WskazaniaProdukt leczniczy jest wskazany do leczenia pacjentów z ciężką, przewlekłą spastycznością będącą wynikiem urazu, stwardnienia rozsianego lub innych zaburzeń rdzenia kręgowego, którzy nie reagują na leczenie baklofenem w postaci doustnej lub inne doustnie podawane leki przeciwspastyczne i/lub u pacjentów, u których występują niemożliwe do zaakceptowania działania niepożądane, po podaniu skutecznych dawek leków doustnych. Produkt leczniczy jest skuteczny u dorosłych pacjentów z ciężką przewlekłą spastycznością pochodzenia mózgowego, wynikającą np. z porażenia mózgowego, urazu mózgu lub wypadku mózgowo-rdzeniowego; jednakże doświadczenie kliniczne jest ograniczone. Dzieci i młodzież. Produkt leczniczy jest wskazany do stosowania u pacjentów w wieku od 4 do <18 lat z ciężką przewlekłą spastycznością pochodzenia mózgowego lub rdzeniowego (w przebiegu urazu, stwardnienia rozsianego lub innych chorób rdzenia kręgowego), którzy nie reagują na leczenie doustnymi lekami przeciwspastycznymi (w tym doustnym baklofenem) i/lub u których występują niemożliwe do zaakceptowania działania niepożądane po podaniu skutecznych dawek leków doustnych.DawkowanieProdukt jest przeznaczony do podawania w pojedynczych dawkach próbnych w bolusie (przez cewnik zewnątrzoponowy lub przez nakłucie lędźwiowe), a w przewlekłej terapii produkt podaje się za pomocą wszczepianej pompy przeznaczonej do ciągłego podawania produktu do przestrzeni podpajęczynówkowej (pompy z certyfikatem UE). W celu ustalenia optymalnego schematu dawkowania każdy pacjent powinien najpierw przejść fazę próbną, polegającą na dooponowym podaniu produktu w bolusie, a następnie, przed ustaleniem dawki podtrzymującej, fazę bardzo ostrożnego, stopniowego dostosowywania dawki indywidualnej. Dooponowe podawanie baklofenu przez wszczepioną pompę inf. powinno być wykonywane wyłącznie przez lekarzy posiadających niezbędną wiedzę medyczną i doświadczenie. Szczegółowe instrukcje wszczepienia, programowania i/lub napełniania pompy są podane przez wytwórców pompy inf. i muszą być ściśle przestrzegane. Skuteczność baklofenu podawanego dooponowo wykazano w kontrolowanych randomizowanych badaniach klinicznych z zastosowaniem pompy z certyfikatem UE. Jest to system służący do wszczepiania; wyposażony jest w zbiornik do wielokrotnego napełniania, który wszczepia się podskórnie pacjentowi, zazwyczaj w powłoki jamy brzusznej. Przyrząd ten połączony jest z cewnikiem dooponowym, który przechodzi podskórnie do przestrzeni podpajęczynówkowej. Faza dawki próbnej. Przed rozpoczęciem długotrwałej infuzji, należy najpierw ocenić reakcję pacjenta na podanie dawki testowej dooponowo w fazie próbnej. W celu wywołania reakcji zazwyczaj podaje się dawkę próbną w bolusie przez nakłucie lędźwiowe lub cewnik dooponowy. Przed badaniem przesiewowym należy upewnić się, że u pacjenta nie występuje zakażenie, ponieważ obecność zakażeń układowych może utrudniać ocenę reakcji pacjenta. Zwykle próbna dawka wynosi 25 lub 50 µg. Dawka jest zazwyczaj zwiększana o 25 µg w odstępach co najmniej 24-godz., aż do uzyskania odpowiedzi trwającej ok. 4-8 h. Dawkę należy wstrzykiwać przez co najmniej 1 minutę poprzez zmieszanie z płynem mózgowo-rdzeniowym (barbotaż). Do fazy próbnej przeznaczone są amp. z małą dawką (0,05 mg/ml, odpowiadający 50 µg/ml). Podczas wstrzykiwania pierwszej dawki należy zapewnić dostęp do urządzeń, niezbędnych do przeprowadzenia natychmiastowej reanimacji. Pozytywną reakcję pacjenta ocenia się po znacznym zmniejszeniu napięcia mięśniowego i/lub zmniejszeniu częstości i/lub nasilenia skurczów. Reakcja na baklofen, podawany dooponowo może znacznie różnić się u poszczególnych pacjentów. Obserwowano objawy ciężkiego przedawkowania (śpiączka) u jednego dorosłego pacjenta po podaniu pojedynczej dawki próbnej, wynoszącej 25 µg. Jeśli podanie dawki próbnej, wynoszącej 100 µg jest niewystarczające, nie wolno dalej zwiększać dawki oraz nie należy przechodzić do fazy ciągłej dooponowej inf. W fazie próbnej istotne jest monitorowanie czynności układu oddechowego i układu krążenia, zwłaszcza u pacjentów z chorobą wieńcową i osłabieniem mięśni oddechowych lub u osób leczonych produktami z grupy benzodiazepin i opioidów, u których występuje zwiększone ryzyko zahamowania czynności oddechowej. Faza