Jak wynika z pierwszych długoterminowych badań nastolatków, operacje pomostowania żołądka przeprowadzone od 5 do 12 lat temu pomogły dotkliwie otyłym nastolatkom schudnąć i utrzymać wagę. Jednak te dwa badania, opublikowane w The Lancet Diabetes & Endocrinology, pokazują, że niektórzy pacjenci mogą wymagać dalszej operacji, aby radzić sobie z komplikacjami szybkiej utraty wagi lub mogą rozwinąć zespół niedoboru witamin w późniejszym życiu.
Skrajna otyłość jest definiowana jako wskaźnik BMI u danej osoby rzędu 40 lub większy. Dotyka już około 4,6 mln dzieci i młodzieży w USA (w Polsce ten wskaźnik również rośnie, obecnie odsetek dzieci z nadwagą i otyłych wynosi 16%). Otyłość powoduje zły stan zdrowia, niską jakość życia i zmniejsza żywotność.
Badania po raz pierwszy opisują długoterminowe skutki operacji pomostowania żołądka u nastolatków. Do tej pory nie było jasne, jak skuteczne są zabiegi w perspektywie długiego okresu i czy mogą prowadzić do powikłań. Mimo tego każdego roku tysiącom nastolatków oferuje się leczenie chirurgiczne. Oba dokumenty wykazały, że pomostowanie żołądka drastycznie zmniejsza masę ciała nastolatków i pomaga im utrzymać utratę masy ciała w ciągu ponad pięciu lat obserwacji. Jednak zabieg wiązał się z rozwojem niedoborów witaminy D, witaminy B12 i łagodnej niedokrwistości, a niektóre z dzieci, które miały ten zabieg potrzebowały dalszego leczenia, by poradzić sobie z komplikacjami. Podczas, gdy zabieg spowodował dramatyczny spadek masy ciała i redukcję BMI, wielu nastolatków pozostało otyłych, co oznacza, że tak wczesna interwencja musi występować w połączeniu ze zmianami w stylu życia, takimi jak wprowadzenie diety i ćwiczeń.
W pierwszym artykule naukowcy przebadali 58 amerykańskich nastolatków w wieku od 13 do 21 lat, którzy byli poważnie otyli i mieli wykonany gastric bypass. Średnie BMI został zmniejszony z 59 przed operacją do 36 w ciągu roku po operacji. Osiem lat później średnie BMI wynosiło 42, co odpowiada utracie 50 kilogramów na osobę lub 30% redukcję masy ciała. Mimo, że utrata wagi była znacząca, prawie dwie trzecie osób (63%, 36/57) pozostało bardzo otyłych (BMI powyżej 35), a tylko jedna osoba uzyskała normalną wagę (BMI 18,5-25) przy obserwacji. Liczba nastolatków z cukrzycą spadła z 16% do 2%, odsetek osób z wysokim poziomem cholesterolu zmniejszył się z 86% do 38%, wysokie ciśnienie krwi dotyczyło najpierw 47%, a potem 16% osób jako rezultat operacji. Jednak duża część ochotników miał niedobory witamin, w tym niski poziom witaminy D (78%, 39/50), B12 (16%, 8/50) oraz łagodną niedokrwistość (46%, 25/54), co mogło być wynikiem zmniejszonej konsumpcji lub upośledzonego wchłaniania w jelitach.
Ze względu na długotrwałą utratę wagi i korzyści zdrowotne wynikające z operacji, naukowcy pamiętają, że te korzyści przeważają małe i dające się wyrównać niedobory żywieniowe. „Utrata masy ciała jest kluczowa dla poważnie otyłych pacjentów, którzy mają słabe zdrowie i krótszą długość życia. Te dwa artykuły jasno pokazują długoterminowe korzyści u młodzieży leczonej bariatrycznie, ale również podkreślają kilka zagrożeń związanych z żywieniem. Teraz ważne jest, aby skupić się na zwiększaniu istotnych zalet zdrowotnych tej metody podczas minimalizacji zagrożeń. Ponieważ istnieją obecnie dwie skuteczne procedury bariatryczne, pomostowanie żołądka i pionowe rękawowe wycięcie żołądka, obecnie bada się rezultaty obu procedur, aby określić, co jest najlepsze dla młodzieży ".
W drugim badaniu przeprowadzonym w Szwecji uczestniczyło 81 otyłych nastolatków (średni BMI 45) oraz 81 dorosłych (średni BMI 43), którzy mieli wykonany bypass żołądka i 80 nastolatków, którzy nie mieli operacji jako grupa kontrolna. Pięć lat po zabiegu nastolatkowie i dorośli, którym wykonano bypass żołądka, mieli obniżone BMI (o 13 u młodzieży, zmniejszenie masy ciała o 28% oraz o 12 u dorosłych), natomiast nastolatkowie, którzy nie mieli operacji mieli zwiększony BMI (o 3, z 42 do 45).
Wśród nastolatków, którzy przeszli bypass żołądka jedna czwarta (25%, 20/81) miała kolejne zabiegi leczenia powikłań pomostowania lub skutków szybkiej utraty wagi, w tym niedrożności jelit (11 przypadków) oraz kamieni żółciowych (dziewięć przypadków). Podczas pięcioletniej obserwacji nastolatkowie, którzy mieli operację spędzili średnio sześć i pół dnia w szpitalu (włączając czas spędzony w szpitalu podczas operacji) w porównaniu do półtora dnia u tych, którzy nie mieli operacji. Oprócz tego osoby po zabiegu miały średnio pięć dodatkowych wizyt w przychodni w porównaniu do tych, które nie miały pomostowania (15 wizyt w porównaniu z 10). Pomimo dodatkowej opieki i środków finansowych związanych z zaoferowaniem chirurgii ogólnej, koszty leczenia nastolatków, którzy mieli operację nie różniły się (2317 US $ i $ 2701). Ponadto jedna czwarta osób w grupie kontrolnej (20 z 80) miała wykonane żołądkowe bypassy w dorosłym życiu podczas okresu obserwacji.
