Podwyższony poziom kwasu moczowego, który zwiększa ryzyko dny moczanowej oraz zawału serca i udaru mózgu, ma 27 mln Europejczyków - alarmowali eksperci na konferencji prasowej w Warszawie.
Prof. Krystyna Widecka z Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie wyjaśniła, że podwyższony poziom kwasu moczowego kojarzony jest przede wszystkim z dną moczanową, czyli zapaleniem stawów wywołanym odkładaniem się kryształków moczanu sodu w płynie stawowym.
Z danych przedstawionych przez specjalistkę wynika, że w Europie dna moczanowa występuje u 7,5 mln osób. „Znacznie częściej, bo aż u 27 mln Europejczyków, zdarza się podwyższony poziom kwasu moczowego, który również wymaga leczenia” - przekonywała prof. Widecka.
Nie ma polskich danych, ale specjaliści przypuszczają, że podwyższone stężenie kwasu moczowego może występować u prawie co drugiej osoby z nadciśnienie tętniczym. Według badania NATPOL 2011, w naszym kraju zbyt duże ciśnienie tętnicze krwi ma ponad 10 mln.
Prof. Widecka podkreśliła, że zbyt wysokie stężenie tego kwasu sprzyja nie tylko rozwojowi dny moczanowej, ale zwiększa również ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, a także wiąże się z niekorzystnym ich przebiegiem i gorszym rokowaniem. Hiperurykemia, jak nazywany jest zbyt wysoki poziom kwasu moczowego, jest osobną dolegliwością wymagającą odpowiedniego leczenia.
„Polskiego Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego opublikowało nowe wytyczne dotyczące leczenia hiperurykemii. Są to pierwsze takie zalecenia w Europie, ale jesteśmy przekonani, że wkrótce przedstawią je również eksperci w innych krajach oraz międzynarodowe towarzystwa naukowe” – powiedziała prof. Widecka. Dodała, że jest to wspólne stanowisko lekarzy różnych specjalności, zarówno kardiologów, diabetologów, jak i reumatologów.
Prof. Andrzej Tykarski z Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu podkreślił, że za wymagającą leczenia hiperurykemię uznaje się stężenie kwasu moczowego w surowicy wynoszące 6,8 mg/dl. Powinno być ono stosowane przede wszystkim u osób z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, czyli z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, zespołem metabolicznym lub cukrzycą.
„Jestem przekonany, że leczenie podwyższonego stężenia kwasu moczowego będzie wkrótce uznawane za tak samo ważne w prewencji zawału serca jak statyny, leki obniżające poziom cholesterolu we krwi” – podkreślił prof. Tykarski. Należy je zatem zaczynać dużo wcześniej, zanim jeszcze pojawią się ataki dny moczanowej.
Specjalista przedstawił podczas spotkania badania, z których wynika, że u pacjentów wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym hiperurykemia wiąże się z podwyższonym całkowitym ryzykiem zgonu, przy czym wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi o każdy 1 mg/dl powodował wzrost ryzyka śmiertelności całkowitej aż o 39 proc.
Prof. Widecka powiedziała PAP, że stężenie kwasu moczowego wynoszące 6,8 mg/dl to maksymalny poziom, przy którym u osób z wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych należy rozpoczynać leczenia. „Dotyczy to szczególnie kobiet, u których zbyt wysoki jego poziom jest bardziej niekorzystny niż u mężczyzn” – dodała.
Eksperci uważają, że dla prewencji sercowo-naczyniowej bardziej korzystne jest utrzymanie poziomu kwasu moczowego w surowicy poniżej 5 mg/dl. Najnowsze zalecenia, mówiące o 6,8 mg/dl, są zatem dość łagodne, jeśli chodzi o zalecany poziom tego kwasu wymagający terapii.
Leczenie należy zacząć od zmiany diety, powinna to być dieta niskopurynowa, polegająca na mniejszym spożyciu mięsa, podrobów i owoców morza, a także alkoholu i produktów zawierających fruktozę. „W ten sposób można jednak obniżyć poziom kwasu moczowego o 10-15 proc., dlatego jeśli okaże się to niewystarczająca, konieczne jest leczenie farmakologiczne – powiedziała prof. Widecka.
