddziałów intensywnej opieki noworodków w latach 1996-2013, zebrano z Raportu Danych Klinicznych Pediatrix BabySteps, dużej bazy dokumentacji medycznej niemowląt. Chociaż ta baza danych zawiera informacje o ponad 1,1 mln dzieci, badacze ograniczyli ich analizę do ekstremalnych wcześniaków z masą urodzeniową na dolnej granicy wydolności organizmu. Te konkretne dzieci są najbardziej narażone na zaburzenia związane z wcześniactwem. Noworodki w badaniu spełniały trzy podstawowe kryteria: waga urodzeniowa mniejsza niż 500 gramów, żywo wypisane ze szpitala i dostępność wyników badań okulistycznych w kierunku RPO. Diagnozy RPO były standaryzowane według Międzynarodowej Klasyfikacji Retinopatii Wcześniaków.
Według głównego badacza, dr Tammy'ego Z. Movsasa, Dyrektora Medyczny z Midland County Department of Public Health w Midland and Clinical Associate Professor of Pediatrics and Human Development na Michigan State University, School of Human Medicine: „Nasza grupa analityczna składa się z wcześniaków z masą urodzeniową na najniższym poziomie, która jest możliwa do przeżycia. Grupa ta reprezentuje bardziej jednorodny zestaw noworodków niż w innych badaniach, które składają się z wcześniaków z szerszego zakresu masy urodzeniowej. Noworodki z tą krytycznie niską masą urodzeniową (i wieku ciążowego) mają absolutnie najwyższe ryzyko dla wielu noworodkowych chorób, w tym RPO i dysplazji oskrzelowo-płucnej. A zatem, różnice kliniczne między noworodkami leczonymi i nieleczonymi sterydami są zminimalizowane. "
Wyniki wykazały, że po usunięciu choroby płuc, jak również innych czynników, które mogą przyczyniać się do ryzyka RPO, takich jak wiek ciążowy, nadal istnieje większe ryzyko RPO u niemowląt przyjmujących terapię steroidową, niż u niemowląt nie leczonych kortykosteroidami. 1059 (72%) niemowląt otrzymało sterydy poporodowo, zaś 413 (28%) nie otrzymało. Całkowita częstość występowania RPO (na dowolnym etapie) dla całej grupy wynosiła 76,6%, a ogólna częstość występowania zaawansowanego stadium ROP (stadium 3, 4 lub 5) wyniosło 31,3%. Częstość występowania RPO była znacząco wyższa u dzieci leczonych steroidami (80,5%), niż u dzieci nieleczonych (66,8%). Zaawansowane stadium RPO występowało znacznie częściej w grupie leczonej (35,3%) w porównaniu z grupą nieleczoną (21,1%).
„To badanie oparte na dużej bazie ocalałych noworodków z krytycznie niską masą urodzeniową, wskazuje, że niemowlęta leczone steroidami mają niewielkei, ale znaczące statystycznie, zwiększone ryzyko wystąpienia RPO. To sugeruje, że lekarze muszą wykorzystywać swoją najlepszą wiedzę, aby równoważyć pozytywne skutki sterydów na rozwijanie płuc z potencjalnym negatywnym wpływem na rozwój oczu u bardzo niedojrzałych wcześniaków", komentuje dr Movsas. Badanie to ma potencjalne znaczenie kliniczne, ponieważ dzieci z historią RPO mają nie tylko zwiększone ryzyko wad wzroku związanych z samym RPO, ale są również narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia innych chorób oczu w późniejszym życiu.
Źródło: medicalnewstoday.com
Komentarze
[ z 4]
Pytanie tylko, czy korzyści jakie udaje się osiągnąć dzięki stosowaniu glikokortykosteroidów u dzieci z niską masą urodzeniową niwelują niepożądane działania tych leków. Skutki uboczne w postaci pogorszenia zdolności widzenia w przyszłości u dzieci, które były poddane takiej terapii niewątpliwie mogą stać się przyczyną poważnych problemów dla tych dzieci w przyszłości. Tylko czy mimo wszystko terapia przy użyciu sterydów i uzyskane dzięki temu korzyści zdrowotne nie są w stanie zniwelować potencjalnego ryzyka i czy powinno się w takim razie i tak stosować takie leczenie w dalszym ciągu, czy raczej zrezygnować mając na uwadze późniejsze powikłania. Dobrze, że naukowcy zwrócili uwagę na istnienie takiej zależności i być może w przyszłości dzięki dalszym badaniom uda się uzyskać jednoznaczną odpowiedź na to pytanie. Tymczasem jednak wydaje mi się, że nie powinniśmy rezygnować z terapii glikokortykosteroidowej u maluchów z niską masą urodzeniową. Przynajmniej do czasu uzyskania pewnych wyników i jednoznacznego stanowiska osób uznawanych za autorytety w tej dziedzinie.
