Dzięki nowoczesnym metodom leczenia nawet agresywne postaci chłoniaków nie muszą już być chorobami śmiertelnymi, a mogą stać się przewlekłymi. Nowa terapia opornej lub nawrotowej postaci rozlanego chłoniaka z dużych komórek B z powodzeniem stosowana jest w wielu krajach UE nawet u starszych pacjentów wymagających szczególnej troski o układ sercowo-naczyniowy. Polscy pacjenci nie mają jednak jeszcze do niej dostępu.
W Polsce stale o ok. 5 proc. rocznie rośnie liczba zachorowań na chłoniaki – co roku nowotwór ten diagnozuje się u blisko 7,5 tys. osób.
Do grupy chłoniaków źle rokujących należą: szpiczak, chłoniak z komórek płaszcza oraz chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL), diagnozowany głównie u osób po 65. roku życia. Pacjenci ci często cierpią także z powodu innych schorzeń, np. kardiologicznych, co znacznie utrudnia skuteczne leczenie. W dodatku DLBCL bardzo szybko uodparnia się na tradycyjną chemioterapię.
Wielka nadzieja dla chorych to nowoczesna immunoterapia, której celem jest stymulowanie naturalnych mechanizmów obronnych organizmu do walki z komórkami nowotworowymi. Obecnie standardem leczenia jest schemat R-CHOP, w ramach którego pacjentom podaje się kombinację leków cytostatycznych oraz przeciwciał monoklonalnych, głównie leku o nazwie rytuksymab. Terapia ta jest dostępna w Polsce w ramach programu lekowego.
– W chłoniaku rozlanym z dużych komórek B immunoterapia R-CHOP, czyli podstawa leczenia pierwszego rzutu, jest refundowana. Brak możliwości stosowania przeciwciał u pacjentów, u których nie można stosować antracyklin, czyli u znacznej części starszych osób z chorobami serca, to pierwsza rzecz, którą należałoby zmienić. Kolejną jest brak możliwości stosowania rytuksymabu w leczeniu drugiego rzutu – mówi prof. Wojciech Jurczak, hematolog z Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.
Wielu pacjentów nie odpowiada jednak na tego rodzaju leczenie, nie mogą być poddawani immunochemioterapii ze względu na choroby towarzyszące lub mają drugi bądź trzeci rzut choroby.
– Leczenie pierwszego rzutu jest na tyle skuteczne, że wznawia 20–30 proc. chorych, podczas gdy 10–20 lat temu wznawiała połowa pacjentów, a połowę z nich byliśmy w stanie uratować przy pomocy wysokodawkowanej chemioterapii i przeszczepu – mówi prof. Wojciech Jurczak.
Szansą dla chorych są leki od kilku lat zarejestrowane w Unii Europejskiej, ale w Polsce jeszcze niedostępne. Jednym z nich jest piksantron – refundowany w 13 krajach Europy, w tym w Słowacji i Słowenii, które mają porównywalny z naszym poziom PKB. Terapia piksantronem wskazana jest w leczeniu dorosłych pacjentów z wielokrotnie nawracającym lub opornym na leczenie agresywnym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B. Lek ten może być stosowany u seniorów, u których obok nowotworu występują także choroby układu sercowo-naczyniowego. Terapia piksantronem nie jest dożywotnia, zazwyczaj lek podawany jest przez kilka miesięcy (od 4 do maksymalnie 6 cykli).
– Jeżeli jeszcze parę lat temu mogliśmy mówić, że większość naszych chorych jest leczona według najlepszych europejskich standardów, to dziś jest to niemożliwe. Nie dlatego że coś strasznego stało się z NFZ czy, że drastycznie zmniejszono liczbę pieniędzy, po prostu świat uciekł nam do przodu. Ostatnie parę lat to rejestracja kolejnych nowych cząstek aktywnych w leczeniu chłoniaków, które stały się standardem w leczeniu większości niepowodzeń – mówi prof. Jurczak. – Niestety żaden lek nie jest na razie refundowany dla pacjentów polskich, chociaż wszystkie są zarejestrowane w UE, więc jako lekarze mamy prawo stosować te leki u każdego chorego, ale NFZ ich nie refunduje.