Farmakoterapia polega głównie na użyciu leku blokującego aktywność oksydazy ksantynowej, który obniża stężenie kwasu moczowego. „Leczenie rozpoczyna się od małej dawki 100-200 mg/dobę i zwiększa się do dawki maksymalnej 700-900 mg/dobę, jeśli jest to konieczne. Na ogół wystarczająca jest tzw. dawka podtrzymująca wynosząca 300-600 mg/dobę” - tłumaczyła prof. Widecka.
Eksperci zwrócili na to szczególną uwagę, ponieważ wielu lekarzy stosuje zbyt małe dawki tego leku i zadowala się uzyskaniem stężenia kwasu moczowego sięgającego 7 mg/dl, który jest wciąż zbyt wysoki w prewencji chorób sercowo-naczyniowych.
Źródło: www.naukawpolsce.pap.pl
Komentarze
[ z 3]
Najgorsze w tym wszystkim jest to, że chociaż dieta współczesnego Europejczyka bogata jest w produkty wysokobiałkowe, to i tak promuje się diety, które zwierają w swoim składzie jeszcze większe ilości tego składnika. To bardzo negatywne zjawisko i racze nie świadczy najlepiej o wysokiej świadomości społeczności Europejskiej w temacie zdrowego żywienia. Jasne, że osoba która zawodowo zajmuje się kulturystyką może potrzebować dodatkowych porcji produktów wysoko białkowych w swojej diecie, a nawet przygotowanych ze specjalnego proszku koktajli. Ale to co się dzieje aktualnie, a co w szczególności można zaobserwować wśród niedzielnych sportowców, którzy raz na jakiś czas tylko zajmą się nieco większą od leżenia na kanapie i przerzucania kanałów w telewizji aktywnością fizyczną to już gruba przesada. Promuje się wysokoproteinowe batony i jogurty jako te pomagające zbudować idealnie wyrzeźbioną sylwetkę lub pomagające utrzymać linie i szczupłe ciało. Mało kto zastanawia się, że przecież białko przyjmowane w dużych ilościach nie jest bez znaczenia dla organizmu i że może szkodzić osobom, które je przyjmują w nadmiarze.
Dokładnie. Bo nie chodzi o to, aby zjadać wraz z posiłkami jak największe ilości protein. Jeśli ktoś stosuje taką dietę w nadziei na utratę wagi to i tak się nie miło zdziwi nie widząc efektów. Tylko osoby, które budują większą niż to występuje w fizjologicznych i naturalnych warunkach masę mięśniową, czyli tak zwani kulturyści mogą potrzebować dodatkowych porcji białka. Pozostali ludzie, nawet jeśli wykonują raz na jakiś czas wysiłek fizyczny. Ba! Nawet osoby, które regularnie zajmują się sportem, ale odżywiają się zdrowo i nie unikają mięsa lub produktów roślinnych ale o wysokiej zawartości białka (jak na przykład rośliny strączkowe) raczej nie będą potrzebowały dodatkowej suplementacji tego składnika. A jeśli już decydują się na jego przyjmowanie i wzbogacanie diety o cząsteczki protein to powinny bezwzględnie pamiętać, aby również zwiększyć ilość wypijanych każdego dnia płynów, aby wypłukać z organizmu produkty przemiany białkowej. Podczas niej tworzy się właśnie między innymi kwas moczowy, którego podwyższony poziom może stać się przyczyną dalszych problemów zdrowotnych w tym chociażby między innymi dny moczowej, która staje się coraz częstszą przyczyną poszukiwania pomocy u lekarza przez pacjentów.