„Pomostowanie żołądka skutkuje znaczną utraty wagi, jak również zapobiega problemom kardiologicznym i metabolicznym, jak również poprawia jakość życia w dłuższej perspektywie u poważnie otyłych nastolatków. Choć niektórzy pacjenci mogą być narażeni na powikłania, osoby leczone niechirurgicznie często wciąż przybierają na wadze, zwiększając ryzyko złego stanu zdrowia na całe życie. Aby zmniejszyć ryzyko komplikacji ważne, by pomostowanie żołądka u młodzieży odbywało się w ośrodkach, które mogą zapewnić pełną opiekę oraz długoterminowe monitorowanie i wsparcie", twierdzą naukowcy.
„Niestety, niskokaloryczne diety, modyfikacja stylu życia oraz leczenie nie mają większego wpływu na dorastającą populację z powodu słabego stosowania się do zaleceń specjalistów. Oprócz tego intensywne behawioralne interwencje odchudzające, które są skuteczne w zmniejszaniu wskaźnika BMI u nastolatków z nadwagą lub otyłością zmniejszyły swoją skuteczność u osób z ciężką otyłością. Do tej pory, odnotowano tylko kilka krótkoterminowych badań z zakresu chirurgii bariatrycznej u młodzieży, dlatego badania te dostarczają ważnych danych i rzucają nowe światło na zastosowanie chirurgii bariatrycznej u młodych ludzi. Nie ulega wątpliwości, że żadne inne metody nie są w stanie zapewnić tak znacznej utraty masy ciała jak chirurgia bariatryczna ze stosunkowo niewielkim odsetkiem osób wracających do skrajnej otyłości. W związku ze znacznym niedoborem witaminy D oraz możliwości wpływu wczesnej chirurgii bariatrycznej na wzrost ważne jest, aby przyszłe wytyczne odniosły się do tego problemu."
Źródło: sciencedaily.com
Komentarze
[ z 9]
Wszystko dobrze i oczywiście zgodzę się z faktem, że bypassy żołądkowe są jedną z najskuteczniejszych metod prowadzących nie tylko do redukcji masy ciała, ale także od utrzymania osiągniętej wagi na stabilnym i pożądanym poziomie. W dodatku metoda często nie wymaga od pacjentów znacznych modyfikacji w diecie, chociaż oczywiście pewne zmiany mogą wpłynąć na poprawę stanu zdrowia, kondycji organizmu, a także wyglądu i przyspieszyć proces utraty masy ciała i zbędnych kilogramów. Tylko, czy rzeczywiście dobrym pomysłem jest, aby już w tak młodym wieku leczyć pacjentów tą metodą? W końcu żadna operacja nie jest pozbawiona skutków ubocznych. I chociaż otyłość jest poważną chorobą, która może prowadzić do trwałych następstw poważnych w skutkach i w znacznym stopniu ograniczać czas życia, to jednak inwazyjna ingerencja w budowę dróg pokarmowych i przekształcenie żołądka oraz jelit w taki sposób by ograniczyć pasaż jelitowy, a tym samym procent wchłanialności pokarmów nie wydaje mi się tutaj najlepszym rozwiązaniem. Zwłaszcza, że u tak młodych osób można by jeszcze śmiało przez co najmniej kilka lat, chociaż do momentu osiągnięcia pełnoletności spróbować redukować masę ciała poprzez trening, pracę z terapeutą, psychologiem, dietetykiem. Byłoby to o wiele lepszym rozwiązanie. Być może wymagającym cięższej pracy od nastolatka, ale jednak pozwalającym uniknąć ingerencji operacyjnej w organizm i być może powikłań wynikających z tego leczenia. Mam nadzieję, że w naszym kraju leczenie metodą chirurgi bariatrycznej u pacjentów otyłych poniżej osiemnastego roku życia nie wejdzie na stałe do kanony postępowania.
Chociaż oczywistym jest, że operacyjne leczenie otyłości jest ostatecznością i zdecydowanie powinno stanowić ostatni etap wyjścia z sytuacji kiedy pacjenci w znacznym stopniu przewyższają swoim BMI normy przyjęte za prawidłowe, a przy tym nie udaje się ich uleczyć z powodu nadwagi innymi, tańszymi i mniej wyczerpującymi metodami. Wydaje się to ważne, żeby zadbać o zdrowie tych pacjentów, chociaż zmieniając istotnie przebieg i pasaż treści pokarmowej w ich jelitach i żołądku. Chociaż tego rodzaju zabiegi mogą wiązać się ze zwiększeniem zagrożenie ze strony wystąpienia powikłań w czasie operacji lub okresie okołooperacyjnym to i tak należy pamiętać, że kwalifikacją przebiega w taki sposób, aby ci pacjenci co do wskazań do zabiegu u których istnieją jakiekolwiek wątpliwości nie byli uwzględnianiu w leczeniu chirurgicznych, albo też żeby było ono odroczone w czasie do momentu potwierdzenia stanu zdrowia umożliwiającego bezpiecznie wykonanie tych procedur. Jasne, że pacjenci mogą zmagać się później z problemami w kwestii zaburzeń pokarmowych, niedoborów witamin i innych. Ale i tak niewątpliwie tego rodzaju leczenie pod warunkiem przestrzegania wskazań jest bardzo ważne dla utrzymania średniej długości życia o czasie podobnym jak u reszty populacji i nie skróconego z przyczyn chorób metabolicznych, powikłań sercowo-naczyniowych i nagłych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.