Latem 2017 roku w Unii Europejskiej zostaną zarejestrowane biosymilary rytuksymabu, co zdaniem ekspertów doprowadzi do spadku cen leków. Według prof. Wojciecha Jurczaka może to dać nawet 50 proc. oszczędności, co pozwoli na rozszerzenie wskazań do terapii rytuksymabem oraz wprowadzenie nowych leków dotąd nierefundowanych.
– W 2016 roku pojawiły się generyki imatinibu i bortezomibu, co spowodowało spadek nakładów na te refundowane dotąd leki o blisko 25 proc. w skali budżetu całej hematologii, bo to były bardzo drogie leki. Liczymy na to, że w zamian za te oszczędności dostaniemy któreś z cząsteczek, które są już zarejestrowane w Unii Europejskiej i czekają na refundację – podkreśla prof. Wojciech Jurczak.
Komentarze
[ z 5]
Smutne wiadomości. Różne terapie są coraz lepiej dofinansowywane, ale przed nami jeszcze daleka droga. To prawda, że nie zawsze wina leży po stronie NFZ. Zwykle ludzie myślą właśnie w ten sposób. Terapie wielu chorób są udoskonalane lub opracowywane są nowe metody, na które nas nie stać. Zawsze będziemy "gonić" za najnowszymi rozwiązaniami, ale nie sposób znaleźć fundusze na wprowadzanie nowych programów. Trzeba podejść do sprawy racjonalnie i znaleźć taką drogę, która będzie kompromisem. Nie musi być najtańsza, ale nie może też kosztować fortunę. Musimy znaleźć zloty środek pomiędzy skutecznością, a ceną.
Dane epidemiologiczne na temat chłoniaków złośliwych w Polsce nie są pełne z powodu braku rejestracji dużej liczby przypadków. Z bardzo wielu powodów stworzenie bazy informacji na temat jednoznacznej skuteczności leczenia nowotworów jest trudne. W Polsce mamy dostępnych coraz więcej nowoczesnych terapii, ale nadal są takie, które mogą uratować życie pacjenta, ale państwa niestety na nie nie stać.
Takie informacje nie powinny mieć miejsca. Mimo, że chłoniaki pozostają w gronie rzadszych nowotworów, to wiadomo, że choruje na nie coraz więcej, i to miłodych osób. Chłoniak jest najczęściej spotykanym nowotworem krwi i trzecim co do częstości występowania nowotworem wieku dziecięcego. Chłoniak jest nowotworem układu chłonnego, który może się pojawić, gdy w trakcie dojrzewania limfocytów dojdzie do błędu, w wyniku którego powstaną nieprawidłowe komórki. Następnie te nieprawidłowe komórki nowotworowe ulegają nagromadzeniu w różnych częściach organizmu – mogą zajmować węzły chłonne, śledzionę, szpik kostny, krew oraz inne narządy. Obecnie wyróżnia się bardzo wiele typów chłoniaków, w tym opracowaniu zostaną opisane trzy najczęstsze z nich: chłoniak rozlany z dużych komórek B (często używany skrót od angielskiej nazwy DLBCL), chłoniak grudkowy oraz chłoniak Hodgkina (inna dawna nazwa ziarnica złośliwa). Limfocyty to jeden z rodzajów białych krwinek. Pełnią one kluczową rolę w tworzeniu i regulowaniu układu odpornościowego (immunologicznego) człowieka. Układ immunologiczny to jeden z najbardziej skomplikowanych układów w ludzkim ciele. Jego wyjątkowość polega na tym, że ma on zdolność „uczenia się” czyli stałego zmieniania i dopasowywania się pod wpływem różnych bodźców, aby zapewnić maksymalną ochronę organizmu przed różnymi zagrożeniami (głównie przed bakteriami i wirusami ale nie tylko). Limfocyty dzielą się na bardzo wiele podtypów, z których każdy pełni określoną funkcję w tym precyzyjnym mechanizmie. Limfocyty, tak jak inne krwinki, powstają w szpiku kostnym, jednak w przeciwieństwie do nich, po opuszczeniu szpiku i przedostaniu się do krwi muszą przejść dalsze etapy dojrzewania, w czasie którego nabierają cech koniecznych do pełnionych przez nie funkcji. Część limfocytów trafia do grasicy, część do węzłów chłonnych, w kolejnych etapach część z nich zajmuje pozostałe narządy człowieka (np. układ pokarmowy czy oddechowy). Do rozwoju chłoniaka dochodzi, gdy w