Zahamowanie wzrastania płodu to nie tylko kwestia steroidoterapii chociaż niewątpliwie jest to znaczący obecnie czynnik. Uważa się, że hipotrofia płodu jest następstwem zaburzeń hemostazy jednostki płodowo-łożyskowej oraz niewydolności łożyska. Etiopatogeneza tego procesu może być wieloczynnikowa, jednak w wielu przypadkach pozostaje nieznana. Mechanizmy odpowiedzialne za zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego można sklasyfikować jako czynniki matczyne, płodowe, środowiskowe i łożyskowe. Podstawową metodę diagnostyczną wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu stanowi wykrycie w badaniu ultrasonograficznym nieprawidłowego potencjału wzrastania w przypadku płodu, którego masa znajduje się poniżej 10. centyla lub skrajnie niska masa znajdująca się poniżej 3. centyla. Nadrzędną rolę i pierwszy etap w diagnostyce odgrywa prawidłowe określenie wieku ciążowego na podstawie pomiaru długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL, crown rump length) dokonanego w I trymestrze ciąży, ponieważ błąd pomiarowy w tym okresie wynosi jedynie 4–7 dni. Przy braku danych dotyczących CRL, w II trymestrze ciąży w celu oceny wieku ciążowego można wykorzystać wymiar poprzeczny móżdżku (TCD, transverse cerebellum diameter). W ten sposób prawidłowo oszacowany wiek ciążowy umożliwia ocenę tempa wzrastania płodu na podstawie pomiarów biometrycznych. Za pomocą seryjnych pomiarów wymiaru dwuciemieniowego (BPD, biparietal diameter), obwodu głowy (HC, head circumference), obwodu brzucha (AC, abdomen circumference) i długości kości udowej (FL, femur length) oraz przy użyciu wzorów matematycznych jest obliczana szacowana masa płodu (EFW). Indywidualny potencjał wzrastania płodu jest ustalany na podstawie wartości uzyskanych w pomiarach ultrasonograficznych przeprowadzanych w odstępach 2–3-tygodniowych, ponieważ wzrost jest procesem dynamicznym i pojedyncze badanie nie pozwala na oszacowanie przyrostu masy. Otrzymane wyniki są nanoszone na krzywą proporcjonalną. W konsekwencji płód zidentyfikowany jako płód SGA na podstawie norm centylowych dla populacji ogólnej, ale z prawidłowym potencjałem wzrostowym, można uznać za dziecko o fizjologicznie małych rozmiarach, bez zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań. Nieprawidłowy potencjał wzrostowy płodu często koreluje z wykryciem nieprawidłowości w badaniu dopplerowskim oraz innymi oznakami zagrożenia płodu. Pozwala to na rozpoznanie rzeczywistego stanu patologicznego, a tym samym obniżenie liczby fałszywie dodatnich rozpoznań IUGR i związanych z tym interwencji. W obowiązującej klasyfikacji wyróżnia się wczesny i późny IUGR, różniące się etiologią, przebiegiem, strategią działania i rokowaniem . Granica rozpoznania wczesnej oraz późnej formy IUGR to 32.–34. tydzień ciąży. Obecnie nie wyróżnia się już symetrycznych i asymetrycznych zaburzeń wzrastania płodu. Definicja wczesnego IUGR obejmuje płód z nieprawidłowym potencjałem wzrastania oraz obecnym w badaniu dopplerowskim nieprawidłowym przepływem w tętnicy pępowinowej. Wczesne zahamowanie wzrastania jest konsekwencją niedożywienia płodu spowodowanego dysfunkcją łożyska, przy czym nieprawidłowy przepływ w tętnicy pępowinowej pojawia się przy 30–50-procentowym ograniczeniu jego funkcji. Niedojrzały płód na etapie II trymestru ciąży jest w stanie zaadaptować się do utraty tak dużej części łożyska oraz narastającej hipoksji, czego oznaką będzie między innymi nieprawidłowy przepływ w tętnicy pępowinowej. Wczesny IUGR jest zatem jednostką chorobową ujawniającą się najczęściej w II trymestrze ciąży, którego rozpoznanie z reguły nie powoduje trudności, ale stanowi wyzwanie terapeutyczne, gdyż zakończenie ciąży na tym etapie wiąże się z dodatkowymi powikłaniami wynikającymi z wcześniactwa . Wczesny IUGR w 75% przypadków jest związany z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym w przebiegu ciąży. Żadna z podjętych w przeszłości strategii terapeutycznych nie przyniosła korzyści w przypadku ciąż powikłanych IUGR. Stosowne wydaje się natomiast postępowanie prewencyjne w zakresie rozwoju nadciśnienia ciążowego i profilaktycznego włączenia antykoagulantów płytkowych przed