Niestety problem nadwagi u nastolatków staje się coraz częstszy i takie operacje będą wykonywane częściej. Powodem jest brak aktywnego trybu życia i siedzenie godzinami przed komputerem i telewizorem. Winni są również rodzice którzy pozwalają dzieciom jeść niezdrowe posiłki oraz sami co chwilę kupują im słodycze. Dzieci przyzwyczajone są do słodzenia wszystkich napojów na przykład herbaty i soku. Z powodu dużej zawartości cukru w prawie wszystkich produktach spożywczych bardzo łatwo jest przekroczyć limit 6 łyżeczek dziennie. Często te 6 łyżeczek bierze się wyłącznie z herbaty którą zwykle piją do każdego posiłku. Nie powinniśmy przyzwyczajać naszych pociech do bardzo słodkich napojów i deserów. Raz na jakiś czas można pozwolić zjeść słodycze lub chipsy ale nie powinno być to codziennym nawykiem. Oczywiście bardzo niebezpiecznym efektem może być rozwój cukrzycy dlatego powinniśmy podchodzić do diety naszych dzieci z rozwagą i odpowiedzialnie stawiać granice. Niektórzy rodzice za wszelką cenę chcą wmuszać w dziecko jedzenie ponieważ myślą że im więcej tym lepiej ale nigdy nie wolno przesadzać. Zdarzają się niejadki ale powinniśmy zachęcić je do spożywania posiłków w inny sposób niż przez przekupywanie słodkimi deserami. Pozornie uszczęśliwiamy nasze dzieci ale tak naprawdę robimy im krzywdę ponieważ w przyszłości nasze działania mogą skutkować problemami ze zdrowym. Jeżeli od najmłodszych lat nauczymy dziecko zdrowo jeść te nawyki zostaną mu na całe życie i nie tylko będzie jadło wartościowe posiłki ale będzie również znajdowało w tym przyjemność.
Brak aktywności fizycznej i związana z tym otyłość u nastolatków jest epidemią o globalnym zasięgu. Towarzyszy jej alarmujący wzrost różnych zaburzeń metabolicznych. Wydaje się, że otyłość wieku dziecięcego wynika w dużej mierze z nadmiernego poboru energii. Jest to związane z tym, że otyłość wiąże się z brakiem aktywności fizycznej u dzieci. Zmiany w budowie ciała mogą występować ze względu na dodatkową masę, która obciąża cały organizm. Powinniśmy robić wszystko co w naszej mocy aby zapobiegać dalszej eskalacji problemu. Nie może być tak, że ciągle przeważają dzieci z nadwagą lub niedożywione. Te dwa problemy od lat pozostają nie rozwiązane. Uważam, że największą rolę pełnią rodzice, którzy mają bezpośredni wpływ na jadłospis dziecka. To ich powinno się edukować aby nie tylko zyskali więcej informacji ale żeby zmienili nastawienie.
Nie zawsze zabieg operacyjny jest dobrym pomysłem. Powinien być ostatecznością. Nadwaga to stan, gdy masa ciała jest do 20 procent większa niż normalnie. Zaś otyłość to przekroczenie normy o 25 (u mężczyzn) i 30 (u kobiet) procent. Stwarza ona duże problemy nie tylko natury estetycznej. Chorzy – bo otyłość uznaje się za chorobę – mają kłopoty z poruszaniem się, są podatni na zwyrodnienia stawów, mają duże ryzyko cukrzycy, zawału, udaru oraz nowotworów. Wystarczy jednak, że schudną choć o kilka procent, aby to ryzyko znacznie zmniejszyć. Jest kilka sposobów na to, by skutecznie i bezpiecznie wrócić do normalnej wagi. Trzeba jednak zwrócić się o pomoc do lekarza. Najpierw do internisty, który może nas skierować do bariatry (specjalisty zajmującego się leczeniem otyłości). W zależności od ogólnego stanu zdrowia i innych czynników może on zaproponować kilka rozwiązań.
Niestety coraz więcej dzieci ma problemy związane z nadwagą lub otyłością, a liczba ta stale rośnie. Dzieci mają co prawda zapadają na mniej chorób, w których przyczyna związana jest z wagą niż dorośli. Jednak dzieci te są w grupie wysokiego ryzyka rozwoju chorób przewlekłych, takich jak choroby serca i cukrzyca w późniejszym okresie życia. Są one również bardziej podatne na stres, depresję i niską samoocenę. Dziecięca nadwaga lub otyłość zaczyna się z różnych powodów. Najczęstszymi przyczynami są czynniki genetyczne, brak aktywności fizycznej, niezdrowe zwyczaje żywieniowe lub kombinacja tych czynników. Jedynie w rzadkich przypadkach nadwaga spowodowana jest stanem chorobowym, takim jak zaburzenia hormonalne. Niektóre badania krwi mogą wykluczyć schorzenia jako przyczynę otyłości. Chociaż problemy z wagą mogą być związane ogólnie z występowaniem otyłości w rodzinie, nie wszystkie dzieci muszą cierpieć z tego powodu. Dzieci, których rodzice lub rodzeństwo ma nadwagę mogą być co prawda narażone na zwiększone ryzyko nadwagi u siebie, ale może to być związane z wspólnymi zachowaniami rodzinnymi, takimi jak żywienie i brak aktywności fizycznej. Łącznie dieta i poziom aktywności dziecka odgrywają ważną rolę w określaniu wagi dziecka. Obecnie wiele dzieci spędza dużo czasu nieaktywnie. Na przykład, przeciętne dziecko spędza około czterech godzin dziennie oglądając telewizję. Komputery i gry od lat stają się coraz bardziej popularne - to dodatkowe kilka godzin bezczynności.
