LEKsykon - Anafilaksja w przebiegu atypowej pokrzywki z zimna: opis przypadku i przegląd literatury.

16:02 26 MAR 2019

Anafilaksja w przebiegu atypowej pokrzywki z zimna: opis przypadku i przegląd literatury.

Pokrzywka indukowana zimnem (CU = Cold - induced urticaria) jest typem pokrzywki fizykalnej, charakteryzującej się występowaniem bąbli po ekspozycji na niskie temperatury. Stanowi jedną trzecią wszystkich przypadków pokrzywki fizykalnej [1]. Najbardziej znaną postacią CU jest typowa CU, w przebiegu której pęcherzyki pojawiają się jedynie w obszarach bezpośrednio stymulowanych niską temperaturą z potwierdzeniem w specyficznym teście stymulacji zimnem (CST = Cold Stimulation Test). Z kolei w postaci "atypowej" (ACU) zmiany skórne pojawiają się nawet w obszarach, które nie są bezpośrednio eksponowane na zimno, a standardowy CST ma wynik ujemny [2], dlatego też jej rozpoznanie zależy w dużej mierze od wywiadu klinicznego pacjenta. ACU obejmuje około 20% wszystkich nabytych typów CU, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci [3, 4], jednak ciągle brakuje danych dotyczących tego podtypu CU oraz niosą one czasem sprzeczne wnioski, szczególnie w populacji pediatrycznej. W obu postaciach opisano wystąpienie hipotensji spowodowanej uogólnioną ekspozycją na niską temperaturę, ale nie zaraportowano żadnego przypadku anafilaksji pomylonej z reakcją na żywność lub po kontakcie z czynnikiem wywołującym.

PREZENTACJA PRZYPADKU

9-letni chłopiec skarżył się na złe samopoczucie, zaledwie kilka minut po swojej pierwszej letniej kąpieli w morzu; wkrótce potem rozwinął uogólnioną pokrzywkę, duszność, przekrwienie spojówek, niewyraźne widzenie z następczym omdleniem. W trakcie udzielania pierwszej pomocy, z uwagi na to, że podejrzewano wstrząs anafilaktyczny, podawano domięśniowe sterydy, dożylne leki przeciwhistaminowe i nebulizowany salbutamol, z szybką poprawą stanu zdrowia pacjenta. Jedyną rzeczą wartą odnotowania w historii choroby dziecka była alergia na roztocza; poza tym nie zgłoszono żadnych innych uczuleń. Nie istniały żadne dowody na ukąszenie przez owada lub przyjęcie jakiegokolwiek leku; na godzinę przed kąpielą dziecko zjadło zwykłe śniadanie z gorącą czekoladą. Wydaje się, że podczas kąpieli nie było kontaktu z rybami. Dziecko nigdy wcześniej nie skarżyło się na podobne objawy i nie doświadczyło pokrzywki po kontakcie z wodą, czy to morską, czy z kranu. Wywiad rodzinny w kierunku chorób alergicznych, w tym przewlekłej pokrzywki był ujemny. Dziecko zostało przyjęte do miejscowego Oddziału Alergologicznego, gdzie, w celu identyfikacji przyczyny pogorszenia stanu zdrowia, przeprowadzono testy skórne i specyficzne testy IgE. Szczegółowo przebadano chorego wobec alergii na białko mleka krowiego, ze względu na wywiad spożycia mleka przed pojawieniem się objawów oraz przeprowadzono testy pod kątem uczulenia na jad owadów i ryby, ze względu na możliwość kontaktu z powyższymi podczas kąpieli; we wszystkich testach otrzymano wynik negatywny. Pomimo że u pacjenta nie wystąpiły podobne objawy po kontakcie z wodą wodociągową, podejrzewano pokrzywkę wodną, choć specyficzny test był ujemny. W końcu podejrzenie padło na pokrzywkę z zimna, jednak test stymulacji niską temperaturą (CST) również dał wynik negatywny. Biorąc pod uwagę nasilenie reakcji, rozpoczęto profilaktyczną terapię przeciwhistaminową, ale mimo to przez całe lato pacjent rozwijał zmiany pokrzywkowe na całym ciele po każdej kąpieli w morzu, nawet w miejscach na skórze, które nie miały bezpośredniego kontaktu z wodą. Zainteresowanie losami pacjenta wznowiło się w Instytucie Zdrowia Matki i Dziecka w Trieście (Włochy), w ośrodku referencyjnym dla chorób alergicznych w północno-wschodniej części Włoch. Tam, na podstawie wywiadu chorobowego dziecka, sformułowano diagnozę atypowej postaci pokrzywki z zimna (ACU). Specyficzny test diagnostyczny ACU obejmuje umieszczenie lekko ubranego pacjenta w zimnym pomieszczeniu (w temperaturze 4 ° C) przez 30 minut; w przytoczonym przypadku zrezygnowano z tego z powodu ciężkiej reakcji układowej pacjenta w przeszłości. Tak czy inaczej historia chłopca była wystarczająco charakterystyczna, aby potwierdzić diagnozę tej rzadkiej i często nierozpoznawanej przewlekłej pokrzywki fizykalnej. W istocie typowymi cechami diagnostycznymi ACU stanowią bąble pojawiające się po ekspozycji na różne źródła zimna (takie jak woda morska na początku lata), także na obszarach skóry, które nie mają bezpośredniego kontaktu z wodą, oraz negatywne wyniki CST. Leczenie antyhistaminowe kontynuowano przez całe lato z odpowiednią kontrolą objawów i zabezpieczono pacjenta autowstrzykiwaczem z epinefryną, choć dziecko nigdy go nie zastosowało.

