W ostatnim czasie w systemie opieki neurologicznej w Polsce dokonuje się wiele pozytywnych zmian, dotyczących optymalizacji leczenia pacjentów poprzez m.in. dostęp do nowoczesnych leków – uznali uczestnicy panelu dyskusyjnego podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu. Przykładem tego pozytywnego trendu są przemiany w procesach terapeutycznych stwardnienia rozsianego (SM).
„SM jest przykładem harmonijnego rozwoju pewnej dziedziny w neurologii. Nie tylko wprowadzamy nowe terapie, ale też modyfikujemy ścieżki pacjenta w systemie. Dużo czasu inwestujemy w edukację lekarzy i pacjentów – wskazywała prof. Agnieszka Słowik, konsultant Krajowa w Dziedzinie Neurologii. - Odbywa się też dialog na poziomie pacjentów, lekarzy, ekspertów oraz płatnika - Ministerstwa Zdrowia i NFZ. Sposób rozwoju tej dziedziny wydaje się bardzo dobrym przykładem dla nowoczesnego rozwoju innych dziedzin neurologii, które obejmują choroby przewlekłe, na przykład padaczki” – stwierdziła.
Prof. Halina Sienkiewicz-Jarosz, dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii zwróciła uwagę, że postęp w leczeniu SM dokonywał się stopniowo i był możliwy dzięki zsynchronizowanemu działaniu.
„Pojawiły się leki doustne, to szło równolegle w czasie ze zmianami w programach lekowych, z wydłużeniem czasu podawania tych leków, pojawieniem się programów lekowych pierwszej i drugiej linii, refundacją nowych terapii – wyliczała Halina Sienkiewicz-Jarosz. - To zmieniło nasze podejście. Mówimy teraz o tym, że leczenie powinno być dobrane do aktywności chorego. Dążymy do tego, aby nie mieć klinicznych objawów postępu choroby. W SM czas utrzymania sprawności wydłużył się o 5 lat po włączeniu terapii, które wpływają modyfikująco na przebieg choroby” – dodała.
Również według prof. Konrada Rejdaka, prezesa Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, w ostatnim czasie nastąpiło wiele pozytywnych zmian w leczeniu SM.
„Nasi pacjenci mają dostęp do większości terapii, które są w tej chwili zarejestrowane do leczenia SM w Unii Europejskiej i mogą być wcześniej leczeni, wtedy, kiedy ta choroba dopiero się zaczyna. Krok po kroku budujemy nowa rzeczywistość. Neurologia nadrabia zaległości sprzed wielu lat. Teraz mamy innowacje wynikające z badań naukowych i możemy korzystać z ich owoców” – powiedział ekspert.
„Parkinson, stwardnienie rozsiane, padaczka, czy choroba Alzheimera, – jeśli uda nam się osiągnąć poprawę organizacji systemu ochrony zdrowia w tych obszarach, to beneficjentami będą inni pacjenci neurologiczni, ze względu na to, że spowoduje to głęboką przebudowę opieki neurologicznej w Polsce – wskazywała Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia. - W reformie widzimy gigantyczną przestrzeń do ambulatoryzacji opieki nad chorymi, jednak do tego potrzebne są inwestycje w diagnostykę oraz w innowacje i nowe technologie, które pozwalają zabezpieczyć potrzeby pacjentów” – uzupełniła.
Uczestnicy dyskusji zastanawiali się również, czy leczenie padaczki powtórzy sukcesy osiągnięte w terapii stwardnienia rozsianego.
„W rozmowie o poprawie jakości opieki w neurologii w przypadku tej szczególnej grupy chorych na padaczkę padło bardzo wiele istotnych kierunków zmian. One dotyczą zarówno dostępu do technologii i diagnostyki, jak i powołania sieci wyspecjalizowanych centrów kompetencji. Tutaj szczególnie wybrzmiewa potrzeba referencyjności ośrodków, do których trafia pacjent w zależności od tego, jakie ma stadium choroby i jakie rozwiązania terapeutyczne powinny być wobec niego zastosowane” – mówiła dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia.
Jak przypomniała prof. Halina Sienkiewicz-Jarosz pacjenci z padaczką to ok 300 tys. osób, z czego ok. 30 proc. cierpi na padaczkę lekooporną. Około 2/3 przypadków padaczki diagnozuje się u osób przed ukończeniem 16. r.ż. Dlatego niezbędna jest optymalizacja ścieżki pacjenta i powstanie ośrodków referencyjnych dla pacjentów lekoopornych.
„Kolejna kwestia to dostępność do nowych i skutecznych leków. Cały czas też postulujemy poprawę diagnostyki przedoperacyjnej i leczenie operacyjne padaczek lekoopornych w tych przypadkach, gdzie są do tego wskazania. Jest dużo do zrobienia konieczna jest też edukacja i destygmatyzacja pacjentów oraz idąca za tym poprawa ich funkcjonowania w społeczeństwie” – podkreśliła prof. Sienkiewicz-Jarosz.
„Powstały nowe rekomendacje kliniczne, w których są określone ścieżki diagnostyczne dla osób z nową diagnozą padaczki, ale także wskazanie ścieżki dla pacjentów lekoopornych i wczesna identyfikacja lekooporności. Nowością w rekomendacji są leki nowe leki, takie jak cenobamat, ale też takie, których używamy od lat w grupie leków podstawowych – wyjaśniał prof. Rejdak. - Wskaźnik jakości życia chorego rośnie tylko wtedy, gdy jest remisja. Walczymy o uzyskanie remisji i kładziemy duży nacisk w tych rekomendacjach na ten aspekt. Oczekiwane są leki wnoszące te nowa jakość, czyli szansę na remisję i cieszymy się, że choćby cenobamat ma taką właściwość, że można uzyskać nawet ponad 20-procentowy wskaźnik remisji u chorych z lekoopornością, co jest istotne dla praktyków, a przede wszystkim dla pacjentów” - uzupełnił.
„Dotychczas nie mieliśmy leków, które wyraźnie powodowały zniwelowanie napadów padaczkowych. Pojawił się nowy lek – cenobamat, który powoduje, że u 20 proc. pacjentów nie ma napadów” – powiedziała prof. Agnieszka Słowik.
O tym, jak ogromne znaczenie dla pacjentów mają nowoczesne leki na epilepsję opowiedziała Anna Alicja Lisowska, prezes zarządu Fundacji Epi-Bohater, sama zmagająca się z tą chorobą. Kiedy 20 lat temu usłyszała diagnozę była wysportowaną nastolatką z ambitnymi planami na przyszłość.
