Jak wynika z badań opublikowanych na łamach JAMA Oncology, kastracja chirurgiczna polegająca na usunięciu obu jąder (orchidektomii) u mężczyzn z przerzutami raka prostaty jest związana z mniejszym ryzykiem wystąpienia skutków ubocznych w porównaniu z zastosowaniem kastracji chemicznej przez analogi ludzkiej gonadoliberyny (GnRH).
Terapia polegająca na hamowaniu wydzielania androgenów, które uzyskuje się poprzez kastrację chirurgiczną bądź chemiczną stała się kluczowym elementem w terapii raka prostaty w ciągu ostatnich 50 lat. Jednak w Stanach Zjednoczonych zdecydowano się na prawie całkowite odstąpienie od obustronnej orchidektomii z powodów kosmetycznych i psychologicznych.
Naukowcy z Bostonu w latach 1995-2009 porównywali efekty uboczne działania GnRH i obustronnej orchidektomii u 3295 mężczyzn z przerzutowym stadium raka stercza (wiek ochotników wynosił powyżej 66 lat). Autorzy badania analizowali 6 głównych efektów ubocznych, które zostały wybrane na podstawie ich wpływu na jakość życia, potencjalny wzrost kosztów opieki zdrowotnej oraz ich związku z użyciem terapii antyandrogenowej. Opisywanymi działaniami niepożądanymi są: wszelkie złamania, choroby tętnic obwodowych, zakrzepica żylna, powikłania kardiologiczne, cukrzyca i zaburzenia funkcji poznawczych.
Spośród 3295 mężczyzn, 87% (2866 ochotników) było leczonych GnRH, a 13% (czyli 429 ochotników) poddało się orchidektomii. 3-letnie przeżycie wynosiło odpowiednio 46 i 39%. Oprócz tego wyniki badań wskazywały na to, że kastracja chirurgiczna była związana z mniejszym ryzykiem złamań, miażdżycy tętnic obwodowych i powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu z kastracją chemiczną. Nie było statystycznie istotnej różnicy w występowaniu cukrzycy i zaburzeń funkcji poznawczych pomiędzy tymi grupami chorych. Mężczyźni leczeni GnRH przez minimum 35 miesięcy znajdowali się w grupie zwiększonego ryzyka złamań, miażdżycy naczyń obwodowych, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, powikłań sercowo-naczyniowych i cukrzycy. Autorzy pragną podkreślić, że ograniczającym dla uzyskanych wyników jest fakt, że jest to badanie retrospektywne, tak więc opiera się na danych z przeszłości.
U niektórych pacjentów, którzy wymagają stałej supresji androgenów, kastracja chirurgiczna stanowi odpowiednią alternatywę dla GnRH. Jednakże przy podejmowaniu decyzji o takim leczeniu trzeba wziąć pod uwagę inne względy, takie jak wiek czy możliwość stosowania przerywanej supresji androgenów.
- Pomimo, iż jest to badanie retrospektywne, jest ono bardzo ważne z uwagi na podjęcie tak istotnego tematu. Ponieważ mężczyźni z przerzutowym rakiem prostaty żyją dłużej niż kiedyś, konieczne jest, aby minimalizować skutki uboczne terapii. Lekarze stosujący terapie przeciwko temu nowotworowi muszą wiedzieć, jak zapobiegać i leczyć te powikłania. Gdy istnieje więcej niż jeden rozsądny wybór, decyzje klinicystów powinny być oparte o sumę korzyści i preferencje pacjenta. W przypadku braku jasnych dowodów na skutki uboczne stosowania GnRH, pacjenci mogą nadal stosować tę formę terapii zamiast orchidektomii - podsumowują badacze.
Więcej: sciencedaily.com
Komentarze
[ z 4]
Teoretycznie w takim razie powinno się zalecać pacjentom kwalifikującym się do operacji i z możliwością jej przeprowadzenia kastrację chirurgiczną poprzez usunięcie obu jąder. Wydaje mi się jednak, że mimo wszystko pacjenci będą bardziej skłonni do pozostania przy doustnej terapii hormonalnej. Chociażby ze względu na czynniki natury społecznej i emocjonalnej. Jednak chyba każdy mężczyzna, nawet jeśli leczony terapią kastracji hormonalnej przy pomocy leków lepiej będzie czuł się psychicznie jeśli jednak jego narządy rozrodcze w postaci jąder pozostaną na swoim miejscu. Jasne, że w przypadkach w których chodzi o ratowanie życia nie ma się co zastanawiać, jednak mimo wszystko wydaje mi się, że kastracja hormonalna wciąż pozostanie najczęściej stosowaną. Drugim aspektem przekonującym do pozostania przy tabletkach doustny na pewno będzie też sam lęk przed zabiegiem operacyjnym i ryzykiem z nim związanym. Wydaje mi się, że jednak spora część pacjentów mając do wyboru poddanie się zabiegowi chirurgicznemu,a zastosowanie tabletek, wybierze tą drugą opcję, nawet jeśli to ta pierwsza przyniosłaby lepsze efekty przy zachowaniu większego komfortu życia.