wyniku jakiegoś błędu na etapie powstawania lub dojrzewania limfocyt zmienia się (transformuje) w komórkę nowotworową. Zaczyna się on wówczas nadmiernie namnażać w miejscu, w którym się znajduje (najczęściej w węźle chłonnym). Następnie komórki nowotworowe mogą się przenosić do innych narządów (np. do kolejnych węzłów chłonnych), czasem zdarza się, że zmiana początkowa jest tak duża , że nacieka sąsiednie narządy (np. chłoniak powstający w węzłach chłonnych klatki piersiowej może naciekać struktury układu oddechowego – opłucną i płuca). Chłoniaki są nowotworami złośliwymi, co oznacza, że powyżej opisany proces będzie stale postępował i nie wycofa się samoistnie, chyba , że zastosuje się właściwe leczenie. Wyróżnia się obecnie bardzo wiele typów chłoniaków, co wynika z tego, że powstają one z różnych typów limfocytów oraz na różnym etapie ich dojrzewania. Chłoniaki te różnią się między innymi szybkością przebiegu choroby. W uproszczeniu dzielimy chłoniaki na przebiegające agresywnie, które mogą doprowadzić do śmierci chorego (oczywiście jeśli się nie podejmie leczenia) w ciągu kilku – kilkunastu miesięcy oraz na przebiegające powoli (często stosuje się termin chłoniaki indolentne), które mogą się rozwijać przez kilkanaście lat. Na dzień dzisiejszy wiadomo, że do transformacji zdrowego limfocytu w komórkę nowotworową dochodzi, jeśli w takiej komórce wystąpi błąd genetyczny. Zaburza on mechanizmy wewnątrz tej komórki, co doprowadza do tego, że zaczyna się ona nadmiernie mnożyć oraz przestaje reagować na sygnały dochodzące z innych zdrowych komórek. Obecnie trwają bardzo intensywne badania naukowe nad wszelkimi mechanizmami komórkowymi, których zaburzenie może doprowadzić do transformacji nowotworowej. Zakładamy, że poznanie tych mechanizmów pozwoli na stworzenie leków, które będą bezpośrednio przeciwdziałać niekorzystnym zaburzeniom, a co za tym idzie będą dużo bardziej skuteczne i równocześnie mniej toksyczne od klasycznej chemioterapii. Obecnie pojawiają się już pierwsze leki działające w ten sposób i wyniki ich stosowania są obiecujące. Najbardziej interesującą pacjenta kwestią jest to, co spowodowało, że chłoniak wystąpił właśnie u niego. Niestety nie jesteśmy w stanie obecnie w pełni odpowiedzieć na to pytanie. U większości chorych nie jesteśmy w stanie podać przyczyny rozwoju choroby i zakładamy, że być może jest to sprawa przypadkowego błędu w procesie dojrzewania limfocytu, który pociąga za sobą dalsze poważne konsekwencje. Do znanych czynników ryzyka wystąpienia choroby (przy czym dotyczy to mniejszości chorych) należą częsty kontakt z substancjami toksycznymi (np. pestycydy, benzen), niektóre zakażenia wirusowe, przewlekłe zakażenia bakteryjne i choroby autoimmunologiczne, stany osłabionej odporności – dotyczy to rzadkich wrodzonych zaburzeń odporności a także ludzi leczonych lekami obniżającymi odporność np. po przeszczepieniu narządów, leczenie chemioterapią i/lub radioterapią w przeszłości z powodu innego nowotworu. Zachorowania na chłoniaki stanowią ok. 2% zachorowań na wszystkie nowotwory złośliwe. Częstość i wiek zachorowania zależą od typu chłoniaka. Najczęstszym chłoniakiem jest chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL), jego występowanie to kilkanaście przypadków na 100 tys. mieszkańców. Może wystąpić w młodym wieku, ale jego częstość zdecydowanie wzrasta u osób w wieku podeszłym. Chłoniak grudkowy występuje nieco rzadziej (ok. 3 przypadków na 100 tys. mieszkańców), również jest częściej rozpoznawany w średnim i starszym wieku. Chłoniak Hodgkina (dawniej ziarnica złośliwa) występuje z częstością 2 przypadków na 100 tys. mieszkańców i charakteryzuje się dwoma szczytami zachorowań – w młodym wieku pomiędzy 20 a 30 rokiem życia i po 50 tym roku życia.