„Nagle z dnia na dzień moje życie się całkowicie zmieniło, ataki się nasilały, były to ataki grand mal z utratą świadomości. Bardzo pragnęłam zostać lekarzem, doradca zawodowy powiedział, że absolutnie nie ma takiej możliwości bym w ogóle poszła na studia, a na założenie rodziny nie mam co liczyć” – mówiła Anna Alicja Lisowska.
Leki starej generacji, jakie jej wówczas podano, miały szereg skutków ubocznych, zalecono jej również zaprzestania aktywności fizycznej. Ataki występowały raz w tygodniu. Kiedy kilka lat temu postanowiła o siebie zawalczyć, udało jej się trafić na lekarza, który zalecił jej nowoczesną terapię. Od tej pory po raz kolejny jej życie uległo diametralnej, tym razem korzystnej zmianie.
„Obecnie z jednego ataku w tygodniu, ataki mam raz na 4-5 lat. Mam fantastyczną ośmioletnią córkę, prowadzę fundację pomagającą epileptykom i biegam półmaratony - mówiła prezes Fundacji Epi-Bohater. - Jeżeli w padaczce lekoopornej postaramy się o nowoczesne terapie, takich przykładów jak mój będzie o wiele więcej – dodała.
Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski zapowiedział, że od 1 listopada 2022 r. ma nastąpić dalsza optymalizacja leczenia stwardnienia rozsianego.
„To będzie jeden wspólny program lekowy z kilkoma liniami leczenia” – poinformował.
Dodał, że w przypadku padaczki procesie ubiegania o refundację pojawiły się obecnie trzy leki, z tego jeden jest już po negocjacjach.
„W tej chorobie jest to ten moment, kiedy zakończono badania kliniczne i zostały zarejestrowane nowe leki w Unii Europejskiej. Cenobamat w padaczce lekoopornej procesowany jest w ramach ustawy refundacyjnej, natomiast kannabidiol i fenfluramina w rzadkich postaciach padaczki w ramach Funduszu Medycznego” – uzupełnił minister Maciej Miłkowski.
Jak podsumował dr Jakub Gierczyński dzięki inwestycji w nowe terapie po stronie NFZ wydatki ZUS na renty i absencje chorobowe z powodu stwardnienia rozsianego spadają od 2016 r. Podobnie może być w przypadku padaczki, która także dotyczy młodych pacjentów, którzy chcą się uczyć i pracować. W Polsce wg. Map Potrzeb Zdrowotnych w 2019 r. padaczka odpowiadała za ok. 73 tys. DALY (od ang. Disability Adjusted Life-Years - lata życia skorygowane niesprawnością), co stanowiło 10% DALY generowanych przez choroby neurologiczne ogółem. Wynika z tego, że problem niepełnosprawności z powodu padaczki w Polsce narasta. Padaczka stanowi aż 10 proc. wydatków ZUS na świadczenia związane z niezdolnością do pracy z powodu chorób neurologicznych. Padaczka jest istotnym obciążeniem społecznym, gdyż powoduje znaczny spadek produktywności, skutkujący nieobecnością w pracy (absenteizm krótkotrwały) oraz całkowitą lub częściową niezdolnością do pracy (absenteizm długotrwały). Wydatki ZUS poniesione na świadczenia związane z niezdolnością do pracy spowodowaną padaczką wzrosły z 342 mln zł w 2014 r. do 346 mln zł w 2015 r., a następnie z roku na rok malały do 280 mln zł w 2016 r. oraz 272 mln zł w 2017 r. Największy udział w wydatkach ZUS w 2016 r. z powodu padaczki miały renty z tytułu niezdolności do pracy (77 proc.) oraz renty socjalne (16 proc.).
Komentarze
[ z 7]
Bardzo dobrze, że w czasach w których sytuacja w ochronie zdrowia nie jest zbyt dobra udaje się wprowadzać rozwiązania, które sprawią, że jakość świadczeń w naszym kraju będzie na wyższym poziomie. Da się zauważyć, że w skali Polski czy też świata liczba seniorów systematycznie wzrasta co jest związane właśnie z poprawą opieki medycznej. W związku z tym zwiększać się będzie liczba pacjentów z chorobami neurologicznymi, których liczba wzrasta właśnie wraz z wiekiem. Choroby te mogą w znacznym stopniu utrudnić codzienne funkcjonowanie i sprawić, że chory będzie musiał być zależny od innych osób.
W ostatnim czasie przeprowadzana jest ogromna liczba badań odnośnie wczesnego wykrywania, zapobiegania czy leczenia schorzeń takich jak choroba Alzheimera czy Parkinsona, które są coraz częściej diagnozowanych w naszym społeczeństwie. To powoduje, że konieczne jest skupienie się na tych i innych chorobach neurologicznych, które stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia i życia. Tak jak Pan wspomniał, w wielu przypadkach zaangażowane są także osoby trzecie, które całkowicie muszą zmienić swoje dotychczasowe życie aby pomagać najbliższym. Zdecydowanie mówi się o tym za mało, a osoby te z pewnością także potrzebują pomocy.