Polskie Towarzystwo Urologiczne opisuje również postępowanie przy raku stercza opornym na kastrację. Rak stercza jest chorobą niejednorodną. Obecna wiedza o mechanizmach zaangażowanych w niezależność androgenów jest nadal niekompletna, ale staje się coraz bardziej jasna. Wiadomo, że ablacja androgenowa zapewnia „selekcję” komórek niezależnych od androgenów, które rosną i w końcu stanowią większość masy komórkowej nowotworu. Zmiany w prawidłowym przekazywaniu sygnału androgenowego wydają się być najważniejszym elementem patogenezy androgenoniezależnego RGK [8. Wydaje się, że niezależność od androgenów przebiega poprzez dwa główne, nakładające się na siebie mechanizmy, które mogą być albo niezależne, albo zależne od receptora androgenowego (AR). Mechanizmy niezależne od receptora androgenowego mogą być związane z deregulacją procesu apoptozy poprzez deregulację onkogenów. Zwiększona ekspresja bcl-2 występuje częściej, kiedy dochodzi do progresji RGK, a regulacja integralności mikrotubul może być mechanizmem, poprzez który bcl-2 indukuje swój efekt antyapoptotyczny. Rzeczywiście, większość skutecznych leków przeciwnowotworowych w opornym na kastrację raku stercza (CRPC) działa poprzez hamowanie powstawania mikrotubuli. Gen supresji nowotworowej p53 często ulega mutacji w androgenoniezależnym RGK. Nadekspresja bcl-2 i p53 w preparatach po prostatektomii okazała się przewidywać agresywny przebieg kliniczny choroby. Trwają badania celem dokładnego poznania szlaku bcl-2. Onkogen MDM2 i gen supresorowy PTEN (homolog fosfatazy i tensyny) mogą również uczestniczyć w tych procesach. Bezpośredni mechanizm zależny od AR stanowi główną drogę patogenezy. Podejrzewano niezależną od ligandu aktywację AR, taką, jaka występuje w szlaku kinazy tyrozynowej (IGF-1, KGF, EGF). Czynnik wzrostu naskórka (EGF) jest silnym mitogenem sterczowych komórek podścieliska i nabłonka. Produkowany jest w dużym stężeniu miejscowo i działa jako stymulator parakrynowy. W guzach niezależnych od AR autokrynna stymulacja może zyskiwać na znaczeniu, co mogłoby umożliwiać niekontrolowany wzrost. Amplifikacja receptora androgenowego i jego nadekspresja obserwowane są w jednej trzeciej HRPC i mogą prowadzić do nadwrażliwości AR. Mutacje receptora androgenowego mogą powodować zmianę jego funkcjonowania. Jednocześnie występuje wzrost poziomu androgenów wewnątrzkomórkowych powstałych w wyniku konwersji in-situ Wzrost ten może być wtórny do wzrostu stężenia wewnątrzkomórkowych enzymów zaangażowanych w wewnątrzkomórkową syntezę androgenów. Ponieważ mutacje AR można wykryć tylko w subpopulacji komórek nowotworowych, prawdopodobnie nie są one odpowiedzialne za całe spektrum stanu niezależności od receptora androgenowego. Mutacje AR mogą być związane z wybiórczym działaniem antyandrogenów. Ostatnie odkrycia fuzji genów między aktywowanym przez androgeny TMPRSS2 i rodziną onkogenów EGR-ETS rodzą pytanie dotyczące onkogenowej regulacji poprzez szlaki kontrolowane przez androgeny. W fuzji genów element androgenowrażliwy z genu regulowanego przez androgen wiąże się z genami, które zwykle nie są regulowane przez androgeny, tak że również one stają się podatne na regulację androgenową. Obecnie ich wpływ w CRPC pozostaje hipotetyczny. Nawet u chorych po kastracji tkanki przerzutów wielokrotnie wykazywały wysokie stężenie androgenów, sugerując wysoki poziom intrakrynnej syntezy. Możliwe również, że wysokie stężenie wewnątrzsterczowego cholesterolu może aktywować swoiste szlaki androgenowe. Dokładna definicja nawrotu lub wznowy RGK pozostaje kwestią sporną i wiele grup opublikowało ostatnio praktyczne zalecenia definiowania opornego na kastrację RGK. Do opisywania raków stercza, które nawracają po pierwotnej ablacji hormonalnej, stosowano wiele różnych terminów, w tym: HRPC, androgenoniezależne raki, hormononiezależne raki. Oporny na kastrację, ale nadal hormonowrażliwy RGK (CRPC) został dokładnie zdefiniowany, wraz z nowymi lekami, celowanymi albo na AR, takimi jak MDV3100, albo na zahamowanie syntezy androgenów, poprzez zablokowanie CYP 17. Ważne jest, aby rozróżnić CRPC od prawdziwie HRPC. CRPC odpowiada na wtórną terapię hormonalną, w tym na odstawienie antyandrogenów, estrogeny i kortykosteroidy, prawdziwy HRPC jest oporny na wszystkie metody leczenia hormonalneg. Zasadniczo, wyniki leczenia powinny być oceniane według wytycznych odnoszących się do oceny odpowiedzi na leczenie guzów litych, opublikowanych ostatnio przez grupę RECIST. Jednakże 80–90% chorych nie ma dwuwymiarowo mierzalnej choroby. Pacjenci z pierwotnymi rakami tkanek miękkich często mają odmienne rokowanie od tych chorych, którzy mają przerzuty wyłącznie do kości. Osteoblastyczne przerzuty do kości są trudne do określenia ilościowego. Rezonans magnetyczny może być stosowany do oceny przerzutów osiowych. Jako że przyczyna zgonu u chorych z RGK jest często niepewna, lepszym punktem końcowym byłoby przeżycie całkowite (OS) niż przeżycie swoiste dla choroby . Wiele współczesnych badań używa PSA