Leczenie otyłości metodą bypassów żołądkowych z oczywistych względów musi być decyzją przemyślaną i nie można jej stosować u wszystkich chorych. Nie mniej jednak zawsze warto pamiętać, że przy leczeniu patologicznej otyłości może ona mieć bardzo duże znaczenie. Jak pokazują statystyki, wiele otyłych osób nie jest w stanie samodzielnie pozbyć się nadwyżki kilogramów. A nawet jeśli dzięki pomocy dietetyka i dużej samodyscyplinie przez pewien czas ograniczą oni ilość spożywanego pokarmu, a co za tym idzie, także kalorii jakie przyjmują w ciągu dnia utrzymanie nowej, niższej wagi ciała wcale nie jest rzeczą oczywistą. A raczej należałoby się liczyć z tym, że masa ciała po pewnym czasie od zaprzestania leczenia i terapii powróci do poprzedniej wagi. I to w najlepszym wypadku, ponieważ chyba dla wszystkich, nie tylko lekarzy ale i ogółu społeczeństwa oczywiste jest czym jest efekt jojo. Tymczasem operacje bariatryczne, choć nie pozbawione minusów okazują się być najskuteczniejszym sposobem na to, aby nie tylko osiągnąć zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej i masy ciała, jednocześnie jest również terapią o najwyższej skuteczności w utrzymaniu nowych parametrów indeksu masy ciała. W związku z tym trzeba pamiętać o tym, że istnieją podobne możliwości i pacjentów, którzy nieudolnie próbują schudnąć przez długi okres czasu, ale z ich starań nic nie wynika, a nawet wskazówka na wadze pokazuje coraz więcej, trzeba by skierować do chirurga zajmującego się właśnie operacjami bariatrycznymi. On będzie w stanie doradzić, czy rzeczywiście takie leczenie jest konieczne, a jeśli tak, to z pewnością podpowie pacjentowi jakie inne alternatywy lecznicze mu pozostały, jakie mogą być plusy i minusy wynikające z proponowanej terapii i czy ryzyko związane z jego podjęciem jest opłacalne wobec korzyści jakie można dzięki nim uzyskać.
Otyłość to aktualnie bardzo duży problem nie tylko wśród starszych osób, ale jak wspomniano w artykule również u młodych osób. Bardzo często właśnie już wśród nastolatków na skutek obecności otyłości diagnozuje się nadciśnienie, czy bardzo powszechną w ostatnich czasach cukrzycę drugiego typu. Specjaliści starają się pomóc pacjentom poprzez stosowanie różnych metod leczenia. Laparoskopowa operacja pętlowego wyłączenia żołądkowo-jelitowego (ang. one-anastomosis gastric bypass – OAGB) łączy elementy: restrykcyjny i ograniczający wchłanianie. Jest to jedna z nowych metod chirurgicznego leczenia otyłości, zyskująca coraz większą popularność na świecie, prowadząca w konsekwencji do ustępowania chorób współistniejących z otyłością, do których zaliczana jest cukrzyca typu 2. Przyjmuje się, że pierwsze operacje pętlowego wyłączenia żołądkowo-jelitowego w pierwotnej wersji (ang. mini-gastric bypass – MGB) w leczeniu otyłości wykonał Robert Rutledge w 1997 roku, a wyniki swojej pracy opublikował w 2001 roku. Otyłość stała się bardzo istotnym problemem zdrowotnym na całym świecie. Według Światowej Organizacji Zdrowia w chwili obecnej liczba ludzi otyłych jest ponad dwa razy większa niż w 1980 roku. W 2014 roku prawie 2 miliardy dorosłych mieszkańców na całym świecie miało nadmierną masę ciała, z czego ponad 600 milionów było otyłych. Oznacza to, że w całej światowej populacji 39% dorosłych miało nadwagę (38% mężczyzn i 40% kobiet), a 13% było otyłych. Problem staje się coraz bardziej powszechny również wśród dzieci – w 2013 roku 42 miliony dzieci poniżej 5. roku życia miało nadmierną masę ciała. Nadwaga i otyłość coraz częściej występują w krajach o niskich i średnich dochodach, zwłaszcza na obszarach miejskich. Liczba pacjentów z nadwagą i otyłością w najmłodszej grupie wiekowej w krajach rozwijających się wzrasta w znacznie szybszym tempie niż w krajach rozwiniętych. W chwili obecnej preferowany jest dostęp laparoskopowy. Pacjenta po ułożeniu na stole operacyjnym stabilizuje się podpórkami pod stopy oraz pasami zakładanymi na wysokości klatki piersiowej, bioder, stawów kolanowych i podudzi. Chorego ustawia się w odwrotnej pozycji Trendelenburga, pod kątem 45° do podłoża. Operator stoi pomiędzy kończynami dolnymi lub z prawej strony pacjenta, I asysta po lewej, II asysta po prawej stronie chorego. Rolę II asysty mogą spełniać różnego rodzaju systemy mechaniczne służące do uniesienia wątroby i uwidocznienia w ten sposób okolicy, w której odbywa się zasadnicza część operacji. Odmę otrzewnową wytwarza się przy użyciu igły Veresa lub metodą Hassona, uzyskując ciśnienie od 12 do 15 mmHg