Brudne ręce personelu medycznego, skażone otoczenie chorego, zatrudnianie osób nieprzygotowanych do pracy w szpitalach wskazują, jak bardzo nieskuteczny jest w niektórych placówkach system przeciwdziałania zakażeniom wewnątrzszpitalnym - ostrzega NIK.
Z najnowszego raportu Izby wynika, że wzrost liczby pacjentów m.in zarażonych lekoodpornymi szczepami bakterii Klebsiella Pneumoniae NDM(+) w 2016 r. był niemal trzykrotnie wyższy niż w 2015 r. Niestety NIK nie może podać kompletnych danych, bowiem funkcjonujące w kontrolowanych szpitalach systemy monitorowania i raportowania o zakażeniach nie dostarczały pełnych danych. Przekazane zestawienia w ocenie Izby mogą być znacznie zaniżone.
Zakażenia szpitalne związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stanowią poważny problem wszystkich szpitali, nawet w krajach o najwyższych standardach opieki zdrowotnej. Dotyczą od 5 do 10 % osób leczonych szpitalnie. Zakładając, że w polskich szpitalach ulega zakażeniom tylko 5% procent pacjentów to i tak daje to ok. 400 tys. osób. Źródłem przenoszenia bakterii mogą być m. in. brudne ręce personelu medycznego, niejałowy sprzęt, skażone otoczenie chorego, przyjmowanie pacjentów wymagających szczególnych warunków hospitalizacji bez ich zapewnienia, zatrudnianie osób nieprzygotowanych do pracy w szpitalach.
Do grupy osób najbardziej narażonych należą pacjenci np. po przeszczepach, z zaburzeniami odporności po terapii przeciwnowotworowej, po rozległych oparzeniach, dzieci do pierwszego roku życia i osoby starsze. Zakażenia szpitalne wydłużają pobyt w szpitalu, powodują powikłania prowadzące często do niepełnosprawności, przez co zwiększają koszty leczenia. Koszty generują też roszczenia pacjentów, którzy potrafią udowodnić, że zostali zakażeni z winy szpitala.
Narzędziem służącym ograniczeniu przypadków zakażeń szpitalnych powinien być prawidłowo działający system zapobiegania i zwalczania zakażeń, utworzony w szpitalu na podstawie istniejących przepisów prawa. Szacuje się, że efektywne systemy kontroli zakażeń mogą zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia od 55% do 70%.
Kontrolą objęto 18 szpitali (17 działających jako samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej utworzony przez samorząd i jeden szpital działający w formie spółki prawa handlowego) oraz 4 stacje sanitarno-epidemiologiczne finansowane z budżetu państwa w okresie od 2015 r. do końca I półrocza 2017 r.
Najważniejsze ustalenia kontroli
W kontrolowanych szpitalach odnotowano wzrost liczby pacjentów, u których zdiagnozowano zakażenie szpitalne o 8,5%, mimo, że liczba wszystkich hospitalizowanych pacjentów w tym samym okresie spadła o 1,9%. Przykładem szybkiego wzrostu liczby zakażonych pacjentów jest jeden ze szpitali na Mazowszu. Tam od stycznia 2015 r. do czerwca 2017 r. współczynnik zachorowalności wzrósł niemal dwukrotnie z 1,14% do 2,25% (współczynnik pokazuje liczbę zakażonych na 100 pacjentów hospitalizowanych). Najwyższy wzrost, jak wykazała NIK był na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii ( z poziomu 27,35% w 2015 r. do 34,02 % w 2016 r. aż do 41,35 % w 2017 r. Na innych oddziałach też odnotowano wzrosty ale nie tak gwałtowne. Jak wyjaśnił zastępca dyrektora ds. lecznictwa szpitala wzrost liczby zarejestrowanych zakażeń nie jest spowodowany rzeczywistą liczbą zachorowań ale poprawą dostarczanych danych. NIK nie kwestionuje, że na wzrost współczynnika zachorowań mogło wpłynąć ujawnienie przez Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych większej liczby zakażeń, jednak dynamika wzrostu budzi zaniepokojenie i zdaniem NIK wymaga pogłębionej analizy przyczyn ich występowania.
Izba zwraca też uwagę na prawie trzykrotny wzrost (o 278,7%) między 2015 a 2016 rokiem zakażeń lekoopornymi bakteriami Klebsiella Pneumoniae NDM(+). Najwięcej pacjentów hospitalizowano w województwie mazowieckim 2 757 osób, najmniej w pomorskim i małopolskim po 7 pacjentów. Z informacji Konsultanta Krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej wynika, że ta bakteria w 2015 r. stanowiła najpoważniejszy problem medyczny i epidemiologiczny, dotyczący w szczególności szpitali warszawskich. Charakteryzuje się niezwykle niebezpieczną lekoopornością (na niemal wszystkie antybiotyki). Jednocześnie potrafi się szybko rozprzestrzeniać i utrzymywać w przewodzie pokarmowym przez kilka lat. W latach 2015 - 2017 (I półrocze) w województwie mazowieckim liczba hospitalizowanych pacjentów z jej powodu wynosiła odpowiednio 404, 1316 i 1037.
Poważny problem stanowi też sepsa (posocznica), która jest zespołem objawów spowodowanym nadmierną reakcją organizmu na zakażenie (organizm walcząc z zakażeniem zaczyna niszczyć zdrowe organy). Sepsa stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia. W jej przebiegu dochodzi do niewydolności nerek, wątroby, serca, płuc. Najważniejsze w leczeniu jest możliwie najszybsze podanie antybiotyków. Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że w badanym przez NIK okresie liczba dorosłych hospitalizowanych z powodu sepsy wyniosła: 2015 r. - 19 053, 2016 r. - 21 522 a w pierwszej połowie 2017 r. - 10 962. Najwięcej, bo prawie jedną piątą (18,5%) leczono w województwie mazowieckim. W tym okresie Narodowy Fundusz Zdrowia zapłacił za leczenie sepsy w ramach kontraktów prawie 450 milionów złotych.
Zdaniem NIK, prowadzenie rejestru sepsy pozwoliłoby na uzyskanie wiarygodnych danych o rozpoznanych przypadkach, niezbędnych do analiz jej objawów, sposobów leczenia i poziomu śmiertelności.