jako markera odpowiedzi, mimo że nie istnieje konsensus co do wielkości i czasu trwania spadku PSA. Chociaż oznaczenie stężenia PSA jest stosowane jako szybkie narzędzie przesiewowe do oceny działania nowych leków, istnieją sprzeczne dowody co do roli PSA jako markera tej odpowiedzi. Badania szczepionek, Sipuleucelu-T (Provenge) i TRICOMu (PROSTVAC), wykazały istotną korzyść w długości OS bez zmian w stężeniu PSA, budząc wątpliwości co do wartości odpowiedzi PSA po zastosowaniu leków niehormonalnych, niecytotoksycznych. Obserwowano ponadto znaczne wahania wartości PSA z powodu przejściowego oddziaływania tych leków na produkcję PSA. Wpływ leków na uwalnianie PSA powinien być brany pod uwagę przy interpretacji danych dotyczących odpowiedzi PSA, które należy oceniać razem z innymi danymi klinicznymi. Pomimo wszystko, wykazano w sposób powtarzalny, że ≥50% spadek wyjściowego stężenia PSA po leczeniu wiąże się ze znaczną poprawą przeżycia. Kellly i wsp. opisywali istotną statystycznie korzyść w przeżyciu u 110 chorych z ≥50% spadkiem PSA (>25 miesięcy) względem tych bez ≥50% spadku PSA (8,6 miesięcy). Smith i wsp. wykazali, że spadek PSA ≥50% przez co najmniej 8 tygodni skutkował dłuższym średnim przeżyciem, wynoszącym 91 tygodni względem 38 tygodni u chorych wykazujących mniejszą redukcję PSA. Poprawa odpowiedzi, związana ze spadkiem PSA, korelowała także z wydłużonym przeżyciem w badaniu TAX 327, z medianą przeżycia wynoszącą 33 miesiące przy normalizacji PSA (Ocena zastosowania markerów molekularnych dopiero się rozpoczyna. Obejmuje ona możliwą korelację pomiędzy dodatnimi wynikami reakcji łańcuchowej polimerazy przy użyciu odwrotnej transkryptazy (RT-PCR) 160 a złym przeżyciem, jednak dane te muszą zostać potwierdzone zanim jakiekolwiek zalecenia kliniczne będą mogły zostać wydane. Inne, prawdopodobnie bardziej interesujące, narzędzie to zliczanie krążących komórek nowotworowych (CTC count), które zostało rozwinięte równolegle z abirateronem. Wykazano silną korelację CTC count z przeżyciem w licznych próbach klinicznych i może ono stać się zastępczym markerem przeżycia. FDA zaaprobowała ostatnio zestaw testowy do CTC. Zmniejszenie bólu lub całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych mogą być traktowane jako parametry do oceny odpowiedzi na leczenie paliatywne u chorych z objawowymi zmianami kostnymi. Wzrastająca liczba badaczy postuluje zastosowanie subiektywnych punktów końcowych, jednakże badacze powinni obecnie uwzględniać następujące zalecenia: • stosować w próbach klinicznych jasno określone punkty końcowe, mające wystarczającą moc statystyczną, by udzielić odpowiedzi na badaną hipotezę; • podawać wyniki dotyczące każdego parametru osobno, a nie tylko całkowite lub częściowe odpowiedzi; • podawać zmiany stężenia PSA razem z innym klinicznymi parametrami odpowiedzi; • brać po uwagę niezależnie punkty końcowe dotyczące QoL u chorych objawowych. W codziennej praktyce ocena odpowiedzi na leczenie powinna opierać się na poprawie objawów, wydłużeniu przeżycia lub innych wcześniej zdefiniowanych kryteriach. Istnienie androgenoniezależnego RGK wskazuje, że następuje progresja choroby pomimo kastracji. Kastracyjny poziom testosteronu musi być udokumentowany, a stężenie testosteronu w surowicy Dla chorych z progresją choroby po ADT istnieje wiele możliwości terapeutycznych. Obejmują one odstawienie antyandrogenu, dodanie antyandrogenu, zamianę antyandrogenu, zastosowanie terapii estrogenowych, środków adrenolitycznych. Rycina 1 podsumowuje możliwości leczenia i przewidywane odpowiedzi. W roku 1993 Kelly i Scher opisali kliniczną i biochemiczną (PSA) odpowiedź u mężczyzn, u których zaprzestano leczenia flutamidem w momencie progresji choroby. Zespół odstawienia antyandrogenu był odkryciem o znaczeniu kluczowym – zarówno dla zrozumienia biologii procesu androgenoniezależności oraz interpretacji wyników badań klinicznych, jak i leczenia chorych na raka stercza. Odpowiedź na odstawienie antyandrogenu, wyrażająca się zmniejszeniem stężenia PSA ≥50%, występuje u około jednej trzeciej chorych i utrzymuje się u nich przez czas, którego mediana wynosi około 4 miesięcy. Odpowiedź na przerwanie leczenia antyandrogenem obserwowano także u chorych leczonych bikalutamidem i octanem megestrolu. Ostatnio w badaniu SWOG 9426 progresja PSA mimo CAB była odnotowana w podgrupie 210 chorych z nowotworem w stadium M0 lub M1. Odpowiedź biochemiczną obserwowano u 21%, mimo że nie stwierdzano odpowiedzi radiologicznej. Mediana przeżycia wolnego od progresji (PFS) wyniosła 3 miesiące, z 19% (wszystkie M0) mającymi PFS 12-miesięczne lub dłuższe. Czynnikami związanymi z wydłużeniem PFS i OS były: dłuższy okres stosowania androgenów niesteroidowych, niższe wyjściowe PSA i stadium M0. Wyniki te uzyskano u chorych na CAB po odstawieniu leczenia androgenowego. Nie są dostępne dane dotyczące efektu odstawienia po zastosowaniu terapii antyandrogenami drugiej linii. Poza grupą chorych z niekastracyjnym stężeniem testosteronu w