Bardzo przydatny komentarz ! Myślę, że warto rozwinąć temat objawów i samych węzłów chłonnych, ponieważ są one zawsze związane z chłoniakami. Limfadenopatia to medyczny termin określający powiększenie węzłów chłonnych. Węzły chłonne są drobnymi strukturami, licznie rozmieszczonymi w całym ciele. Pełnią one bardzo istotną rolę w sterowaniu układem odpornościowym człowieka. Węzły chłonne można porównać do punktów kontrolnych, do których spływają informację o znajdujących się w okolicy obcych tworach (np. wirusach czy bakteriach). Jeśli taki sygnał dotrze, stymuluje to znajdujące się w węźle chłonnym limfocyty do rozpoczęcia i prowadzenia reakcji immunologicznej mającej na celu zwalczenie infekcji. Dlatego w większości przypadków powiększenie węzłów chłonnych ma związek z reakcją zapalną na toczącą się w pobliżu infekcję. Jednak powiększenie węzłów chłonnych może być również dość wczesnym objawem choroby nowotworowej (chłoniaka lub przerzutu raka), dlatego warto wiedzieć, kiedy taką sytuację należy skonsultować z lekarzem. Nie wszystkie węzły chłonne są wyczuwalne w badaniu ręcznym. Ale niektóre na szczęście można w bardzo łatwy sposób ! Są to przede wszystkim węzły szyjne, nadobojczykowe, pachowe i pachwinowe. Węzły chłonne będą wyczuwalne jako grudki pod skórą. Prawidłowe węzły mają wielkość mniej więcej ziarnka grochu i jeśli takie małe struktury są wyczuwalne (chociaż najczęściej prawidłowe węzły są nie wyczuwalne) – nie powinny budzić niepokoju u badanego. Za niepokojące uważamy powiększenie węzłów chłonnych powyżej 1 cm (z wyjątkiem węzłów pachwinowych – tam tą granicą jest 1,5 cm). Inne cechy na jakie zwracamy uwagę to czy węzły można przesunąć czy też są nieruchome (może świadczyć o procesie nowotworowym), czy okolica i sam węzeł jest zaczerwieniony i bolesny (przemawia za reakcją zapalną). Jeśli wyczuwamy u siebie zmianę pod skórą, która może być powiększonym węzłem chłonnym należy to skonsultować z lekarzem. Nie ma jednoznacznych wytycznych, kiedy taka wizyta powinna być pilna, a kiedy można odczekać. Można przyjąć, że jeżeli węzły chłonne są wielkości ok. 1 cm, pojedyncze i towarzyszy im infekcja tej okolicy to chory może odczekać kilka dni - w przypadku zmian zapalnych węzły powinny się stopniowo zmniejszać. Jeśli natomiast węzły są dość duże - w przybliżeniu powyżej 2 cm, bez towarzyszącej infekcji to taka wizyta powinna odbyć się szybciej. Szczególnie niepokojące jest, jeśli powiększeniu węzłów chłonnych towarzyszą objawy ogólne takie jak: spadek masy ciała o ok. 10 % w ciągu ostatnich 6 miesięcy, stany gorączkowe powyżej 38 st. C bez towarzyszącej infekcji utrzymujące się ponad dwa tygodnie lub nocne poty. W takich sytuacjach chory powinien niezwłocznie udać się do lekarza. Chłoniak rozlany z dużych komórek B (z ang. skrót DLBCL) jest najczęstszym rodzajem chłoniaka. Choroba w ogromnej