Na wysoki poziom zakażeń, w ocenie NIK, ma wpływ brak wyspecjalizowanego personelu medycznego. W składach Zespołów Kontroli Zakażeń Szpitalnych, powołanych w szpitalach (we wszystkich 18 kontrolowanych takie istniały) brakowało lekarza o wymaganej specjalności, odpowiedniej liczby pielęgniarek epidemiologicznych oraz specjalisty do spraw mikrobiologii.
Na dzień 30 czerwca 2017 r. w Polsce było zawodowo czynnych tylko 110 lekarzy specjalistów w dziedzinie mikrobiologii, w tym 61 w wieku powyżej 55 lat. Według NIK, taka sytuacja nie daje gwarancji należytego sprawowania ciągłego i bieżącego nadzoru epidemiologicznego.
Wśród krajów europejskich Polska zajmuje ostatnie miejsce pod względem praktykujących lekarzy specjalistów w dziedzinie mikrobiologia - bakteriologia.
Niewiele lepiej jest z epidemiologami. W całej Polsce pracuje ich 219, najwięcej w województwie mazowieckim 57, najmniej w opolskim - 1.
Brakuje też pielęgniarek epidemiologicznych. To osoba uczestnicząca w szeroko pojętym zwalczaniu zakażeń, m. in. kontrolująca stan sanitarno - epidemiologiczny szpitala, prowadząca rejestr zakażeń, szkolenia personelu, nadzorująca i monitorująca pracę personelu, uczestnicząca w planowaniu opieki nad pacjentem z zakażeniem szpitalnym. Zgodnie z ustawą o zwalczaniu zakażeń liczba pielęgniarek epidemiologicznych powinna być nie mniejsza niż 1 na 200 łóżek szpitalnych. W 6 kontrolowanych szpitalach posiadających powyżej 200 łóżek nie zapewniono ustawowej liczby takich pielęgniarek. W dwóch mazowieckich szpitalach w skład Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych powołano tylko po jednej pielęgniarce, mimo, że szpitale te posiadały odpowiednio 354 i 564 łóżka. Dyrektor jednego z nich brak drugiej pielęgniarki tłumaczył trudnościami finansowymi. Jednak, w trakcie kontroli NIK zamieszczone zostało internetowe ogłoszenie o naborze na stanowisko pielęgniarki epidemiologicznej. Dyrektor drugiego poinformował, że też trwa nabór na to stanowisko. Zdaniem NIK, bezpośrednia podległość pielęgniarki epidemiologicznej kierownikowi danej jednostki zapewniłaby jej samodzielność w realizacji obowiązków i wzmocniłaby jej pozycję w kontaktach z personelem lekarskim.
Wiele uchybień dostrzeżonych przez NIK dotyczyło działalności Zespołów Kontroli Zakażeń Szpitalnych. W trzech szpitalach Zespół nie wywiązywał się z ustawowego obowiązku konsultowania osób podejrzanych o zakażenie lub chorobę zakaźną oraz tych, u których je wykryto. W pięciu brakowało dokumentacji o przeprowadzeniu takich konsultacji.
Odrębną sprawą jest dokumentowanie w szpitalach zakażeń. Analiza kart rejestracji wykazała, że były one sporządzane przez lekarzy nierzetelnie, często z pominięciem wielu danych. NIK skontrolowała 696 losowo wybranych kart. W 18 % z nich nie opisano czynników ryzyka, w 23 % nie podano zastosowanego leczenia antybiotykowego, w ponad 15 % nie odnotowano wykonania badania mikrobiologicznego, w 4 % nie określono postaci klinicznej zakażenia a w 3 % nie podano danych pacjenta. Ponadto 246 kart lekarze wystawili z opóźnieniem sięgającym do 288 dni. W dwóch szpitalach w ogóle nie prowadzono takiego rejestru, co było niezgodne z ustawą o zwalczaniu zakażeń.
W jednym ze szpitali w województwie kujawsko - pomorskim nie prowadzono rejestru zakażeń i czynników alarmowych a wyniki badań mikrobiologicznych były rejestrowane w zeszytach prowadzonych na poszczególnych oddziałach. W dwóch przypadkach nie wykazano ujawnionych w badaniach patogenów alarmowych. Adnotacje nie zawierały m.in. daty otrzymania wyniku badań, informacji o potwierdzeniu lub braku wystąpienia patogenu alarmowego czyli drobnoustroju wyjątkowo opornego na działanie leków. Adnotacje obejmowały tylko liczbę stwierdzonych i rozpoznanych zakażeń. W jednym ze śląskich szpitali od 5 lipca do 30 października 2017 r. nie prowadzono rejestru z powodu awarii systemu informatycznego. W czasie kontroli NIK rejestr uruchomiono i do 9 listopada 2017 r. wprowadzono dane 284 pacjentów z 2016 r. W ocenie Izby sporządzanie kart rejestracji z opóźnieniem nie pozwalało na bieżące prowadzenie rejestru zakażeń i utrudniało wiarygodne określenie sytuacji epidemiologicznej szpitala.
A to w konsekwencji doprowadziło do braku precyzyjnych danych o sytuacji epidemiologicznej kraju. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia, w okresie objętym kontrolą (od 2015 r. do końca I półrocza 2017 r.) hospitalizowanych z powodu sepsy było 51 537 pacjentów a według danych Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny - 2 640. Tymczasem, w każdym z 18 skontrolowanych przez NIK szpitalu wystąpiły przypadki sepsy, w sumie 937 zachorowań.
Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, które gromadzi informacje z rocznych sprawozdań przesyłanych przez szpitale, wskazuje, że w 528 szpitalach stacjonarnych spośród 936 funkcjonujących w Polsce, a więc w ponad połowie, na koniec 2016 r. nie wykazano danych o pacjentach leczonych z powodu zakażenia i zgonów z tego powodu. Nieprawidłowości związane z wykazywaniem błędnych danych stwierdzono w siedmiu placówkach.
NIK ustaliła, że w kontrolowanych szpitalach liczba zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń łącznie wyniosła 11 916. Natomiast zakażenie szpitalne zdiagnozowano u 11 488 pacjentów. Jako bezpośrednią przyczynę zgonu, zakażenie szpitalne wskazano 219 pacjentów, tj. ok. 1 % ogólnej liczby zgonów (22 167).
O braku wiarygodnych danych świadczą przeprowadzone tzw. badania punktowe. To badania zorganizowane w Polsce zgodnie z zaleceniem Rady Europy. Koordynowali je naukowcy z Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie. Te badania punktowe wykazały, że liczba zakażeń szpitalnych może być nawet 5-krotnie wyższa, niż wynika to z danych Ministerstwa Zdrowia prezentowanych w mapach potrzeb zdrowotnych.
