Ponieważ coraz więcej kobiet decyduje się zostać matkami w późniejszym okresie w życiu, ryzyko wystąpienia powikłań ciążowych również wzrasta. Nowe badanie przeanalizowało, dlaczego może tak być i sugeruje, że opóźniony i dłuższy poród może odgrywać pewną rolę.
Coraz więcej kobiet decyduje się mieć swoje pierwsze dziecko w późniejszym życiu. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) donosi, że w ciągu ostatnich 4 lat liczba kobiet decydujących się na dziecko w wieku 35 lat lub powyżej wzrosła dramatycznie - z 1,7 na 1000 urodzeń w 1973 roku, do 11 na 1000 urodzeń w 2012 roku.
Niektóre badania sugerują, że wzrostowi wskaźnika pierwszych porodów u starszych matek również towarzyszy zwiększenie ilości powikłań ciążowych.
Zaawansowany wiek matki jest uważany za czynnik wysokiego ryzyka w ciąży, a co więcej, u starszych matek jest bardziej prawdopodobne, że będą potrzebować cięcia cesarskiego w celu ułatwienia porodu. Niektóre z tych przypadków wymagających porodu wspomaganego sugerują, że istnieją problemy z tym, jak dobrze kurczy się macica podczas porodu.
Naukowcy z King's College w Londynie (KCL) w Wielkiej Brytanii badali fizjologiczne zmiany w organizmie matki, które mogłyby wyjaśnić powikłania ciążowe związane z czynnością skurczową macicy.
W badaniu, opublikowanym w czasopiśmie naukowym „Physiology", używano modeli myszy, aby zbadać związek między starzeniem się matki i strukturą macicy.
Analiza funkcji macicy u ciężarnych myszy
Naukowcy kierowani przez dr Rachel M. Tribe, naukowca z KCL, zajmującego się zdrowiem kobiet, używali ciężarnych modeli myszy, aby naśladować starzenie się matek wśród ludzi. Zazwyczaj, płodność samic myszy jest szczytowa w wieku 3-5 miesięcy, więc 8-miesięczne myszy zostały uznane za równoważne z ludzką matką w wieku 35 lat.
Tribe i jej zespół przeanalizował funkcje fizjologiczne szyjki macicy i mięśnia macicy myszy w ciąży. Patrzyli, jak skurcze ewoluują, jak macica reaguje na oksytocynę oraz liczbę dostępnych mitochondriów, a także obserwowali sygnalizację progesteronu.
Wiek matki wpływa ma funkcjonowanie macicy
Naukowcy odkryli zmiany w sygnałach hormonalnych i strukturze mięśni, które mogłyby być przyczyną opóźnionego rozpoczęcia porodu.
U starszych myszy, zdolność mięśni do skurczy była upośledzona. Mięśnie były również mniej wrażliwe na skurcz wywoływany oksytocyną i miały one niższe liczby mitochondriów produkujących energię.
Naukowcy odkryli również zmiany w sygnalizacji progesteronu, które ich zdaniem powodowały opóźnienie porodu.
„Nasze badanie wskazuje, że istnieją zasadnicze zmiany fizjologiczne i komórkowe związane z wiekiem matki, które powodują zaburzenia w trakcie porodu. Czas porodu i jego postęp są bezpośrednio związane z wiekiem matki, a w związku z tym może on powodować komplikacje podczas porodu", dodaje dr Rachel M. Tribe.
Dr Rima Patel, pracownik naukowy w Zakładzie Zdrowia Kobiet w KCL i współautorka badania, także potwierdza wkład ich pracy w poznawanie tego zagadnienia.
„Nasze badanie wykorzystuje mysi model, więc teraz potrzebne są dalsze badania obejmujące pomiar hormonów i analizę tkanki macicy u starszych kobiet w ciąży. Badania takie jak to, dotyczące matczynego starzenia się, są niezbędne do informowania o przyszłych strategiach postępowania klinicznego w przypadku starszych matek, aby zapewnić im bardziej bezproblemowy i skuteczny poród."