zwiększania dawki. Po ustaleniu pozytywnej reakcji pacjenta na produkt w dawkach próbnych, wprowadza się wlew dooponowy za pomocą odpowiedniego systemu do podawania. Zakażenie może zwiększyć ryzyko powikłań pooperacyjnych i skomplikować próby dostosowania dawki. Po wszczepieniu, początkową całkowitą dawkę dobową ustala się przez podwojenie dawki, która w fazie próbnej została określona, jako skuteczna. Taką dawkę należy podawać przez 24 h, chyba że działanie w bolusie utrzymuje się przez ponad 12 h. Wówczas początkową dawkę dobową należy utrzymać na poziomie dawki ustalonej w fazie testowej i podawać przez 24 h. Nie należy zwiększać dawki w ciągu pierwszych 24 h. Po pierwszych 24 h dawkę zwiększa się stopniowo codziennie, w celu uzyskania pożądanego efektu. Aby uniknąć przedawkowania, nie należy zwiększać dawki o więcej niż 10-30%. Pacjenci ze spastycznością pochodzenia mózgowego: po pierwszych 24 h dawkę dostosowuje się stopniowo codziennie, do uzyskania pożądanego efektu. Aby uniknąć przedawkowania, nie należy zwiększać dawki o więcej niż 5-15%. Jeśli stosowana jest pompa, którą można zaprogramować, dawkę należy zwiększać tylko raz na 24 h. W przypadku pomp, których nie można zaprogramować, połączonych z cewnikiem o długości 76 cm i szybkości podawania 1 ml/dobę, zaleca się, aby reakcja była oceniana w odstępach 48-godz. Jeśli po znacznym zwiększeniu dobowej dawki nie obserwuje się żadnego terapeutycznego efektu klinicznego, należy ocenić sprawność pompy i przepuszczalność cewnika. Doświadczenia ze stosowania dawek przekraczających 1000 µg/dobę są ograniczone. Zarówno w fazie próbnej, jak i podczas zwiększania dawki, po wszczepieniu pompy, pacjentów należy uważnie monitorować w warunkach szpitalnych posiadających odpowiednie urządzenia i pod nadzorem wykwalifikowanego personelu. Należy zapewnić natychmiastowy dostęp do oddziału intensywnej opieki medycznej w związku z możliwością wystąpienia objawów zagrażających życiu lub ze względu na możliwość wystąpienia bardzo ciężkich działań niepożądanych. W celu ograniczenia ryzyka w fazie okołooperacyjnej, pompę należy wszczepiać tylko w ośrodkach posiadających odpowiednie doświadczenie. Leczenie podtrzymujące. Celem leczenia jest utrzymanie zwykłego poziomu napięcia mięśniowego, a także zminimalizowanie częstości i nasilenia skurczów bez niemożliwych do zaakceptowania działań niepożądanych. Należy zastosować najmniejszą dawkę wywołującą oczekiwaną reakcję. Ze względu na zmniejszającą się odpowiedź na leczenie lub z powodu nasilenia choroby pacjenci przewlekle leczeni stopniowo wymagają wyższych dawek, aby utrzymać optymalną długotrwałą odpowiedź. W większości przypadków dawka stabilizuje się po 1,5-2 lat leczenia. Utrzymanie niewielkiej spastyczności na pewnym poziomie jest niekiedy pożądane, w celu uniknięcia uczucia "porażenia" ze strony pacjenta. Ponadto utrzymywanie pewnego napięcia mięśniowego i sporadycznie występujących skurczy może być również konieczne dla wspomagania czynności układu krążenia i zapobiegania zakrzepicy żył głębokich. W celu zapewnienia odpowiedniej kontroli objawów dawka dobowa może być stopniowo zwiększana o 10-30%, dostosowując przepływ pompy i/lub stężenia produktu w zbiorniku . Dawka dobowa może być zmniejszona o 10-20%, jeśli u pacjentów występują działania niepożądane. Konieczność nagłego zwiększenia dawki wskazuje na problemy z cewnikiem (zagięcie lub wysunięcie) lub na nieprawidłowe działanie pompy. W przypadku przewlekłego leczenia podtrzymującego w postaci ciągłego wlewu, dooponowa dawka baklofenu wynosi 10-1200 µg/dobę, przy czym u większości pacjentów pożądany efekt terapeutyczny jest osiągany na poziomie 300-800 µg/dobę. Około 5% pacjentów otrzymujących długotrwałe leczenie przestaje reagować na zwiększanie dawki. Przyczyna może być niepowodzenie terapeutyczne. Dostępne doświadczenia są niewystarczające do przedstawienia zaleceń postępowania w razie niepowodzenia leczenia. W niektórych przypadkach skuteczna była przerwa w podawaniu leku, przeprowadzona w warunkach szpitalnych, polegająca na stopniowym odstawieniu baklofenu podawanego dooponowo na 2-4 tyg. i zastosowaniu alternatywnych metod leczenia spastyczności (np. dooponowe podanie siarczanu morfiny bez konserwantów). Po takim okresie jest możliwe przywrócenie reakcji na