W Polsce w kontrolowanym okresie mogło dojść do ok. 400 tys. zakażeń rocznie. A to przekłada się na wydatki. Niestety żaden z kontrolowanych szpitali nie dysponował precyzyjnymi danymi dotyczącymi kosztów poniesionych w związku z wystąpieniem zakażenia. Analizy były prowadzone jedynie przez część szpitali, a koszty wyliczano w sposób uproszczony. W 7 z kontrolowanych szpitali nie prowadzono ewidencji księgowej kosztów związanych z leczeniem zakażeń, np. w jednym ze szpitali w województwie warmińsko - mazurskim nie było danych dotyczących m.in. szacunkowych kosztów związanych z przedłużeniem leczenia pacjentów, u których wystąpiło zakażenie. Dyrektor tłumaczył tę sytuację niedoskonałością posiadanych narzędzi informatycznych. W pozostałych 11 szacunkowe koszty związane z przedłużeniem leczenia w kontrolowanych szpitalach wyniosły grubo ponad 85 milionów zł.
Zakażenia powodują wydłużenie czasu pobytu chorego w szpitalu. Średni pobyt wynosił nieco ponad 5 i pół dnia. Zakażenie wydłużało ten czas do ponad 16 dni. Jak wynika z wyjaśnień dyrektorów szpitali, wydłużony czas leczenia jest głównym czynnikiem wpływającym na koszty leczenia pacjenta z zakażeniem.
Nie wszystkie szpitale realizowały zalecenia i decyzje organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej w wyznaczonym terminie. Trzeba jednak przyznać, że większość podjęła działania w tym kierunku.
NIK zwraca też uwagę na niedostateczną liczbę badań mikrobiologicznych a to one pozwalają wcześnie wykrywać zakażenia i ustalać skuteczne antybiotyki. Średnia liczba takich badań w przeliczeniu na 1 łóżko szpitalne w danym roku była ok. dwukrotnie niższa niż w krajach Unii.
W trakcie kontroli okazało się, że 3 szpitale nie mają izolatek co jest niezgodne z ustawą o zwalczaniu zakażeń.
W cieple, wilgoci i brudzie bakterie, wirusy, grzyby znajdują znakomite warunki do przetrwania i namnażania. Dlatego tak istotną rolę w zapobieganiu zakażeniom odgrywa czystość np. instalacji wentylacyjnych i klimatyzacji. Niestety w 5 szpitalach, jak ustaliła NIK, nie dokonywano okresowych przeglądów takich urządzeń zgodnie z zaleceniami producenta oraz nie dokumentowano czynności serwisowych. W jednym z mazowieckich szpitali nie zapewniono skutecznej wentylacji w pomieszczeniach sanitarno - higienicznych i łazienkach dla pacjentów. Brakowało też dokumentacji z okresowych przeglądów, czyszczenia, dezynfekcji bądź napraw urządzeń wentylacyjnych. Także w tym szpitalu powiatowy inspektor sanitarny nakazał doprowadzenie jakości wody do stosownych wymagań. W połowie kontrolowanych szpitali w ciepłej wodzie przekroczona była dopuszczalna norma obecności pałeczek Legionella.
Wnioski
Ustalenia kontroli NIK wskazują na konieczne wprowadzenie systemowych zmian, które powinny wpłynąć na poprawę sytuacji epidemiologicznej w polskich szpitalach. Kontrola wykazała, że mechanizm zapobiegania zakażeniom szpitalnym nie jest skuteczny a to stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów. Zła sytuacja finansowa części szpitali oraz niedobór wykwalifikowanej kadry medycznej powoduje, że nałożone przez prawo obowiązki nie są wykonywane rzetelnie co spowodowało rozprzestrzenienie się w kilku regionach Polski lekoopornych bakterii. Wadliwie działający system zbierania danych o zakażeniach doprowadził do braku pełnego obrazu skali zakażeń i rodzaju patogenów. NIK skierowała swoje wnioski do ministra zdrowia, kierowników szpitali i Inspekcji Sanitarnej.
Do ministra zdrowia
- Należy stworzyć takie warunki, które zachęcałyby lekarzy do wyboru deficytowych specjalizacji, takich jak mikrobiologia lekarska.
- Wprowadzić do przepisów powszechnie obowiązujący zakres zadań dla pielęgniarki epidemiologicznej. Takie pielęgniarki pracują obecnie według Ramowego Zakresu Czynności spisanego w 1996 r.
- Zapewnić poprawę jakość zbieranych danych statystycznych o liczbie pacjentów zakażonych wewnątrzszpitalnie i o liczbie zgonów z tego powodu.
Do kierowników szpitali
- Zapewnić odpowiednią liczbę lekarzy specjalistów, pielęgniarek epidemiologicznych w składach Zespołów Kontroli Zakażeń Szpitalnych (ZKZS).
- Zobowiązać lekarzy do wypełniania kart zakażenia na bieżąco, tj. w momencie rozpoznania zakażenia i niezwłocznego ich przekazywania do ZKZS oraz do rzetelnego prowadzenia wszelkiej dokumentacji związanej z zakażeniami.
Do Państwowych Powiatowych Inspektorów Sanitarnych
- NIK wnioskuje m. in. o sporządzanie rzetelnych raportów o zakażeniach i zachorowaniach na choroby zakaźne i ich podejrzeniach.
- Sporządzanie rzetelnych raportów o zgonach z powodu zakażeń lub chorób zakaźnych.
Komentarze
[ z 7]
Personel szpitala odgrywa istotną rolę w zapobieganiu rozwojowi i rozprzestrzenianiu się zakażeń wśród pacjentów szpitalnych. Odzież i akcesoria noszone przez pielęgniarki mogą pomagać w rozprzestrzenianiu się infekcji. Dlatego szpitale mają ścisłe reguły dotyczące tego, co można i nie można nosić podczas leczenia pacjentów. Szpitale wymagają by pielęgniarki nosiły kitle, rękawiczki, a czasami maski podczas niektórych czynności. Zapobiega to przenoszeniu bakterii z pielęgniarki na pacjenta i odwrotnie. Zgadzam się, że często przez lenistwo lub brak znajomości zasad dochodzi do zagrożenia zdrowia pacjentów. Podstawowe czynności są bardzo ważne, choćby zmiana rękawiczek. Szkolenia mogą się bardzo przydać, zwłaszcza dla starszych pracowników, którzy uczyli się czegoś innego i przyzwyczajeni są być może do innych standardów. Wielu nie zdaje sobie nawet sprawy z ogromu problemu jakim są zakażenia szpitalne.