Coraz większe obciążenie polskiego społeczeństwa zaburzeniami neurologicznymi stanowi wyzwanie dla stabilności systemu opieki społecznej i zdrowotnej. Częstość występowania wielu chorób neurologicznych, jak udary mózgu, otępienie czy choroba Parkinsona, wzrasta wraz z wiekiem. Choroby neurologiczne są najszybciej rosnącą kategorią pod względem obciążenia społeczeństwa, mierzonego wskaźnikiem DALY, które od 2020 roku zwiększyło się w Polsce o 25%. Obciążenie społeczne wiąże się z wieloma konsekwencjami dla pacjenta zmagającego się z chorobą, ale często także dla jego rodziny, opiekunów i pracodawców. W obliczu zmian demograficznych trzeba dostosować system ochrony zdrowia do wyzwań wyzwań związanych z rosnącą liczbą pacjentów i wdrażać nowe, skuteczne metody leczenia. W ostatniej dekadzie zarejestrowano kilkadziesiąt nowych terapii neurologicznych, a wiele kolejnych jest w fazie rozwoju. W latach 2010-2020 amerykańska Agencja Żywności i Leków dopuściła do obrotu 48 nowych substancji czynnych w obszarze neurologii, na 425 ogółem. W latach 2013-2020 Europejska Agencja Leków zarejestrowała 284 produkty lecznicze z nowymi substancjami czynnymi, w tym 21 w obszarze neurologii, a w latach 2010- 2012 kolejne 5. Spośród tych 26 nowych leków, do listopada 2020 roku tylko 13 (52 proc.) zostało objętych refundacją w Polsce. W okresie 2010-2015 refundacja nowych leków neurologicznych była minimalna (jedynie dwa leki w 2013 roku). Od 2016 roku ich liczba zasadniczo wzrosła. Jednocześnie nastąpił przełom w rejestracji nowych cząsteczek przez FDA i wzrosła liczba nowych rejestracji w Europie. W latach 2016-2019 liczba nowych leków refundowanych w Polsce była identyczna z liczbą nowych rejestracji EMA w neurologii. Niestety w 2020 roku korzystny trend refundacyjny całkowicie się zatrzymał. Nie objęto refundacją żadnej nowej cząsteczki, podczas gdy EMA i FDA podtrzymały szybki trend rejestracji nowych leków neurologicznych (było ich odpowiednio 3 i 7). To oznacza, że aby nadrobić zaległości refundacyjne i zapóźnienie w stosowaniu najnowszych terapii, w 2021 roku neurologia powinna stać się priorytetem dla decydentów. Zwłaszcza że w ostatnich czterech latach pojawiły się nowe leki w obszarach, które w poprzedniej dekadzie praktycznie nie rozwijały – czyli leczeniu migreny, ATTR, SMA – a także kolejne w SM, padaczce i Parkinsonie. Średni czas oceny i podejmowania decyzji oraz niewielka liczba zleceń oceny przez AOTMiT, nastrajają pesymistycznie. Jednakże w ostatnim czasie resort zdrowia zademonstrował skuteczność i szybkość w obejmowaniu refundacją niektórych leków (np. nusinersen), która dokonała się w mniej niż dwa lata od rejestracji w Unii Europejskiej. Szybsze wprowadzanie nowych terapii neurologicznych jest zatem możliwe – ale wymaga decyzji i determinacji wszystkich zaangażowanych stron. Z uwagi na rosnące obciążenie społeczne i ekonomiczne chorobami neurologicznymi – takie decyzje i determinacja są bardzo potrzebne. Wybór priorytetowych terapii neurologicznych powinien być oparty o wielokryterialną analizę, biorącą pod uwagę liczbę chorych, dostępność skutecznych terapii, społeczne obciążenie niepełnosprawnością i śmiertelnością, a także koszty – zarówno bezpośrednie jak i pośrednie – związane z samodzielnością pacjentów. Szczególną uwagę warto przykładać do poszerzania opcji terapeutycznych w tych dziedzinach, gdzie w ostatnich latach nie dokonał się istotny postęp i brakuje skutecznych i bezpiecznych rozwiązań. Ścieżka do publicznego finansowania leczenia tych chorób powinna zapewnić pacjentom możliwość prowadzenia normalnego, produktywnego życia. Schorzenia układu nerwowego obejmują bardzo długą listę różnych chorób i zespołów chorobowych, które klasyfikujemy w poszczególnych kategoriach. Najczęstsze są choroby naczyniowe mózgu, a wśród nich udar niedokrwienny jest najczęstszym problemem chorobowym i obarczony jest około 30% śmiertelnością. Szacuje się, że udaru niedokrwiennego doznaje rocznie około 80 000 pacjentów w Polsce. Kilkanaście tysięcy osób w skali roku ma rozpoznany udar krwotoczny o różnych źródłach krwawienia. Drugą pod względem częstości kategorią chorobową są bóle głowy spośród których najczęstszym problemem jest migrena, dotycząca nawet 15% populacji. Około 2-3% osób cierpi na migrenę przewlekłą, co stanowi bardzo duży problem społeczny i terapeutyczny. Migrena jest poważnym problemem zdrowotnym, który ma ogromny wpływ na jednostkę i społeczeństwo. Często prowadzi do umiarkowanej lub ciężkiej niepełnosprawności i zakłóca życie rodzinne, relacje międzyludzkie i życie zawodowe. Koszty społeczne migreny są wysokie z wielu powodów. Obejmują one niewydajność w pracy, zmniejszoną funkcjonalność, stosowanie leków oraz wizyty lekarskie w warunkach ambulatoryjnych, szpitalnych i wezwania pogotowia ratunkowego. Dodatkowym problemem jest współwystępowanie migreny z innymi schorzeniami, w tym zaburzeniami psychicznymi, neurologicznymi, naczyniowymi i kardiologicznymi. W grupie zespołów bólowych ważne miejsce zajmują napięciowe bóle głowy. Kolejną kategorią chorobową są schorzenia neurozwyrodnieniowe, wśród których zespoły otępienne, a w szczególności choroba Alzheimera, są największym problemem zdrowotnym, gdyż ich głównym czynnikiem ryzyka jest wiek pacjentów. Zgodnie z prognozami demograficznymi, w ciągu najbliższych 30 lat nastąpi jeszcze większy wzrost populacji ludzi starszych. Obecnie każdego miesiąca kolejny milion ludzi przekracza 60. rok życia, a największy wzrost liczebności obserwuje się w grupie najstarszej, powyżej 80 lat. Aktualnie na świecie żyje ponad 70 mln osób w tej grupie wiekowej powyżej 60. roku życia. Szacuje się, że do 2050 r. populacja ta wzrośnie kilkakrotnie. W krajach rozwiniętych populacja ludzi powyżej 65. roku życia stanowi 14% (ok. 170 mln), natomiast w krajach rozwijających się około 5% (ok. 248 mln). Zgodnie z przewidywanymi zmianami demograficznymi szacuje się, że w 2030 r. znajdzie się w tej grupie odpowiednio 23% (275 mln) w krajach rozwiniętych i 10% (680 mln osób) w krajach rozwijających się. W Polsce populacja powyżej 65. roku życia liczy obecnie 4 750 000 osób (12,4%), zgodnie z przyjętymi szacunkami w 2030 r. będzie liczyć około 8 mln. Badania dotyczące rozpowszechnienia otępienia w Polsce wykazały, że jego