ukończeniem 16. tygodnia ciąży u kobiet z grup ryzyka.Późny IUGR odpowiada za większość zgonów wewnątrzmacicznych po 37. tygodniu ciąży. Jest to jednostka chorobowa trudna do identyfikacji i odróżnienia od płodu SGA, z uwagi na brak charakterystycznych objawów. Brak typowych dla wczesnego IUGR nieprawidłowości w badaniu dopplerowskim tętnicy pępowinowej jest spowodowane faktem, że zaburzony przepływ w obrębie tego naczynia obserwuje się dopiero po wyłączeniu 30–50% funkcji łożyska. Tak duża dysfunkcja, jakkolwiek tolerowana przez płód i umożliwiająca przeżycie w II trymestrze, nie jest obserwowana na etapie III trymestru z uwagi na wcześniejszy zgon płodu. W późnym IUGR przepływ w tętnicy pępowinowej i indeks pulsacji naczyniowej znajdują się w wysokich granicach normy. Dlatego też niektórzy autorzy proponują oznaczenia indeksu CPR jako ilorazu indeksów pulsacji w UA i MCA. Współczynnik CPR przyjmuje wartości nieprawidłowe (<1), już gdy przepływ w UA i MCA oceniany osobno pozostaje w skrajnych stanach normy . Należy pamiętać, że zaburzenia wzrastania mogą wystąpić na każdym etapie ciąży, również w grupie płodów, których masa przed pojawieniem się patologii znajdowała się powyżej 10. centyla. Obserwacja potencjału wzrastania płodu odgrywa w tej grupie nadrzędną rolę diagnostyczną. Nie opracowano skutecznych metod leczenia ani zapobiegania płodowym zaburzeniom wzrastania. Pacjentka, u której rozpoznano IUGR, powinna być objęta opieką w ośrodku o III stopniu referencyjności. Pacjentki z IUGR, u których poród może wystąpić przed 34. tygodniem ciąży, powinny otrzymać sterydy w celu stymulacji dojrzewania płuc płodu oraz siarczan magnezu w celu neuroprotekcji zgodnie z przyjętym schematem. Postępowanie po rozpoznaniu IUGR opiera się na monitorowaniu oraz zakończeniu ciąży, gdy ryzyko związane z niedojrzałością płodu jest mniejsze niż ryzyko jego wewnątrzmacicznego zgonu. Ocena dobrostanu płodu polega na ultrasonograficznej ocenie przepływów naczyniowych w tętnicy pępowinowej, tętnicy środkowej mózgu, przewodzie żylnym oraz kardiotokografii. Przepływ w tętnicy pępowinowej stanowi samodzielne narzędzie diagnostyczne dla wczesnych zaburzeń wrastania. W przypadku płodów w III trymestrze ciąży, dotkniętych późnym IUGR, parametr ten należy oceniać łącznie z analizą przepływu w tętnicy środkowej mózgu (jako CPR). Zanik przepływu w rozkurczu (AEDV) lub odwrócenie przepływu późnorozkurczowego (REVD) w przypadku IUGR o wczesnym początku średnio o 7 dni poprzedza ostre pogorszenie się stanu zdrowia płodu. Stwierdzenie tego typu patologicznych przepływów odznacza się dużą wartością predykcyjną dodatnią w przewidywaniu wystąpienia powikłań neonatologicznych i w 40% przypadków koreluje z wystąpieniem kwasicy noworodków. Część autorów uważa, że REVD po 32. tygodniu ciąży oraz AEDV po 34. tygodniu ciąży powinno stanowić sygnał do jej zakończenia . Przepływ w tętnicy środkowej mózgu stanowi narzędzie diagnostyczne dla płodów w III trymestrze ciąży w korelacji z analizą przepływu w tętnicy pępowinowej. W przeprowadzonych badaniach wykazano patologiczne poszerzenie światła tego naczynia u 80% płodów na 14 dni przed ostrym pogorszeniem się ich stanu zdrowia. Rozkurcz MCA wiąże się ze zwiększeniem prędkości przepływu w fazie rozkurczowej i zmniejszeniem indeksu pulsacji naczyniowej. W przypadkach donoszonych płodów z IUGR, badanie dopplerowskie tętnic środkowych mózgu ma udowodnioną wartość w przewidywaniu kwasicy, przy PI (> 95. centyla). Wzrost PI nie posiada takiej wartości predykcyjnej w przydatku ciąż niedonoszonych. Oznaczanie objętości płynu owodniowego Parametr określający ilość płynu owodniowego nie wykazuje czułości oraz swoistości w przypadku zaburzeń o gwałtownym przebiegu. Na 7 dni przed pogorszeniem się stanu zdrowia płodu zmniejszona wartość płynu owodniowego pojawia się jedynie w 20–30% przypadków . Monitorowanie poziomu płynu owodniowego w ciąży powikłanej IUGR spełnia rolę pomocniczą. Monitorowanie przepływu w przewodzie żylnym Przewód żylny (DV, ductus venosus) jest płodowym naczyniem krwionośnym łączącym brzuszny odcinek żyły pępowinowej z żyłą główną dolną z ominięciem krążenia wrotnego. W wyniku