WskazaniaDławica piersiowa niestabilna w tym naczynioskurczowa typu Prinzmetala. Świeży zawał mięśnia sercowego. Ostra niewydolność lewej komory serca. Przełom nadciśnieniowy z zastoinową niewydolnością krążenia. Kontrolowane obniżanie ciśnienia.DawkowanieDawkowanie należy dostosować indywidualnie do potrzeb pacjenta, monitorując reakcję na leczenie, na podstawie parametrów klinicznych i hemodynamicznych. Produkt należy podawać w warunkach szpitalnych, w postaci rozcieńczonej (w ciągłym wlewie dożylnym przy użyciu automatycznego urządzenia regulującego szybkość wlewu kroplowego), albo w postaci nierozcieńczonej (przy użyciu strzykawkowej pompy inf.) przy stałym monitorowaniu parametrów sercowo-naczyniowych. Zależnie od rodzaju i nasilenia choroby, może być wskazane prowadzenie w trakcie leczenia inwazyjnych pomiarów hemodynamicznych jako uzupełnienie rutynowych badań diagnostycznych (pomiarów ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca, diurezy). Leczenie triazotanem glicerolu rozpoczyna się od dawki 0,75 do 1,0 mg/h, następnie dawkę dostosowuje się do potrzeb pacjenta, zwykle nie przekraczając dawki 8 mg/h, w rzadkich przypadkach do 10 mg/h. Celowe jest, by rozpoczynać wlew od możliwie małej szybkości (nawet 5 µg/min), zwiększając szybkość 3-5 min o 5-10 µg/min aż do uzyskania reakcji. Pacjenci z nasilonymi objawami dławicy piersiowej: należy stosować dawki od 2-8 mg/h (33-133 µg/min). W ostrej niewydolności lewokomorowej (obrzęku płuc): produkt należy podawać w dawce 2-8 mg/h w ciągłym wlewie przez 1-2 dni. W świeżym zawale mięśnia sercowego, w celu zwalczania bólu wieńcowego (gdy podanie opioidów okazało się niewystarczające): 2-8 mg/h, aż do ustąpienia bólu. U pacjentów z przełomem nadciśnieniowym i niewydolnością serca glicerolu triazotan stosuje się we wlewie dożylnym, w dawce: 2-8 mg/h (średnio 5 mg/h) pod stałą kontrolą ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca. W kontrolowanym obniżaniu ciśnienia: zależnie od stosowanej metody znieczulenia ogólnego oraz stopnia oczekiwanego obniżenia ciśnienia tętniczego, 2-10 µg glicerolu triazotanu/kg mc./min, pod stałą kontrolą ciśnienia tętniczego (pomiar inwazyjny) i EKG. Dawkowanie należy dostosować indywidualnie, do osiągnięcia zamierzonego efektu terapeutycznego. Lek może być stosowany w postaci rozcieńczonej i nierozcieńczonej. W przypadku rozcieńczania roztw. płynem inf. należy przestrzegać zaleceń podanych przez producenta płynu, zwłaszcza dotyczących zgodności z innymi substancjami, przeciwwskazań, działań niepożądanych i interakcji. Lek można podawać z powszechnie stosowanymi w lecznictwie zamkniętym płynami inf. do wlewów takimi, jak: sól fizjologiczna, 5-10% roztw. glukozy, roztwór Ringera, szczegóły patrz ChPL. Produkt nie zawiera etanolu ani jonów potasu. Osoby w podeszłym wieku. Brak danych wskazujących na konieczność dostosowania dawkowania u osób w podeszłym wieku. Zaburzenia czynności nerek i/lub wątroby. U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby lub z ciężką niewydolnością nerek konieczne może być odpowiednie dostosowanie dawki oraz monitorowanie stanu pacjenta. Podawanie glicerolu triazotanu u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, ciężką niewydolnością nerek lub u osób w podeszłym wieku należy rozpocząć od możliwie najniższej dawki, a następnie odpowiednio ją zwiększyć lub zmniejszyć o 5 µg/min, w zależności od odpowiedzi na leczenie. Podawanie glicerolu triazotanu zaleca się rozpocząć od wlewu z szybkością 5-10 µg/min, zwiększaną co 5 min o 5 µg/min, aż do uzyskania reakcji. Dawkę można zwiększać maks. do 167 µg/min. Należy monitorować ciśnienie tętnicze, utrzymując poziom ł90 mmHg, poprzez odpowiednią modyfikację szybkości podawania glicerolu triazotanu. Dzieci i młodzież. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu u dzieci.UwagiLek można podawać z powszechnie stosowanymi w lecznictwie zamkniętym płynami infuzyjnymi, takimi jak: sól fizjologiczna, 5-10% roztwór glukozy, płyn Ringera. Zestawy do prowadzenia wlewu roztworu preparatu powinny być wykonane z polietylenu (PE), polipropylenu (PP) lub politetrafluoroetylenu (PTFE). Inne materiały, jak: polichlorek winylu (PVC) lub poliuretan (PU) powodują adsorpcję trójazotanu glicerolu do ściany zestawu infuzyjnego i zmniejszenie stężenia preparatu w roztworze. W przypadku używania materiałów wykonanych z PVC lub PU należy odpowiednio zwiększyć dawkowanie. Preparat nie zawiera etanolu ani jonów potasu. Podczas stosowania preparatu u chorych z cukrzycą insulinozależną należy zwrócić uwagę na fakt, że zawiera on glukozę (5% roztwór). Nie ma potrzeby modyfikowania dawki u osób w podeszłym wieku lub u chorych z niewydolnością nerek lub wątroby. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania preparatu u dzieci nie zostały ustalone.PrzeciwwskazaniaNadwrażliwość na trójazotan glicerolu, inne azotany lub pozostałe składniki preparatu. Ostra niewydolność krążenia (wstrząs lub zapaść naczyniowa). Wstrząs kardiogenny (wyjątkiem są sytuacje, w których przy pomocy odpowiedniego postępowania uzyskuje się wystarczająco wysokie ciśnienie późnorozkurczowe w lewej komorze serca). Znaczne niedociśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe <90 mmHg). Tamponada serca. Kardiomiopatia przerostowa. Zaciskające zapalenie osierdzia. Hipowolemia.Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożnościPodanie nawet niewielkich dawek trójazotanu glicerolu może spowodować znacznego stopnia spadek ciśnienia, paradoksalną bradykardię, niedotlenienie mózgu lub nasilenie objawów choroby niedokrwiennej serca (zwłaszcza u chorych z hipowolemią lub niskim ciśnieniem tętniczym przed wykonaniem wlewu). Trójazotan glicerolu może nasilić objawy choroby niedokrwiennej serca w przebiegu kardiomiopatii przerostowej z zawężeniem drogi odpływu lewej komory. U części chorych, otrzymujących trójazotan glicerolu we wlewie przez 12 h/dobę, podczas przerwy w stosowaniu leku niekiedy może dochodzić do wystąpienia bólu wieńcowego. Szczególnie dokładnego monitorowania wymagają chorzy z zawałem serca z niskim ciśnieniem napełniania, ze zwężeniem zastawki dwudzielnej lub zastawki aorty, ze skłonnościami do niedociśnienia ortostatycznego oraz z chorobami przebiegającymi ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. W trakcie stosowania preparatu może wystąpić rozwój tolerancji i tolerancji krzyżowej na inne związki azotanowe. W celu uniknięcia tego zjawiska należy stosować najmniejsze skuteczne dawki preparatu oraz rozważyć okresowe podawanie trójazotanu glicerolu na zmianę z innymi lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne. Preparat nie powinien być stosowany u osób przyjmujących preparaty zawierające inhibitor fosfodiesterazy (np. sildenafil, wardenafil, tadalafil). Pacjentów leczonych preparatem należy ostrzec, aby nie stosowali inhibitorów fosfodiesterazy.InterakcjeJednoczesne stosowanie innych leków o działaniu hipotensyjnym, np. leków rozszerzających naczynia krwionośne, b-adrenolityków, antagonistów kanału wapniowego, leków moczopędnych, inhibitorów ACE, a także neuroleptyków, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i/lub alkoholu może nasilać hipotensyjne działanie preparatu. Również inhibitory 5-fosfodiesterazy (np.sildenafil, wardenafil, tadalafil) mogą nasilać efekt hipotensyjny azotanów. W trakcie leczenia preparatem nie wolno przyjmować inhibitorów 5-fosfodiesterazy ponieważ może to prowadzić do zagrażających życiu powikłań sercowo-naczyniowych. Preparatu nie wolno stosować również u chorych, którzy ostatnio przyjmowali leki z grupy inhibitorów 5-fosfodiesterazy. Równoczesne podanie we wlewie dożylnym tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA) i trójazotanu glicerolu może