Eksperci ( Nefrolodzy z całej Polski w artykule ViaMedica ) przedstawili swoje stanowisko na temat hiperurykemii i jej leczenia u pacjentów obciążonych kardiologicznie. Jak podają, Od dawna wiadomo, że właściwości przeciwutleniające kwasu moczowego mogą mieć prewencyjny wpływ na starzenie się, stres oksydacyjny i uszkodzenie komórek. Jednak ostatnie dowody kliniczne i epidemiologiczne wskazują na niekorzystne działanie podwyższonego stężenia kwasu moczowego w surowicy. Hiperurykemia odgrywa istotną patofizjologiczną rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2 i jest niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego . .Łączy się to z faktem powszechnego występowania hiperurykemii u osób ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym: mężczyzn, kobiet po menopauzie (estrogeny sprzyjają nerkowemu wydalaniu kwasu moczowego), osób z otyłością, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i dyslipidemią . Ponadto, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącym zespołem metabolicznym można również zaobserwować dodatnią korelację między stężeniem kwasu moczowego w surowicy krwi a wskaźnikiem masy ciała, stężeniem insuliny na czczo oraz wskaźnikiem insulinooporności HOMA-IR. Hiperurykemia występuje często u pacjentów z granicznymi wartościami ciśnienia tętniczego, zwłaszcza jeżeli występuje białkomocz . Lee i wsp. wykazali, że pacjenci ze stanem przednaciśnieniowym (skurczowe 120–140 mm Hg lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze 80–90 mm Hg) i mikroalbuminurią mieli wyższe stężenia kwasu moczowego niż osoby z normoalbuminurią: mężczyźni 6,5 ± 1,1 mg/dl (387 ± 65 μmol/l) v. 6,2 ± 1,1 mg/dl (369 ± 65 μmol/l) (p = 0,017); kobiety 4,8 ± 0,9 mg/dl (286 ± 54 μmol/l) v. 4,4 ± 0,9 mg/dl (262 ± 54 μmol/l) (p = 0,006). W modelu regresji logistycznej wykazano, że w grupie pacjentów ze stanem przednadciśnieniowym, po uwzględnieniu innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, najwyższy kwartyl stężeń kwasu moczowego wiązał się z ponad 2-krotnie większym ryzykiem wystąpienia mikroalbuminurii w porównaniu z najniższym kwartylem, zarówno u mężczyzn [iloraz szans (OR, odds ratio): 2,12; 95-procentowy przedział ufności (CI, confidence interval): 1,16–3,87), jak i u kobiet (OR: 3,36; 95% CI: 1,17–9,69]. Ważnych danych potwierdzających wartość predykcyjną stężeń kwasu moczowego uzyskano na podstawie obserwacji oryginalnej kohorty badania Framingham. W badaniu tym wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca i zawału serca u pacjentów z wysokim stężeniem kwasu moczowego w surowicy. Średnia wartość stężenia kwasu moczowego wynosiła 5,0 mg/dl (297 μmol/l) u mężczyzn i 3,9 mg/dl (232 μmol/l) u kobiet . Istnieją dowody potwierdzające, że w populacji chorych bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego stężenie kwasu moczowego w surowicy jest niezależnym predyktorem śmiertelności. W badaniu opublikowanym przez Ndrepepa i wsp. 5124 pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (1629 zawałów serca z uniesieniem odcinka ST, 1332 bez uniesienia odcinka ST oraz 2163 z niestabilną dławicą piersiową) podzielono na kwartyle zgodnie ze stężeniem kwasu moczowego w następujący sposób: kwartyl 1.: 1,3–5,3 mg/dl (77–315 μmol/l); kwartyl 2.: 5,3–6,3 mg/dl (315–375 μmol/l); kwartyl 3.: 6,3–7,5 mg/dl (375–446 μmol/l); kwartyl 4.: 7,5– 18,4 mg/dl (446–1094 μmol/l). Po roku obserwacji stwierdzono 80 zgonów w kwartylu 1., 77 zgonów w kwartylu 2., 72 zgony w kwartylu 3. i 221 zgonów w kwartyl 4. stężeń kwasu moczowego, nieskorygowany współczynnik ryzyka zgonu wyniósł 3,05 (95% CI: 2,54–3,67; p < 0,001) dla kwartylu 4. v. kwartyl 1. tych stężeń. Warto zauważyć, że po uwzględnieniu tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, czynności nerek i stanu zapalnego, związek między stężeniem kwasu moczowego i śmiertelnością pozostał nadal znaczący [przy zwiększeniu o 12% skorygowanego ryzyka śmiertelności na 1 rok za każdy 1 mg/dl (59 μmol/l) kwasu