To bardzo smutna wiadomość. Z założenia szpitalne pomieszczenia powinny być niemalże sterylne, by zapewnić jak najlepsze warunki do rekonwalescencji. Należy pamiętać, że na każdym kroku czekają na nas infekcje bakteryjne, czy wirusowe, a już w szpitalu jest ich cała masa. Zakażenia są jak pożary - nie da się ich wyeliminować, ale trzeba im zapobiegać. Mnóstwo czynników ma znaczenie, m.in.: liczba osób leżących w szpitalnej sali, dieta, kąpiel, a nawet golenie. Żyjemy coraz dłużej, a z wiekiem ryzyko hospitalizacji rośnie. Najstarsi pacjenci cierpiący na choroby przewlekłe, czasem niedożywieni, to grupa najbardziej zagrożona zakażeniami. To oni najczęściej spędzają w szpitalu więcej niż dwa-trzy dni, a dłuższy pobyt także zwiększa ryzyko zakażenia. Dlatego koniecznie trzeba uregulować przepisy określające zachowanie czystości i sterylności w szpitalach i przychodniach !
Wielka szkoda. Jestem przekonana, że te wszystkie procenty zakażeń dałoby się obniżyć bez specjalnych zmian dotyczących zachowania personelu medycznego. Dobrze pamiętam jak kilka lat temu nagłośniono medialnie sprawę tak błahej i wydawałoby się oczywistej czynności jaką jest mycie rąk przez lekarzy i innych pracowników szpitali. Z badań wynikło wtedy, że jedna trzecia lekarzy na oddziałach zabiegowych i co czwarty na intensywnej terapii nie dezynfekuje odpowiednio rąk. Tymczasem – według wyliczeń WHO – przestrzeganie procedur w tym zakresie zmniejszyłoby liczbę szpitalnych zakażeń o połowę. Z monitoringu prowadzonego w 82 placówkach przez Centrum Monitorowania Jakości wynika, że np. na oddziałach zabiegowych tylko 66 proc. lekarzy w pełni przestrzega procedur związanych z dezynfekcją rak. Na oddziałach intensywnej terapii było to 76 proc. lekarzy. Według danych WHO, na świecie z powodu zakażeń szpitalnych umiera rocznie 16 mln osób. To powinno nam dać do myślenia i wymusić na lekarzach, którzy są odpowiedzialni za nasze życie do odpowiednich zachowań.
Zgadzam się z przedmówczyniami. To zatrważające, że tyle osób rocznie choruje, a nawet umiera przez zaniedbania szpitali. Nie zapominajmy o najczęstszych i najbardziej niebezpiecznych zakażeniach odszpitalnych. Szpitalne zapalenia płuc należą do jednych z najczęstszych zakażeń występujących w warunkach szpitalnych, są drugim, co do częstości występowania zakażeniem (po zakażeniach układu moczowego) i pierwszą przyczyną zgonu w przebiegu zakażeń występujących w warunkach szpitalnych. Ocenia się, że występują u 5-10 chorych spośród 1000 hospitalizowanych, z rosnącą częstością u chorych leczących się przewlekle w szpitalach oraz u tych, u których stosuje się agresywniejsze formy leczenia (np. leczenie respiratorem). Ponad 20% szpitalnych zapaleń płuc występuje u chorych przebywających w oddziałach intensywnej terapii. Zwykłe mycie rąk może drastycznie obniżyć te procenty i do tego powinny dążyć wszystkie placówki w Polsce.
Szpital to miejsce do którego trafia się aby wyzdrowieć. Niestety czasem zdarza się tak, że przez nieuwagę pacjentów lub personelu medycznego dochodzi do zakażeń szpitalnych, najczęściej bakteriami bardzo opornymi na leczenie. W szpitalach bardzo często widuje się personel zajmujący się dezynfekcją wszelkich powierzchni występujących w salach, korytarzach, łazienkach, który regularnie wykonuje swoje obowiązki. Jest to niewątpliwie bardzo duży plus. Jednak na funkcji tych osób zapobieganie zakażeniom się nie kończy. Bardzo ważne jest staranne mycie rąk po każdym pacjencie. Czasem wydaje się to bardzo trudne ze względu na dużą ilość badanych pacjentów, pomiędzy którymi czasami nie ma ani chwili, czasem wynika to zmęczenia, a czasem zwyczajnie się o tym zapomina. Jednak po drugiej stronie tego problemu często stoi również pacjent, zwykle nie znający zasad higieny, która obowiązuje w szpitalach. Musi on wiedzieć o tym, że bakterie w szpitalu mogą znajdować się dosłownie wszędzie, przenoszone często w sposób przypadkowy. Dłonie po kontakcie czy to z podłogą, klamkami, lub poręczami powinny być dokładnie myte, gdyż w tych miejscach ilość bakterii jest stosunkowo duża. Jak widzimy i w tym przypadku kluczową rolę odgrywa profilaktyka, chroniąca pacjentów przed zakażeniami szpitalnymi, które stanowią bardzo duże zagrożenie.