DYSKUSJA

Pokrzywka stanowi częsty objaw w populacji pediatrycznej. Charakteryzuje się obecnością pęcherzyków i / lub obrzęku naczynioruchowego. Bąble pokrzywkowe to zmiany skórne charakteryzujące się centralnym obrzękiem i obwodowym rumieniem; zlokalizowane uszkodzenie skóry trwa 1 - 24 godziny, jednak czas trwania choroby może być dłuższy [5]. Obrzęk naczynioruchowy charakteryzuje się nagłym wystąpieniem rumieniowego obrzęku w obrębie skóry lub błon śluzowych [5]. Najczęstszą postać pokrzywki u dzieci stanowi typ ostry spontaniczny, który często pojawia się w następstwie niespecyficznych infekcji wirusowych; rzadziej, ostra pokrzywka skorelowana jest z alergią na leki lub pokarmową. W ostatnio raportowanych przypadkach pokrzywka wiązała się z manifestacjami innego typu (tj. nieżytem nosa, zapaleniem spojówek, skurczem oskrzeli, bólem brzucha itp.) i zwykle trwała kilka godzin, choć w przypadku postaci spowodowanych infekcją wirusową przebieg choroby był dłuższy.

Jeśli pokrzywka trwa dłużej niż 6 tygodni, definiuje się ją jako postać przewlekłą. Częstość występowania przewlekłej pokrzywki u dzieci wynosi około 0,1-0,3% [6] i stwierdzono, że to forma bardziej powszechna wśród pacjentów z atopią lub z dodatnim wywiadem rodzinnym pod kątem chorób autoimmunologicznych [7]. W około 80% przypadków przewlekła pokrzywka jest idiopatyczna, nawet jeśli prawie połowa z tych pacjentów prezentuje autoprzeciwciała, których obecność można wykazać za pomocą autologicznego testu skórnego [8]. Nawet jeśli wykazano, że wrażliwość i specyficzność autologicznego testu skórnego jest niska [9], ta minimalnie inwazyjna technika jest szeroko stosowana, ponieważ może być łatwo i szybko wykonana oraz ma wysoką wartość predykcyjną dla wykluczenia autoimmunologicznej CU [10]. Pozostali pacjenci wykazują indukowalne formy pokrzywki wywoływane wieloma różnymi bodźcami: fizycznymi (takimi jak pokrzywka z zimna, ze wzmożonym dermografizmem, opóźniona z ucisku, cieplna, słoneczna, pokarmowa, wibracyjna), lub ćwiczeniami fizycznymi i gorącą kąpiel (pokrzywka cholinergiczna) [5]. Pokrzywki fizyczne stanowią 22% przewlekłych pokrzywek u dzieci, a wśród nich najczęstszy jest dermografizm [7]. Ostatnio opublikowano wytyczne europejskie i amerykańskie dotyczące diagnozy i postępowania w przypadku rozpoznania CU; te dwa rodzaje zaleceń zawierają w większości podobne treści, choć nadal występują pewne różnice, szczególnie dotyczące leczenia [11].