surowicy, trudno jest przewidzieć, u których pacjentów uzyska się odpowiedź na leczenie hormonalne drugiej linii. Bikalutamid jest niesteroidowym antyandrogenem, który przy stosowaniu wyższych dawek skutkuje znaczniejszym obniżeniem stężenia PSA. Największa grupa do tej pory to 52 chorych z CRPC leczonych bikalutamidem w dawce 150 mg. Działanie paliatywne było ewidentne, obserwowano też 20% odpowiedź PSA (spadek o co najmniej 50%), bez jakiegokolwiek związku z działaniem paliatywnym. W oparciu o powinowactwo dihydrotestosteronu (DHT) do receptora androgenowego prowadzone jest duże randomizowane badanie (TARP), które porównuje skuteczność bikalutamidu w dawce 50 mg w połączeniu albo z dutasterydem, albo z placebo w nieprzerzutowym CRPC. Dodanie antyandrogenów, takich jak bikalutamid lub flutamid, do supresji gonadalnej w momencie wznowy biochemicznej wydaje się obniżać stężenie PSA tylko u niektórych chorych. Ostatnio zainteresowano się inną prostą metodą: alternatywną terapią antyandrogenową. Po tym, jak zaprzestano CAB u 232 pacjentów z progresją (76% w stadium M1b), wpływ zespołu odstawienia antyandrogenu obserwowano u 31 mężczyzn (15,1%). Leczenie hormonalne drugiej linii było podjęte poprzez dodanie alternatywnego niesteroidowego leku (np. flutamid zastępowano bikalutamidem i na odwrót). Obserwowano >50% spadek stężenia PSA u 83 mężczyzn (35,8%), niezależnie od wcześniejszego efektu zespołu odstawienia, trwający ponad 6 miesięcy. Im wyższe było stężenie PSA na początku leczenia drugiej linii, tym obserwowano krótsze przeżycie wolne od progresji i niższy odsetek odpowiedzi PSA. Nadnercza wydzielają około 10% krążących we krwi androgenów u człowieka. Niektóre komórki nowotworowe w stanie niezależności od androgenów muszą zachowywać wrażliwość na androgeny, gdyż obserwuje się odpowiedź kliniczną spowodowaną przez dalsze obniżenie stężenia krążących androgenów po obustronnej adrenalektomii lub podaniu leków blokujących steroidogenezę nadnerczową. Aminoglutetimid, ketokonazol lub kortykosteroidy działają w głównej mierze poprzez ten mechanizm , wywołując odpowiedź PSA u około 25% chorych przez około 4 miesiące. Równoczesne włączenie ketokonazolu po odstawieniu antyandrogenu dawało istotnie wyższą odpowiedź PSA (32% względem 11%) i dłuższy czas do progresji PSA (8,6 względem 5,9 miesiąca) w porównaniu z samym odstawieniem antyandrogenu. Rak stercza zazwyczaj wykazuje ekspresję receptorów estrogenowych, która zwiększa się po ablacji androgenowej u zwierząt domowych. W warunkach in-vitro estrogeny mogą aktywować zmutowane receptory androgenowe izolowane z niezależnego od androgenów RGK, podczas gdy wysokie dawki estrogenów doprowadzają do obiektywnej odpowiedzi typu salvage. Może to być spowodowane zahamowaniem mitozy z powodu bezpośredniego oddziaływania cytotoksycznego na komórki, być może poprzez mechanizm apoptozy. Ostatnio dethylstilboesterol (DES) uzyskał pozytywną odpowiedź PSA w zakresie 24–80% z szacowanym przeżyciem ogólnym 63% po 2 latach. Jednak nawet przy niskich dawkach DES prawie jedna trzecia (31%) chorych rozwinęła zakrzepicę żył głębokich, a 7% przeszło zawał serca. W ostatnich 2 latach pojawiły się w badaniach klinicznych wczesnej I/II fazy potencjalne leki do zastosowania w CRPC, które powinny stać się najważniejszymi nowymi formami leczenia, pod warunkiem, że randomizowane badania III fazy potwierdzą wczesne wyniki. Co więcej, badania tych leków potwierdziły, że stan oporności na kastrację nie oznacza hormonooporności. MDV3100 jest nowym antyandrogenem, pierwszym, który blokuje przejście AR do jądra komórkowego, w odróżnieniu od dostępnych obecnie leków, które nie hamują przejścia AR do jądra komórkowego. Oznacza to, że efekt agonistyczny nie powinien nigdy wystąpić. Podczas ASCO 2009 przedstawiono wyniki fazy I/II oparte 163 na 140 przypadkach CRPC. W badaniu celowanym na określenie dawki spadek PSA >50% obserwowano u 57% pacjentów niepoddanych uprzednio chemioterapii i u 45% u chorych z rakiem chemioopornym. Na podstawie tych wyników rozpoczęto szeroko zakrojone badanie III fazy u chorych z przerzutowym CRPC po chemioterapii na ponad 1000 chorych z OS, jako pierwszorzędowym punktem końcowym. 17.8.5.2. Octan abirateronu Drugi lek to inhibitor CYP17, octan abirateronu. U chorych z CRPC lek ten jest w stanie obniżyć PSA >50% u 85% chorych niepoddanych chemioterapii , o 50% po docetakselu, a nawet o 33% po ketokonazolu . U chorych niepoddanych wcześniej chemioterapii spadek PSA >90% jest obserwowany u 40% pacjentów. Największa do tej pory grupa chorych ujęta w badaniu I/II fazy to 96 mężczyzn niepoddawanych chemioterapii. Po zastosowaniu dawki 1000 mg spadek PSA >50% obserwowano u 67%, a >90% spadek PSA u 19% chorych. Częściowa odpowiedź (oparta na kryteriach RECIST) obserwowana była u 37% chorych. Mediana czasu do progresji wyniosła około 1 roku. Te bardzo obiecujące wyniki doprowadziły do dwóch szeroko zakrojonych badań III fazy: u chemioopornych chorych (n = 1158, badanie ukończono) oraz