w zależności od warunków śródoperacyjnych. Operację wykonuje się przy użyciu pięciu trokarów. Pierwszym etapem jest wytworzenie zbiornika żołądkowego. Do jego uformowania używa się endostaplerów liniowych. Wygodne i bezpieczne jest stosowanie sondy kalibrującej o średnicy 30-36 Fr. Długość wytworzonego zbiornika powinna wynosić 7-9 cm. Sieć większą rozdziela się w linii pośrodkowej przy użyciu narzędzi elektrochirurgicznych. Następnie izoluje się pętlę jelita cienkiego – długość wyłączonego odcinka należy zaplanować przed operacją. Zespolenie wykonuje się endostaplerem liniowym na lewej, bocznej ścianie zbiornika żołądkowego. Linia zespolenia powinna mieć długość 15-20 mm. Otwór po wprowadzeniu staplera zamykany jest szwem ręcznym. Pętlę doprowadzającą można umocować do zbiornika żołądkowego szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym, tak aby szczyt pętli znajdował się 5-7 cm powyżej zespolenia. Manewr ten ogranicza zarzucanie treści żółciowej do żołądka. Wykonuje się kontrolę szczelności zespolenia, podając przez sondę 100 ml roztworu błękitu metylenowego oraz podobną ilość powietrza pod umiarkowanym ciśnieniem, po uprzednim uciśnięciu pętli odprowadzającej i doprowadzającej. Do jamy otrzewnej wprowadza się dren Redona, który układany jest pod zespoleniem, wzdłuż linii zszywek. Po zabiegu usuwany jest zgłębnik żołądkowy, nie zakłada się sondy nosowo-żołądkowej. W 1. dobie wykonywany jest test szczelności ze środkiem kontrastowym rozpuszczalnym w wodzie lub z błękitem metylenowym. Jeżeli nie stwierdza się nieszczelności, zalecane jest picie, a od 2. doby włączana jest dieta płynna. Od pierwszej operacji MGB wykonanej przez Roberta Rutledge’a minęło 18 lat. Od początku operacja wzbudzała wiele kontrowersji. Jak zauważyli Lee i wsp., krytykami tej metody byli głównie chirurdzy wykonujący bardziej skomplikowaną operację ominięcia żołądkowo-jelitowego na pętli Roux (RYGB). Do chwili obecnej ukazało się wiele prac, w tym randomizowanych, w których przedstawiono wyniki pętlowego wyłączenia żołądkowo-jelitowego obejmujące łącznie grupę ponad 7000 pacjentów. W randomizowanym badaniu porównującym MGB z RYGB redukcja masy ciała po 2 latach była podobna po obu operacjach. Utrata nadmiernej masy ciała (%EWL) wyniosła 64,4% po MGB i 59,2% po RYGB. W innym badaniu, w którym autorzy porównali wyniki obu tych metod operacyjnych w piątym roku obserwacji, EWL wynosił 72,9% po MGB oraz 60,1% po RYGB. Skuteczność pętlowego wyłączenia żołądkowo-jelitowego w zakresie redukcji masy ciała potwierdzono również w innych doniesieniach. Odnotowano korzystny wpływ pętlowego wyłączenia żołądkowo-jelitowego na ustępowanie chorób współistniejących z otyłością. Odsetek remisji w przypadku cukrzycy typu 2 sięga 90% i jest wyższy niż po RYGB. Zjawisko to może być związane z wytworzeniem dłuższej, niż w przypadku RYGB, pętli enzymatycznej. Zdaniem wielu chirurgów operacja MGB w porównaniu do RYGB jest operacją łatwiejszą, krzywa uczenia wynosi w przybliżeniu 30 operacji w porównaniu do 100-500 operacji w przypadku RYGB. Odsetek późnych powikłań jest stosunkowo niski, a do najczęstszych należą dyspepsja i owrzodzenie w okolicy zespolenia (5%) oraz niedokrwistość z niedoboru żelaza (5%). Mniej niż 5% pacjentów wymaga operacji rewizyjnej. U połowy pacjentów z tej grupy przyczyną operacji rewizyjnej są objawy ciężkiego niedożywienia. W tym przypadku rekomendowaną procedurą jest konwersja do rękawowej resekcji żołądka (SG) lub skrócenie pętli enzymatycznej. U pozostałych chorych powodem kwalifikacji do operacji rewizyjnej są powikłania lub niewystarczający spadek masy ciała, w tych przypadkach rekomenduje się wykonanie RYGB. Każda z opisywanych operacji (MGB, SG, RYGB) może znaleźć zastosowanie w wybranych sytuacjach klinicznych. W porównaniu z RYGB, MGB jest łatwiejszą technicznie i krótszą procedurą, więc, zdaniem Lee i wsp., może być wykonywana u pacjentów bardziej obciążonych: wiek > 50 lat, płeć męska, BMI > 50 kg/m2 , z wieloma chorobami współistniejącymi. Według tych autorów RYGB powinno się wykonywać u pacjentów młodych, bez charakterystycznych dla otyłości obciążeń. Autorzy proponują również zmianę nazwy operacji na „ominięcie żołądkowo-jelitowe z jednym zespoleniem” (ang. single anastomosis gastric bypass – SAGB), która, w przeciwieństwie do obecnej nazwy, dostarcza informacji o rodzaju wykonanej procedury. Podsumowując, autorzy podkreślają, że SAGB można traktować jako dobrą alternatywę dla RYGB. Ciekawą