nasilić klirens osoczowy t-PA przez zwiększenie przepływu krwi przez wątrobę. Stosowanie preparatu jednocześnie z dihydroergotaminą może prowadzić do zwiększenia jej stężenia we krwi i tym samym spowodować wzrost ciśnienia tętniczego krwi. W przypadku pacjentów leczonych wcześniej azotanami organicznymi np. dwuazotanem lub monoazotanem izosorbidu może być konieczne podawanie większych dawek preparatu w celu osiągnięcia pożądanych efektów hemodynamicznych. Równoczesne stosowanie heparyny i trójazotanu glicerolu może osłabić działanie heparyny.Ciąża i laktacjaPreparat może być stosowany u kobiet w ciąży wyłącznie pod nadzorem lekarza, jedynie w przypadku, gdy w jego opinii korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Nie podawać kobietom karmiącym piersią.Działania niepożądaneNajczęstszym działaniem niepożądanym jest ból głowy (u ponad 10% pacjentów). Jego nasilenie zmniejsza się stopniowo w miarę trwania leczenia. W początkowym okresie stosowania (lub przy zwiększaniu dawki) może wystąpić niedociśnienie (u 1-10% leczonych) z zawrotami głowy, sennością, odruchową tachykardią i uczuciem osłabienia. Niezbyt często (u mniej niż 1% leczonych) mogą wystąpić: nudności, wymioty, zaczerwienienie twarzy z uczuciem gorąca oraz skórne odczyny alergiczne np. wysypka, czasem o znacznym nasileniu. Wyjątkowo może dojść do złuszczającego zapalenia skóry. Przy stosowaniu azotanów organicznych opisywano znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego z nudnościami, wymiotami, niepokojem, zblednięciem i nadmierną potliwością. Sporadycznie może wystąpić zapaść, czasem przebiegająca z bradykardią i zaburzeniami rytmu serca oraz utratą przytomności. Niekiedy, przy znacznym obniżeniu ciśnienia tętniczego mogą ulec nasileniu dolegliwości dławicowe. W trakcie leczenia preparatem może dojść do czasowego zmniejszenia prężności tlenu we krwi z powodu względnej redystrybucji przepływu krwi do słabiej wentylowanych części płuc. Może to prowadzić, szczególnie u chorych z chorobą niedokrwienną serca, do niedotlenienia mięśnia sercowego.PrzedawkowanieMoże dojść do nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe <90 mm Hg), zblednięcia, zwiększonej potliwości, pogorszenia wyczuwalności tętna, odruchowej tachykardii, bólów głowy, zawrotów głowy, osłabienia, oszołomienia, nudności, wymiotów oraz biegunki. Po zażyciu dużych dawek (ponad 20 mg/kg mc.), w związku z powstawaniem jonów azotynowych wskutek rozpadu trójazotanu glicerolu, istnieje możliwość wystąpienia methemoglobinemii z sinicą, dusznością i tachykardią. Bardzo duże dawki mogą spowodować zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego i wystąpienia objawów mózgowych. W razie wystąpienia powyższych objawów należy wstrzymać podawanie preparatu i zastosować leczenie objawowe. Przy niedociśnieniu należy: unieść kończyny dolne, podawać tlen, zwiększyć objętość osocza i ewentualnie zastosować leczenie farmakologiczne (np.chlorowodorek norepinefrynę i/lub dopaminę) W przypadku wystąpienia methemoglobinemii - zastosować związki redukujące: witamine C, błękit metylenowy lub toluidynowy w razie potrzeby podawać tlen ,zastosować wentylację mechaniczną i przeprowadzić hemodializę, i przetoczenie krwi.DziałanieTrójazotan glicerolu działa jako donor tlenku azotu (NO), który powoduje rozkurcz mięśni gładkich ścian naczyń krwionośnych. NO stymuluje cyklazę guanylową, co zwiększa wewnątrzkomórkowe stężenie cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP). W konsekwencji dochodzi do aktywacji kinaz białkowych zależnych od cGMP, a przez to do zmniejszenia fosforylacji różnych białek komórki mięśnia gładkiego. Ostatecznie prowadzi to do defosforylacji lekkiego łańcucha miozynowego i do zmniejszenia kurczliwości. Preparat rozszerza głównie łożysko żylne, a w większych dawkach również tętnice. W konsekwencji dochodzi do zmniejszenia powrotu