moczowego], co przedstawiono na rycinie 3. Ponadto udowodniono, że podwyższone stężenie kwasu moczowego łączy się nie tylko z wyższym ryzykiem chorób układu krążenia, ale powoduje także większe narażenie pacjentów na zaburzenia funkcji poznawczych . Wyniki badań epidemiolo¬ gicznych wykazały, że hiperurykemia może prowadzić do otępienia . Ruggiero i wsp. w przekrojowym badaniu przeprowadzonym w społeczności 1016 starszych osób ocenili w wieloczynnikowym modelu regresji logistycznej ryzyko wystąpienia demencji w zależności od stężenia kwasu moczowego w surowicy. Stwierdzono, że chorzy z demencją mieli wyższe stężenia kwasu moczowego (p = 0,001). Ponadto u osób należących do grupy z najwyższymi stężeniami kwasu moczowego występowało 3-krotnie większe prawdopodobieństwo zachorowania na zespół otępienny w porównaniu z tymi, u których były w najniższym tercylu stężeń (OR: 3,32; 95% CI: 1,06–10,42). Dysfunkcja śródbłonka oraz zapalenie ogólnoustrojowe to dwa główne mechanizmy, których wpływ był podstawą do wyjaśnienia skutków hiperurykemii . Proces zapalny ma charakter ogólnoustrojowy i jest zapoczątkowany przez kryształy moczanu jednosodowego fagocytowane między innymi przez granulocyty obojętnochłonne i makrofagi. W rozwoju zapalenia uczestniczy układ odporności wrodzonej. Mikrokryształy ulegają opłaszczeniu przez białka opsonizujace i dochodzi do pobudzenia receptorów Toll-like (typu 2 i 4), co zapoczątkowuje proces zapalny i aktywację inflamasomu. Uwolnione z monocytów i synowiocytów cytokiny prozapalne zmieniają proces miejscowy w zapalenie układowe. Uważa się, że przewlekle zapalenie ogólnoustrojowe jest przyczyną uszkodzenia śródbłonka naczyń. W wyniku tego w ścianie naczyniowej wytwarzanie tlenku azotu ulega zahamowaniu i dochodzi do aktywacji naczyniowego układu renina–angiotensyna, co prowadzi do przerostu błony mięśniowej naczyń (w tym proliferacji i migracji miocytów). Poza tym układowy przewlekły proces zapalny nasila rozwój zmian miażdżycowych. Jednym z głównych miejsc, w których występują efekty antyutleniające kwasu moczowego jest ośrodkowy układ nerwowy, szczególnie w warunkach, takich jak stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona czy ostry udar mózgu. Wyniki badań sugerują z jednej strony, że zdolność kwasu moczowego do zapobiegania ostrej aktywacji komórek prozapalnych we krwi przez utleniacze może być korzystnym mechanizmem, w którym stężenie kwasu moczowego wyraża całkowitą aktywność antyoksydacyjną. Z drugiej strony, kwas moczowy nie może eliminować wszystkich rodników tlenowych, takich jak ponadtlenki. Doświadczenia wykazują, że zależnie od stężenia, kwas moczowy może się stać pro utleniaczem, angażując wewnątrzkomórkowy system wytwarzania ponadtlenku przez oksydazy NADPH. Mamy zatem przed sobą tak zwany paradoks utleniacza–przeciwutleniacza . Przez swój rozpad oraz wspomniane powyżej mechanizmy kwas moczowy może tworzyć wolne rodniki, powodując jednocześnie powstawanie reakcji zapalnej i dysfunkcję śródbłonka . Leczenie hiperurykemii w praktyce klinicznej jest zatem koniecznością. Istotnym zagadnieniem pozostaje także moment, w którym leczenie powinno być inicjowane. W piśmiennictwie opublikowano badanie, w którym skonstruowano model matematyczny w celu oceny występowania zdarzeń naczyniowych dla dwóch strategii terapii: leczyć wszystkich bezobjawowych pacjentów z zastosowaniem allopurynolu i leczyć tylko wtedy, gdy pojawią się objawy (leczenie objawowe). W modelu tym symulowano hipotetyczną kohortę 50-letnich mężczyzn z różnymi wartościami stężenia kwasu moczowego w surowicy [6–6,9 mg/dl (357–410 μmol/l) i 7–7,9 mg/dl (416–470 μmol/l)], których obserwowano przez 20 lat. Głównymi punktami końcowymi tego modelu były wystąpienie incydentu sercowo-naczyniowego i liczba zgonów z nim związanych. Dla 50-letnich mężczyzn ze stężeniem kwasu moczowego w surowicy wynoszącym 6,0– –6,9 mg/dl (357–410 μmol/l), których leczono allopurynolem bez względu na występowanie objawów, prognozowano