u pacjentów niepoddawanych wcześniej chemioterapii (n = 1000, rekrutacja pacjentów w toku). W obu próbach OS jest pierwszorzędowym punktem końcowym. Podsumowując, dostępne są tylko wstępne wyniki dotyczące obu leków, stosowanych obecnie wyłącznie w ramach prób klinicznych. Jednakże leki te mają duży potencjał do przyszłego leczenia CRPC w oparciu o poziom uzyskanej odpowiedzi (PSA i opartej na kryteriach RECIST). Większość chorych z HRPC ma bolesne przerzuty do kości. Radioterapia z pól zewnętrznych jest wysoce skuteczna , nawet po zastosowaniu pojedynczej frakcji . Dwa radioizotopy, stront i samar mogą częściowo lub całkowicie zmniejszać dolegliwości bólowe u nawet 70% chorych, ale nie powinny być podawane zbyt późno, kiedy ból jest niepodatny na leczenie. Wczesne zastosowanie może wywołać mielosupresję, czyniąc następczą chemioterapię bardzo trudną, chociaż w ostatnim badaniu I fazy wykazano możliwą do opanowania toksyczność hematologiczną przy powtarzanym podawaniu docetakselu i samaru. Zastosowanie samaru jako terapii konsolidacyjnej po wyraźnej odpowiedzi na docetaksel może także pomóc w wyjściowo bolesnych przerzutach do kości. Leczenie paliatywne innym radioizotopem, radem, dostarczyło obiecujących wyników w badaniu II fazy u chorych z bolesnymi przerzutami do kości w kategoriach postępowania paliatywnego i OS, mając tylko łagodną toksyczność hematologiczną.Do najczęstszych powikłań z powodu przerzutów do kości zalicza się: dolegliwości bólowe, kompresje lub deformacje kręgów z powodu złamań patologicznych i ucisk na rdzeń kręgowy. Osteoporoza może także powodować złamania, więc powinno się stosować jej prewencję. Skutecznym leczeniem bolesnych złamań jest cementoplastyka, która znacznie zmniejsza ból i poprawia QoL . Ważne jest jednak, aby nadal proponować chorym standardowe paliatywne leczenie operacyjne, które może być bardzo skuteczne w postępowaniu z przerzutami osteoblastycznymi. Zagrażający ucisk na rdzeń kręgowy jest stanem nagłym. Musi zostać wcześnie rozpoznany, a chorzy powinni być pouczeni, jak rozpoznawać objawy ostrzegawcze. W momencie podejrzenia należy zastosować wysokie dawki kortykosteroidów i tak szybko, jak to możliwe, wykonać MRI. Należy zaplanować konsultację neurochirurgiczną celem rozważenia możliwości odbarczenia rdzenia kręgowego. W przeciwnym razie radioterapia z pól zewnętrznych jest leczeniem z wyboru. Ostatnio bisfosfoniany były stosowane, by zahamować resorpcję kości przez osteoklasty i prekursory osteoklastów w HRPC, aby zapewnić skuteczne leczenie powikłań kostnych oraz zmniejszyć dolegliwości bólowe lub zapewnić całkowite uśmierzenie bólu. W największym pojedynczym badaniu III fazy 643 chorych z HRPC z przerzutami do kości zostało losowo przypisanych do grupy z kwasem zoledronowym w dawce 8 mg albo 4 mg co 3 tygodnie przez kolejne 15 miesięcy lub do ramienia placebo. Po 15 i 24 miesiącach obserwacji pacjenci leczeni tylko 4 mg kwasu zoledronowego mieli mniej powikłań kostnych w porównaniu z grupą placebo (44% względem 33%, p = 0,021) i mniej złamań patologicznych (13,1% względem 22,1%, p = 0,015). Co więcej, czas do pierwszego zdarzenia kostnego był dłuższy w grupie zoledronianu, poprawiając QoL. Pacjenci byli na początku losowo przydzieleni do grup otrzymujących 4 mg albo 8 mg kwasu zoledronowego, ale ze względu na toksyczność dawka 8 mg została potem zredukowana do 4 mg. Obecnie bisfosfoniany mogą być proponowane chorym z przerzutami do kości w HRPC celem zapobiegania powikłaniom kostnym, nawet jeśli najlepszy schemat dawkowania nie jest ustalony. Aktualnie lek podaje się co 3 tygodnie lub częściej. Nie należy zapominać o toksyczności, tj. martwicy kości szczęki, szczególnie preparatów aminobisfosfonianów. Przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami pacjenci powinni przechodzić badanie dentystyczne. Ryzyko martwicy żuchwy/szczęki rośnie u chorych po urazach, operacjach stomatologicznych lub infekcjach zębowych, jak również przy długotrwałym podawaniu dożylnym bisfosfonianów. Ból z powodu przerzutów do kości jest najbardziej wyniszczającym powikłaniem HRPC. Bisfosfoniany były bardzo skuteczne z odsetkiem odpowiedzi 70–80% w niedużych, otwartych badaniach klinicznych, co w połączeniu z niską częstością działań niepożądanych czyni je idealnymi lekami do paliatywnego leczenia zaawansowanego HRPC.Bisfosfoniany powinny być rozważane wcześnie w postępowaniu z objawowym HRPC. Należy pamiętać o krytycznych zagadnieniach leczenia paliatywnego, kiedy rozważa się dodatkowe leczenie systemowe, w tym terapię przeciwbólową, leczenie zaparć, braku apetytu, nudności, wyczerpania i depresji, które występują często (tzn. paliatywną radioterapię z pól zewnętrznych, kortyzon, leki przeciwbólowe i przeciwwymiotne). Hormonooporny RGK jest zwykle chorobą wyniszczającą, często dotykającą starszych mężczyzn. Często potrzebne jest podejście multidyscyplinarne, z udziałem onkologów, radioterapeutów, urologów, pielęgniarek, psychologów i pracowników opieki społecznej.