metaanalizę opartą na dużej grupie pacjentów (5095 osób) opublikowali Mahawar i wsp. Autorzy w swoim doniesieniu przedstawili wyniki operacji MGB przeprowadzonych pomiędzy wrześniem 1997 a majem 2011 roku w siedmiu różnych ośrodkach. Znakomita większość operacji była wykonana laparoskopowo – przy użyciu pięciu trokarów (15,5% operacji była wykonana z wykorzystaniem minilaparotomii). Średni wiek chorych wynosił 36,4 roku, proporcja kobiet do mężczyzn – 3,5:1, a średnie BMI – 44,6 kg/m2 . Średni czas operacji wynosił 73,5 minuty, a czas hospitalizacji nieznacznie przekraczał 2 dni. Okres obserwacji wynosił średnio 38,7 miesięca. Wczesne powikłania stwierdzono u 6% operowanych, przeciek u 1% (n = 51), wrzód w okolicy zespolenia u 2,8%, niedokrwistość wystąpiła u 4,2% pacjentów, a 2,0% chorych zgłaszało objawy refluksu, które pojawiły się po operacji. Utrata nadmiernej masy ciała wyniosła 76, 74,6 i 71% odpowiednio po 12, 18-24 i 60 miesiącach po zabiegu. Śmiertelność do 30 dni od operacji wynosiła 0-0,9%, a odsetek konwersji 0-2,0%. Trzydziestu jeden chorych (1,28%) z powodu nadmiernej utraty wagi z towarzyszącym niedożywieniem wymagało reoperacji (rozłączenie zespolenia i wytworzenie gastro- -gastrostomii). Wszystkie przytaczane prace wskazują na ustępowanie chorób współistniejących u ponad 80% operowanych pacjentów. W podsumowaniu autorzy podkreślają, że mimo obiecujących wyników potrzebna jest wieloletnia obserwacja w celu oceny ryzyka rozwoju nowotworu w żołądku lub przełyku. Jest to najczęściej poruszana kontrowersja w przypadku MGB. Kular i wsp. w swojej pracy opisali swoje 6-letnie doświadczenia dotyczące MGB. Autorzy ci pomiędzy lutym 2007 a styczniem 2013 roku wykonali pętlowe wyłączenie żołądkowo-jelitowe u 1054 pacjentów (342 mężczyzn i 712 kobiet). Średni wiek pacjentów wynosił 38,4 roku, średnia waga przed operacją – 128,5 kg, a BMI – 43,2 kg/m2 (zakres: 30,2-78,6). Średni czas operacji wynosił 52 ± 18,5 minuty, a pobyt w szpitalu – 2,5 ± 1,3 dnia. Wszystkie operacje wykonano laparoskopowo, zespolenie żołądkowo-jelitowe było wykonywane w odległości około 200 centymetrów od więzadła Treitza. Wizyty kontrolne odbywały po 8 dniach od operacji, a następnie po 1, 3, 6, 12, 24, 26, 48, 60 miesiącach. Dwóch pacjentów zmarło w ciągu 30 dni od operacji: pierwszy zmarł po tygodniu w przebiegu śpiączki hipometabolicznej, a drugi po czterech tygodniach z powodu zawału mięśnia sercowego (śmiertelność 0,18%). Odnotowano 4,6% mniejszych i 1,3% poważnych powikłań wczesnych, w tym 0,2% nieszczelności. Autorzy odnotowali również powikłania późne, do których należały hipoalbuminemia i nadmierna utrata masy ciała. Inne powikłania późne stwierdzone przez autorów to owrzodzenie w zespoleniu (0,6%) oraz niedokrwistość (7,6%). Utrata nadmiernej masy ciała wyniosła 91% po 1 roku oraz 85% po 6 latach obserwacji. Odsetek pacjentów pozostających w obserwacji po 6 latach wyniósł 84%. W podsumowaniu autorzy podkreślają dużą skuteczność tej metody operacyjnej w zakresie redukcji masy ciała oraz korzystny wpływ na ustępowanie cukrzycy typu 2. Według autorów MGB jest bardzo dobrą alternatywą dla RYGB. W światowym piśmiennictwie ukazuje się coraz więcej opracowań na temat ustępowania cukrzycy typu 2 po operacjach metabolicznych. Warto podkreślić, że stopniowa normalizacja glikemii rozpoczyna się już kilka dni po operacji, nie jest więc ściśle związana ze spadkiem masy ciała. Istnieje kilka teorii na temat przyczyn tego zjawiska, m.in. teoria inkretynowa, według której neurohormony produkowane w jelicie cienkim wpływają na produkcję insuliny i oporność tkanek na insulinę bezpośrednio po operacji. Dokładny mechanizm działania operacji pętlowego wyłączenia żołądkowo-jelitowego przyczyniający się do ustępowania cukrzycy nie jest do końca poznany. W 2014 roku zostały opublikowane dwie prace: Milone'a i wsp. oraz Lee i wsp. porównujące skuteczność pętlowego wyłączenia żołądkowo- -jelitowego i rękawowej resekcji żołądka u pacjentów z cukrzycą. Milone z zespołem włoskiej kliniki w Naples poddali operacji i wstępnie zakwalifikowali do badania 53 osoby, z których ostatecznie włączono do obserwacji 31 osób (16 kobiet, 15 mężczyzn). Średni wiek wynosił 38,3 ± 3,2 roku, BMI – 44,8 ± 4,3 kg/m2 . Wszyscy pacjenci mieli rozpoznaną cukrzycę typu 2, 15 osób (48,4%) było w trakcie terapii metforminą, a 16 (51,6%) metforminą i insuliną. U 18 osób (58,1%) stwierdzono nadciśnienie tętnicze, a u 8 hipercholesterolemię (25,8%). Średni