badania TRUFFLE, mającego na celu analizę przydatności oceny przepływu w DV w porównaniu z metodami standardowymi — kardiotokografią (KTG) w wyznaczaniu odpowiedniego terminu zakończenia ciąży powikłanej IUGR, stwierdzono, że nieprawidłowy przepływ w DV przed ukończeniem 32. tygodnia ciąży wraz z towarzyszącymi zaburzeniami w zapisie KTG powinien być wskazaniem do natychmiastowego jej zakończenia. Badanie kardiotokograficzne W metaanalizie wyników badań dotyczących wykonywania zapisów KTG u kobiet w ciąży wysokiego ryzyka nie wykazano korzystnego efektu takiego postępowania w celu zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej dzieci. Badanie to obarczone jest dużym odsetkiem wyników fałszywie dodatnich (50%). Jednakże oscylacja milcząca (czyli według Hammachera — amplituda zmian < 2 uderzeń/ /min) wiąże się ze stwierdzeniem kwasicy i ciężkiego niedotlenienia w badaniu krwi pępowinowej pobranej podczas porodu drogą ciecia cesarskiego. Zaburzeniom oscylacji towarzyszą zwykle nieprawidłowości przepływu w DV. W połowie przypadków występują one wcześniej niż utrata zmienności krótkoterminowej w zapisie KTG, w pozostałych przypadkach jest odwrotnie . Zarówno badanie dopplerowskie przepływu w DV, jak i badanie kardiotokograficzne uznaje się za wykładniki ostrej odpowiedzi na kwasicę płodu. Jakkolwiek subiektywna ocena zapisu KTG nie może stanowić jedynego sposobu monitorowania przebiegu ciąży powikłanej IUGR, to komputerowa analiza kardiotokogramu i wartość zmienności krótkoterminowej < 3 ms jest silnym parametrem prognostycznym w przewidywaniu nagłego zgonu płodu z późnym IUGR. Zakończenie ciąży powikłanej IUGR Z uwagi na brak metod leczenia i zapobiegania IUGR, jedynym skutecznym postępowaniem wpływającym na przebieg tej jednostki chorobowej jest zakończenie ciąży. Do zakończenia ciąży powinno dojść wtedy, gdy ryzyko śmierci lub uszkodzenia płodu wynikające z dalszego przebywania w łonie matki jest wyższe niż ryzyko powikłań wynikających z wcześniactwa. Do najważniejszych czynników wpływających na podejmowaną decyzję o zakończeniu ciąży należą wiek ciążowy oraz interpretacja wyników badań wykonywanych w ramach monitorowania stanu płodu. Zarówno polskie, jak i europejskie towarzystwa naukowe decyzje terapeutyczne dotyczące terminu porodu w ciąży z IUGR opierają na analizie przepływów dopplerowskich. Algorytm postępowania został opracowany przez profesorów Figueras i Gratacos, ekspertów zajmujących się tematyką hipotrofii płodu. Algorytm ten opierasię na czterostopniowej klasyfikacji IUGR w zależności od stopnia jego ciężkości i nasilenia zmian hemodynamicznych. Stopnień I i II to odpowiednio łagodna i ciężka niewydolność łożyska. W stopniu III mamy do czynienia z niskim, a w stopniu IV z wysokim ryzykiem kwasicy płodowej. Nieprawidłowe CPR pojawia się w stopniu I, UA AEDV w stopniu II, UA REDV oraz wzrost PI w przewodzie żylnym w stopniu III, natomiast DV REDV charakteryzuje IUGR w stopniu IV. Ciąże SGA o prawidłowym potencjale wzrastania należy kontynuować do terminu porodu. W ciążach powikłanych IUGR prawidłowe przepływy naczyniowe pozwalają na odroczenie terminu porodu do 37. tygodnia. Postępowanie położnicze w przypadku podejrzenia zaburzeń wzrastania płodu wiąże się z potwierdzeniem wieku ciążowego na podstawie wymiaru CRL wykonanego w I trymestrze ciąży lub wymiaru poprzecznego móżdżku w II trymestrze (gdy CRL jest niedostępny). W seryjnych pomiarach ultrasonograficznych przeprowadzonych w odstępach dwutygodniowych należy określić potencjał wzrastania płodu i ocenić przepływy naczyniowe. W przypadku potwierdzenia nieprawidłowości i rozpoznania IUGR należy skierować pacjentkę do ośrodka o III stopniu referencyjności . W zależności od nasilenia zmian hemodynamicznych i czasookresu trwania ciąży dobrostan płodu należy monitorować za pomocą badań dopplerowskich tętnicy pępowinowej, środkowej mózgu, przewodu żylnego oraz badania KTG w celu wczesnego rozpoznania cech dekompensacji płodu. Decyzja dotycząca optymalnego terminu rozwiązania powinna zostać podjęta na drodze konsylium położniczo-neonatologicznego i po rozmowie z pacjentką. (autorzy: Hubert Huras, Małgorzata Radoń-Pokracka - UJ w Krakowie )