Wydaje mi się, że takie porównania są konieczne z uwagi na to, że liczba mężczyzn, którzy chorują na raka prostaty w naszym kraju wciąż jest bardzo duża. Jeżeli chodzi o umieralność to aktualnie rak prostaty przyczynia się do niej w większym stopniu niż rak płuc nawet tuż po czterdziestym roku życia. 5 listopada ubiegłego roku rozpoczęła się akcja w naszym kraju dotycząca nowotworów występujących wśród mężczyzn. Celem akcji jest edukacja odnośnie tego jak ważne jest regularne przeprowadzanie badań, aby nie doprowadzić do tego, że nowotwór osiągnie zaawansowane stadium, które bardzo często związane jest z powstaniem przerzutów, co znacznie pogarsza rokowania chorego. Wczesne wykrycie zmian zwiększa szansę na nieinwazyjne leczenie i pełny powrót do zdrowia. Eksperci podkreślają, że badanie jest bardzo krótkie i nie należy się go bać. Wiele kobiet coraz chętniej decyduje się na wykonywanie mammografii czy też cytologii chociaż początkowo wizyta podczas której wykonywano badanie wydało się dla nich krępujące. Dobrze jeśli mężczyźni poszli by za ich przykładem. We wrześniu ubiegłego roku rozpoczął się w wielu ośrodkach w kraju pilotaż programu kompleksowej opieki nad osobami chorującymi na nowotworami układu moczowo-płciowego. Wśród nich znalazł się rak pęcherza, rak nerki, a także rak prostaty. Celem pilotażu jest wykonywanie badań diagnostycznych, a także odpowiedniego leczenia w jednym ośrodku, tak jak ma to miejsce w krajach zachodnich. Główna rola w koordynowanej opiece ma należeć do urologa, który od marca 2019 roku ma rozszerzony zakres swoich kompetencji w zakresie stosowania farmakoterapii wykorzystywanej w przypadku wspomnianych nowotworów. Specjalista ten ma współpracować z onkologami, a także radioterapeutami. Pilotaż ma potrwać do przyszłego roku. Po tym czasie zostanie ocenione jego funkcjonowanie. Miejmy nadzieję, że wszystko pójdzie zgodnie z planem i tego typu opieka będzie dostępna w większej ilości ośrodków w naszym kraju. Jak się okazuje świadomość naszych obywateli nieco się zwiększyła, jednak wciąż znaczna część z nich nie przeprowadza regularnie badań z różnych powodów. Według osób, które chcą zwiększyć świadomość wśród mężczyzn w naszym kraju przeprowadza się stanowczo zbyt mało kampanii dotyczących raka gruczołu krokowego. Mężczyźni muszą pamiętać o tym, aby regularnie się badać po 45 roku życia, raz do roku. Im starszy pacjent, tym ryzyko zachorowania się zwiększa. Warto zaznaczyć, że schorzenie w około dziewięciu procentach przypadków jest uwarunkowane genetycznie. Pamiętać o tym powinny w szczególności osoby, u których w rodzinie występowały przypadki raka prostaty. Jeżeli u dwóch krewnych poniżej 55 roku życia lub u trzech bliskich zdiagnozowano raka prostaty to w tej rodzinie występuje predyspozycja do rozwoju tego nowotworu. Wtedy rozpoczęcie badań diagnostycznych powinno rozpocząć się w młodszym wieku. Jakiś czas temu opracowano pewien test, który przeprowadza się na podstawie próbki moczu, który daje szansę na wczesną diagnostykę agresywnej postaci raka prostaty. Nowoczesny test może nie tylko zastąpić niekomfortową dla pacjenta biopsję, ale dzięki niemu będzie można wykonywać również badania przesiewowe, określające stopień ryzyka zachorowania na agresywnego raka prostaty. Oczywiście żadne badanie nie jest w stanie zastąpić biopsji, jednak dzięki temu badaniu możliwe jest ich przeprowadzanie tylko w przypadku jest duże prawdopodobieństwo, że dana osoba może mieć nowotwór. Rak stercza rozwija się w podstępny sposób, czasem na przestrzeni wielu lat. Od pojawienia się pierwszych zmian nowotworowych do ukształtowania się guza posiadającego objętość 1 mililitra często mija nawet dziesięć lat. Często może on dawać niespecyficzne objawy, które są bagatelizowane przez pacjenta, albo po prostu przyzwyczajają się oni do nich, często w różny sposób tłumacząc sobie przyczyny ich pojawienia się. Wraz z wiekiem może dochodzić także do nieznacznego zwiększenia rozmiarów prostaty co jest zjawiskiem fizjologicznym. Będzie to mogło powodować problemy z oddawaniem moczu. W przypadku gdy rak nie zostanie zdiagnozowany odpowiednio wcześnie może dochodzić do naciekania okolicznych tkanek znajdujących się w otoczeniu prostaty, a także przerzutów do odległych narządów, co przyczynia się do nasilenia się objawów. Mogą pojawić się zaburzenia wzwodu, nietrzymanie moczu, bóle kości, bóle w podbrzuszu, a także w okolicy krocza. Cały czas prowadzi się badania, które mają na celu odkrycie, jakie czynniki odpowiadają za rozwój konkretnych nowotworów, a które przyczyniają się do, że ryzyko ich wystąpienia ulega redukcji. Jak wynika z badań spożywanie kwasów omega-3 może przeciwdziałać rozwojowi raka prostaty, jednak w przypadku gdy ich źródłem są na przykład ryby. Jednak co ciekawe gdy są suplementowane w postaci kapsułek mogą przyczynić się do wzrostu ryzyka agresywnej postaci tego nowotworu. Badania europejskich naukowców udowodniły, że wysoki poziom wielonienasyconego kwasu tłuszczowego DHA może mieć związek z 2-2,5 krotnie zwiększonym ryzykiem jego rozwoju. Warto jest więc między innymi