zmniejszenie średniej liczby incydentów sercowo-naczyniowych o 30% oraz zmniejszenie zgonów o 39% w porównaniu ze strategią leczenia pacjentów tylko z objawami dny moczanowej. Stwierdzono, że omawiany model był najbardziej skuteczny w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym, jeżeli leczenie rozpoczynano, gdy stężenie kwasu moczowego w surowicy było powyżej 7,0 mg/dl (416 μmol/l) u mężczyzn i 5,0 mg/dl (297 μmol/l) u kobiet. Powyższe dane stały się podstawą decyzji o zamieszczeniu oznaczeń stężenia kwasu moczowego w surowicy na liście badań rutynowych zarówno w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) w 2011 roku i 2015 roku, jak i European Society of Cardiology i European Society of Hypertension (ESC/ESH) 2013. W przytoczonych wytycznych celem leczenia hipotensyjnego pacjentów ze współistniejącą dną moczanową zaleca się stosowanie sartanów, inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz antagonistów wapnia. Natomiast nie jest wskazane stosowanie leków zwiększających stężenie kwasu moczowego, głównie diuretyków tiazydowych/tiazydopodobnych i b-adrenolityków. Po analizie wyników badania Losartan Intervention For Endpoint reduction (LIFE) w piśmiennictwie pojawiły się doniesienia o właściwościach urykozurycznych losartanu wynikających z dwóch mechanizmów: zwiększenia sekrecji kanalikowej (mechanizmu specyficznego dla leków blokujących układ RAA) oraz zwiększenia sekrecji kanalikowej kwasu moczowego (mechanizm specyficzny dla losartanu). Doniesienia te stały się podstawą do zamieszczenia losartanu w wytycznych PTNT 2011 jako sartanu pierwszego wyboru u chorych z nadciśnieniem tętniczym i podwyższonym stężeniem kwasu moczowego. Podobnego wyróżnienia losartanu nie dokonano ani zaleceniach ESH/ESC, ani w zaleceniach amerykańskich. Po dogłębnej analizie danych, dowody na unikatowe działanie urykozuryczne losartanu wydają się słabe i niepotwierdzone dowodami EBM. Ponadto losartan, z uwagi na krótki okres działania, nie spełnia obowiązujących kryteriów o konieczności stosowania leków hipotensyjnych o potwierdzonej 24-godzinnej skuteczności. W wytycznych PTNT 2015 podkreślono pozycję allopurynolu w jako leku pierwszego wyboru w leczeniu pozahipotensyjnym u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i bezobjawową hiperurykemią. „Stosowany w długotrwałym leczeniu dny moczanowej allopurynol można również rozważyć u pacjentów z bezobjawową hiperurykemią w przebiegu nadciśnienia tętniczego, szczególnie z powikłaniami sercowo-naczyniowymi z uwagi na wykazany korzystny wpływ tego leku na poprawę funkcji śródbłonka i podatności aorty”. Allopurynol jest nieselektywnym inhibitorem oksydazy ksantynowej, który w sposób zależny od dawki hamuje syntezę kwasu moczowego i uważany jest za jeden z najsilniejszych leków zmniejszających stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi. Leczenie należy rozpocząć od małej dawki 100 mg/ /dobę i zwiększać ją o 100 mg co 2–4 tygodnie do dawki maksymalnej 900 mg/dobę, jeśli zajdzie taka potrzeba. Można się spodziewać, że każde kolejne 100 mg allopurynolu obniży stężenie kwasu moczowego o 1 mg/dl. Dawkę leku należy zawsze dostosować do klirensu kreatyniny oraz innych leków stosowanych przez chorego. Dla uzyskania właściwego efektu leczenia należy zwrócić uwagę na prawidłowe dobowe dawkowanie allopurynolu, to znaczy dawka początkowa powinna wynosić 100–200 mg, dawka podtrzymująca 300–600 mg, natomiast dawka maksymalna 700–900 mg/dobę . W ostatnim czasie opublikowano metaanalizę porównującą działanie allopurynolu z innymi lekami zmniejszającymi stężenie kwasu moczowego we krwi. Przedstawiono w niej dowody wskazujące podobny wpływ na przerwanie leczenia z powodu zdarzeń niepożądanych i poważnych działań niepożądanych oraz częstość występowania ostrych ataków dny moczanowej, gdy allopurynol (100–600 mg/d.) porównywano z placebo, benzbromaronem (100–200 mg/d.) lub febuksostatem (80 mg dziennie). W pojedynczych badaniach nie odnotowano