baklofen podawany dooponowo; leczenie należy ponownie rozpocząć od dawki początkowej ciągłej inf., a następnie stopniowo zwiększać dawkę w celu uniknięcia przedawkowania. Należy zachować środki ostrożności podczas zmiany ze stosowania produktu na morfinę i odwrotnie. Regularna kontrola kliniczna pacjenta jest konieczna w celu oceny dawkowania, sprawdzenia prawidłowego funkcjonowania systemu do podawania oraz wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych czy zakażeń. Przerwanie leczenia. Wyłączając nagłe przypadki, spowodowane przedawkowaniem, leczenie należy zawsze kończyć poprzez stopniowe zmniejszanie dawki. Nie należy nagle przerywać podawania produktu. Podawanie: dodatkowe informacje. Do podawania w pompie do inf. opracowano specjalne amp., zawierające 10 mg/5 ml, 40 mg/20 ml i 10 mg/20 ml produktu. Dokładne określenie stężenia zależy od wymaganej dawki dobowej i od minimalnej szybkości wlewu pompy. Należy zapoznać się z instrukcją producenta pompy, zawierającą wszystkie dokładne zalecenia. Dzieci i młodzież. Faza badania. Wstępna dawka próbna, podawana przez nakłucie lędźwiowe pacjentom w wieku od 4 do <18 lat, ustalona na podstawie wieku i mc. pacjenta, powinna wynosić 25-50 µg/dobę. Pacjentom, którzy nie reagują na leczenie, dawkę produktu można zwiększać o 25 µg/dobę co 24 h. U dzieci i młodzieży maksymalna dawka próbna nie powinna przekraczać 100 µg/dobę. Środki bezpieczeństwa, które należy podjąć, są takie same u dorosłych i dzieci, należy zapoznać się z fazą badania w powyższej podsekcji. Faza zwiększania dawki. Zalecenia są takie same jak u dorosłych i dzieci, należy zapoznać się z fazą zwiększania dawki w powyższej podsekcji. Leczenie podtrzymujące. U dzieci w wieku od 4 do <18 lat ze spastycznością pochodzenia mózgowego i rdzeniowego, dawka początkowa produktu w leczeniu podtrzymującym w długotrwałym, ciągłym wlewie wynosi 25-200 µg/dobę (średnio: 100 µg/dobę). Całkowita dawka dobowa jest zwiększana w 1. roku terapii, dlatego dawkę podtrzymującą należy dostosować w oparciu o indywidualną odpowiedź kliniczną. Doświadczenie ze stosowania dawek przekraczających 1000 µg/dobę jest ograniczone. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu leczniczego Baclofen Sintetica w leczeniu ostrej spastyczności pochodzenia mózgowego lub rdzeniowego u dzieci <4 lat. Zaburzenia czynności nerek. Nie przeprowadzono badań z udziałem pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, leczonych produktem. Ponieważ baklofen jest wydalany głównie przez nerki w niezmienionej postaci, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy zachować szczególną ostrożność. Zaburzenia czynności wątroby. Nie przeprowadzono badań z udziałem pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, leczonych produktem. Nie zaleca się dostosowywania dawki produktu, ponieważ wątroba nie odgrywa istotnej roli w metabolizmie baklofenu po dooponowym podaniu produktu. Z tego względu nie należy spodziewać się, by zaburzenia czynności wątroby miały wpływ na narażenie ogólnoustrojowe na lek. Pacjenci w podeszłym wieku. Kilku pacjentów w wieku przekraczającym 65 lat otrzymało produkt w badaniach klinicznych. Nie wykazano wzrostu ryzyka w tej grupie pacjentów, w porównaniu do młodszej populacji. Nie należy oczekiwać problemów specyficznych dla tej grupy wiekowej, gdyż dawki są dostosowywane indywidualnie.UwagiW większości przypadków produkt jest podawany w ciągłej inf. bezpośrednio po wszczepieniu pompy. Po ustabilizowaniu dobowej dawki dla pacjenta i jego funkcjonowania, w zależności od rodzaju dostępnej pompy, można wprowadzić bardziej złożony sposób podawania. Umożliwia to optymalną kontrolę spastyczności w różnych porach dnia. Na przykład pacjenci z nasilonymi skurczami nocnymi, mogą wymagać zwiększenia szybkości wlewu o 20%/h. Ta zmieniona szybkość wlewu musi być zaprogramowana na ok. 2 h przed wystąpieniem spodziewanego objawu klinicznego. Każda amp. jest przeznaczona wyłącznie do jednorazowego użytku. Nie należy ponownie wyjaławiać. Produkt należy wzrokowo ocenić przed rozpoczęciem podawania. Należy stosować tylko przezroczyste, bezbarwne i praktycznie wolne od cząstek roztwory. Produkt jest przeznaczony do wstrzykiwań dooponowych i ciągłych wlewów i jest podawany zgodnie z instrukcjami dołączanymi do systemów do inf. PrzeciwwskazaniaNadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Padaczka lekooporna. Produkt leczniczy nie powinien być podawany żadną inną drogą niż dooponowo.Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożnościPompa może zostać wszczepiona wyłącznie po dokładnej ocenie odpowiedzi pacjenta na dooponowe wstrzyknięcie baklofenu w bolusie i/lub ustaleniu dawki. Biorąc pod uwagę ryzyka związane z początkiem podawania i dostosowania dawki baklofenu podawanego dooponowo (ogólne zahamowanie czynności OUN, zapaść sercowo-naczyniowa i/lub niewydolność oddechowa), wymienione wyżej etapy leczenia należy przeprowadzać w warunkach szpitalnych, z dostępem do oddziału intensywnej opieki medycznej, a także przestrzegać zaleceń dotyczących dawkowania. Należy zapewnić pacjentowi dostęp do wszelkich urządzeń niezbędnych dla przeprowadzenia natychmiastowej reanimacji w razie wystąpienia zagrażających życiu objawów przedawkowania. Leczenie należy przeprowadzać wyłącznie pod nadzorem lekarzy, posiadających odpowiednie doświadczenie w dooponowym długotrwałym podawaniu leków w systemach infuzyjnych. Po wszczepieniu pompy, trzeba dokładnie obserwować pacjenta, zwłaszcza we wstępnej fazie stosowania pompy i za każdym razem, gdy częstość podawania i/lub stężenie baklofenu w zbiorniku są dostosowywane, do czasu aż reakcja pacjenta na inf. będzie zadowalająca, a jego stan ustabilizuje się. Należy poinformować lekarza prowadzącego, personel szpitalny, pacjenta oraz inne osoby zaangażowane w opiekę nad nim, o ryzyku związanym z tą metodą leczenia. Należy zapoznać ww. osoby zwłaszcza z objawami przedawkowania lub nagłego odstawienia produktu, postępowaniem w tych przypadkach oraz z zasadami postępowania w warunkach domowych z pompą inf. |i miejscem jej wszczepienia. U pacjentów ze spastycznością spowodowaną urazem głowy, zaleca się, by długotrwałe dooponowe podawanie baklofenu rozpoczynać po uzyskaniu stabilizacji objawów spastyczności (tj. co najmniej po upływie 1 roku od urazu). Po podaniu wstępnych dawek próbnych należy uważnie monitorować oddech i czynność układu krążenia, szczególnie u pacjentów z chorobami serca i płuc oraz z osłabieniem mięśni oddechowych, a także u pacjentów leczonych produktami z grupy benzodiazepin i opioidów, u których występuje zwiększone ryzyko zahamowania czynności oddechowej. Przed podaniem próbnej dawki produktu należy upewnić się, że u pacjenta nie występuje zakażenie, ponieważ obecność zakażeń układowych może utrudniać ocenę reakcji pacjenta na dooponowe wstrzyknięcie produktu. Stan zapalny na końcówce wszczepionego cewnika: opisano przypadki nacieku zapalnego na końcówce wszczepionego cewnika, które mogą powodować ciężkie zaburzenia neurologiczne, w tym paraliż. Pomimo tego, że przypadki te zostały zgłoszone po zastosowaniu produktu, nie zostały potwierdzone badaniem rezonansu magnetycznego z kontrastem ani badaniem histopatologicznym. Do najczęstszych objawów związanych z naciekiem zapalnym należą: zmniejszona odpowiedź terapeutyczna (nasilona spastyczność, nawrót spastyczności po wcześniejszej poprawie, objawy odstawienia, słaba reakcja na zwiększane dawki lub częste albo znaczne zwiększenie dawki); ból; deficyt neurologiczny/dysfunkcja. Lekarze powinni uważnie obserwować pacjentów w trakcie terapii wewnątrzkanałowej pod kątem wystąpienia jakichkolwiek nowych objawów neurologicznych. Lekarze powinni kierować się swoją wiedzą medyczną i doświadczeniem, żeby zapewnić najwłaściwszy nadzór pacjentom, umożliwiający rozpoznanie objawów prozapalnych nacieku zapalnego, zwłaszcza gdy jednocześnie stosowane są leki złożone lub produkty z grupy opioidów. U pacjentów z nowymi objawami neurologicznymi lub objawami sugerującymi naciek zapalny należy rozważyć konsultację neurochirurgiczną, ponieważ wiele objawów nacieku zapalnego nie różni się od objawów występujących u pacjentów z ciężką spastycznością. W niektórych przypadkach zasadne jest wykonanie procedury obrazowania w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania nacieku zapalnego. Przed wszczepieniem pompy u pacjenta należy wykluczyć infekcję, ponieważ infekcja zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Ponadto zakażenie ogólnoustrojowe może utrudniać dostosowanie dawki. Miejscowe zakażenie lub niewłaściwe