Jak wcześniej stwierdzono, CU stanowi około 30% pokrzywki fizycznej w populacji pediatrycznej, nawet jeśli jej rozpowszechnienie może się różnić w zależności od szerokości geograficznej [12]. Częściej występuje u młodych dorosłych, ale może dotknąć również małych dzieci [13]. Patogeneza CU nie jest dobrze zdefiniowana, jednak postawiono hipotezę o obecności autoprzeciwciał IgE reagujących na specyficzne antygeny skóry tylko w warunkach niskiej temperatury [13]. Zgodnie z wynikiem CST, CU można podzielić na dwie formy: TCU (z dodatnim CST) i ACU (z wynikiem ujemnym). TCU może być pierwotna lub wtórna w stosunku do infekcji, nowotworów, krioglobulinemii, zapalenia naczyń i leków [14]; ponieważ formy wtórne są bardzo rzadkie w pediatrii, nie zaleca się wykonywania specyficznych testów, chyba że istnieje sugestywny wywiad chorobowy w tym kierunku [5]. ACU można sklasyfikować w różnych podtypach zgodnie z obrazem klinicznym, a najczęstszym z nich jest układowa postać ACU. Inne rzadsze typy to: zlokalizowana ACU, indukowana zimnem pokrzywka cholinergiczna (w której pęcherzyki rozwijają się po wysiłku fizycznym, ale tylko wtedy, gdy ćwiczenia wykonywane są w zimnym otoczeniu), dermografizm zależny od zimna (rozwija się tylko w obszarach skóry eksponowanych na niską temperaturę), opóźniona pokrzywka z zimna (pęcherzyki powstają w na skórze stymulowanej zimnem 12-48 godzin po zadziałaniu bodźca) i zlokalizowana odruchowa pokrzywka z zimna (która charakteryzuje się wystąpieniem bąbli w odległości 5-8 cm od obszaru stymulowanego zimnem) [14]. Na koniec opisano również autosomalne dominujące rodzinne postacie CU: rodzinną, opóźnioną pokrzywkę z zimna i indukowany zimnem zespół autozapalny. Ten ostatni jest bardzo rzadkim okresowym zespołem zależnym od białka kriopiryny i zwykle charakteryzuje się wczesnym początkiem, długotrwałymi zmianami skórnymi oraz obecnością innych objawów układowych, takich jak gorączka, zapalenie stawów itp. [14].

Uogólniona postać ACU jest rzadka, ale należy ją szybko rozpoznać, ponieważ zazwyczaj przebiega z bardziej ostrymi reakcjami niż TCU. Niestety jej diagnoza stanowi duże wyzwanie z uwagi na brak specyficznych testów diagnostycznych i wiele możliwych źródeł, rodzajów i stopni zimna. Co więcej, związek kliniczny z niską temperaturą jest zwykle mniej oczywisty niż w przypadku TCU: w rzeczywistości w postaci ACU pojawianie się bąbli powoduje raczej obniżenie temperatury ciała niż bezpośredni kontakt z zimnym przedmiotem [15]. Wiadomo również, że istnieją pacjenci reagujący tylko na określone rodzaje pogody (np. na podwyższoną wilgotność powietrza) [16] i że czasami unikalne warunki środowiskowe mogą powodować rozwój pęcherzyków w przebiegu ACU [2].

Obecnie wiadomo, że w przypadku TCU uogólniona ekspozycja na niską temperaturę (na przykład poprzez zanurzenie się w zimnej wodzie) może powodować ciężkie objawy ogólnoustrojowe, w tym hipotensję [14]; układowa anafilaksja została niedawno opisana u 9-letniego dziecka z TCU [17].

W niedawno przeprowadzonym badaniu retrospektywnym [18] porównano charakterystykę kliniczną pacjentów dorosłych i dzieci z TCU i ACU: nie stwierdzono różnicy w zakresie płci i średniego wieku zachorowania, jednak odsetek pacjentów z ujemnym CST był wyższy wśród populacji dzieci niż u dorosłych (50% vs 20,4%, p = 0,01). Nie odnotowano statystycznie istotnej różnicy w zakresie nasilenia objawów między pacjentami z ACU i TCU, choć ciężkie reakcje układowe (zawroty głowy, omdlenia, dezorientacja, wstrząs, duszność) występowały częściej w grupie TCU niż w grupie ACU (18,9% vs 4,8%, p = 0,14) i wśród dzieci niż dorosłych (25% vs 16,7%, p = 0,70) [18]. Odwrotne wyniki uzyskano w kohorcie 30 dzieci z rozpoznanym CU: reakcje ogólnoustrojowe wystąpiły u 66,7% dzieci z ujemnym CST i u 41,7% dzieci z dodatnim wynikiem CST (p = 0,14) [4]. Nie zidentyfikowano żadnego czynnika ryzyka dla reakcji ogólnoustrojowych [4].