Źródło: medicalnewstoday.com
Komentarze
[ z 3]
Nie jestem przekonana, czy przeprowadzone na myszach badanie dotyczące późnego macierzyństwa jest w stanie pomóc w obrazowaniu potencjalnych przyczyn komplikacji w przypadku zajścia w ciąże w zaawansowanym wieku. Nie zmienia to jednak faktu, że taka zależność istnieje i jest tylko jednym z powodów dla których warto przekonywać pacjentki by decydowały się na potomstwo w młodszym wieku. Niestety aktualny tryb życia i wartości jakie prezentuje spora część społeczeństwa nie sprzyjają wczesnemu zakładaniu rodziny. Młodzi chcą przede wszystkim prowadzić kariery i dopiero w dalszej kolejności zaczynają interesować się posiadaniem potomstwa. Taki świat. I nie wiem czy z tym jesteśmy w stanie walczyć. Może jednak bylibyśmy w stanie zmienić tendencje opóźniającego się posiadania pierwszego dziecka, gdyby na przykład skupić uwagę rządu i organizacji społecznych na ułatwianiu opieki nad potomstwem młodym matkom i rodzinom w taki sposób, aby rezygnowanie z pracy zawodowej nie było konieczne. Niestety, ale biorąc pod uwagę aktualne warunki zatrudnienia wielu osób, rodziny nie byłyby w stanie utrzymać się z jednej pensji i matki muszą być przygotowane na szybki powrót do pracy po porodzie. Często też obawiają się wypadniecia z rynku pracy i problemów ze znalezieniem pracy po zakończeniu urlopu macierzyńskiego. Zdecydowanie powinniśmy próbować znaleźć rozwiązania, które pomogłyby to zmienić i dać możliwość spokojnego planowania rodziny i to w młodym wieku, na początku kariery a nie już po jej ustabilizowaniu, czyli przeważnie w późniejszym wieku.
Myślę, że to dobre miejsce żeby zostawić tu bardzo wyczerpującą lekturę na temat powikłań cięcia cesarskiego, które to wykonywane jest coraz częściej, współmiernie z bagatelizowanymi skutkami. Wiem, że może temat postu nie do końca taki sam, ale warto poczytać. Są to dane pochodzące z "podręcznika" z perinatologii państwa: Marcina,Michała i Macieja Jóźwików :) Możliwości wczesnego rozpoznania u ciężarnej typowych schorzeń internistycznych i chirurgicznych, jak też rozpoznania u niej choroby związanej z ciążą, zwiększyły liczbę wskazań do operacyjnego zakończenia ciąży. Ponadto szereg publikacji, które ukazały się na łamach opiniotwórczych czasopism amerykańskich, a które sugerowały podwyższone ryzyko powikłań u matki przy próbie porodu drogami natury po pierwszym cięciu cesarskim (CC), zniechęciły położników do podejmowania takiej próby. Odsetek porodów drogami natury po CC obniżył się w USA z 28% w 1996 r. do 9% w 2004 r.. Te dwa powyższe czynniki wydatnie zwiększyły liczbę wykonywanych CC, często uznawaną za zbyt wysoką. Stąd od kilku lat ma miejsce szeroko zakrojona interdyscyplinarna dyskusja medyczna na temat opracowania rekomendacji odnośnie zakończenia ciąży na drodze CC. W Polsce, takie rekomendacje odnośnie próby porodu drogami natury po przebytym uprzednio CC zaproponowali Poręba i wsp. . Wynikający z dostępnych informacji, ujednolicony sposób postępowania lekarskiego zazwyczaj najlepiej reprezentuje dobro zdrowotne pacjentek. Niemniej w miarę postępu wiedzy klinicznej taki algorytm powinien podlegać co pewien czas aktualizacji. Ponadto, w ostatniej dekadzie zaistniał nowy aspekt problemu, tj. CC wykonane bez wskazań medycznych, na życzenie ciężarnej/rodzącej. Prawdopodobnie w części przypadków takie kobiety chcą skrócić wielogodzinne trudy porodu drogami natury, choć niejednokrotnie odczuwają one przemożny strach przed odbyciem porodu drogami natury. W związku z tym powstaje pytanie, na które nie ma jeszcze klarownej odpowiedzi w piśmiennictwie: czy fobię przed porodem można zaliczyć do stanów chorobowych, szybko i prawidłowo rozpoznać i uznawać ją za wskazanie do ukończenia ciąży na podstawie przesłanek psychologicznych? Szacunki w Stanach Zjednoczonych przyjmują, iż CC na życzenie ma obecnie miejsce w tym kraju w 4-18% cięć. W 2006 r. panel ekspertów Narodowych Instytutów Zdrowia USA przyjął następującą definicję takiego rozwiązania ciężarnej: jest to „poród drogą cięcia przy ciąży pojedynczej, na życzenie matki, w terminie oraz przy braku jakiegokolwiek wskazania medycznego lub położniczego. Pozostaje faktem, że operacja CC niesie za sobą 4-krotnie wyższe ryzyko