różnicy w częstości występowania ostrego dnawego zapalenia stawów („napadów dny”), gdy allopurynol (300 mg/d.) porównywano z placebo, ani w cofaniu się zmian wywołanych depozytami moczanów, gdy allopurynol (200–300 mg/d.) porównywano z febuksostatem (80 mg dziennie). Allopurynol jest powszechnie stosowany nie tylko ze względu na swoje działanie obniżające stężenie kwasu moczowego, ale także ze względu na udowodnione działanie ochronne na układ sercowo-naczyniowy. Korzystny wpływ leczenia allopurynolem na zmniejszenie śmiertelności potwierdzono w badaniu przeprowadzonym w populacji chorych z hiperurykemią [stężenie moczanów w surowicy > 7,0 mg/dl (> 416 μmol/l)]. Do badania włączono pacjentów w wieku co najmniej 40 lat i porównano całkowite ryzyko zgonu między leczonymi allopurynolem (n = 2483) i osobami, które go nie stosowały (n = 7441). Pacjenci, którzy rozpoczęli terapię tym lekiem byli wyjściowo bardziej obciążeni czynnikami prognostycznymi dla śmiertelności, charakteryzowali się wyższym wskaźnikiem masy ciała i większą częstością występowania chorób współistniejących. Po uwzględnieniu wyjściowego stężenia kwasu moczowego, wykazano że leczenie allopurynolem wiązało się z mniejszym ryzykiem śmiertelności całkowitej o 22% [wskaźnik ryzyka (HR, hazard ratio): 0,78; 95% CI: 0,67–0,91)]. Wyniki te pośrednio wskazują, że leczenie allopurynolem może zapewnić poprawę przeżycia u pacjentów z hiperurykemią . W innym badaniu analizie poddano pacjentów w wieku ≥ 40 lat, którzy mieli rozpoznaną hiperurykemię [stężenie kwasu moczowego w surowicy 6,0 mg/dl (> 357 μmol/l) u kobiet i 7,0 mg/dl (> 416 μmol/l) u mężczyzn]. Spośród 5927 leczonych allopurynolem i 5927 osób, które go nie stosowały w czasie obserwacji (śr. 2,9 roku) zmarło odpowiednio 654 i 718 osób. Leczenie allopurynolem wiązało się z mniejszym ryzykiem śmiertelności całkowitej (HR: 0,89; 95% CI: 0,80–0,99) . Wydaje się, że opisana powyżej zależność wynika ze ścisłego związku między stężeniem kwasu moczowego a występowaniem chorób układu sercowo-naczyniowego. Dowodów na korzystny wpływu allopurynolu na obniżenie ciśnienia tętniczego dostarczyła publikacja Agarwala i wsp. W przeprowadzonej metaanalizie, obejmującej łącznie 10 badań klinicznych (738 uczestników), wśród chorych stosujących allopurynol w porównaniu z grupą kontrolną (niestosującą tego leku), skurczowe ciśnienie tętnicze zmniejszyło się o 3,3 mm Hg (95% CI: 1,4– –5,3 mm Hg; p = 0,001), a rozkurczowe zmniejszyło się o 1,3 mm Hg (95% CI: 0,1–2,5 mm Hg; p = 0,03). Potwierdza to, że stosowanie allopurynolu jest związane z małą, ale znaczącą redukcją ciśnienia tętniczego. Efekt ten może potencjalnie być wykorzystany do optymalizacji terapii u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z hiperurykemią. Podobnych wniosków dostarczyła także metaanaliza zespołu z Chin, w której wykazano, że allopurynol zmniejsza skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze u pacjentów z hiperurykemią. Allopurynol spowodował także znaczące zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego u pacjentów zarówno stosujących leki przeciwnadciśnieniowe, jak i nieprzyjmujących tych preparatów. Zmniejszenie ciśnienia tętniczego może być spowodowane korzystnym wpływem allopurynolu między innymi na sztywność tętnic i w konsekwencji powodować zmniejszenie częstości powikłań sercowo-naczyniowych. Celem innej pracy było określenie zależności między stężeniem kwasu moczowego a występowaniem i nasileniem choroby wieńcowej. Do badania włączono ogółem 705 chorych poddanych koronarografii. Wszystkich uczestników badania oceniono pod kątem obecności czynników ryzyka sercowonaczyniowego i stosowanej farmakoterapii. Przed koronarografią u wszystkich chorych zmierzono stężenie kwasu moczowego w surowicy. Nasilenie choroby wieńcowej określano za pomocą skali SYNTAX. Średnie stężenie kwasu moczowego wynosiło 5,3 ± 1,5 mg/dl (315 ± 89 μmol/l) w grupie kontrolnej, 5,6 ± 1,4 mg/dl (333 ± 84 μmol/l) w grupie z