Obecnie nie ma określonego specyficznego testu diagnostycznego dla ACU, chociaż niektórzy autorzy proponują specyficzne badanie, w którym pacjent noszący lekkie ubrania, powinien zostać umieszczony w zimnym pomieszczeniu (w temperaturze 4 ° C) przez 30 minut [19]. Ten test nie jest powszechnie stosowany ze względu na trudności w jego wykonaniu i wysokie ryzyko wystąpienia poważnych reakcji ogólnoustrojowych. W istocie atypowa forma CU nie stanowi trudności diagnostycznej, jeśli jej niepowtarzalne cechy zostaną rozpoznane.

Podobnie jak w przypadku typowej postaci CU, ACU zwykle dobrze reaguje na terapię antyhistaminową, zarówno w przypadku ostrych objawów, jak i samej profilaktyki [20]. Według Deza i wsp. [18] odsetek pacjentów, którzy osiągnęli kontrolę choroby za pomocą leków przeciwhistaminowych stosowanych w monoterapii, był podobny u pacjentów z rozpoznaniami zarówno ACU jak i TCU; z tą różnicą, iż w przypadku ACU wymagana dawka przeciwhistaminowa była niższa.

Innym kluczowym aspektem leczenia jest zapobieganie: pacjenci powinni unikać nagłej ekspozycji na znacznie obniżoną temperaturę i stosować profilaktyczną terapię antyhistaminową, jeśli przewidywane jest podjęcie aktywności wysokiego ryzyka (np. żeglowanie w zimie); pacjentów z grupy wysokiego ryzyka należy również zabezpieczyć autowstrzykiwaczem z epinefryną [12, 13]. Nawet jeśli nie ma zaznaczonych wyraźnych czynników ryzyka, wydaje się uzasadnione, że pacjenci, którzy przebyli łagodne reakcje o typie pokrzywki po odbyciu kąpieli mogli kontynuować tę aktywność z uprzednio opisanymi ostrzeżeniami i zawsze pod nadzorem dorosłego przeszkolonego w stosowaniu automatycznego wstrzykiwacza epinefryny [4]. W niedawno przeprowadzonym badaniu Gernez i wsp. udowodniono, że większość alergologów i specjalistów z zakresu immunologii rzadko przepisuje autowstrzykiwacz z epinefryną pacjentom z rozpoznaniem CU; decyzja jest zwykle oparta na charakterystyce wcześniejszych objawów (zwłaszcza laryngologicznych związanych z piciem zimnych napojów) oraz na aktywności chorego związanej z kontaktem z wodą lub niską temperaturą [21].

Chociaż możliwe jest wystąpienie objawów zagrażających życiu, takich jak opisano u naszego pacjenta, u większości chorych CU przebiega łagodnie i z okresami pełnego zdrowia. Średni czas trwania objawów CU wynosi 4,8 do 7,9 lat [1]; czas trwania choroby w ACU wydaje się być krótszy niż w przypadku TCU (4,3 vs 5,3 roku, p = 0,02) [18].

WNIOSEK

ACU może przebiegać pod postacią poważnych objawów ogólnoustrojowych aż do anafilaksji, więc należy podejrzewać to rozpoznanie we wszystkich przypadkach wstrząsu anafilaktycznego związanego z jakimkolwiek uogólnionym narażeniem na niską temperaturę oraz CU po kontakcie z zimnem, ze szczególnym uwzględnieniem dzieci, które wydają się być bardziej podatne na rozwój ciężkich objawów systemowych. Opisany przypadek pozwala uzmysłowić stopień potencjalnej ciężkości tego stanu i ukazuje wyzwania związane z rozpoznaniem tej rzadkiej postaci pokrzywki. Jednakże diagnoza może być łatwo postawiona bez potrzeby przeprowadzania testów alergicznych, a jedynie poprzez zapamiętanie typowych cech ACU: 1) korelacja objawów z różnymi zimnymi bodźcami, 2) pojawianie się bąbli nawet w obszarach nie narażonych bezpośrednio na zimno i 3) reakcja negatywna do stymulacji zimnem w CST.