z tego powodu tak ułożyć sobie taką dietę, aby dostarczać je w odpowiednich ilościach, co z pewnością przyczyni się do zmniejszenia ryzyka rozwoju wielu chorób. Jak się okazuje również grzyby mogą mieć takie działanie. Co prawda redukcja ryzyka jest niewielka jednak jeśli spożywa się różne produkty, które także obniżają te ryzyko, to pozytywny efekt może się sumować. U części uczestników badania ekstrakt z grzyba przyczynił się do obniżenia poziomu antygenu specyficznego dla prostaty (PSA), a także wzmocnił odpowiedź immunologiczną organizmu na ten rodzaj nowotworu. Cały czas przeprowadza się także badania nad wpływem na zdrowie mikrobiomu znajdującego się w organizmie. Jak się okazuję bakterie, które znajdują się w płynie wydzielanym przez prostatę mogą odegrać rolę w diagnostyce tego nowotworu. W przypadku chorych z rakiem prostaty mikroflora była zróżnicowana w mniejszym stopniu, niż w przypadku osób zdrowych. Jak się również okazuje wysokie spożycie produktów mlecznych takich jak mleko i ser może mieć związek ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka prostaty. Nie można również zapominać o tym, że niewłaściwy styl życia w postaci braku zbilansowanej diety, niskiego poziomu aktywności fizycznej, a także towarzyszącym nałogom również odgrywa znaczącą rolę w jego etiologii. Warto również wspomnieć o substancji zwanej bisfenolem A. W ostatnim czasie zwróconą na nią uwagę ponieważ występuje ona dosyć powszechnie w przedmiotach, z którymi codziennie mamy styczność i jak się okazuje może przyczyniać się do rozwoju licznych chorób, w tym także nowotworu prostaty. Jak się okazuje znaczne jej ilości znajdują się w paragonach. Stwierdza się go także w opakowaniach po płytach CD lub DVD czy plastikowych butelkach.
Obecnie rak prostaty to najczęściej diagnozowany nowotwór u mężczyzn w naszym kraju. W całej Europie diagnozowanych jest co roku 450 tysięcy przypadków raka prostaty. W Polsce pacjentów z tą chorobą jest 16 tysięcy. Każdego dnia przyczynia się do śmierci 15 osób w Polsce. Przez wiele lat mówiono, że dotyka ona tylko starszych osób, ale w ostatnim czasie uległo to zmianie. Warto jest więc aby młode osoby regularnie się badały ponieważ na wczesnych etapach choroby, nie daje on żadnych objawów. Te które powinny niepokoić mężczyzn to częste oddawanie moczu, parcia naglące czy też krew w moczu. Niektórzy pacjenci zgłaszają się z bólami kości. Jak się okazuje może on wzrastać nawet 20 lat, dlatego tak ważne są regularne badania. Według badań przeprowadzonych w Danii wykazano, że osoby, u których rozwinie się rak prostaty mają podwyższony poziom PSA już w wieku 45 lat. Dlatego już w tym wieku zaleca się przeprowadzanie odpowiednich badań, a jeśli w rodzinie występował ten rodzaj raka to eksperci sugerują wykonanie pierwszych badań jeszcze wcześniej. Jeżeli rak zostanie wykryty odpowiednio wcześnie to szanse na skuteczne wyleczenie wynoszą aż 90 procent. W 80 procentach przypadków zmiana jest ograniczona tylko do prostaty, pozostałe 20 procent stanowią pacjenci u których doszło już do przerzutów. Badanie w którym ocenia się marker PSA jest bardzo proste i wymaga jedynie pobrania krwi. Ciekawą formą badania jest badanie 4K, które pozwala na przewidzenie rozwoju nowotworu nawet z 20-letnim wyprzedzeniem. Od jakiegoś czasu stan gruczołu krokowego można zbadać z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. Badanie to jest dużo chętniej wybierane przez pacjentów ponieważ jest bardziej komfortowe i pozwala dokładniej zbadać całą prostatę. Jeśli badanie będzie przeprowadzone prawidłowo to około 25 procent pacjentów może uniknąć nieprzyjemnej biopsji. Ponadto w rezonansie magnetycznym widać węzły chłonne oraz kości znajdujące się w okolicy gruczołu krokowego. Jedynym minusem jest to, że jest to badanie drogie i nie jest rutynowo stosowane w badaniach przesiewowych. Chciałbym na chwilę zatrzymać się w temacie biopsji fuzyjnej. Polega ona na pobraniu wycinków prostaty, które przy pomocy rezonansu magnetycznego zostały ocenione jako podejrzane ogniska choroby nowotworowej. W dalszej kolejności są one poddawane ocenie histopatologicznej. Fuzję uzyskuje się dzięki wirtualnej technologii trójwymiarowej poprzez nałożenie obrazów z wcześniej wykonanego rezonansu magnetycznego z obrazem uzyskanym w czasie rzeczywistym przy wykorzystaniu USG. To pozwala lekarzowi pobrać materiał z miejsca, które nie zostało zmienione nowotworowo. Biopsja fuzyjna jest dużo dokładniejsza od tradycyjnej biopsji i pozwala na zlokalizowanie zmiany nawet o wielkości 2-3 milimetrów. Co ciekawe ta nowa forma biopsji jest dużo bardziej komfortowa dla pacjenta i może być przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym, a sam pobyt w szpitalu może być ograniczony do około 2,5 godziny. Warto wspomnieć, że w przypadku tradycyjnej, przezodbytniczej biopsji dochodzi do naruszenia ściany jelita, w której bytują bakterie jelitowe. To w pewnym stopniu może zwiększyć ryzyko groźnych infekcji. Biopsja fuzyjna jest przeprowadzana przez krocze, a więc ryzyko infekcji jest dużo mniejsze. Bardzo ważne jest przeprowadzanie