rozpowszechnienie w populacji osób powyżej 65 roku życia wynosi od 5,7% do 10%. Opierając się na wynikach tych badań liczbę chorych z otępieniem można oszacować na 300 000 do 500 000. Natomiast choroba Parkinsona występuje u od 120 do 180 ludzi na 10 tysięcy osób ogólnej populacji, co oznacza iż dotyczy od 1,2 do 1,8 promila społeczeństwa. W przypadku seniorów powyżej 65. roku życia, choroba ta występuje aż u 1% tej populacji. Z danych statystycznych wynika, iż w Polsce żyje około 60-80 tysięcy osób cierpiących na chorobę Parkinsona. Czwartą kategorią chorobową o największym rozpowszechnieniu są choroby zapalne układu nerwowego o etiologii infekcyjnej oraz nieinfekcyjnej. Choroby infekcyjne są najczęstsze w krajach rozwijających się natomiast spośród nieinfekcyjnych bardzo ważnym problemem zdrowotnym jest stwardnienie rozsiane i inne zespoły demielinizacyjne. W Polsce szacuje się że mamy około 50 000 pacjentów z SM i dotyczy to głównie ludzi młodych. W ostatnim czasie rośnie znaczenie i świadomość społeczna w odniesieniu do grupy chorób rzadkich, które mają szczególny udział w grupie schorzeń neurologicznych. Choroby rzadkie – to choroby zagrażające życiu lub powodujące przewlekłą niepełnosprawność, które występują z częstością nie wyższą niż 5 na 10 000 osób. Uwzględniając polskie dane demograficzne okazuje się, że na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na choroby rzadkie cierpi od 2,3-3 miliona osób. Dodatkowo warto podkreślić istniejące niedobory w zakresie liczebności neurologów w krajach europejskich oraz zakresu ich obowiązków co może tłumaczyć różnice we wskaźnikach dostępności do konsultacji neurologicznych w przeliczeniu na liczebność populacji w różnych krajach europejskich. Obecnie około 85 000 neurologów w Europie (dane EAN/WHO) zapewnia leczenie pacjentom, a zatem około 10 000 pacjentów przypada na jednego neurologa. Pod tym względem istnieją jednak ogromne różnice w krajach europejskich – w zakresie od 2 500 pacjentów do 46 000 pacjentów na jednego neurologa. W Polsce według danych gromadzonych przez Polskie Towarzystwo Neurologiczne jest około 4 000 neurologów, jednakże tylko około 2 000 jest zatrudnionych w systemie publicznym. Sprawia to, że istnieją duże braki kadrowe w tych szczególnie newralgicznych miejscach opieki neurologicznej, którymi są szpitale oraz poradnie. Pamiętajmy, że żaden specjalistyczny szpital z oddziałem ratunkowym nie może funkcjonować bez wsparcia neurologów. Wielkim problemem jest też rozkład demograficzny w grupie neurologów, gdyż średni wiek statystycznego neurologa w Polsce – to 50 lat. System funkcjonuje dzięki pracy wielu lekarzy w wieku emerytalnym, co wskazuje, że konieczne jest wprowadzenie gruntownych zmian w systemie opieki neurologicznej w naszym kraju. Konieczne jest wpisanie neurologii jako dziedziny priorytetowej oraz dokonanie reorganizacji funkcjonowania systemu z właściwym uporządkowaniem systemu wyceny procedur neurologicznych. W chwili obecnej system nie uwzględnia w pełni pracy neurologów, którzy podejmują coraz to nowe obowiązki realizując programy lekowe oraz pełniąc dyżury w szpitalach. Niezwykle ważnym aspektem analizy aktualnej sytuacji i znaczenia chorób neurologicznych jest określenie wskaźników ekonomicznych z nimi związanych. Stwarza to ogromne obciążenie dla osób dotkniętych chorobą i dla ich środowiska społecznego, dla społeczeństwa i dla systemów opieki zdrowotnej. Wiele chorób neurologicznych prowadzi do wielkiego cierpienia człowieka i ogranicza niezależność osób cierpiących na te choroby, między innymi ze względu na niepełnosprawność i potrzebę opieki. Dlatego też choroby neurologiczne mogą być niezwykle kosztowne. Bezpośrednie i pośrednie koszty chorób neurologicznych sięgają 336 miliardów euro rocznie w Europie. Trzy najdroższe choroby – to otępienia (105 miliardów euro), a następnie udary (64 miliardy euro) i bóle głowy (43 miliardy euro). Leczenie i bezpośrednie koszty niemedyczne wynoszą 122 mld EUR, podczas gdy koszty pośrednie wynikające na przykład ze zwolnień lekarskich i wcześniejszych emerytur wynoszą 93 mld EUR. Wielkim wyzwaniem na przyszłość będzie wprowadzenie metod terapii regeneracyjnych, a więc o potencjale odbudowy i regeneracji trwale uszkodzonych struktur układu nerwowego. Przykładem takich poszukiwań jest zastosowanie komórek macierzystych podawanych do ośrodkowego układu nerwowego. Jak dotychczas nie udało się potwierdzić ich skuteczności pomimo, że terapia ta jest dość szeroko stosowana w trybie komercyjnym ze względu na stosunkowo dobrą tolerancję takiej formy leczenia. W podsumowaniu, obciążenie zaburzeniami neurologicznymi (zwłaszcza zaburzeniami niezakaźnymi) jest duże i rośnie, co stanowi wyzwanie dla stabilności systemów opieki zdrowotnej. Wiele chorób neurologicznych, takich jak udary mózgu, otępienie czy choroba Parkinsona, wiąże się z wiekiem – częstość ich występowania wzrasta wraz z wiekiem w miarę upływu lat. Według Eurostatu liczba osób powyżej 65. roku życia w UE podwoi się do roku 2060 do 52 procent. Chociaż dostępna jest bogata wiedza o tym, jak najlepiej zmniejszyć obciążenie udarem i zakaźnymi chorobami neurologicznymi, interwencja i zmniejszenie obciążenia innymi niezakaźnymi zaburzeniami neurologicznymi jest znacznie bardziej złożona i wymaga opracowania nowych dowodów, aby umożliwić projektowanie skuteczniejszych metod leczenia i środków zapobiegawczych. Konieczne są dalsze badania epidemiologiczne nad zaburzeniami neurologicznymi w różnych populacjach, aby wypełnić luki w wiedzy na temat rozmieszczenia, częstości, wyników i uwarunkowań głównych zaburzeń neurologicznych. Dokonywane zmiany wymagają dostosowania aktualnego systemu opieki do nowych wyzwań a także zadbanie o kształcenie nowych pokoleń neurologów aby mogli podjąć się opieki nad rosnącą liczbą pacjentów. Innowacyjne leki wprowadzane są do polskiego systemu refundacji przede wszystkim w ramach programów lekowych. Według stanu na listopad 2020 roku działało 11 programów dotyczących chorób neurologicznych. Ostatnie według daty wprowadzenia były programy leczenia rdzeniowego zaniku mięśni (B.102), zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona (B.90), chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi SEGA (B.89) oraz spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu (B.83). Od 2012 roku, kiedy programy lekowe zaczęły funkcjonować w polskim systemie refundacji, objęto finansowaniem w tej formie 17 nowych cząsteczek. Dla chorych przełomowy był rok 2017, kiedy to utworzone zostały trzy nowe programy i zrefundowano 4 nowe cząsteczki. W ostatnich trzech latach spadło tempo tworzenia nowych programów lekowych i wprowadzania nowych leków neurologicznych. W latach 2018 – 2020 utworzono zaledwie jeden nowy program (leczenie SMA) i wprowadzono do refundacji w sumie cztery nowe molekuły. Na tle wszystkich decyzji refundacyjnych Ministerstwa Zdrowia, podjętych w latach 2013-2020, neurologia wypada gorzej niż przeciętnie. W dodatku rok 2020 jest pierwszym od dawna, kiedy do programów lekowych nie wprowadzono żadnej nowej cząsteczki we wskazaniach neurologicznych. Nie można tego tłumaczyć spowolnieniem prac resortu ze względu na pandemię, ponieważ liczba nowowprowadzonych molekuł w tym roku nie odbiega od poziomu ostatnich czterech lat. W ciągu ostatnich pięciu lat, od 2016 roku do programów lekowych weszło 10 nowych cząsteczek neurologicznych. Biorąc pod uwagę średni czas procesu oceny i podejmowania decyzji oraz niewielką liczbę zleceń oceny przez AOTMiT, perspektywy rozwoju refundacji terapii neurologicznych i wprowadzania nowych leków zarejestrowanych przez EMA w ostatnich kilku latach są pesymistyczne. Z drugiej strony, w ostatnich kilku latach resort zdrowia zademonstrował skuteczność i szybkość w obejmowaniu refundacją niektórych leków (np. nusinersen), która dokonała się w okresie krótszym niż dwa lata od decyzji Europejskiej Agencji Leków. Można zatem wyciągnąć wniosek, że przyspieszenie we wprowadzaniu nowych terapii neurologicznych jest możliwe – ale wymaga szybkich decyzji i determinacji ze strony wszystkich zaangażowanych stron. Z uwagi na rosnącą liczbę chorych, zwiększające się obciążenie społeczne i ekonomiczne (koszty pośrednie, DALY) ze strony chorób neurologicznych – takie decyzje i determinacja są bardzo potrzebne. Choroby neurologiczne są zróżnicowaną grupą schorzeń o różnej etiologii. Zaliczają się do niej m.in. zaburzenia o podłożu genetycznym, autoimmunologicznym, infekcyjnym lub wynikające z przyczyn zewnętrznych. Choroby te stanowią trzecią, po nowotworach i chorobach układu krążenia przyczynę zgonów, tak w Polsce jak i w Unii Europejskiej. Są też istotnym obciążeniem społecznym jako przyczyna niepełnosprawności i niezdolności do pracy. Choroby układu krążenia oraz nowotwory stanowią największy problem dla zdrowia publicznego w Europie, odpowiadając za około 38% wartości wskaźnika w 2019 dla UE oraz 44% dla Polski. Jednak to właśnie choroby neurologiczne są najszybciej rosnącą kategorią. Na przestrzeni pierwszych dekad XXI wieku obciążenie związane z tą grupą schorzeń zwiększyło się w Polsce o 25%. Jako że występowanie wiele chorób neurologicznych jest związane z wiekiem, można podejrzewać, że ich znaczenie dla systemów ochrony zdrowia oraz planistów społecznych w najbliższych latach będzie w dalszym ciągu rosło. Najczęściej występującą chorobą neurologiczną w Polsce są bóle głowy, zarówno o podłożu migrenowym jak i inne. Dotykają one sumarycznie prawie połowę Polaków. Inne choroby, takie jak udary, demencje wraz z chorobą Alzheimera czy stwardnienie rozsiane występują zdecydowanie rzadziej. Z kolei z największym obciążeniem niepełnosprawnością i przedwczesną śmiertelnością są związane udary i choroba Alzheimera. W ciągu ostatnich 20 lat częstość występowania chorób neurologicznych w polskim społeczeństwie ulegała różnym zmianom. W tym czasie zmieniały się także standardy leczenia, w miarę wprowadzania nowych opcji terapeutycznych czy algorytmów postępowania z pacjentami. Obciążenie społeczne wiąże się z wieloma konsekwencjami dla pacjenta zmagającego się z chorobą, ale często także dla jego rodziny, opiekunów i pracodawców. Leczenie, opieka czy niezdolność do pracy i samodzielnego funkcjonowania skutkuje istotnym brzemieniem kosztów ponoszonych tak przez samego pacjenta wraz z jego najbliższym otoczeniem, oraz przez państwo. Koszty chorób neurologicznych stanowią istotną część kosztów w ochronie zdrowia. Wartości liczbowe zostały skorygowane o inflację do roku 2017, aby umożliwić ich sumowanie. Najwyższe koszty bezpośrednie związane są z leczeniem pacjentów cierpiących na chorobę Alzheimera i demencje. Szacowany koszt opieki medycznej nad pacjentami wyniósł w 2017 roku ponad 3 miliardy złotych, i stanowił połowę kosztów prezentowanych chorób neurologicznych. Druga w kolejności pod kątem bezpośrednich jest migrena, która pochłonęła nieco ponad 2 miliardy złotych. Zdecydowaną większość tej kwoty stanowią koszty nierefundowanych leków. W kategorii kosztów pośrednich natomiast pierwsze miejsce zajmuje migrena, powodująca w skali roku straty dla gospodarki w kwocie przekraczającej 11 miliardów złotych. Zdecydowana większość kosztów migreny – to koszty pośrednie, związane z niezdolnością pacjenta do pracy w przypadku doświadczania napadu choroby. Koszty pośrednie demencji i choroby Alzheimera wynoszą około 3,8 miliarda złotych, i są porównywalne w skali do kosztów medycznych. Wynika to z faktu, że większość pacjentów z Alzheimerem stanowią osoby w wieku emerytalnym, co wpływa na niższe oszacowania co do kosztów utraconej produktywności. Standardowa metodologia kalkulacji kosztów pośrednich nie uwzględnia jednak społecznej funkcji chorego, skupiając się na utraconej produktywności pracowników. Takie podejście pomija nieformalne funkcje osób niepodejmujących zatrudnienia, jak chociażby wsparcie rodziców w opiece nad małymi dziećmi przez dziadków. W przypadku choroby w podeszłym wieku, dziadkowie nie są w stanie pełnić takiej funkcji, co w efekcie zwiększa obciążenie ich rodzin pozbawiając je wsparcia w tym zakresie – i generuje dodatkowe, nieujęte w kalkulacji koszty. Zatem faktyczne obciążenie społeczeństwa polskiego kosztami wynikającymi z zapadalności m.in. na chorobę Alzheimera może być jeszcze wyższe. Jeżeli spojrzeć na koszty z punktu widzenia pojedynczego pacjenta, obraz chorób stanowiących największe obciążenie dla państwa przedstawia się jeszcze inaczej. Bardzo rozpowszechniona migrena – to jednostkowy koszt na pacjenta na poziomie 3 649 złotych w skali roku. Przedstawione