Nie da się nie wspomnieć, że w przypadku chorób oczu bardzo ważne jest aby przeprowadzać kampanie profilaktyczne, których założeniem będzie zachęcenie osób do przeprowadzania badań przesiewowych pod kątem chorób oczu. Dzięki wcześniejszej diagnozie możliwe będzie przeprowadzone skuteczniejszej terapii. W ostatnich latach w wielu dziedzinach medycyny zaszły ogromne zmiany, które poprawiły standardy oraz jakość leczenia. Podobna sytuacja ma także miejsce w przypadku okulistyki. Warto jest wspomnieć, że w ubiegłym roku zniesiono limity jeżeli chodzi o zabiegi zaćmy w ramach kontraktów z NFZ. Wiele w ostatnim czasie mówi się o zastosowaniu lasera femtosekundowego, który sprawdza się w szczególności u pacjentów z osłabionym śródbłonkiem rogówki, co pozwala na redukcję urazu śródoperacyjnego. Dodatkowo coraz częściej pojawia się możliwość zastosowania soczewek wieloogniskowych redukujących astygmatyzm, soczewek o wydłużonej ogniskowej, które sprawiają, że pacjenci nie będa już zmuszeni nosić okularów. Wiele mówi się także o zmianach w przypadku leczenia zwyrodnienia plamki żółtej (AMD). Chodzi o leki z grupy anty-VEGF podawanych w formie zastrzyku do gałki ocznej. Dotychczas przeprowadzone badania pokazują, że jest on skuteczniejszy i może wymagać rzadszego stosowania niż aktualnie wykorzystywane leki, które w niektórych schematach musiały być podawane nawet raz w miesiącu. Warto wspomnieć, że w przypadku wielu starszych osób był to znaczny problem zwłaszcza gdy placówki medyczne, w których podawano leki znajdowały się w sporej odległości od miejsca zamieszkania pacjenta. W ostatnim czasie naukowcom udało się przywrócić wzrok myszom cierpiącym na dziedziczną chorobę siatkówki z wykorzystaniem terapii genowej CRISPR. Pozwala ona na modyfikowanie genomu w określonych miejscach. Po przeprowadzonym leczeniu myszy były w stanie rozróżniać wizualne zmiany pod względem rozmiaru, kierunku i kontrastu. Wyniki tych badań mogą stanowić podstawy do kolejnych badań, które mogą przyczynić się do tego, że metody będą mogły zostać wykorzystane w przypadku ludzi. Jeżeli chodzi o terapię jaskry to od pewnego czasu mówi się o stosowaniu insuliny. Hormon ten z łatwością pokonuje barierę krew-mózg i wpływa na liczne procesy, które przebiegają w ośrodkowym układzie nerwowym. W badaniach na myszach doprowadzono u nich do przecięcia nerwu wzrokowego. Następnie podawano im insulinę, która przyczyniła się do regeneracji uszkodzonych dendrytów. Takie odkrycie może utorować drogę do kolejnych badań, w tym wypadku na ludziach. Inny ośrodek badawczy przeprowadzał badania, dzięki którym udało się wyhodować ludzkie siatkówki. Dobrą informacją jest to, że w naszym kraju cały czas otwierane są miejsca, w których pacjenci mogą liczyć na opiekę okulistów. Jednym z nich jest Oddział Okulistyki w Zawierciu. Powstały tam przestronne sale dla pacjentów, dwie niezależne sale operacyjne pozwalające na wykonywanie zaawansowanych zabiegów i wyposażone w aparatury najnowszej generacji. Szpital, w którym doszło do wspomnianego przeze mnie remontu pojawił się pierwszy w Polsce szwajcarski aparat do usuwania zaćmy, który podnosi bezpieczeństwo podczas przeprowadzenia zabiegów. Pozytywnym aspektem jest to, że na oddziale zostali zatrudnieni wykwalifikowani specjaliści, dzięki czemu pacjenci będa mogli liczyć na bardzo dobrą opiekę podczas pobytu w szpitalu, a także wizyt kontrolnych. Bardzo ciekawym rozwiązaniem jest przeprowadzanie coraz większej ilości operacji w technologii 3D. System ten opiera się na przeniesieniu trójwymiarowego obrazu, przestrzennego obrazu z okularów mikroskopu operatora na ekran. Taka technologia pozwala na przeprowadzenie różnych operacji np zaćmy, jaskry, witrektomii, a także przeszczepiania rogówki. Pozwala ponadto na lepszą głębię ostrości podczas operacji, a także bardziej ergonomiczną pozycję przed ekranem monitora.Według prognoz przeprowadzonych przez WHO do 2025 roku aż 2,5 miliarda osób na świecie będzie krótkowzroczna, a do 2050 roku liczba ta wzrośnie do 5,7 miliarda. Przyczyną tego zjawiska jest fakt, że coraz więcej osób, większą ilość czasu spędza przed ekranami różnych urządzeń