łagodną chorobą wieńcową, 6,2 ± 1,6 mg/dl (369 ± 95 μmol/l) w grupie z umiarkowaną chorobą wieńcową i 6,5 ± 1,7 mg/dl (387 ± 107 μmol/l) w grupie z ciężką postacią tej choroby. Pokazało to, że rutynowe biochemiczne oznaczanie stężenia kwasu moczowego mogłoby być użyteczne w rozpoznawaniu choroby niedokrwiennej serca. Leczenie allopurynolem, podobnie jak w przypadku stosowania leków należących do innych grup, wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Najczęściej do objawów tych zalicza się łagodne zmiany skórne występujące u około 2% leczonych allopurynolem. U około 0,4% leczonych chorych może przybrać postać stanu zagrażającego życiu określanego jako zespół nadwrażliwości na allopurynol (AHS, allopurinol hypertensitivity syndrome), charakteryzujący się rumieniową złuszczającą osutką skórną, gorączką, zapaleniem wątroby oraz cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek oraz eozynofilią. Zespół ten jest obarczony około 25-procentową śmiertelnością. Przy czym należy podkreślić, że nie wszystkie objawy składające się na ten zespół muszą wystąpić równocześnie, dlatego też wystąpienie jednego z nich, na przykład pogorszenia funkcji nerek czy też wzrostu aktywności transaminaz powinno budzić podejrzenie wystąpienia AHS. Czynnikami ryzyka wystąpienia tego zagrażającego życiu zespołu jest stosowanie allopurynolu z takimi lekami, jak: tiazydy, ampicylina czy też amoksycyklina. Ponieważ zmniejszona filtracja kłębuszkowa nerek według wielu autorów może być również czynnikiem ryzyka wystąpienia AHS u chorych należących do tej grupy ryzyka, sugeruje się rozpoczynanie leczenia dawką leku dostosowaną do wielkości filtracji kłębuszkowej. Niedawno w Polsce wprowadzono kolejny preparat obniżający stężenie kwasu moczowego w surowicy, będący selektywnym inhibitorem oksydazy ksantynowej. Wskazaniem do stosowania tego leku, zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, jest przewlekła hiperurykemia w chorobach, w których wystąpiło już odkładanie się złogów moczanowych (w tym guzki dnawe lub zapalenie dnawe czynne lub w wywiadzie). Przeciwskazania do jego stosowania to: — nadwrażliwość na substancję czynną lub jakikolwiek inny składnik preparatu; — pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i zastoinową niewydolnością serca; — dzieci i młodzież do 18. roku życia; — ciąża i karmienie piersią. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania merkaptopuryny, azatiopryny oraz teofiliny ze względu na możliwość wzrostu stężenia tych substancji we krwi. Działania niepożądane po stosowaniu febuksostatu, podobnie jak po allopurynolu, występują rzadko i mają łagodny przebieg. Do najcięższych działań niepożądanych należą przypadki ciężkich reakcji nadwrażliwości, w tym zagrażającego życiu zespołu Stevensa-Johnsona (toksyczne martwicze oddzielanie naskórka oraz ostrych reakcji anafilaktycznych) czy zespołu DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms). Przedstawione dane pokazują, że zwiększone stężenie kwasu moczowego, niezależnie od występowania objawów dny moczanowej, łączy się ze zwiększonym ryzykiem występowania wielu chorób układu sercowo-naczyniowego. Równocześnie, stosowanie allopurynolu w sposób bardzo istotny redukuje stężenie kwasu moczowego w surowicy oraz łączy się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia chorób serca, a także ze zmniejszeniem całkowitego ryzyka zgonu. W związku z powyższym i w związku z ciągle niedostateczną wykrywalnością oraz leczeniem hiperurykemii, powinno się położyć większą wagę na znaczenie podwyższonego stężenia kwasu moczowego w ustalaniu rokowania chorych, a przede wszystkim w zapobieganiu chorobom układu sercowo-naczyniowego. Eksperci tworzący niniejsze stanowisko sugerują szersze niż dotychczas obserwowane w Polsce podejmowanie terapii zmniejszającej stężenie kwasu moczowego oraz dobór dawki leczenia w zależności od ryzyka pacjentów i wyjściowego stężenia kwasu moczowego. (Krystyna Widecka , Filip M. Szymański i wsp. )