Bardzo wyraźnie widać, że szpitalom bardzo zależy na tym aby nie dopuszczać do wszelkiego rodzaju zakażeń, jakich możemy nabawić się w szitalu. Coraz częściej w wielu miejscach w szpitalach można dostrzec podajniki ze środkami dezynfekcyjnymi, z których mogą korzystać pacjenci. Bardzo ważne jest zamieszczanie obok nich odpowiednich intrukcji jak należy prawidłowo myć dłonie, ponieważ to na nich wynoszone jest najwięcej drobnosutrojów, którymi możemy się zarazić. Instrukcje potrzebne są nie tylko pacjentom, ale także personelomi medycznemu, który często nawet nie ma pojęcia jak ważne jest długie wcieranie dezynfektantów w ręce- nawet 20 sekund. To niezmiernie ważne ponieważ ta czynność jest wielokrotnie powtarzana w ciągu dnia pomiędzy pacjentami, co naraża ich na zakażenie krzyżowe. Nie można dopuszczać do takich sytuacji, skoro profilaktyka nie jest zbyt skomplikowana! Od dawna, nawet jak byłem dzieckiem zastanawiałem się nad tym jak bardzo skuteczne było stosowanie ochraniaczy na buty. Teraz coraz częściej odchodzi się od tej metody i ciekawi mnie co jest tego powodem? Czy może stosowane obecnie środki są na tyle skuteczne, że ich zakładanie nie jest konieczne? A może po prostu coraz częściej są sprzątane oddziały, korytarze czy też łazienki. Cieszy mnie, że pomimo faktu, że pod wieloma względami jesteśmy daleko w tyle za zachodnimi krajami, to w tym wypadku wypadamy całkiem nieźle na tle innych europejskich państw. Warto jednak dbać o to, aby te wyniki były jeszcze lepsze ponieważ zakażenie szpitanymi bakteriami to nie są żarty. W szpitalach powstają lekooporne szczepy bakterii, które w szpitalu mają do tego bardzo dobre warunki. Na studiach bardzo dużą uwagę przykuwa się do tego, aby bardzo dbać o higienę, zwłaszcza w szpitalach. Przecież dokładnie myjąc ręce dbamy nie tylko o pacjentów, ale również o siebie! Według mnie to jeden z ważniejszych argumentów, który powinien otworzyć oczy całemu personelowi medycznemu. Oczywiście powodem nieczystych rąk jest to, że lekarze i pielęgniarki są bardzo zabiegani i często bardzo szybko starają się przejść z jednego obowiązku do drugiego, zapominając o tym, aby dokładnie myć ręce. Na żadnym oddziale nie ma prawa dochodzić to takich sytuacji, jednak na oddziałach gdzie leżą pacjenci onkologiczni, po przeszczepach czy z chorobami powodującymi obniżenie odporności czystość powinna być priorytetem, aby w żadnym stopniu nie narażać pacjentów.
Bardzo ciekawą publikację na temat zakażeń szpitalnych opublikował USK w Łodzi pod redakcją pani Katarzyny Sołtys-Bolibrzuch. Szpital to miejsce nagromadzenia ludzi, którzy ze względu na przyczynę hospitalizacji oraz współistniejące czynniki są bardziej narażeni na zakażenia niż zdrowa część populacji. Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia szpitalnego to ze strony pacjentów m.in. niedobory odporności/immunosupresja, choroby współistniejące, np. cukrzyca, wiek (wcześniactwo i wiek powyżej 65 lat), długotrwałe stosowanie antybiotyków, inwazyjne procedury diagnostyczne, lecznicze i pielęgnacyjne. Zadaniem zespołów kontroli zakażeń szpitalnych jest zapobieganie powstawaniu zakażeń szpitalnych oraz ich redukcja, w związku z tym przez lata opracowywały one różnego rodzaju procedury, standardy, instrukcje na podstawie własnych doświadczeń, dostępnej literatury medycznej, wiedzy uzyskanej podczas szkoleń i konferencji, a także obowiązującego w Polsce prawa. Początki nie były łatwe, ale „im dalej w las, tym więcej drzew” i pomimo trudności, niemal jak mityczny Syzyf, zespoły kontroli zakażeń, a przede wszystkim pielęgniarki epidemiologiczne, uczyły personel medyczny praktycznego stosowania tych proceduralnych zaleceń. Tak ukształtowały się zasady postępowania istotnie ograniczające ryzyko zakażeń. Obecnie pojawiają się rozbieżności w rekomendacjach i burzą te wypracowane zasady. Jeśli rekomendacje mają formę wytycznych, zaleceń czy rozporządzeń, to wprowadzają ogromne zamieszanie. Higiena rąk jest podstawowym środkiem ograniczającym rozprzestrzenianie się zakażeń. Brak konsekwentnego przestrzegania stanowi ogólnoświatowy problem w sektorze opieki zdrowotnej. W latach 1980–1990 w szpitalach było dostępne jedynie mydło w kostce na mydelniczce lub w foliowej siateczce wiszącej na kranie. Dezynfekcja rąk, najczęściej przy użyciu spirytusu, obowiązywała tylko przed zabiegami operacyjnymi i dotyczyła jedynie operatorów i pielęgniarek instrumentariuszek. Pod koniec wieku pojawiły się pierwsze dozowniki z mydłem w płynie oraz preparaty do dezynfekcji rąk, nikt jednak nie uczył używania tych środków, nikt nie mówił o ich skuteczności. Był to również czas, kiedy w polskich szpitalach zaczęły pracować pielęgniarki epidemiologiczne, powstawały zespoły kontroli zakażeń, publikowano informacje na temat prawidłowej higieny rąk oraz organizowano pierwsze szkolenia. Nie było łatwo wytłumaczyć personelowi medycznemu, że zakażenia „nie fruwają”, lecz są przenoszone w sposób pośredni lub bezpośredni przede wszystkim za pośrednictwem rąk, że ręce to najczęściej używane narzędzie chirurgiczne. Trudności jednak przezwyciężono, określono zasady mycia i dezynfekcji rąk, wprowadzono metodę dezynfekcji rąk według schematu Ayliffe’a. Ustalono, że na dłoniach nie powinno być biżuterii, a paznokcie nie mogą mieć sztucznych powłok, gdyż adhezja komórek bakteryjnych jest zdecydowanie większa do sztucznych powierzchni niż do naturalnych tkanek. Nieco później pojawiły się zalecenia co do momentów krytycznych, w których dezynfekcja jest niezbędna. Jednakże dopiero wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej określiły sytuacje, w których higiena rąk musi być wykonywana, a także wyjaśniły zasady prawidłowej dezynfekcji rąk . Na podstawie przeprowadzonych