elektrycznych. Mówi się o tym, że emitowane przez nie światło niebieskie również może przyczyniać się do rozwoju tej wady wzroku. Coraz częstsze zastosowanie w jej leczeniu ma laseroterapia. Podczas niej dochodzi do precyzyjnego wymodelowania rogówki, co pozwala przywrócić zdolność oka do prawidłowego ogniskowania promieni światła na siatkówce. Aktualnie stosowane metody polegają na tym, że dochodzi do rozwarstwienia rogówki przy użyciu trepanu lub lasera femtosekundowego. Właściwe modelowanie wykonuje się w wewnętrznej warstwie rogówki. W takim wypadku nie jest konieczne usunięcie nabłonka, ani powierzchniowych warstw rogówki. Nie ma konieczności zakładania także soczewki opatrunkowej. Dzięki temu pacjent czuje się lepiej, a powrót do prawidłowego widzenia trwa znacznie krócej. W dziedzinie okulistyki cały czas słyszymy o nowych odkryciach. Nie da się nie wspomnieć o tym, że pandemia w pewnym stopniu utrudniła dostęp do specjalistów, jakim są okuliści. Aby się do nich dostać w pierwszej kolejności należy uzyskać skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu. Doskonale wiemy, że praca placówki Podstawowej Opieki Zdrowotnej przez pewien czas funkcjonowały nieco inaczej ponieważ w wyniku pandemii charakter przyjęć pacjentów musiał ulec zmianie. Eksperci podkreślają, że przeprowadzanie operacji okulistycznych w czasie pandemii są bezpieczne. Jest to o tyle istotne ponieważ w porównaniu z początkiem 2020 roku ilość przeprowadzanych operacji zaćmy spadła aż o jedną trzecią. Ponadto zmniejszyła się liczba pacjentów, którzy oczekują na zabiegi. Jeżeli chodzi o zabiegi witrektomii, które są spowodowane w stanach nagłych na skutek urazu, krwotoku czy odklejaniu siatkówki to ich ilość spadła o 75 procent. Wszystkie izby przyjęć, oddziały okulistyczne, a także bloki operacyjne wdrożyły światowe i europejskie standardy epidemiologiczne. Na blokach operacyjnych zwiększono odstępy pomiędzy przeprowadzanymi zabiegami. Dobrym rozwiązaniem jest to, że pacjenci, którzy są przyjmowani w stanie nagłym mają wykonane testy antygenowe, których wyniki uzyskuje się po około 15-20 minutach. Ponadto w znacznym stopniu zredukowano czas, jaki pacjent przebywa na oddziale. Główny konsultant w dziedzinie okulistyki, a także Główny Inspektorat Sanitarny rekomendują, aby w czasie pandemii wywołanej pandemią koronawirusem nosić soczewki kontaktowe. Według ekspertów dodatkowa ochrona oczu może spowolnić rozprzestrzenianie się wirusa. Związane jest to z tym, że może on przeniknąć do organizmu przez gałkę oczną. Dodatkowo noszenie okularów sprawia, że nie ma konieczności dotykania oczu podczas zakładania lub zdejmowania soczewek. Doskonale zdajemy sobie sprawę z tego, że każda choroba, która nie jest leczona w odpowiednim czasie przyczynia się do tego, że ulega ona progresji. Podobnie jest w przypadku schorzeń oczu. Jeżeli zaćma nie zostanie w odpowiednim czasie zoperowana do może dochodzić poważnych powikłań np. zapalenia błony naczyniowej. Ponadto usunięcie tak zwanej “dojrzałej zaćmy” jest dużo bardziej skomplikowanym zabiegiem i może się wiązać z większą liczbą powikłań. Należy wspomnieć, że na skutek licznych chorób pacjenci mogą mieć pogorszoną ostrość wzroku. To może przyczynić się do potknięć czy upadku ze schodów, które mogą skończyć się złamaniem kończyny. W przypadku starszych osób może stanowić to poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia. Wielu seniorów, którzy doznają złamań resztę życia na skutek powikłań muszą w wielu przypadkach spędzić w łóżku. Pandemia w znacznym stopniu przyczyniła się do rozwoju telemedycyny, która nawet przed nią stawała się coraz popularniejsza w naszym kraju. Jak się okazuje stworzenie podstaw w jej funkcjonowaniu sprawiło, że w tych nietypowych czasach wdrożenie jej przez specjalistów z różnych dziedzin stało się dużo prostsze. W niedalekiej przyszłości okuliści chcą wykorzystać telemedycynę do wykonywania badań przesiewowych, zwłaszcza w małych ośrodkach w celu “wyłapania” pacjentów, którzy wymagają najpilniejszej terapii. Ponadto może być ona wykorzystana w kontrolowaniu poszczególnych chorób oczu na przykład tych, które mają miejsce w przypadku przebiegu cukrzycy.