analizy obrazują zróżnicowany charakter chorób neurologicznych, i potwierdzają konieczność stosowania wielokryterialnego podejścia przy wyborze priorytetów zdrowotnych dla Polski. Nie ulega natomiast wątpliwości, że dynamiczny charakter przyrostu obciążenia chorobami neurologicznymi stanowi potężne wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia. Przy panujących obecnie trendach demograficznych, przede wszystkim szybko starzejącym się społeczeństwie, należy się spodziewać względnego zwiększenia znaczenia tej grupy schorzeń w przyszłości. Największą grupę pacjentów w ramach chorób neurologicznych stanowią ci zmagający się z bólem głowy, zarówno o podłożu napięciowym jak i migrenowym. Sporadyczny charakter epizodów umożliwia jednak pacjentom normalne funkcjonowanie przynajmniej przez część czasu, co jest zobrazowane także w ograniczonym obciążeniu społecznym mierzonym DALY. Inaczej przedstawia się sytuacja chorobach, mających charakter trwałego lub postępującego ograniczenia sprawności pacjenta. Chorzy, którzy przeszli udar mózgu, często doświadczają jego konsekwencji przez dłuższy czas w trakcie trwania rehabilitacji, a nierzadko do końca życia. zespoły otępienne, niektóre postacie stwardnienia rozsianego czy choroby Parkinsona, muszą być przygotowani na trwały ubytek sprawności i jakości życia. Innowacje technologiczne w medycynie w wielu przypadkach udowodniły, że możliwe jest okiełznanie schorzeń, które jeszcze niedawno niosły ze sobą mierne rokowania. Postęp, który dokonał się w reumatologii czy diabetologii zapewnia wielu pacjentom możliwość prowadzenia praktycznie normalnego życia. Nowe rozwiązania terapeutyczne w onkologii sprawiły, że wiele postaci chorób nowotworowych może już być traktowane jako choroby przewlekłe, choć jeszcze nie tak dawno oznaczały one nierzadko wyrok śmierci. Neurologia jednak wciąż nie doświadczyła przełomu w zakresie adresowania wyzwań, jakie ze sobą niesie. Choć jakość opieki nad pacjentami, algorytmy postępowania terapeutycznego czy wdrożenie odpowiedniej terapii i stylu życia znacząco wpływają na jakość życia pacjentów i postęp choroby, to jednak w przypadku wielu z nich skuteczna terapia nie jest jeszcze dostępna, lub jej koszt przekracza możliwości płatnika i pacjentów, aby stosować ją u wszystkich potrzebujących. Mimo to, udaje się osiągać pewne sukcesy. Obciążenie społeczne związane z udarami czy stwardnieniem rozsianym zmniejsza się, nawet pomimo wzrostu zapadalności w populacji Polski. Szczególnie w przypadku stwardnienia rozsianego jest to spowodowane między innymi stale zwiększającym się dostępem do leczenia, również w ramach programów lekowych. Koszty opieki nad pacjentami ze stwardnieniem rozsianym należą jednak do najwyższych spośród chorób neurologicznych. Z punktu widzenia płatnika jest to istotny obszar, gdzie należy szczególnie dbać o efektywność wydatków przy zachowaniu odpowiedniej jakości świadczeń i osiąganiu jak najlepszych wyników w zakresie stanu pacjenta. ( publikacja p. Marcin Czechi i wsp.)
Układ nerwowy pełni niezwykle istotne funkcje w organizmie człowieka – to dzięki jego pracy możemy m.in. myśleć, formułować wypowiedzi, ruszać się i odbierać bodźce. Choroby układu nerwowego (choroby neurologiczne) to np. migrena, padaczka, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona i choroba Alzheimera. Jakie objawy wiążą się ze schorzeniami układu nerwowego? Układ nerwowy składa się z dwóch części: ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i obwodowego układu nerwowego. Struktury OUN obejmują mózgowie oraz rdzeń kręgowy, natomiast na obwodowy układ nerwowy składają się nerwy czaszkowe i rdzeniowe, zwoje nerwowe (czyli skupiska komórek nerwowych zlokalizowane w różnych miejscach ciała) i obwodowe zakończenia nerwowe. Podstawowym zadaniem układu nerwowego jest przekazywanie impulsów między komórkami nerwowymi. Ze względu na pełnione funkcje wyróżnia się układ nerwowy autonomiczny oraz układ nerwowy somatyczny. Układ nerwowy autonomiczny wpływa na działanie wielu narządów i układów, a jego czynność nie podlega naszej świadomej kontroli. Układ nerwowy somatyczny odpowiada z kolei m.in. za ruch oraz odbieranie bodźców. W jego skład wchodzi układ piramidowy, który kontroluje celowe i zaplanowane ruchy, a także układ pozapiramidowy, sprawujący kontrolę nad ruchami automatycznymi. Choroby i urazy związane z układem nerwowym to między innymi bóle głowy (migrena, napięciowy ból głowy, klasterowy ból głowy), choroby naczyniowe układu nerwowego (miażdżyca mózgu, udar niedokrwienny mózgu, udar krwotoczny mózgu), padaczka, otępienie (łagodne zaburzenia poznawcze, choroba Alzheimera, otępienie czołowo-skroniowe), choroby układu pozapiramidowego (choroba Parkinsona, drżenie samoistne, zespół niespokojnych nóg, choroba Tourette’a), stwardnienie rozsiane, choroby układu nerwowo-mięśniowego (stwardnienie zanikowe boczne, rdzeniowy zanik mięśni, neuropatie, miopatie), choroby infekcyjne (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, grzybice OUN, ropniak podtwardówkowy, ropień mózgu), urazy czaszkowo-mózgowe (wstrząśnienie mózgu, złamanie podstawy czaszki, krwiak nadtwardówkowy, krwiak podtwardówkowy, uszkodzenie mózgu), nowotwory OUN. Schorzeń, które mogą dotknąć układ nerwowy, jest bardzo dużo, dlatego lista ta nie jest wyczerpująca. Warto dodać, że z zaburzeniami czynności układu nerwowego są powiązane także choroby psychiczne, takie jak depresja, choroba afektywna dwubiegunowa czy schizofrenia. Wśród dolegliwości wiążących się z chorobami neurologicznymi można wymienić między innymi ból, parestezje, zawroty głowy i zaburzenia równowagi, zaburzenia czynności ruchowych, zaburzenia widzenia, zaburzenia snu, zaburzenia pamięci, zaburzenia czynności ruchowych, zaburzenia świadomości, zaburzenia zdolności językowych i mowy, zaburzenia uwagi, zaburzenia węchu i smaku, zaburzenia widzenia. Specjalistą zajmującym się chorobami układu nerwowego jest neurolog. Jeśli zauważysz u siebie niepokojące objawy neurologiczne, nie zwlekaj z umówieniem konsultacji lekarskiej. Jeżeli nie jesteś pewien, czy Twoje dolegliwości są związane ze schorzeniem neurologicznym, możesz zwrócić się do lekarza pierwszego kontaktu lub lekarza internisty, który w razie potrzeby skieruje Cię do neurologa.