poziom glikemii przed operacją wynosił 169,9 ± 35,8 mg%, a hemoglobiny glikowanej (HbA1c) 8,5 ± 1%. U 15 pacjentów wykonano rękawową resekcję żołądka, a 16 poddano pętlowemu wyłączeniu żołądkowo-jelitowemu. Remisja cukrzycy po 12 miesiącach została stwierdzona u 10 (66,7%) pacjentów po rękawowej resekcji żołądka i u 14 (87,5%) po pętlowym wyłączeniu żołądkowo-jelitowym, różnica nie była istotna statystycznie (p = 0,220). Zaobserwowano jednak trend potwierdzający korzystny wpływ pętlowego wyłączenia żołądkowo-jelitowego na pooperacyjną kontrolą glikemii i wyższy odsetek remisji cukrzycy 12 miesięcy po operacji. Podobne wyniki oraz wnioski przedstawili Lee i wsp. Do badania włączyli 60 pacjentów z cukrzycą typu 2 i BMI pomiędzy 25 a 35 kg/m2 . Średni poziom HbA1c przed operacją wynosił 10% (zakres: 7,5-15%). Wszyscy chorzy przyjmowali doustne leki hipoglikemizujące, 18% chorych otrzymywało dodatkowo insulinę, 55% pacjentów przyjmowało leki z powodu nadciśnienia tętniczego oraz dyslipidemii. Punktem końcowym 5-letniego badania był poziom HbA1c ≤ 6,5% (bez terapii, tzn. leków doustnych i insuliny). Pacjentów przydzielono losowo do dwóch grup: grupy pierwszej, w której wykonano operację wyłączającą dwunastnicę z pasażu pokarmowego – MGB (30 osób), oraz do grupy drugiej, w której wykonano operację o charakterze wyłącznie restrykcyjnym – rękawową resekcję żołądka (30 osób). Oceniono również efekt inkretynowy obu operacji. Po 60 miesiącach w badaniach laboratoryjnych u pacjentów z pierwszej grupy stwierdzono niższy średni poziom hemoglobiny glikowanej – 6,1 ± 0,7%, w porównaniu do chorych po rękawowej resekcji żołądka – 7,1 ± 1,2%, (p < 0,05). Poziom hemoglobiny glikowanej ≤ 6,5% stwierdzono u 18 (60%) chorych z grupy pierwszej i u 9 (30%) pacjentów z grupy drugiej. W podsumowaniu autorzy podkreślają lepszą kontrolę glikemii u pacjentów po pętlowym wyłączeniu żołądkowo-jelitowym oraz znacząco niższy, w porównaniu do rękawowej resekcji żołądka, odsetek pacjentów z zaburzeniami gospodarki żelaza i wapnia. Carbajo i wsp. opublikowali pracę, w której analizie poddano dane 79 pacjentów po pętlowym wyłączeniu żołądkowo-jelitowym, u których przed operacją stwierdzono nieprawidłowe wartości glikemii (≥ 110 mg/dl) i hemoglobiny glikowanej (≥ 5,7%). Chorych podzielono na dwie grupy. Pierwszą grupę stanowili pacjenci z nieprawidłową glikemią na czczo, tzn. z poziomem glukozy ≥ 110 i ≤ 125 mg/dl oraz hemoglobiny glikowanej w przedziale 5,7-6,4% – 47 chorych. Drugą grupę stanowili pacjenci z cukrzycą (glikemia ≥ 126 mg/dl, hemoglobina glikowana ≥ 6,5%) – 32 osoby. W pierwszej grupie znalazło się 12 mężczyzn (średni wiek 44,0 ± 9,4 roku) i 35 kobiet (średni wiek 46,7 ± 11,3 roku). Średnia masa ciała pacjentów z tej grupy na pierwszej wizycie wynosiła 113,3 ± 22,8 kg, w dniu operacji średnio 14,4 kg mniej, a po kolejnych 3 miesiącach była mniejsza o kolejne 20 kg (w tym okresie tempo spadku masy ciała było największe). Średni spadek masy ciała w pierwszym roku wynosił 50,9 kg. Utrata nadmiaru BMI (%EBMIL) 12 miesięcy po operacji wyniosła 80,2%. Odnotowano spadek średniego poziomu glikemii o 27,7, 4,4 i 0,87 mg/dl odpowiednio do 3. miesiąca, pomiędzy 3. a 6. oraz 6. a 12. miesiącem po operacji. Średni poziom hemoglobiny glikowanej po 12 miesiącach wynosił 4 ± 1,5%. Zbliżone wyniki odnotowano w grupie pacjentów z cukrzycą, która składała się z 6 mężczyzn (średni wiek 54,5 ± 4,7 roku) i 26 kobiet (średni wiek 47,5 ± 9,95 roku). Średnia masa ciała w tej grupie pacjentów na pierwszej wizycie wynosiła 115,4 ± 22 kg, w dniu operacji średnio o 16,2 kg mniej, a po kolejnych 3 miesiącach była mniejsza o kolejne 17,6 kg. Średni spadek masy ciała w pierwszym roku wynosił 47,1 kg. %EBMIL 12 miesięcy po operacji wynosił 67,9%. Poziom glikemii obniżył się o 43,8, 2,89 i 1,8 mg/dl odpowiednio do 3. miesiąca, pomiędzy 3. a 6. oraz 6. a 12. miesiącem po operacji. (Źródło: “Pętlowe wyłączenie żołądkowo-jelitowe jako metoda leczenia otyłości chorobliwej i cukrzycy typu 2” Paweł Jaworski, Artur Binda, Wiesław Tarnowski)