Nie ma jeszcze odpowiedniej wiedzy na temat możliwego przebiegu infekcji spowodowanej koronawirusem SARS-CoV-2 u noworodków donoszonych czy u wcześniaków, a terapia COVID-19 w tej grupie pacjentów jest ograniczona do postępowania objawowego. Wiemy jednak, że przebieg tej choroby u nowo narodzonych dzieci był do tej pory opisywany jako stosunkowo łagodny i nie odnotowano żadnego potwierdzonego przypadku zgonu noworodka z powodu jedynej przyczyny, jaką była infekcja COVID-19. Na podstawie dotychczasowych obserwacji można więc stwierdzić, że COVID-19 nie jest chorobą w sposób istotny zagrażającą życiu zakażonych noworodków. Polska neonatologia, choć jest młodą dziedziną medycyny, plasuje się na światowym poziomie. Wszystko dzięki organizacji opieki neonatologicznej, nakładom finansowym na sprzęt, ale przede wszystkim dzięki wzbitnzm specjalistom, którzy każdego dnia walczą o życie i zdrowie najmniejszych i najbardziej niedojrzałych noworodków. Polskie Towarzystwo Neonatologiczne uaktualniło standardy w opiece neonatologicznej, które stanowią kompendium wiedzy i ułatwiają pracę lekarzom neonatologom i pediatrom w naszym kraju.Średnio co dziesiąte dziecko w Polsce rodzi się przed terminem. Wcześniaki, zwłaszcza z bardzo lub ekstremalnie małą masą ciała, wymagają po urodzeniu odpowiednio długiego pobytu na oddziałach intensywnej terapii i patologii noworodka. W okresie jesienno-zimowym bardziej niż koronawirus niebezpieczny jest dla nich wirus RS, który może prowadzić do ponownego pobytu w szpitalu i groźnych powikłań, a nawet śmierci. Kontakt z nim ma nawet 90 procent wcześniaków. Dlatego dzieci, które przyszły na świat przed czasem, warto zabezpieczyć poprzez immunoprofilaktykę, czyli podanie im gotowych przeciwciał. Świadczenie to jest refundowane przez państwo, a w całej Polsce jest prawie 70 akredytowanych ośrodków, w których można bezpłatnie z niego skorzystać. Pandemia wywołana koronawirusem przyczyniła się do tego, że opieka nad wcześniakami stała się dużym wyzwaniem. Wielu rodziców nie mogło odwiedzać swoich dzieci w szpitalach ze względu na ryzyko zakażenia koronawirusem. Zagrożeniem dla maluchów jest też wspomniany syncytialny wirus nabłonka oddechowego. W okresie jesienno-zimowym jest on przyczyną infekcji u 70 procent dzieci do drugiego roku życia, a kontakt z nim ma 90 procent wcześniaków. U zdrowych dzieci, urodzonych we właściwym czasie, może wywołać tylko lekki katar lub kaszel. Jednak dla wcześniaków jest szczególnie niebezpieczny. Z powodu przedwczesnych narodzin mają one nie w pełni dojrzałe drogi oddechowe, a to oznacza, że struktury w płucach niezbędne do oddychania nie są jeszcze wykształcone. Infekcje wywołane wirusem RS, takie jak zapalenia oskrzeli czy płuc, dodatkowo obciążają niedojrzałe płuca czego konsekwencją są zaburzenia oddychania i bezdechy. Może to prowadzić do niedotlenienia i kolejnych powikłań zdrowotnych. W efekcie konieczna jest hospitalizacja, czasem nawet na oddziale intensywnej terapii z zastosowaniem respiratora. Infekcja ta może pociągać za sobą poważne powikłania: u dzieci, które przeszły infekcję wywołaną wirusem RS, czterokrotnie częściej występuje później astma oskrzelowa.Odpowiednia opieka neonatologiczna ma znaczenie dla przebiegu niemal całego późniejszego życia pacjenta. Jeśli jest skuteczna, zapobiega potencjalnym powikłaniom zaburzającym prawidłowy rozwój dziecka w kolejnych latach. Zgodnie z danymi pochodzącymi z okręgowych izb lekarskich obecnie jest w Polsce około 1000 neonatologów. Znaczna część młodych lekarzy decydujących się na kształcenie w specjalizacjach „dziecięcych” wybiera pediatrię. Czasami zdarza się oczywiście, że lekarz z tytułem specjalisty w dziedzinie pediatrii wybiera jako drugą specjalizację neonatologię. Lekarze częściej wybierają pediatrię, ponieważ w mniejszych miejscowościach większe zapotrzebowanie jest właśnie na pediatrów. Podstawowe miejsce zatrudnienia dla neonatologa, które pozwala mu się zawodowo rozwijać, to oddział intensywnej terapii. Oczywiście, specjalista neonatologii znajdzie dla siebie miejsce również w placówkach o niższych poziomach referencyjności, ale nie będzie to wybór będący naturalnym dopełnieniem jego kształcenia. Przyczyny kryzysu kadrowego w neonatologii