większości przypadków zaczyna się jako pojedyncza zmiana, najczęściej opisywana jako „guz”. Może się ona umiejscowić w niemal każdej okolicy ciała, a objawy odczuwane przez pacjenta będą zależały od lokalizacji chłoniaka. Chłoniaki najczęściej kojarzą się z zajęciem węzłów chłonnych i w ok. 60 % przypadków DLBCL chorzy zgłaszają się do lekarza z powodu powiększonych węzłów chłonnych. W pozostałych 40% zmiana jest położona pozawęzłowo, co może powodować bardzo różnorodne objawy. Przykładowo w przypadku zajęcia śledziony chory może odczuwać dyskomfort w jamie brzusznej i uczucie pełności; zajęcie migdałka, objawiające się jako jego znaczne powiększenie, może prowadzić do uczucia duszności i trudności w połykaniu. Jeśli chłoniak umiejscowi się w żołądku może powodować bóle brzucha i objawy krwawienia z przewodu pokarmowego z obecnością krwi w stolcu. W przypadku lokalizacji w klatce piersiowej chłoniak może powodować duszność, a niekiedy obrzęk szyi i twarzy. Chłoniak może również przebiegać jako guz mózgu lub uciskać nerwy obwodowe. Zdarza się, że DLBCL zajmuje inne narządy takie jak tarczyca, skóra, serce, nerki, jądra, piersi a także wiele innych. W dalszym przebiegu choroby chłoniak może również naciekać szpik kostny, co czasem będzie powodowało zmniejszoną ilość krwinek czerwonych (niedokrwistość), krwinek białych i/lub płytek krwi. Dodatkowo chorzy często odczuwają tak zwane objawy ogólne do których należą nocne poty, gorączki powyżej 38 st.C utrzymujące się ponad 2 tygodnie nie związane z toczącą się infekcją, spadek masy ciała powyżej 10 % w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Chłoniak DLBCL jest chłoniakiem agresywnym co oznacza, że szybko postępuje. Pierwotna zmiana może w kilka miesięcy znacznie zwiększać swoje rozmiary. Ponadto chłoniak będzie dawał przerzuty, w pierwszej kolejności do kolejnych węzłów chłonnych. W DLBCL wyróżnia się 4 stopnie zaawansowania choroby. W pewnym uproszczeniu można to przedstawić następująco I stopień – zajęta pojedyncza grupa węzłów chłonnych lub pojedyncza zmiana pozawęzłowa, II stopień – zajęte dwie lub więcej grup węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony (czyli np. zajęte węzły chłonne szyjne i pachowe), III stopień – zajęte węzły chłonne po obu stronach przepony (czyli np. zajęte węzły chłonne szyjne i pachwinowe), IV stopień (najbardziej zaawansowany) – zajęte węzły chłonne oraz narząd pozawęzłowy. Bardzo duże znaczenie ma rozpoznanie choroby w najwcześniejszym stadium choroby, gdyż szanse całkowitego wyleczenia są wówczas znacznie większe. W przypadkach choroby niezaawansowanej (stadium I, II) szanse całkowitego wyleczenia sięgają aż 80 - 90%, a w przypadku choroby zaawansowanej (III, IV) wynoszą ok. 50%. Dlatego warto zgłosić się do lekarza, jeśli wyczuwamy u siebie zmianę, która może być powiększonym węzłem chłonnym.