kampanii profilaktycznych, których celem jest zwiększenie świadomości społeczeństwa odnośnie nowotworów, które występują u mężczyzn. Warto wspomnieć o tym, że mężczyźni bardzo często chętnie rozmawiają o nowotworach, zwłaszcza gdy uda im się pokonać chorobę. Takie osoby z większą skutecznością mogą namawiać innych mężczyzn do regularnych badań i rozmawiania o chorobie. Bardzo ważne jest aby chorzy w żadnym wypadku nie pozostawali sami i mogli liczyć na wsparcie swoich bliskich. Ostatnio wiele mówi się o tym, że w zwiększaniu świadomości mężczyzn w znacznym stopniu pomogły kobiety, które zachęcały swoich partnerów aby udali się na badanie. Rak prostaty jest bardzo podstępnym nowotworem, który jest w stanie bardzo szybko uodpornić się na leczenie. Rodzaj zastosowanej terapii zależy od stadium zaawansowania zmiany, obecności przerzutów, chorób współistniejących czy wieku pacjenta. Obecnie rozszerzają się rekomendacje aby nawet w rozsianej chorobie przeprowadzać leczenie radykalne, pod warunkiem, że przerzuty nie są ulokowane w więcej niż pięciu miejscach. W ostatnim czasie wystąpił znaczny postęp jeżeli chodzi o farmakoterapię tego raka. Problemem jest to, że aby pacjent mógł być zakwalifikowany do nowoczesnych terapii to musi mieć nowotwór oporny na leczenie operacyjne i musi dojść do przerzutów. Pozytywną informacją jest to, że w te nowe leki wiążą się z niskim ryzykiem występowania poważnych skutków ubocznych, przy bardzo dużej skuteczności. Nowe leki zapewniają dobrą jakość i komfort życia, a także nie powodują żadnych utrudnień w pracowaniu oraz wykonywaniu codziennych czynności. Związane jest to z tym, że mogą być one przyjmowane w domu i pacjent nie musi stawiać się częściej do szpitala co z punktu widzenia epidemiologicznego w dzisiejszych czasach jest bardzo korzystne. Jeśli choroba jest na wczesnym etapie i nie doszło do rozsiania komórek w organizmie to leczenia opiera się na przeprowadzeniu operacji albo zniszczeniu przy pomocy radioterapii. Jeszcze dwie dekady temu uważano, że nowotwory gruczołowe nie są wrażliwe na promieniowanie, w ostatnim latach badania pokazują, że jest jednak inaczej. Możliwe jest dokładne celowanie wiązki w gruczoł krokowy. Możliwe jest jego dokładne obserwowanie redukując do minimum ryzyko uszkodzenia sąsiednich narządów takich jak odbytnica czy pęcherz moczowy. W aktualnych wytycznych radioterapia i chirurgia są równorzędnymi metodami w terapii wspomnianego nowotworu. Bardzo dobrze aby specjaliści z zakresu onkologii, radioterapii, a także urologii przedstawili pacjentowi wszystkie wady i zalety wybranej metody. Aktualnie stosowania tak zwana radioterapia stereotaktyczna jest wykorzystywana także w przypadku nowotworów mózgu, płuca czy wątroby, gdy u chorego występują przeciwwskazania do przeprowadzenia operacji. Coraz więcej mówi się także o brachyterapii w przypadku raka prostaty. Polega ona na dostarczeniu źródła promieniowania jonizującego bezpośrednio do guza nowotworowego. Zabieg ten trwa około półtorej godziny. Po wprowadzeniu odpowiedniego środka przy udziale specjalnej igły samo leczenie trwa kilka minut. W dalszej kolejności źródło promieniowania wraz z igłą jest usuwane z ciała pacjenta. Taki zabieg przeprowadza się 1-3 razy. Zabieg ten w każdym przypadku przeprowadza się w znieczuleniu. W bardziej zaawansowanych stadiach promieniowanie przeprowadzane jest zarówno z zewnątrz jak i od wewnątrz. Rak prostaty jest hormonozależny. Testosteron napędza rozwój tego nowotworu. W leczeniu więc dąży się też do tego aby zablokować produkcję męskich hormonów hormonów poprzez usunięcie obu jąder lub stosowania zastrzyków, które zawierają związki, które hamują syntezę hormonów. Gdy dojdzie do przerzutów to wtedy stosuje się leczenie systemowe. Według badań bardziej agresywne postacie raka prostaty są łatwiejsze w terapii jeśli zastosuje się wspomnianą terapią hormonalną w połączeniu z chemioterapią. Dieta w przypadku licznych nowotworów jest w stanie zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia. Dobrze aby włączyć do niej produkty zawierające nienasycone kwasy tłuszczowe, a także przeciwutleniacze. Wśród polecanych produktów są pomidory w różnych postaciach, a także papryka. Prawdopodobnie może to być związane z zawartych w nich likopenie, który jak przypuszczają naukowcy zmniejsza ilość cholesterolu w komórkach raka prostaty co może hamować ich wzrost. Ostatnio przeprowadzono ciekawe badanie dotyczące granatów i ich wpływu na raka prostaty. Jak się okazuje kilka związków w nich zawartych jest w stanie zahamować wzrost i rozsiew komórek nowotworowych Nie można zapominać także o odpowiednim stylu życia, a więc unikaniu palenia papierosów, a także regularnym uprawianiu aktywności fizycznej. W ostatnim czasie coraz więcej mówi się o robocie da Vinci, który jest wykorzystywany w operacjach urologicznych. W ostatnich latach choroby onkologiczne stają się coraz częściej chorobami przewlekłymi, z którymi można w miarę normalnie funkcjonować. Nie można jednak zapominać o tym, że konieczne są systematyczne badania i dbanie o zdrowie przez całe życie.