Choroby neurologiczne wpływają na funkcjonowanie organizmu, na zachowanie człowieka, a co najgorsze – mogą także doprowadzić do śmierci. Zarówno choroby neurodegeneracyjne, takie jak choroba Parkinsona czy Alzheimera, jak i infekcje, np. odkleszczowe zapalenie mózgu, są wyjątkowo groźne i budzą wiele obaw. Choroby neurologiczne mogą dotykać samego centralnego układu nerwowego, nerwów oraz naczyń krwionośnych, które powinny dostarczać krew do mózgu. Choroby neurologiczne to wiele różnych zaburzeń, o różnym podłożu, objawach, przebiegu i leczeniu. Łączy je to, że dotykają różnych części układu nerwowego. Są wśród nich epilepsja, migrena, klasterowy ból głowy, udar mózgu, zapalenie opon mózgowych,stwardnienie zanikowe boczne, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, choroba Alzheimera, choroba Huntingtona, choroba Creutzfeldta-Jakoba, zespół Guillaina-Barrégo, choroba Alexandra, choroba Alpersa, zespół ataksja-teleangiektazja, choroba Spielmeyera-Vogta-Sjögrena, choroba Canavan, zespół Cockayne'a, choroba Pelizaeusa-Merzbachera, choroba Refsuma, ataksja rdzeniowo-móżdżkowa, rdzeniowy zanik mięśni, dystrofia mięśniowa obręczowo-kończynowa, choroba Wilsona, nowotwory układu nerwowego, zespół Gerstmana-Sträusslera,zespół Crouzona, zespół Aperta, zespół Pfeiffera, zespół Angelmana, zespół Retta. Choroby neurologiczne można podzielić na schorzenia pierwotne, pojawiające się w układzie nerwowym oraz na schorzenia wtórne, czyli takie, które pojawiają się w wyniku zaburzeń innych narządów i układów. Wtórne choroby neurologiczne mogą być powikłaniami innych chorób lub skutkiem ich rozwoju i zajmowania kolejnych układów organizmu. Pierwotne choroby neurologiczne, niebędące powikłaniami innych schorzeń, to epilepsja, migrena, klasterowy ból głowy, udar mózgu, zapalenie opon mózgowych, stwardnienie zanikowe boczne, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, choroba Alzheimera, choroba Huntingtona, choroba Creutzfeldta-Jakoba. Choroby neurologiczne są bardzo różnorodne zarówno pod względem swoich przyczyn, jak i objawów oraz leczenia. We wszystkich przypadkach wczesne wykrycie choroby zwiększa szanse na wyleczenie lub złagodzenie objawów u pacjenta, dlatego w przypadku jakichkolwiek objawów sugerujących choroby neurologiczne, należy pójść do specjalisty i przeprowadzić wszystkie konieczne badania.
Liczba ośrodków leczących stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex – SM) w Polsce systematycznie rośnie. Ulepszane i modyfikowane są programy lekowe. Skraca się też czas oczekiwania pacjentów z SM na rozpoczęcie leczenia. Dane wskazują na to, że z każdym rokiem jest lepiej, mamy coraz większy dostęp do nowoczesnych terapii, a leczenie przebiega sprawniej. Nie możemy jednak spocząć na laurach. Zdaniem ekspertów wiele kwestii nadal wymaga dopracowania. Stwardnienie rozsiane to choroba aktywna, powoduje zmiany demielinizacyjne i mniej zauważalne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, które w konsekwencji prowadzą do szybszej utraty struktur mózgu niż w procesie naturalnego starzenia. Kiedy mozg mobilizuje nowe obszary do aktywności podczas zadań uprzednio wykonywanych przez uszkodzone struktury, korzysta z tzw. rezerwy neuronalnej. Po jej wyczerpaniu prawdopodobieństwo progresji SM wzrasta. Stwardnienie rozsiane jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności u osób młodych. W Polsce jest ok. 45 tys. osób z postawioną diagnozą SM. Tymczasem brakuje u nas neurologów i pielęgniarek specjalizujących się w SM. Nie ma też nadal odciążających system asystentów opieki, a ścieżka diagnostyczna, choć się skraca, ciągle jest za długa. Nasze dane, czy to dotyczące liczby leczonych pacjentów, ośrodków realizujących leczenie, czy dostępu do nowoczesnych terapii, które z roku na rok są coraz lepsze, na tle innych państw europejskich wcale nie wyglądają imponująco. Wielkim wysiłkiem neurologów udaje się stopniowo przeprowadzać zmiany. Są one o tyle ważne, że szybka diagnoza i leczenie pozwalają pacjentom z SM uniknąć inwalidztwa i samodzielnie funkcjonować. Jednym z obszarów, które wymagają usprawnienia, jest System Monitorowania Programów Terapeutycznych (SMPT) w stwardnieniu rozsianym. Z jednej strony jest on źródłem informacji, z drugiej jednak znajduje się w nim mnóstwo szczegółowych danych, czasami zupełnie niepotrzebnych płatnikowi, których wprowadzanie do systemu obciąża bardzo dużą sprawozdawczością neurologów i wszystkich, którzy prowadzą programy lekowe. Jestem przekonana, że są szanse, żeby SMPT został uproszczony, tak jak to się dzieje w przypadku programów lekowych SM. Kolejny kierunek działań obejmuje organizację leczenia, czyli zmiany płatności za wizyty. Zarządzenie prezesa NFZ dotyczące zmiany finansowania programów lekowych ukazało się pod koniec 2019 r. Zmiany polegają na tym, aby rozliczenia za wizytę pacjenta w trybie ambulatoryjnym w ramach realizacji programu lekowego można było przeprowadzić raz na 3 miesiące z marginesem 7-dniowym. Umożliwiło to rzadsze przyjmowanie chorych, co w przypadku pacjenta stabilnego oznacza jego rzadsze przyjazdy do ośrodka. Jak się okazało, to w zupełności wystarcza, żeby prawidłowo monitorować jego chorobę i odciążyć lekarzy. Istotna była także organizacja leczenia chorych na SM w dobie koronawirusa, która moim zdaniem znakomicie zdała egzamin. Pomogło w tym rozporządzenie ministra zdrowia, które w związku z epidemią wydłużyło okna czasowe i umożliwiło przeprowadzanie telewizyt. Przy okazji udało się wypracować projekt kilku kierunków