umieszczenie cewnika może powodować przerwanie podawania leku, co może prowadzić do konieczności nagłego odstawienia produktu oraz wystąpienia objawów wynikających z nagłego odstawienia. Napełnienie pojemnika musi być wykonywane przez przeszkolony i w pełni wykwalifikowany personel, zgodnie z instrukcjami producenta. Odstępy między kolejnymi uzupełnieniami należy starannie wyliczać w celu uniknięcia wyczerpania się zbiornika, co mogłoby doprowadzić do ciężkiego nawrotu spastyczności lub potencjalnie zagrażających życiu objawów odstawienia produktu. Napełnienie należy wykonywać w ściśle określonych warunkach aseptycznych, w celu uniknięcia zakażenia drobnoustrojami lub ciężkiego zakażenia w obrębie OUN. Po każdym napełnieniu lub serwisowaniu zbiornika powinien nastąpić okres obserwacji, który należy dostosować do sytuacji klinicznej. Należy zachować szczególną ostrożność podczas napełniania wszczepialnej pompy wyposażonej w port z bezpośrednim dostępem do cewnika dokanałowego, ponieważ bezpośrednie wstrzyknięcie do cewnika może doprowadzić do zagrażającego życiu przedawkowania. Produkt należy stosować z zachowaniem środków ostrożności w celu uniknięcia nadmiernego osłabienia lub upadków, gdy wymagane jest utrzymanie spastyczności na pewnym poziomie dla zachowania właściwej postawy ciała, równowagi i innych czynności. Utrzymywanie niewielkiego napięcia mięśniowego i sporadycznych skurczy może być również konieczne dla wspomagania czynności układu krążenia i zapobiegania zakrzepicy żył głębokich. W miarę możliwości, najlepiej przed rozpoczęciem podawania produktu, pod ścisłym nadzorem lekarza należy odstawić wszystkie doustne leki przeciwspastyczne, w celu uniknięcia przedawkowania lub wystąpienia niepożądanych interakcji. Należy jednak unikać nagłego zmniejszania dawki lub nagłego odstawienia jednocześnie stosowanych leków przeciwspastycznych, w trakcie przewlekłego stosowania produktu. Dzieci powinny mieć wystarczającą mc., umożliwiającą wszczepienie pompy do długotrwałych inf. Dooponowe podawanie baklofenu dzieciom i młodzieży powinno być zlecane przez lekarzy specjalistów, posiadających niezbędną wiedzę i doświadczenie. Istnieją bardzo ograniczone dane kliniczne, dotyczące bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu u dzieci poniżej 4 lat. Przezskórne wprowadzenie cewnika podczas wszczepienia pompy i obecność rurki do przezskórnej endoskopowej gastrostomii (ang. PEG), zwiększa częstość zakażeń u dzieci. U pacjentów ze spowolnionym krążeniem płynu mózgowo-rdzeniowego (ang. CSF), np. w wyniku zablokowania spowodowanego stanem zapalnym lub urazem, opóźniony przepływ produktu może zmniejszyć skuteczność antyspastyczną i nasilić działania niepożądane. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może zaistnieć potrzeba zmniejszenia dawki ze względu na stan kliniczny pacjenta lub stopień zmniejszenia klirensu nerkowego. Produkt należy podawać ze szczególna ostrożnością pacjentom z zaburzeniami psychotycznymi, schizofrenią, stanami dezorientacji lub chorobą Parkinsona. Pacjentów z zaostrzeniem wymienionych objawów po doustnym podaniu baklofenu należy poddać ścisłemu nadzorowi. Pacjenci z padaczką muszą być szczególnie monitorowani, ponieważ napady padaczkowe mogą sporadycznie wystąpić w przypadku przedawkowania lub wstrzymania leku, a nawet podczas leczenia podtrzymującego w dawkach terapeutycznych produktu. Produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów z dysrefleksją autonomiczną. Stymulacja nocyceptywna lub nagłe odstawienie produktu może prowadzić do wystąpienia takich epizodów. Podobnie, zachowanie ostrożności jest konieczne w przypadku niewydolności mózgowej lub oddechowej, ponieważ baklofen może nasilać takie stany. Jest mało prawdopodobne, aby produkt miał wpływ na choroby inne niż związane z OUN, ponieważ po podaniu dooponowym biodostępność układowa produktu jest zdecydowanie niższa niż w przypadku drogi doustnej. Na podstawie obserwacji z leczenia baklofenem w postaci doustnej należy zachować ostrożność w następujących przypadkach: wrzody żołądka i dwunastnicy w wywiadzie, wcześniej istniejące wzmożone napięcie zwieracza, zaburzenia czynności nerek. Po doustnym podaniu baklofenu odnotowywano rzadkie przypadki zwiększenia aktywności AspAT, fosfatazy alkalicznej i stężenia