W Polsce istnieje wiele ścieżek leczenia chłoniaków i białaczek. Niestety, mimo tego zostajemy w tyle w porównaniu do krajów zachowdnich. Chłoniak DLBCL jest chorobą, którą można całkowicie wyleczyć i taki jest cel leczenia u większości chorych. Podstawowymi czynnikami, które decydują o planowanej terapii to zaawansowanie choroby oraz ogólny stan zdrowia chorego. U chorych w dobrym stanie ogólnym, bez istotnych innych chorób światowym standardem leczenia jest kurs chemioterapii R-CHOP, który składa się z leków: rytuksymab, doksorubicyna, winkrystyna, cyklofosfamid, prednizon. Kursy R-CHOP najczęściej podawane są co trzy tygodnie, chociaż czasami lekarze decydują o stosowaniu ich co dwa tygodnie w przypadku zaawansowanej choroby, z cechami sugerującymi niepowodzenie leczenia. Kurs podawany jest dożylnie przez 1 lub 2 dni (pewnym ograniczeniem jest tu rytuksymab, który wymaga 4-6 godzinnego wlewu), a przez kolejne 5 dni chory przyjmuje prednizon w postaci tabletek. Jeśli chory jest w dobrym stanie ogólnym, nie wymaga dłuższej, niż podawanie leków dożylnych, hospitalizacji. Kursy te mogą być również realizowane w zakresie oddziałów dziennych chemioterapii. Najczęstszym powikłaniem tego leczenia jest obniżenie parametrów morfologii krwi. W przypadku znacznego spadku białych krwinek (szczyt spadku w 7-10 dobie po chemioterapii) może wystąpić infekcja bakteryjna z gorączką. Z tego względy chory po chemioterapii może otrzymać leki nazywane czynnikami wzrostu- powodują one wzrost ilości jednego z rodzajów białych krwinek - granulocytów. Najczęściej stosowany jest lek o międzynarodowej nazwie filgrastim oraz jego postacie o przedłużonym działaniu (preparaty dostępne w tej chwili na rynku: Accofil, Grastofil, Lonquex, Neulasta, Neupogen, Nivestim, Tevagrastim, Zarzio). Leki te skracają okres spadku ilości białych krwinek i dzięki temu do pewnego stopnia zabezpieczają chorego przed wystąpieniem infekcji. Jednak, jeśli mimo to wystąpi gorączka po zastosowaniu chemioterapii, chory powinien zgłosić się do lekarza i otrzymać antybiotyk. Jeśli po chemioterapii dojdzie do znacznego obniżenia krwinek czerwonych lub płytek krwi, chory może wymagać przetoczenia preparatów krwi. W przypadku choroby niezaawansowanej I, II stadium (patrz zakładka Przebieg choroby) chory otrzymuje 2-4 cykli takiego leczenia, i w przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie wykonuje się u niego radioterapię na pierwotnie zajęte miejsca. Ewentualnie radioterapia może być zastąpiona dwoma kolejnymi kursami R-CHOP. W przypadku choroby zaawansowanej (stadium III, IV) chory powinien otrzymać 6 do 8 kursów chemioterapii R-CHOP. W niektórych sytuacjach u tych chorych rozważa się również uzupełnienie leczenia radioterapią. Ponadto u takich chorych po zakończeniu powyżej opisanego leczenia można rozważyć wykonanie autotransplantacji szpiku. Procedura ta polega na pobraniu od pacjenta jego własnych komórek ze szpiku, zastosowaniu bardzo intensywnej chemioterapii, po której podaje się pobrane wcześniej komórki (zapewnia to regenerację szpiku po zastosowanym leczeniu). Procedura ta jest dosyć agresywna, wymaga przebywania w zamkniętym ośrodku przez kilka tygodni i wiąże się z ryzykiem istotnych powikłań. Z tego względu proponuje się ją tylko niektórym pacjentom - zazwyczaj są to osoby w stosunkowo młodym wieku i w dobrym stanie ogólnym z bardzo zaawansowaną wyjściowo chorobą. Po zastosowaniu tego leczenia udaje się uzyskać trwałe wyleczenie choroby u ok. 80% chorych