rozwoju i poprawy leczenia SM w Polsce. Oczywiście bez doświadczonej kadry żaden model leczenia się nie uda. Potrzebny jest neurolog, który jest osią leczenia, osobą kwalifikującą, prowadzącą i odpowiadającą za całe leczenie, ale też inni specjaliści – urolodzy, ginekolodzy, psychiatrzy, rehabilitanci, okuliści, bez których trudno jest prowadzić pacjenta w sposób bezpieczny i nowoczesny. Ma to związek z tym, że zmienia się obraz chorego na SM. Zakres wiekowy pacjentów z SM jest bardzo duży. Neuropediatrzy prowadzą programy leczenia dzieci od 12. roku życia, a niekiedy nawet młodszych. Dorośli chorzy na SM to nie tylko osoby 30-, 40-letnie, lecz także 60- i 70-letnie, u których przy okazji rozwijają się inne choroby. Jeśli chcemy pacjenta prowadzić racjonalnie, odpowiedzialnie i skutecznie, musimy włączyć rehabilitację i opiekę psychologiczną. Niezwykle ważni są też pracownicy organizacyjni, których w tej chwili po prostu nie ma i większość ośrodków opiera się bezpośrednio na pracy neurologów. Dlatego postulujemy, aby pojawił się asystent opieki, który zajmie się organizacją wizyt i sprawozdawczością. Niezbędnym członkiem zespołu jest też pielęgniarka specjalizująca się w SM, która zajmuje się pacjentem od strony medycznej w sensie porad pielęgniarskich. Warto, by w zespole znalazł się także pracownik socjalny, szczególnie dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do programu lekowego albo z tego programu rezygnują z jakichś względów i wymagają wsparcia socjalnego. Pozostałe zmiany systemowe, o których zdaniem ekspertki należy wspomnieć, to konieczna zmiana wyceny świadczenia diagnostyki różnicowej, stworzenie takich świadczeń, jak hospitalizacja jednodniowa albo krótkie hospitalizacje, zwiększenie dostępu do innowacyjnych terapii, poprawa dostępu do rehabilitacji neurologicznej, utworzenie sieci centrów rehabilitacji neurologicznej, w której pacjent z SM będzie miał swoje wyraźne miejsce. Dobrym pomysłem byłoby stworzenie ogólnopolskiego rejestru pacjentów z SM, co pozwoli urealnić dane o pacjentach. Należałoby też przeprowadzić szkolenia dla neurologów, lekarzy POZ oraz lekarzy innych specjalności, do których pacjent z SM może trafić. Otwarty pozostaje temat certyfikacji ośrodków kompleksowej diagnostyki i leczenia SM, które byłyby potwierdzeniem spełnienia określonych wymogów jakości. Pierwsza istotna zmiana dotyczyła kryteriów rozpoznania SM. Zamiast kryteriów McDonalda z 2010 r. wpisano aktualne kryteria diagnostyczne McDonalda z 2017 r. Zniesiono tzw. punktowy system oceny przy kwalifikacji. Wykreślono także punkt dotyczący udziału pielęgniarki. Na szczęście usunięcie tego zapisu nie zmienia automatycznie praktyki klinicznej, gdyż nie wyobrażam sobie sytuacji, w której w programie lekowym zabrakło by współpracy pomiędzy lekarzem, pielęgniarką i pacjentem. Rola pielęgniarki w prowadzeniu programu lekowego jest nie do przecenienia. W nowym zapisie programu zastąpiono również zalecenia dotyczące stosowania antykoncepcji przy leczeniu niektórymi lekami bardzo elastycznym stwierdzeniem, że stosowanie antykoncepcji, leczenie w okresie ciąży i karmienia piersią powinno być zgodne z aktualnymi zapisami ChPL. Kolejna zmiana polegała na wydłużeniu ważności rezonansu magnetycznego z 60 do 90 dni, a w uzasadnionych przypadkach nawet do 180 dni, o czym ma decydować lekarz. Wprowadzono także zmiany dotyczące podawania kontrastu gadolinowego przy kolejnych badaniach wykonywanych co 12 miesięcy. O jego podaniu lub nie będzie mógł zadecydować lekarz. Ten zapis ze względu na ryzyko gromadzenia się w mózgu kontrastu gadolinowego uważam za bardzo słuszny i zgodny z zaleceniami Europejskiej Agencji Leków, według których należy go podawać tylko w uzasadnionych medycznie przypadkach. Inne zmiany dotyczyły monitorowania leku, co powinno się odbywać zgodnie z zapisami ChPL. Zrezygnowano również z niektórych badań, uproszczono system badań laboratoryjnych, np. nie trzeba już wykonywać badania TSH u wszystkich pacjentów co pół roku. Dodano zapis, że zmiana leków w ramach programu I linii jest możliwa w przypadku częściowej nieskuteczności i w przypadku działań niepożądanych, ale też jeżeli w opinii lekarza prowadzącego leczenie taka zmiana wykazuje korzyści terapeutyczne dla pacjenta. Należy dążyć do tego, żeby pacjent z rozpoznaniem stwardnienia rozsianego miał włączone leczenie możliwie szybko. W tym celu konieczne jest opracowanie optymalnej ścieżki diagnostycznej. W 2018 r. 21 wybitnych neurologów Europejskich opublikowało dokument, który m.in. wskazuje progi czasowe dla diagnostyki i wprowadzenia leczenia. Dokument ten mówi, że czas od zachorowania do diagnozy i potem do włączenia leczenia powinien być liczony na tygodnie, a nie jak to się teraz dzieje na miesiące. Z tego powodu chcemy wprowadzić hasło „złoty miesiąc” dla diagnozy SM, żeby podkreślić, że ten krótki czas od rozpoznania do włączenia leczenia jest ważny i przekłada się na dłuższe samodzielne życie. Istotna jest powszechna edukacja o chorobie, ułatwiająca pacjentom zrozumienie jej objawów. Ważna też jest edukacja lekarzy, którzy mają pierwszy kontakt z pacjentem. Pozwoli ona szybko przekierować chorego do odpowiedniego specjalisty. W Polsce dzieje się dużo dobrego dla chorych na SM. W ramach programu lekowego są dostępne wszystkie leki zarejestrowane w Europie. Neurolodzy mają świadomość, że maksymalne możliwe skrócenie czasu „objawy – diagnoza – leczenie” zaowocuje tym, że osoby, u których objawy pojawiły się obecnie, będą za kilkadziesiąt lat ludźmi sprawnymi.