glukozy we krwi. Nagłe przerwanie podawania baklofenu dooponowo, niezależnie od przyczyny, może objawiać się wzmożoną spastycznością, świądem, parestezjami i niedociśnieniem tętniczym, prowadząc w konsekwencji do nadmiernej ruchliwości z nagłymi, niekontrolowanymi skurczami, podwyższoną temperaturą ciała i objawami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, takimi jak zmiany stanu psychicznego oraz sztywność mięśni. W rzadkich przypadkach objawy te rozwinęły się w napady padaczkowe/stan padaczkowy, rabdomiolizę, koagulopatię, niewydolność wielonarządową i śmierć. Wszyscy pacjenci otrzymujący baklofen dooponowo są potencjalnie narażeni na ryzyko związane z nagłym przerwaniem leczenia. Niektóre objawy kliniczne związane z zespołem odstawienia baklofenu podawanego dooponowo mogą przypominać objawy zaburzenia odruchów autonomicznych, zakażenie (posocznica), hipertermię złośliwą, złośliwy zespół neuroleptyczny lub inne choroby towarzyszące zwiększonej aktywności metabolicznej lub nadmiernemu rozpadowi mięśni. Należy poinformować pacjentów i ich opiekunów o konieczności zgłaszania się na ustalone wcześniej wizyty, podczas których zbiornik pompy jest ponownie napełniany produktem. Konieczne jest również przedstawienie pacjentom i ich opiekunom objawów przedmiotowych i podmiotowych, które mogą wystąpić po przerwaniu podawania baklofenu, zwłaszcza objawów typowych dla wczesnej fazy zespołu odstawienia. W większości przypadków objawy odstawienia występują w ciągu kilku godz. po zaprzestaniu dooponowego podawania baklofenu. Zwykle przyczyną nagłego przerwania dooponowego podawania baklofenu jest wadliwe działanie cewnika (zwłaszcza odłączenie), zbyt mała objętość w zbiorniku pompy czy wyczerpanie się baterii w pompie; w niektórych przypadkach przyczyną może być ludzki błąd. Zapobieganie nagłemu przerwaniu dooponowego podawania baklofenu wymaga szczególnej staranności w programowaniu i nadzorowaniu systemu do infuzji, wdrożeniu harmonogramu/procedur ponownego napełniania i serwisowania pompy. Zalecane leczenie po przerwaniu podawania produktu polega na podawaniu produktu w dawce identycznej lub zbliżonej do dawki podawanej przed przerwaniem leczenia. Jeśli jednak podawania nie można ponownie rozpocząć, wówczas terapia agonistami GABA, takimi jak doustne lub dojelitowe postaci produktu czy doustne, dojelitowe lub dożylne postaci benzodiazepiny może zapobiec potencjalnie śmiertelnym następstwom przerwania leczenia. Nie ma jednak gwarancji, że samo podanie produktu w postaci doustnej lub dojelitowej wystarczy, by zapobiec nasilaniu się objawów przerwania dooponowego podawania baklofenu. Bardzo ważne jest, aby ściśle przestrzegać zaleceń producenta dotyczących wszczepiania, programowania pompy i/lub uzupełniania zbiornika. Pojawienie się skoliozy lub pogorszenie wcześniej istniejącej skoliozy odnotowano u pacjentów leczonych produktem. Podczas leczenia produktem należy monitorować objawy skoliozy. Zgłaszano przypadki senności u niektórych pacjentów otrzymujących baklofen dooponowo. Pacjentów należy poinformować o konieczności zachowania ostrożności w razie zmniejszenia czujności podczas prowadzenia pojazdów, obsługiwania niebezpiecznych maszyn lub wykonywania jakichkolwiek działań potencjalnie niebezpiecznych.InterakcjeDostępne doświadczenie nie jest na tyle ugruntowane, aby przewidzieć, jakie są specyficzne interakcje baklofenu z innymi lekami. W miarę możliwości, najlepiej przed rozpoczęciem inf. produktu, należy odstawić wszystkie doustne leki przeciwspastyczne pod ścisłą kontrolą lekarza, aby zapobiec przedawkowaniu lub niepożądanym interakcjom. Należy jednak unikać nagłej redukcji dawki lub zaprzestania jednoczesnego stosowania leków przecispastycznych w trakcie przewlekłego leczenia produktem. Jednoczesne stosowanie morfiny i baklofenu spowodowało u jednego pacjenta spadek ciśnienia tętniczego krwi. Jednoczesne podawanie z innymi lekami drogą dooponową zostało zbadane w ograniczonym zakresie, dlatego niewiele wiadomo o bezpieczeństwie jednoczesnego stosowania leków podawanych tą drogą. Alkohol i inne leki hamujące działanie OUN mogą nasilać działanie produktu. Jednoczesne stosowanie baklofenu w postaci doustnej i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych może nasilać działanie baklofenu, co