Wydaje mi się, że wszelkie dostępne metody walki z otyłością wśród młodych osób to bardzo dobry sposób aby uchronić je przed groźnymi chorobami cywilizacyjnymi. Warto zaznaczyć, że problem ten staje się coraz bardziej powszechny w naszym społeczeństwie. Nie dotyczy on tak jak to miało miejsce w niedalekiej przeszłości tylko starszych osób, ale dotyka również młodzieży. Powinien to być jasny sygnał do tego, że już we wczesnych latach życia wśród najmłodszych występują pewne błędy, które należy jak najszybciej skorygować. Spora część młodzieży nie dba o swoje zdrowie. Często widuje się młodych ludzi w restauracjach, w których serwuje się tak zwane “śmieciowe jedzenie”. Oczywiście wszystko jest w granicach rozsądku, jeśli zje się w takim miejscu raz na jakiś czas to otyłość czy nadwaga raczej nie stanowią zagrożenia. Jednak jeśli dzieci jadają tam nawet kilka razy w tygodniu, to może przerodzić się to w poważny problem. Coraz bardziej popularnym daniem spożywanym przez osoby w dzisiejszych czasach są kebaby. Niektóre z nich są robione z naprawdę dobrej jakości mięsa, niestety większość z nich to mieszanka zawierające ogromne ilości tłuszczu pochodzenia zwierzęcego, a także soli. Regularne spożywanie takich produktów jest bardzo łatwą drogą do nadwagi czy otyłości. Sporym problemem wśród sporej części społeczeństwa, także tej najmłodszej jest unikanie śniadań. Pamiętajmy, że jest to najważniejszy posiłek w ciągu dnia, który ponownie mobilizuje nasz metabolizm do pracy po nocy. Śniadanie powinno być spożyte możliwie najwcześniej po przebudzeniu, właśnie po to aby nasz metabolizm mógł funkcjonować prawidłowo. Niestety wśród najmłodszych często zdarza się, że jest ono spożywane kilka godzin po przebudzeniu, na którejś przerwie w szkole. Wszystko jest tłumaczone brakiem czasu, co oczywiście nie jest mocnym argumentem. Wystarczy wstać 20-30 minut wcześniej aby przyrządzić pełnowartościowe śniadanie. Oczywiście można przecież przygotować je sobie dzień wcześniej. W dzisiejszych czasach mamy dostęp do ogromnej ilości prostych przepisów na zdrowe posiłki, które przygotowywuje się zaledwie w kilka minut. Innym problemem jest to, co dzieci jedzą na śniadanie. Jeżeli już w domu uda się je zjeść to niestety są to bardzo często płatki śniadaniowe, które reklamowane jako świetny produkt na śniadanie, tak naprawdę jest źródłem ogromnej ilości cukrów prostych, które przyczynią się między innymi do rozwoju nadwagi czy otyłości. Są również przyczyną próchnicy wśród dzieci, które wciąż charakteryzuje się bardzo dużym odsetkiem. W innym wypadku dzieci często sięgają w szkołach po słodkie bułki czy batony ponieważ właśnie takie produkty można zakupić w szkolnych sklepikach. Moim zdaniem już dawno powinno się zmienić w nich asortyment właśnie z uwagi na młode osoby. Oczywiście początkowo produkty, które zastępują słodycze, chipsy czy batony mogą nie smakować dzieciom ponieważ przyzwyczaiły się one już do tych smaków. Jednak z czasem da się to osiągnąć. W tym momencie warto jest wspomnieć o tym, że jeżeli dziecko nie pozna smaków tychże produktów to bardzo często w przyszłości nie będzie miał ochoty ani potrzeby bo nie sięgać. Pamiętajmy, że nabywanie zdrowych nawyków odbywa się od najmłodszych lat i zwykle towarzyszy przez resztę życia. Należy zaznaczyć, że to rodzice powinni dawać swoim dzieciom przykład sięgając po zdrowe produkty. Bardzo dobrą formą spędzania czasu, która łączy przyjemne z pożytecznym jest właśnie wspólne gotowanie. Jak wspomniałem dostępność przepisów na zdrowe posiłki jest ogromna, wystarczy tylko odrobina chęci. Inną kwestią, którą należy poruszyć przy problemie nadmiernej ilości kilogramów jest aktywność fizyczna, a właściwie coraz częstszy jej brak wśród ogromnej części społeczeństwa, także tej najmłodszej. Młode osoby coraz rzadziej biorą udział w zajęciach wychowania fizycznego, nie mówiąc już o zajęciach dodatkowych, w których stawia się nacisk właśnie na aktywność fizyczną. Wydaje mi się, że bardzo dużym wyzwaniem jest to aby zmienić sytuację w naszym kraju jeżeli chodzi o zdrowy tryb życia Polaków. Co prawda co jakiś czas docierają do nas informacje, że pojawiają się pewne postępy jednak jest to stanowczo zbyt mało w porównaniu do tego jak wiele przeprowadzanych jest kampanii zdrowotnych i że wszędzie wspomina się o tym, że zdrowie powinno być stawiane na pierwszym miejscu. Pamiętajmy o tym, że ogromna jest rola rodziców, którzy powinni zachęcać młode osoby do dbania o swoje zdrowie. W szkołach wielu nauczycieli lekcji wychowania fizycznego chce rozmawiać z rodzicami o tym jak ważny jest sport w życiu młodej osoby, aby zapobiec wspomnianej nadwadze czy otyłości, a także wadom postawy. Uważam takie działanie za bardzo słuszne, ponieważ rodzice często nie są tego świadomi i godzą się na zachcianki swoich dzieci, którzy twierdzą, że po prostu nie chcą ćwiczyć w szkole podając często nieprawdziwe argumenty.