żylnego krwi do serca i obniżenia ciśnienia późnorozkurczowego w lewej komorze (zmniejszenie obciążenia wstępnego). Działanie na naczynia tętnicze, a w większych dawkach także na tętniczki, prowadzi do zmniejszenia oporu naczyniowego (zmniejszenie obciążenia następczego). Obniżenie obciążenia wstępnego i następczego prowadzi do zmniejszenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen i zwiększenia podaży tlenu w mięśniu sercowym, zmniejszenia dolegliwości bólowych, ograniczenia strefy zawału, strefy okołozawałowej i strefy niedokrwienia. Trójazotan glicerolu powoduje redystrybucję przepływu krwi do rejonów podwsierdziowych serca, w sytuacji, gdy tętnice wieńcowe są częściowo niedrożne w wyniku istniejących w ich obrębie zmian miażdżycowych. Ponadto preparat przeciwdziała skurczom naczyń wieńcowych. Wykazano, że azotany poprawiają hemodynamike spoczynkową i wysiłkową u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. Ten korzystny efekt uzyskiwany jest dzięki między innymi: zmniejszeniu cofania się krwi przez zastawki oraz zmniejszeniu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Trójazotan glicerolu jest bardzo szybko i prawie całkowicie metabolizowany w organizmie. T0,5 trójazotanu glicerolu wynosi 2-4 min. Ulega stopniowej, enzymatycznej denitryfikacji do dwuazotanów glicerolu, monoazotanów glicerolu, a ostatecznie do glicerolu. Enzymem niezbędnym w tym procesie jest S-transferaza glutationu. Enzym ten występuje w wielu tkankach i komórkach. Glicerol jest wykorzystywany, jako pośredni produkt, do innych procesów metabolicznych (synteza białek, glikogenu, lipidów i kwasu rybonukleinowego), a częściowo utleniany do CO2 i wydalany z wydychanym powietrzem. Dwuazotany glicerolu i monoazotany glicerolu ulegają także glukuronizacji i są wydalane z moczem oraz, w niewielkim stopniu, przez drogi żółciowe. Nie stwierdzono gromadzenia trójazotanu glicerolu i jego metabolitów w organizmie. Przy niezmiennym dawkowaniu i stałym stężeniu azotanów we krwi obserwowano osłabienie skuteczności. Zaistniała tolerancja ustępuje po 25 h od zaprzestania podawania preparatu. Przy odpowiednio przerywanym stosowaniu nie zaobserwowano rozwoju tolerancji.Skład1 amp. zawiera 10 mg trójazotanu glicerolu w 10 ml roztworu izotonicznego. 1 fiolka zawiera 50 mg trójazotanu glicerolu w 50 ml roztworu izotonicznego.
Lz
AlkoholNie należy spożywać alkoholu podczas stosowania leku. Alkohol może oddziaływać na wchłanianie leku, wiązanie z białkami krwi i jego dystrybucję w ustroju także metabolizm i wydalanie. W przypadku jednych leków może dojść do wzmocnienia, w przypadku innych do zahamowania ich działania. Wpływ alkoholu na ten sam lek może być inny w przypadku sporadycznego, a inny w przypadku przewlekłego picia.
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria CBadania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet, lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi.
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria CBadania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet, lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi.
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria CBadania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet, lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi.
Wykaz AProdukt leczniczy zawierający substancję czynną bardzo silnie działającą.
Upośledza !Produkt leczniczy, który może wpływać upośledzająco na sprawność psychofizyczną; jeżeli przepisana dawka i droga podania wskazują, że w okresie stosowania może pojawić się wyraźne upośledzenie sprawności psychomotorycznej, to należy udzielić pacjentowi wskazówek co do zachowania szczególnej ostrożności w zakresie prowadzenia pojazdów lub obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu bądź uprzedzić o konieczności czasowego zaniechania takich czynności.
Komentarze
[ z 0]