w stadium I/II i u nieco ponad50 % chorych w stadium III/IV. W przypadku nieskuteczności powyższego leczenia lub w razie nawrotu choroby stosuje się zazwyczaj bardziej intensywne schematy chemioterapii. W takich sytuacjach nie ma ustalonego jednego sposobu postępowania - stosowane schematy maja podobną skuteczność w badaniach klinicznych. Schematy te zawierają takie leki jak: karboplatyna, cisplatyna, cytarabina, etoposyd, ifosfamid, gemcytabina. W przypadku nawrotu choroby jeśli pacjent uzyska odpowiedź na nowy schemat i jego stan biologiczny na to pozwala powinien być kwalifikowany do autotransplantacji szpiku (patrz wyżej). Prace badawcze, mające na celu poprawę wyników leczenia, idą w kierunku pewnej indywidualizacji leczenia. Dąży się do tego, aby u każdego pacjenta określić, jakie zaburzenia genetyczne i komórkowe odpowiadają za jego chorobę (a będą one różne u różnych chorych) oraz określić indywidualne czynniki ryzyka danego chorego i stosownie do tego dobrać najbardziej odpowiednie leczenie. W chwili obecnej nasza wiedza i możliwości nie pozwalają na wprowadzenie takiego postępowania w życie, jednak pewne próby w tym kierunku są czynione. U młodych zdrowych chorych z chorobą wysokiego ryzyka (określanego m.in. na podstawie szczegółowych badań genetycznych preparatu histopatologicznego) w pierwszej linii stosuje się niekiedy bardziej intensywne schematy – np. R-ACVBP, R-CHOEP. W podtypie ABC chłoniaka DLBCL (podtyp ten został wyróżniony również na podstawie szczegółowych badań genetycznych) bada się stosowanie nowoczesnych leków, których działanie jest ukierunkowane na konkretne zaburzone mechanizmy komórkowe odpowiadające za rozwój choroby, a co za tym idzie takie leczenie jest bardziej precyzyjne od klasycznej chemioterapii. Najwięcej badań dotyczy trzech takich leków zarejestrowanych już do leczenia w innych chorobach – są to bortezomib, ibrutynib, i lenalidomid. Wyniki ich stosowania są bardzo obiecujące i być może w przyszłości staną się standardem leczenia. Niestety w chwili obecnej nie ma możliwości, aby NFZ sfinansował takie niestandardowe leczenie. Z tego względu szansą dla chorych z nawrotem lub opornością choroby na leczenie jest udział w badaniach klinicznych, w których testowane są nowoczesne leki i jeśli pacjent otrzyma taka propozycję, warto aby ją przemyślał. Inną nowością, która ma szanse być w niedługim czasie dostępna to lek rytuksymab w wersji podskórnej. Lek ten dodaje się prawie do wszystkich schematów chemioterapii w DLBCL, a stosowanie go w wersji podskórnej znacznie skróci czas podawania chemioterapii - obecnie lek ten należy podawać przez 6 godzin, a podanie podskórne będzie trwało kilka minut. Częstość chłoniaka DLBCL zwiększa się wraz z wiekiem pacjenta i bardzo wielu pacjentów jest w wieku powyżej 80 lat, osoby te bardzo często cierpią także na inne przewlekłe choroby. Schemat RCHOP jest dość intensywnym schematem, szczególnie przez lek doksorubicynę, która jest toksyczna dla serca. Z tego względu w przypadku starszych osób należy bardzo indywidualnie podchodzić do leczenie, często modyfikuje się standardową chemioterapię. Na przykład u osób po 80 roku życia można zredukować dawkę doksorubicyny o połowę, albo zastąpić ją innymi lekami (np. etopozyd lub doksorubicyna w postaci liposomalnej, która jest mniej toksyczna dla serca). Zdarza się, że chory jest na tyle w ciężkim stanie, że stosuje się tylko bardzo łagodne schematy, których celem jest działanie paliatywne, a nie wyleczenie choroby.