może prowadzić do znacznego zwiotczenia mięśni. Należy zachować środki ostrożności podczas jednoczesnego stosowania tych leków. Jednoczesne stosowanie baklofenu w postaci doustnej i leków przeciwnadciśnieniowych może obniżać ciśnienie krwi, dlatego może okazać się konieczne monitorowanie ciśnienia krwi i ponowne dostosowanie dawki przeciwnadciśnieniowej. Jednoczesne stosowanie baklofenu podawanego dooponowo i środków do znieczulenia ogólnego (np. fentanylu, propofolu) może zwiększać ryzyko zaburzeń czynności serca i napadów padaczkowych. Z tego względu, należy zachować ostrożność podczas podawania środków znieczulających pacjentom otrzymującym dooponowo produkt.Ciąża i laktacjaNie ma odpowiednich i wystarczająco kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Baclofen przenika przez barierę łożyska. Produktu nie stosować w okresie ciąży, chyba że potencjalne korzyści przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Z badań na zwierzętach wynika, że baklofen wykazuje teratogenne działanie po podawaniu doustnym. Nie wiadomo, czy mierzalne stężenia produktu można wykryć w mleku kobiet karmiących piersią, leczonych produktem. Po podaniu doustnych dawek terapeutycznych, substancja czynna przenika do mleka matki, ale w ilościach tak małych, że niemowlęta prawdopodobnie nie doświadczają żadnych działań niepożądanych. U ok. 4% pacjentek ze stwardnieniem rozsianym, leczonych w okresie do roku baklofenem w postaci doustnej, zdiagnozowano metodą palpacyjną torbiele jajników. W większości przypadków torbiele zniknęły samoistnie, pomimo tego, że pacjentki nadal przyjmowały lek. Torbiele jajników występują samoistnie w populacji kobiet.Działania niepożądaneW wielu przypadkach związek przyczynowo-skutkowy między obserwowanymi działaniami a podaniem baklofenu nie może zostać ustalony, ponieważ większość zgłaszanych działań niepożądanych może również wiązać się z zasadniczą chorobą. Niemniej jednak, niektóre często zgłaszane reakcje (senność, zawroty głowy, bóle głowy, nudności, niedociśnienie, hipotonia) można wiązać z podaniem leku. Działania te są przeważnie przemijające i występują głównie w fazie próbnej lub w trakcie modyfikowania stężeń. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) odwodnienie. Zaburzenia psychiczne: (często) depresja, niepokój, pobudzenie; (niezbyt często) myśli samobójcze, próby samobójcze, omamy, obłęd, euforia; (nieznana) dysforia. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) senność (zwłaszcza w fazie próbnej); (często) drgawki, sedacja, zawroty głowy/uczucie pustki w głowie, napady padaczkowe, (zwłaszcza w trakcie nagłego przerwania leczenia), ból głowy, parestezje, dyzartria, letarg, śpiączka, splątanie (dezorientacja); (niezbyt często) ataksja, zaburzenia pamięci, drgawki i bóle głowy występują częściej u pacjentów ze spastycznością pochodzenia mózgowego niż u pacjentów ze spastycznością pochodzenia rdzeniowego. Zaburzenia oka: (często) zaburzenia akomodacji, niewyraźne widzenie, podwójne widzenie. Zaburzenia serca: (niezbyt często) bradykardia. Zaburzenia naczyniowe: (często) niedociśnienie; (niezbyt często) nadciśnienie tętnicze, zakrzepica żył głębokich, zaczerwienienie skóry, bladość. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) zahamowanie czynności oddechowej, zapalenie płuc, duszność; (nieznana) spowolnienie oddechu. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności, wymioty, zaparcia, suchość błony śluzowej jamy ustne, biegunka, zmniejszony apetyt, wzmożone wydzielanie śliny; (niezbyt często) niedrożność jelita, utrudnienie połykania, zmniejszone poczucie smaku, nudności i wymioty występują częściej u pacjentów ze spastycznością pochodzenia mózgowego niż u pacjentów ze spastycznością pochodzenia rdzeniowego. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) pokrzywka, świąd, obrzęk twarzy lub obrzęk obwodowy; (niezbyt często) łysienie, nadmierne pocenie się. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (bardzo często) obniżone napięcie mięśni (zwłaszcza w fazie próbnej - przemijające); (często) wzmożone napięcie mięśni; (nieznana) skolioza. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (często) zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu występuje częściej u pacjentów ze spastycznością pochodzenia mózgowego niż u pacjentów ze spastycznością pochodzenia rdzeniowego. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (często) zaburzenia czynności seksualnych (produkt może wpływać na erekcję i wytrysk. Efekt ten jest zazwyczaj odwracalny w przypadku zaprzestania stosowania produktu). Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) osłabienie, gorączka, ból, dreszcze; (niezbyt często) obniżona temperatura ciała; (rzadko) potencjalnie zagrażające życiu objawy z nagłego odstawienia produktu spowodowane problemami z podaniem produktu. Nie zostały wymienione działania niepożądane związane ze stosowaniem systemu do podawania (np. naciek zapalny na końcówce założonego cewnika, wysunięcie cewnika, miejscowe zakażenie, zapalenia opon mózgowych, przedawkowanie z powodu nieprawidłowego obchodzenia się z systemem do podawania). W badaniu przesiewowym zastosowanie rurki PEG wpłynęło na zwiększenie częstości występowania ciężkich infekcji u dzieci.PrzedawkowaniePrzez cały okres leczenia, a zwłaszcza w fazie dawki próbnej i podczas dostosowywania dawki produktu, po ponownym wdrożeniu leczenia produktem, pacjenta należy ściśle monitorować pod kątem wystąpienia objawów przedawkowania. Objawy przedawkowania mogą wystąpić nagle lub nieoczekiwanie. Objawy przedawkowania: narastające obniżenie napięcia mięśni, senność, uczucie pustki w głowie, zawroty głowy, sedacja, napady padaczkowe, utrata przytomności, ślinotok, nudności i wymioty. Po ciężkim przedawkowaniu może wystąpić zahamowanie czynności oddechowej, bezdech i śpiączka. Ciężkie przedawkowanie może wystąpić na przykład w wyniku przypadkowego podania zawartości cewnika w trakcie sprawdzania jego drożności/położenia. W innych przypadkach przedawkowanie może być wynikiem błędu w zaprogramowaniu pompy, zbyt szybkiego zwiększania dawki, jednoczesnej terapii baklofenem w postaci doustnej lub nieprawidłowego funkcjonowania pompy infuzyjnej. Brak jest swoistego antidotum w przypadku przedawkowania produktu. Zazwyczaj podejmowane są następujące działania: 1) należy usunąć jak najszybciej roztwór baklofenu ze zbiornika pompy; 2) pacjenci z zahamowaniem czynności oddechowej powinni zostać zaintubowani, aż do całkowitego usunięcia produktu z organizmu. Z niektórych danych w piśmiennictwie wynika, że fizostygmina likwiduje działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie senność i zahamowanie oddechu. Należy jednak zachować ostrożność, podczas dożylnych wstrzykiwań fizostygminy, ponieważ może powodować napady padaczkowe, bradykardię i zaburzenie przewodzenia serca. Można wykonać próbę z użyciem 1-2 mg fizostygminy podawanej dożylnie w czasie 5-10 minut. W tym czasie pacjenci powinni podlegać ścisłej obserwacji. Wielokrotne dawki 1 mg można podawać w odstępach 30-60 minut, aby zachować odpowiednią wentylację i opiekę, jeśli pacjent zareaguje pozytywnie na produkt. Fizostygmina może być nieskuteczna w przypadku ciężkiego przedawkowania, a pacjent powinien być intubowany. Jeśli nie ma przeciwwskazań do wykonania nakłucia lędźwiowego, można pobrać 30-40 ml płynu mózgowo-rdzeniowego w początkowej fazie zatrucia, aby zmniejszyć stężenie baklofenu w płynie mózgowo-rdzeniowym. Należy podtrzymywać czynność układu krążenia. W razie wystąpienia skurczów, należy ostrożnie podać dożylnie diazepam. Fizostygmina jest zalecana tylko w przypadku ciężkiego zatrucia, niepoddającego się działaniom wspierającym. Dzieciom można podać dożylnie 0,02 mg/kg fizostygminy z szybkością nieprzekraczającą 0,5 mg/minutę. Dawkę można powtarzać w odstępach 5-10 minut do czasu uzyskania efektu terapeutycznego lub do czasu podania całkowitej dawki wynoszącej 2 mg.DziałanieBaklofen hamuje mono- i polisynaptyczne przekaźnictwo bodźców w rdzeniu kręgowym, stymulując receptory GABAB. Struktura chemiczna baklofenu jest analogiczna do kwasu kwasu g-aminomasłowego (GABA), który jest substancją hamującą przekazywanie bodźców nerwowych. Baklofen nie wpływa na transmisję nerwowo-mięśniową. Baklofen ma działanie antynocyceptywne. W chorobach neurologicznych, towarzyszących skurczom mięśniowo-szkieletowym, baklofen wpływa na skurcze mięśni odruchowych, a także znacznie zmniejsza intensywność bolesnych skurczów i klonusów.Skład1 ml roztw. do inf. zawiera 0,5 mg (500 µg) baklofenu, 3,5 mg sodu.
Lz
Komentarze
[ z 0]