należy szukać także w tym, że neonatolodzy nie otwierają prywatnych praktyk. Ogranicza to tym lekarzom możliwości poprawienia swojej sytuacji finansowej. Badania przesiewowe noworodków pod kątem SMA w Polsce będą realizowane w ramach programu Ministerstwa Zdrowia, koordynowanego przez Instytut Matki i Dziecka. Lekarze dysponują skutecznymi lekami do terapii SMA, to niestety efekt leczenia jest ograniczony późną diagnozą i nieodwracalnymi zmianami w układzie nerwowym i mięśniach, powstałymi w wyniku choroby. Stąd zabiegi czynione przez ekspertów i towarzystwa pacjentów na całym świecie, aby wszystkie noworodki od razu po narodzinach zostały objęte badaniem przesiewowym w kierunku SMA. Badanie przesiewowe pod kątem tej choroby wykonuje się z kropli krwi pobranej od noworodka na bibułę. Jeśli choroba zostanie wykryta, badanie podlega dalszej weryfikacji. W tym samym czasie ocenia się liczbę zapasowych kopii genu SMN2. To pozwala określić, z jakim potencjalnym obrazem klinicznym choroby możemy mieć do czynienia u konkretnego dziecka. Jeśli dziecko ma 2 lub 3 kopie, czyli może rozwinąć postać ciężką, leczenie należy włączyć natychmiast po postawieniu rozpoznania. W Szpitalu Pediatrycznym w Bielsku-Białej stosowana jest hipotermia terapeutyczna, która nie tylko pozwala zwiększyć szanse przeżycia noworodków, które przyszły na świat z niedotlenieniem, ale też redukuje u nich ryzyko niepełnosprawności. Stosowane są dwie metody terapeutycznego chłodzenia. Pierwsza z nich to selektywne chłodzenie głowy (SHC), a druga to chłodzenie całego ciała (WBC). Druga metoda uznawana jest za lepszą. Hipotermii poddać można noworodki urodzone w 36. tygodniu ciąży lub później i należy ją zastosować jak najszybciej, warunkiem jest, aby od porodu do rozpoczęcia leczenia nie upłynęło więcej niż 6 godzin. Z obserwacji wynika, że hipotermia nie tylko zwiększa szanse przeżycia noworodków, ale także podnosi prawdopodobieństwo prawidłowego stanu neurologicznego i rozwoju w kolejnych latach. Kontakt skóry ze skórą natychmiast po porodzie, jeszcze przed ustabilizowaniem stanu dziecka, może o 25 procent zmniejszyć śmiertelność u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową. Kontakt "skóra do skóry" po porodzie, czyli Kangaroo Mother Care (KMC) to jeden z najskuteczniejszych sposobów zapobiegania śmiertelności niemowląt na całym świecie. Aktualne zalecenie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) mówi, że w przypadku wcześniaków kangurowanie powinno rozpocząć się, gdy tylko dziecko o niskiej wadze jest wystarczająco stabilne. U dziecka przedwcześnie urodzonego mogą wystąpić problemy w przyjmowaniu pokarmów, co jest skutkiem niedostatecznie wykształconych odruchów ssania i połykania oraz braku między nimi koordynacji. W pierwszych dniach po urodzeniu żołądek wcześniaka ma pojemność 3-5 ml. Sok żołądkowy charakteryzuje się znikomą ilością kwasu solnego i enzymów trawiennych. Częste są także ulewania i wymioty. We krwi noworodka występuje wysokie stężenie szkodliwego amoniaku, ponieważ niedobór ilościowy i zmniejszona aktywność enzymów wątrobowych biorących udział w przemianie białek ogranicza syntezę mocznika. U dzieci zbyt wcześnie urodzonych występuje także upośledzenie trawienia tłuszczów i przyswajania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach szczególnie witaminy D, której niedobór może skutkować krzywicą. U dzieci tych obserwuje się także skłonność do niedokrwistości z powodu niedostatecznej czynności szpiku kostnego, wątroby i śledziony oraz braku zapasów składników mineralnych takich jak żelazo i miedź. Zmniejszenie masy ciała po urodzeniu wcześniaka jest większe niż u noworodków urodzonych w terminie i wraca do prawidłowych wartości między 20. a 30. dniem życia. Wydatek energetyczny na podstawowe procesy fizjologiczne jest mniejszy, natomiast wytwarzanie ciepła w organizmie jest zbyt małe. U wcześniaków zauważa się szybkie tempo wzrostu, zazwyczaj dzieci te wyrównują niedobory masy ciała i wzrostu około 12. miesiąca życia. W ubiegłym roku polska neonatologia skoncentrowała się przede wszystkim na rozwiązywaniu problemów organizacyjnych dotyczących COVID-19. Konieczne było ustalenie odpowiednich schematów postępowania na oddziałach neonatologicznych.