badań określono czynniki wpływające na przestrzeganie higieny rąk oraz ustalono najlepsze strategie promocji tej procedury. Zaproponowano szereg działań mających na celu propagowanie higieny rąk oraz poprawę przestrzegania jej zasad. Zorganizowana przez WHO Pierwsza Światowa Inicjatywa na rzecz Bezpieczeństwa Pacjenta (Clean care is safer care) podjęła działania służące podniesieniu poziomu standardów w zakresie higieny rąk oraz wdrożeniu skutecznych sposobów ich realizacji. W 2009 roku pojawiły się pierwsze wytyczne WHO jednoznacznie definiujące wskazania do higieny rąk: • w przypadku widocznego zabrudzenia lub poplamienia krwią lub innymi płynami ustrojowymi albo po skorzystaniu z toalety należy umyć ręce mydłem i wodą (II), • w przypadku zdecydowanego podejrzenia lub potwierdzenia ekspozycji na organizmy przetrwalnikujące, w tym ogniska Clostridium difficile, preferowane jest mycie rąk mydłem i wodą (IB), • we wszystkich pozostałych sytuacjach klinicznych (…) do rutynowego odkażania rąk, jeśli nie są w sposób widoczny zabrudzone, preferuje się przecieranie rąk środkami na bazie alkoholu (IA): – przed i po kontakcie z pacjentem (IB), – przed obsługą inwazyjnych urządzeń w opiece nad chorym, bez względu czy rękawiczki ochronne są używane, czy nie (IB), – po kontakcie z płynami ustrojowymi, wydzielinami, błoną śluzową, naruszoną powłoką skórną lub opatrunkami (IA), – przechodząc od zakażonej części ciała do innej części ciała chorego (IB), – po kontakcie z powierzchniami i obiektami nieożywionymi (w tym urządzeniami medycznymi) znajdującymi się w bezpośrednim otoczeniu pacjenta (IB), – po zdjęciu sterylnych (II) lub niesterylnych rękawic (IB), przed przygotowaniem i podaniem leków lub żywności należy przeprowadzić odkażanie rąk, używając preparatu odkażającego na bazie alkoholu, lub umyć ręce zwykłym albo antybakteryjnym mydłem i wodą (IB), • mydło i środki odkażające do rąk na bazie alkoholu nie powinny być stosowane łącznie (II). Te same rekomendacje określają też inne, równie istotne, aspekty: • mając bezpośredni kontakt z pacjentem, nie należy nosić sztucznych paznokci ani przedłużać paznokci (IA), • naturalne paznokcie należy krótko obcinać (końcówki paznokci nie mogą być dłuższe niż 0,5 cm) (II). Powyższe zalecenia stanowiły podstawę do przeprowadzenia Pierwszej Światowej Inicjatywy na rzecz Bezpieczeństwa Pacjenta „Higiena rąk to bezpieczna opieka”. Wiele polskich szpitali uczestniczyło i uczestniczy w tej kampanii. Udział w niej rekomenduje także Centrum Monitorowania Jakości. Ostatnio powstał rozdźwięk między specjalistami zajmującymi się nadzorem nad zakażeniami, pojawiła się bowiem opinia, że paznokcie pokryte sztuczną powłoką hybrydową (lakierem hybrydowym) można nosić podczas wykonywania procedur medycznych, ponieważ rekomendacje WHO nie mówią o lakierze hybrydowym, lecz o sztucznych paznokciach. Oczywiście, można się spierać o to, czy hybryda (lakier hybrydowy) to lakier, czy sztuczny paznokieć, należy jednak zauważyć, że wytyczne WHO powstały w 2009 roku, czyli znacznie wcześniej, niż wynaleziono lakier hybrydowy, wobec tego odnosiły się do istniejących wówczas zagrożeń. Dziesięć lat temu modne były sztuczne paznokcie, teraz popularne są lakiery hybrydowe, a nawet teflonowe. Trudno sobie wyobrazić, że każda nowa technologia stosowana w manikiurze będzie poddawana mikrobiologicznej analizie. Członkowie zespołów kontroli zakażeń odpowiadają zarówno za edukację, jak i za kontrolę, często więc otrzymują trudne pytania od personelu medycznego, np.: które powłoki na paznokciach są hybrydowe i jak je rozpoznać; czy lakier hybrydowy jest nieprzyjazny drobnoustrojom; gdzie i komu można pozwolić na noszenie tak pomalowanych paznokci; czy należy robić wyjątki. Nie ma badań potwierdzających, że lakier hybrydowy jest kolonizowany przez drobnoustroje bardziej niż naturalne paznokcie, ale nie ma również badań, że lakiery hybrydowe są bezpieczne. Istnieją natomiast badania potwierdzające, że paznokieć pokryty zwykłym lakierem jest bardziej skolonizowany drobnoustrojami niż paznokieć bez lakieru oraz że skuteczność dezynfekcji paznokci polakierowanych jest zdecydowanie mniejsza niż niepolakierowanej płytki paznokciowej. Czym różni się zwykły lakier od hybrydy? Czy możemy założyć, że lakier hybrydowy jest bardziej odporny na ścieranie i rysowanie? Należy pamiętać, że paznokcie pokryte warstwą hybrydową nosi się dość długo, pojawiają się odrosty, uszkodzenia będące doskonałym siedliskiem dla drobnoustrojów. Czy możemy pozwolić personelowi szpitala na paznokcie hybrydowe tylko w opiece nad pacjentem czy na bloku operacyjnym też; na sali chirurgii urazowo-ortopedycznej podczas zabiegów endoprotezoplastyki także; na oddziale noworodkowym czy na intensywnej terapii noworodka też? Należałoby się zastanowić, czy skolonizowane paznokcie są bardziej niebezpieczne podczas zabiegu operacyjnego, czy w opiece nad chorym po toalecie pacjenta, który jest nosicielem szczepu NDM. Mając na uwadze rodzaje zabiegów chirurgicznych i związane z nimi czynniki etiologiczne, można stwierdzić, że obciążone ręce stanowią poważny czynnik ryzyka zakażenia miejsca operowanego. Ze względu na rodzaj zabiegu chirurgicznego wyróżnia się następujące czynniki etiologiczne: w przypadku zabiegów związanych z przeszczepem narządu lub umieszczeniem ciała obcego (implant/proteza), a także w zabiegach kardiochirurgicznych, w chirurgii naczyniowej oraz w operacjach neurochirurgicznych są to Staphylococcus aureus i gronkowce koagulazo-ujemne, a w chirurgii okulistycznej – S. aureus, gronkowce koagulazo-ujemne, Streptococcus spp., pałeczki Gram-ujemne. Natomiast podczas zabiegów ortopedycznych najczęściej dochodzi do zakażenia przez S. aureus, gronkowce