Zachowując otwartość na współpracę i widząc potrzebę takiej współpracy, uważamy, że dalszy rozwój leczenia trombektomią mechaniczną w Polsce powinien odbywać się zgodnie ze standardami wypracowywanymi przez krajowe towarzystwa naukowe z dziedziny neurologii i radiologii - napisali przedstawiciele Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w liście do Ministra Zdrowia. Poniżej przedstawiamy ten dokument w całości.
Szanowny Panie Ministrze,
W odniesieniu do stanowiska Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącego programu pilotażowego trombektomii mechanicznej opublikowanego 12 listopada 2020 roku w ramach konsultacji społecznych czujemy się w obowiązku przedstawić opinię wyjaśniającą Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
Od początku nowożytnej medycyny w Polsce udarami mózgu zajmują się neurolodzy we współpracy z radiologami i neurochirurgami. W toku szkolenia specjalizacyjnego neurolog nabywa odpowiednich kompetencji w zakresie kompleksowego leczenia udaru, w tym również kwalifikacji do trombektomii mechanicznej oraz kontynuowania opieki po przeprowadzonym zabiegu.
Trombektomia mechaniczna jest obecnie najskuteczniejszą metodą w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z niedrożnością dużego naczynia tętniczego. Należy zaznaczyć, że jest ona możliwa do zastosowania jedynie u części chorych z ostrym udarem mózgu. Do kryteriów kwalifikacji, poza wspomnianą niedrożnością, należą wynoszący mniej niż 6 godzin czas od wystąpienia objawów do nakłucia tętnicy i samodzielność w czynnościach dnia codziennego przed udarem. Jednak zastosowanie ponadstandardowych metod neuroobrazowania daje aktualnie możliwość wyselekcjonowania grupy chorych odnoszących znaczne korzyści z leczenia również w późniejszym oknie terapeutycznym.
Zarówno kwalifikacja do zabiegów jak i opieka w okresie późniejszym odbywa się w oddziale udarowym prowadzonym przez neurologów. Według wytycznych towarzystw naukowych zabiegi powinny być przeprowadzane w referencyjnych centrach udarowych mających duże doświadczenie w leczeniu udaru mózgu. Decyzja o trombektomii powinna być podejmowana wspólnie przez neurologa mającego doświadczenie w leczeniu udaru mózgu, radiologa, oraz osobę wykonującą zabieg.
W sposób szczególny trzeba szczególnie podkreślić, że wykazanie niedrożności dużej tętnicy mózgowej nie jest tożsame z kwalifikacją do trombektomii. Wyniki z badań prowadzonych na świecie i w Polsce wskazują, że odsetek pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu faktycznie spełniających kryteria kwalifikacji do trombektomii wynosi od 5 do 10% (a nie 15-20%, jak wskazano w stanowisku PTK).
W Polsce program pilotażowy trombektomii rozpoczął się w końcu 2018 roku i pozwolił na wypracowanie modelu leczenia oraz zidentyfikowanie głównych barier organizacyjnych. Pilotaż aktualnie realizowany jest przez 18 ośrodków. W październiku 2020 roku zaproponowano dołączenie kolejnych 2 ośrodków. Tym samym, aktualnie średnia liczba ośrodków na 1 milion populacji wynosi 0,47 (18/38 mln, a nie 0,4, jak wskazano w stanowisku PTK) i wzrośnie do 0,53 po poszerzeniu pilotażu, co będzie wartością zbliżoną do modelu francuskiego (0,6 na 1 milion mieszkańców). W Niemczech wartość wskaźnika faktycznie jest wyraźnie wyższa (2,3 na 1 milion). Jednak należy zaznaczyć, że 80% wszystkich zabiegów przeprowadzanych jest w ośrodkach wykonujących co najmniej 1 zabieg tygodniowo. A tak się dzieje w zaledwie 71 spośród 193 wszystkich ośrodków trombektomijnych w Niemczech. Oznacza to, że realny wskaźnik liczby ośrodków na 1 milion populacji Niemiec wynosi 0,85.
Jesteśmy świadomi, że ze względu na uwarunkowania geograficzne, populacyjne i logistyczne liczba ośrodków wykonujących trombektomię jest niewystarczająca dla pełnego zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych. W naszej ocenie należy dążyć do modelu, w którym na 1 milion mieszkańców przypada średnio 1 ośrodek trombektomijny.
PTK raportuje istnienie kilkunastu ośrodków kardiologicznych wykonujących trombektomię. Nie wskazano jednak jakie to ośrodki oraz jakie i jak udokumentowane posiadają doświadczenie. W odniesieniu do ośrodków neurologicznych istnieje możliwość zweryfikowania jakości leczenia, w tym wpływu na długoterminowe rokowanie.
Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia w 2020 roku pilotaż pozwolił na zastosowanie trombektomii u 3,2% spośród wszystkich pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu w Polsce. Wskaźnik ten nie uwzględnia pacjentów leczonych poza pilotażem w ośrodkach neurologicznych przygotowujących się do programu. Dla porównania w okresie od stycznia do lipca 2019 roku odsetek ten wyniósł 1,2%. Tak znaczną poprawę udało się uzyskać pomimo ograniczeń spowodowanych przez pandemię COVID-19. W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej odsetek ten jest porównywalny (3,1%), w Wielkiej Brytanii jeszcze niższy – 0,5%, a na Litwie – 2,2%,. Natomiast w krajach o najlepiej zorganizowanych systemach leczenia udaru mózgu europejskich nie przekracza 10% (5% w Niemczech, 7% w Czechach).
Zaznaczamy, że w obszarze rozwoju trombektomii polscy neurolodzy i neuroradiolodzy ściśle współpracują z inicjatywami o zasięgu europejskim (Stroke Action Plan for Europe inicjowany przez Europejskie Towarzystwo Udarowe) oraz ogólnoświatowym (MT2020 inicjowane przez Towarzystwo Neurologii Interwencyjnej i Naczyniowej). Na tej bazie wspólnie opracowywane są najlepsze rozwiązania organizacyjne obejmujące logistykę i szkolenie w zakresie trombektomii. Członkowie Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego biorą aktywny udział w pracach międzynarodowych towarzystw zajmujących się udarem mózgu. Nasi członkowie byli między innymi inicjatorami i głównymi autorami europejskich wytycznych postępowania przedszpitalnego w udarze mózgu (Anna Członkowska, Adam Kobayashi), współautorami europejskich wytycznych leczenia trombektomią (Adam Kobayashi) oraz międzynarodowych wytycznych leczenia udaru u chorych z COVID-19 (Adam Kobayashi). Uczestniczymy w wielu międzynarodowych i krajowych projektach badawczych oraz opracowujemy dostosowane do polskich warunków wytyczne postępowania w udarze mózgu – ostatnia aktualizacja w 2019 roku.
Zachowując otwartość na współpracę i widząc potrzebę takiej współpracy, uważamy dalszy rozwój leczenia trombektomią mechaniczną w Polsce powinien odbywać się zgodnie ze standardami wypracowywanymi przez krajowe towarzystwa naukowe z dziedziny neurologii i radiologii.
Powyższe stanowisko uzyskało poparcie Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Neurologii – Prof. dr hab. med. Agnieszki Słowik.
Z poważaniem,
W imieniu Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
Prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska
Prezes
Dr hab. n. med. Adam Kobayashi, prof. UKSW
Prezes Elekt
Komentarze
[ z 0]