poważnych powikłań dla matki w porównaniu do porodu drogami natury. Ryzyko związane z CC ze wskazań nagłych jest większe niż w przypadkach wskazań elektywnych. Śmiertelność ciężarnych/rodzących związana z CC może być nawet 10-krotnie wyższa niż po porodzie drogami natury. W opracowaniach różnych autorów podawane są na ten temat dane w zakresie: 1 zgon na 5000 do 15000 CC. Niezwiązane z ciążą choroby ciężarnej zwiększają podane wskaźniki śmiertelności. Czynniki ryzyka sprzyjające wystąpieniu powikłań podczas CC obejmują : – nadmierny pośpiech przy jego wykonaniu; – niewystarczające doświadczenie operatora; – wiek ciążowy poniżej 32 tygodni trwania ciąży; – przedwczesne pęknięcie błon płodowych; oraz – znaczące zaawansowanie części przodującej płodu w kanale rodnym. Autorzy brytyjskiego raportu dotyczącego umieralności matek podkreślają, że w razie wystąpienia powikłań konieczne jest szybkie włączenie do działania bardziej doświadczonych położników. Również, ciężarne o podwyższonym ryzyku powikłań powinny być operowane w ciągu dnia, kiedy łatwo możemy skorzystać z pomocy innych specjalistów. Niedawno ustalono, iż na powstawanie i charakter powikłań związanych z CC ma wpływ moment zmiany dyżurowej średniego personelu medycznego, natomiast nie ma takiego wpływu zmiana dyżurowa lekarzy ani pełnienie dyżuru w nocy. Należy pamiętać, iż na różnych etapach wykonania CC można napotkać takie sytuacje kliniczne i utrudnienia operacyjne, jak : – utrudniony dostęp do jamy otrzewnej z powodu zrostów; – następstwa braku postępu porodu; – ograniczenie widoczności w dolnym odcinku macicy, zwłaszcza w przypadkach CC w ciążach niedonoszonych, przy niewykształconym dolnym odcinku; – skutki przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego („suchy płód”, obkurczenie macicy na płodzie); – trudności związane z nieprawidłowym położeniem i ułożeniem płodu; jak też – stwierdzenie obecności łożyska przodującego oraz łożyska przyrośniętego i wrośniętego. Poniżej przedstawiamy krótki przegląd najpoważniejszych możliwych powikłań matczynych po CC i ich leczenia, celowo nie koncentrując się na powikłaniach relatywnie lżejszych lub rzadkich, takich jak dehiscencja rany pooperacyjnej, krwiak powłok brzucha, endometrioza blizny po CC lub zaburzenia dyzuryczne. Również celowo nie omawiamy zagadnienia następstw CC dla płodu i noworodka, jak – dla przykładu – wpływ poszczególnych typów znieczulenia podczas CC na utlenowanie płodu, gdyż problemy te wymagają odrębnej publikacji. Wysunięte na podstawie cytowanych danych naukowych wnioski odniesiemy do nowej zmiennej klinicznej zaistniałej w ostatnich latach, to jest do CC na życzenie. Krwotok okołoporodowy związany z CC Opublikowane dane wskazują, iż przeciętna utrata krwi przy CC wynosi 700-1000 ml. Komentując te dane należy pamiętać, że wykazano w badaniach, iż śródoperacyjna ocena utraty krwi do objętości 500 ml jest wiarygodna, natomiast gdy objętość utraconej krwi przekracza 600 ml, to znamiennie częściej ma miejsce niedoszacowanie objętości utraty. Do czynników ryzyka zwiększających śródoperacyjną utratę krwi należą, m.in.: – poród przedłużony; – CC wykonane w II okresie porodu; – stan przedrzucawkowy, szczególnie gdy stwierdza się zaburzenia w układzie krzepnięcia; – łożysko przodujące; – przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego; – łożysko przyrośnięte; – zapalenie błon płodowych; – krwotok przedporodowy; – krwotok przebyty po uprzednim porodzie; – CC w ciąży niedonoszonej; – CC klasyczne; – znieczulenie ogólne; oraz – otyłość. W takich przypadkach zaleca się, aby przed CC na sali operacyjnej były przygotowane preparaty krwi do ewentualnego przetoczenia. Należy starać się wydobyć płód z macicy w jego pozycji przygięciowej i przez stałe delikatne pociąganie, co zmniejsza utratę krwi. Jeżeli w trakcie poszerzania cięcia w kierunku bocznym zostaną uszkodzone naczynia maciczne, to należy oddzielnym szwem (lub szwami) podwiązać tętnicę maciczną. Warto zwracać uwagę, aby w przypadku znacznego krwawienia przy zszywaniu kąta rany podczas zakładania szwu hemostatycznego krwawiący brzeg rany nie uległ inwaginacji w kierunku jamy macicy. Taka sytuacja może skutkować tym, że miejsce krwawienia jest nadal niezaopatrzone, ale