koagulazo-ujemne, pałeczki Gram- -ujemne; w operacjach w obrębie głowy i szyi przyczyną zakażeń są S. aureus, Streptococcus spp., Peptostreptococcus spp., a w zabiegach ginekologiczno-położniczych – pałeczki Gram-ujemne, Enterococcus spp., paciorkowce grupy B (S. agalactiae) oraz beztlenowce. Warto zauważyć, że osoba nosząca lakier na paznokciach będzie dezynfekowała ręce mniej dokładnie, żeby lakieru nie uszkodzić, a jeśli z powodu niedokładnej dezynfekcji rąk rozprzestrzeni się szczep NDM, może się stać przyczyną zakażenia nie jednego, a wielu pacjentów. Czy wieloletnią pracę, edukację prowadzoną przez zespoły kontroli zakażeń oraz pielęgniarki epidemiologiczne warto poddawać próbie, dopuszczając wyjątki niepotwierdzone badaniami w imię poprawy samopoczucia tych przedstawicielek personelu medycznego, dla których wygląd paznokci jest ważniejszy niż bezpieczeństwo pacjenta? Wiele lat temu przed rozpoczęciem pracy na sali operacyjnej przygotowywano jeden duży zestaw sprzętu medycznego i materiałów, mający służyć do kilku zabiegów operacyjnych w danym dniu. Obecnie ze względu na bezpieczeństwo epidemiologiczne pacjenta oraz odpowiedzialność placówki w przypadku roszczeń do każdego zabiegu jest przygotowywany odrębny zestaw narzędzi, sprzętu i materiałów. Każda sala operacyjna podlega obecnie procedurom mycia i dezynfekcji zależnie od zagrożenia epidemiologicznego, a ubezpieczyciele oraz audytorzy akredytacyjni zwracają uwagę na to, czy w placówce są przestrzegane te procedury, a także czy stosuje się minimalne odstępy pomiędzy zabiegami. Jak zatem ocenić procedury bezpieczeństwa w placówkach, w których dziennie na jednej sali operacyjnej wykonuje się 30–40 zabiegów okulistycznych, np. wszczepienia soczewek. Cykl życia bakterii, które są najczęstszymi patogenami, jest dość krótki (bakteria dzieli się średnio co 20 min). Należy więc zadać pytanie: czy ktokolwiek chciałby być ostatnim pacjentem po tak obciążonym dniu pracy na bloku operacyjnym. Czy możemy się zgodzić, aby po każdym zabiegu nie wykonywano dezynfekcji powierzchni, a jedynie wymieniano obłożenie sterylne? Czy to w każdej sytuacji będzie wystarczające? Nowa praktyka, która budzi sporo niepokoju zespołów kontroli zakażeń, to stosowanie sal operacyjnych z więcej niż jednym stołem operacyjnym. Zabiegi odbywają się na jednej sali operacyjnej jednoczasowo u dwóch lub większej liczby pacjentów lub też na tzw. zakładkę (jeden zabieg się kończy, drugi już jest przygotowywany). Jednym z czynników ryzyka zakażenia jest przecież liczba osób na sali operacyjnej, dlatego redukuje się ją do minimum, natomiast w tym przypadku liczba osób jest zwiększona, zwiększony jest ruch i bardziej skontaminowane jest otoczenie, powierzchnie oraz powietrze na sali operacyjnej. Powszechnie wiadomo, że głównym źródłem zanieczyszczeń na sali operacyjnej są ludzie (personel medyczny i pacjent). Poziom emisji zanieczyszczeń bakteriologicznych waha się w przedziale przyjętym jako średnia poglądowa od 50 000 do 150 000 JTK/min/osobę. Mając na uwadze aspekt ekonomiczny i zysk finansowy szpitala, nie powinno się dopuszczać do takiego odstępstwa od przyjętych norm. Wprawdzie tego typu uproszczone procedury higieniczne znajdują zwolenników wśród wielu operatorów, mogą jednak ograniczyć bezpieczeństwo pacjenta na bloku operacyjnym. Co będzie z odpowiedzialnością placówki w przypadku pojawienia się roszczenia jednego lub, co gorsza, obu jednocześnie operowanych pacjentów? Czy będzie możliwe jednoznaczne ustalenie źródła zakażenia oraz wskazanie osoby wrażliwej? Czy w przypadku zasądzenia odszkodowania takie działanie rzeczywiście opłaci się szpitalowi? Od ponad 100 lat jest stosowana dezynfekcja pola operacyjnego. Na początku przeprowadzano ją kwasem karbolowym, obecnie zaś stosuje się roztwory alkoholowe różnych substancji. Cel dezynfekcji skóry (antyseptyki) jest jeden: zmniejszenie liczby drobnoustrojów w miejscu nacięcia, ponieważ ma to wpływ na ryzyko zakażenia miejsca operowanego [6]. Mimo długoletniego stosowania takiej dezynfekcji nie doczekała się ona regulacji prawnych, nie jest nakazana prawem, żadną ustawą czy rozporządzeniem. Procedura dezynfekcji pola operacyjnego jest efektem długoletnich doświadczeń i stanowi skuteczny sposób ograniczenia ryzyka zakażenia miejsca operowanego. Z powodzeniem jest stosowana współcześnie, a przez lata niewiele się w niej zmieniło. Zmienia się jednak otoczenie, zmieniają się oczekiwania personelu medycznego oraz zespołów kontroli zakażeń, bo zmieniają się zagrożenia. Preparat do skóry ma być skuteczny i bezpieczny. W literaturze medycznej jest coraz więcej doniesień na temat szkodliwego działania alkoholu na skórę dzieci. U dzieci jest wykluczone także stosowanie jodu, a chlorheksydyna może być używana jedynie w określonych warunkach. Obecnie do dezynfekcji skóry dziecka standardowo stosuje się więc roztwory wodne substancji chemicznych. Co zatem robić, jeśli w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) dotychczas stosowanego produktu pojawia się informacja o konieczności zachowania specjalnych środków ostrożności? Taki produkt już nie może być użyty do dezynfekcji skóry noworodka urodzonego przedwcześnie. U dziecka z niską masą urodzeniową, bez prawidłowo rozwiniętego układu odpornościowego niewłaściwa dezynfekcja skóry lub jej brak grozi zakażeniem, natomiast stosowanie produktu niosącego „ryzyko ciężkiego poparzenia skóry” może narazić dziecko na poważne powikłania. Co w takiej sytuacji powinien zrobić zespół kontroli zakażeń: utrzymać dotychczasowe zalecenia, ryzykując uszkodzenie skóry dziecka, czy zmienić procedurę, choć alternatywnych produktów na rynku nie ma? Gdzie kończy się odpowiedzialność producenta, który nie informuje o tak istotnej dla użytkownika zmianie w ChPL produktu? W większości szpitali dobór preparatów do dezynfekcji należy do zadań zespołów kontroli zakażeń. W średniej wielkości szpitalu jest stosowanych kilkanaście lub kilkadziesiąt różnych preparatów dezynfekcyjnych. Każdy z nich ma swój status, charakterystykę substancji niebezpiecznej, charakterystykę produktu leczniczego, ulotkę, etykietę, a także wykonane badania (nie wszystkie informacje zawiera etykieta czy ulotka). Każdy wymaga też określonych warunków przygotowywania roztworu, przechowywania, stosowania środków ochrony indywidualnej. Każda firma dostarczająca preparaty dezynfekcyjne powinna informować użytkownika o wszelkich zmianach dotyczących danego produktu. Czy jednak tak się dzieje? Czy zawsze otrzymujemy aktualne karty charakterystyki substancji niebezpiecznych? Czy jeśli pojawia się jakiś dodatkowy zapis (np. szczególne środki ostrożności) natychmiast otrzymujemy informację na ten temat? Czy jeśli według nowych badań preparat już nie spełnia kryteriów skuteczności mikrobiologicznej, to producent ma obowiązek nas o tym poinformować? Czy jeśli takie zmiany zachodzą, należy zmienić procedury i przeprowadzić ponownie postępowanie przetargowe, czy czekać do zakończenia obecnie trwającej umowy i liczyć na to, że nic złego się nie stanie. Różnorodność sprzętu medycznego funkcjonującego w szpitalach, jego złożoność i liczba to kolejna sprawa istotna w pracy zespołu kontroli zakażeń, ma on bowiem obowiązek doboru skutecznych preparatów do dezynfekcji powierzchni i sprzętu medycznego. Jak więc należy interpretować prawo, które nakazuje dezynfekować sprzęt medyczny jedynie produktami mającymi status wyrobu medycznego, natomiast powierzchnie „niemedyczne” produktami o statusie produktu biobójczego? Czy to oznacza, że w każdym gabinecie, na każdej sali, gdzie znajdują się blaty, szafki, krzesła i klamki, powinny być stosowane specjalne produkty do dezynfekcji tych powierzchni, inne zaś produkty do dezynfekcji poręczy kozetki czy fotela zabiegowego, włącznika lampy zabiegowej, przycisku monitora? Czy najlepszym rozwiązaniem jest zakup preparatów o podwójnym statusie (wyrób medyczny i produkt biobójczy), żeby móc stosować je na wszystkich powierzchniach? Jaki sens ma odrębne traktowanie tych powierzchni, jeśli zagrożenie mikrobiologiczne jest dokładnie takie samo? Czy nadmierna proceduralność organów kontrolnych nie uderzy w nadrzędny cel, jakim jest skuteczna i szybka dezynfekcja powierzchni? Ważnym warunkiem prawidłowego funkcjonowania aparatury i sprzętu medycznego jest określenie przez producenta metod i środków, które powinny być stosowane do ich dezynfekcji. A jeśli nie ma takiej informacji? Czy wówczas można użyć środków i metod, które wprawdzie zapewnią bezpieczeństwo epidemiologiczne, mogą jednak spowodować utratę warunków gwarancji? Dlaczego producenci sprzętu, aparatury medycznej nie mają obowiązku przekazywania odbiorcom ich wyrobów informacji o możliwych sposobach dekontaminacji? Najważniejszą sprawą w procesie dekontaminacji narzędzi, aparatury i innego sprzętu medycznego jest nieprzechowywanie wyrobów skażonych materiałem biologicznym (krwią, resztkami tkanek, treścią ropną, śluzem z dróg oddechowych) w stanie zabrudzenia. Szczegółowe postępowanie jest związane z przeznaczeniem oraz sposobem zastosowania narzędzi, sprzętu medycznego i innych wyrobów medycznych, stanowiących według tzw. klasyfikacji Spauldinga wyroby wysokiego ryzyka (krytyczne), wyroby średniego ryzyka (półkrytyczne) i wyroby niskiego ryzyka (niekrytyczne). Największe znaczenie ma właściwie przygotowany, przechowywany i stosowany sprzęt krytyczny. Dlaczego zatem w wielu placówkach medycznych strzykawki automatyczne są stosowane u wielu pacjentów? Urządzenia te mają wymienną jedynie przedłużkę – dren z zastawką mechaniczną. Dla bakterii i o wiele mniejszych wirusów przenoszonych drogą krwi mechaniczna zastawka nie stanowi bariery. Czy firmy sprzedające tego typu urządzenia dysponują wynikami badań potwierdzającymi bezpieczeństwo mikrobiologiczne podczas wykonywania tym samym sprzętem wielu procedur. Wieloletnia praca na stanowisku pielęgniarki epidemiologicznej oraz praca w zespole kontroli zakażeń wzbogaciła wiedzę teoretyczną i praktyczną autorki, nauczyła myśleć nieco inaczej, z większą uwagą i pokorą wobec świata drobnoustrojów. Pokory powinno nas nauczyć także badanie przeprowadzone przez naukowców z Weill Cornell Medical College w nowojorskim metrze, gdzie znaleziono 15 tys. form życia. Wśród 637 znanych gatunków bakterii, wirusów, grzybów i zwierząt wykrytych przez badaczy z Weill Cornell Medical College większość stanowiły drobnoustroje niepatogenne i zwykłe bakterie, obecne na ludzkiej skórze i w ludzkim ciele, ale zidentyfikowano także bakterię wąglika i dżumy. We wszystkich badanych miejscach nowojorskiego metra były obecne żywe bakterie. Połowa pobranych sekwencji DNA nie mogła być zidentyfikowana, ponieważ nie każdy z tych organizmów jest znany Narodowemu Centrum Biotechnologii lub Centrum Kontroli i Prewencji Chorób. Czy mając wiedzę i bogate doświadczenie w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych warto ryzykować zdrowie lub życie pacjenta, nieprzestrzegając zasad podczas wykonywania procedur medycznych u ludzi? Dla ekonomii, dla realizacji większej liczby dobrze płatnych procedur? Dla zysku? Życie każdego człowieka jest przecież tylko jedno, jedyne i nigdy się nie powtórzy. Należy zawsze pamiętać, że wytyczne nie zastępują myślenia klinicznego w każdym indywidualnym przypadku. Stanowią one tylko jeden z czynników (choć ważny i przydatny) uwzględnianych w procesie podejmowania decyzji klinicznych. Dlatego nie należy ich traktować jak sztywnych standardów.