staje się niewidoczne. Obecnie uważa się, iż najczęstszą przyczyną krwotoku jest niedowład macicy. Wówczas standardem postępowania jest stosowanie i.v. oksytocyny lub karbetocyny (Pabal), masaż macicy i podaż prostaglandyn (PG) różnymi drogami, w tym wprowadzenie PG F2a do mięśnia macicy. Gdy takie postępowanie jest nieskuteczne, to operatora obowiązuje sprawdzenie przedłużeń nacięć bocznych i pionowych mięśnia macicy, jak też obustronna weryfikacja stanu naczyń macicznych celem wykluczenia krwawienia z tych naczyń. Proponuje się również założenie szwów hemostatycznych w miejscu byłego przyczepu łożyska. Następnie, przy braku poprawy sytuacji klinicznej, można obustronnie podwiązać tętnice maciczne, również obejmując w szwy żyły wraz z mięśniem macicy na całej jego grubości. Dalsze postępowanie może obejmować podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych, co daje szansę uchronienia operowanej kobiety przed śródporodowym usunięciem macicy. Piśmiennictwo wskazuje, że w różnych krajach w takiej sytuacji stosuje się coraz częściej szew „szelkowy” B-Lyncha. Jest to pojedynczy szew o trójwymiarowym kształcie litery U, otaczający na swym przebiegu obie ściany boczne macicy, którego ściągnięcie wydatnie zmniejsza dopływ krwi do macicy i stabilizuje stan chorej. W Stanach Zjednoczonych zyskało akceptację i popularność podejście, który krwotok z macicy zaopatruje stopniowym podwiązywaniem głównych naczyń krwionośnych macicy do momentu ustania krwawienia: najpierw jednej tętnicy macicznej, następnie drugiej, z kolei jednej tętnicy jajnikowej, a potem drugiej. Opisane wyniki są bardzo dobre. Również rodzaj nacięcia mięśnia macicy podczas CC stwarza ryzyko wystąpienia krwotoku. Klasyczne CC zwykle związane jest z większą utratą krwi. Podobnie, zwiększonego krwawienia w trakcie CC należy spodziewać się w przypadkach wystąpienia czynników ryzyka niedowładu macicy nawet bez zaistnienia tegoż niedowładu, jak: poród przedłużony, ciąża wielopłodowa, wielowodzie i obecność mięśniaków macicy. W retrospektywnych badaniach obserwacyjnych relaparotomia po CC była związana głównie z krwotokiem poporodowym, i zakres operacji obejmował histerektomię, podwiązanie tętnic macicznych lub naczyń podbrzusznych. Innymi ważnymi przyczynami reoperacji były: ropień międzyjelitowy, ewenteracja oraz konieczność powtórnego zeszycia mięśnia macicy. Konieczność reoperacji odzwierciedla ciężkość kliniczną wskazań (głównie nadmiernej utraty krwi), która w krajach niezachodnich była związana z około 9-12% śmiertelnością operowanych kobiet. Jedno badanie sugerowało związek krwotoków z rozkurczającej się macicy ze stanem septycznym chorych. Uraz pęcherza moczowego Ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego zwiększa się w przypadkach CC ze wskazań nagłych, przy powtórnych/kolejnych CC, po przebytych zabiegach operacyjnych w jamie brzusznej i w przypadkach braku postępu porodu. Oddzielanie zbliznowaciałych tkanek powinno być przeprowadzane przy użyciu ostrych narzędzi. W przypadkach masywnych zrostów i braku postępu porodu należy jamę otrzewnej otworzyć w miejscu zlokalizowanym „wyżej” niż zazwyczaj, tj. bliżej pępka. Kiedy stwierdza się bliznę/-y w dolnym odcinku macicy, mobilizuje się na ostro i odpowiednio szeroko tylną ścianę pęcherza. Różne statystyki uszkodzeń pęcherza moczowego w czasie CC podają częstość występowania takiego urazu na 0,14-0,31% CC, co – będąc zdarzeniem dość rzadkim – nie wymusiło dotychczas konieczności opracowania specjalnego sposobu unikania tego powikłania. Otwarcie pęcherza moczowego podczas CC może być rozpoznane na podstawie stwierdzenia cewnika Foleya w polu operacyjnym lub obecności zacieku moczu. Proste nacięcie pęcherza zaopatruje się dwuwarstwowo używając szwu wchłanialnego 2-0 lub 3-0. Błonę śluzową urothelium należy zszywać osobno, podczas gdy warstwę podśluzówkową i mięśniową obejmuje się drugą warstwą szwów. Szczelność zeszycia sprawdza się podając do pęcherza roztwór błękitu metylenowego. Cewnik w pęcherzu utrzymuje się zwykle 7 do 10 dni, dbając o jego drożność. W przypadkach wątpliwych celowe jest założenie cewników moczowodowych i (lub) wyprowadzenie drenażu nadłonowego. Istnieją opinie, iż nie jest konieczne osłonowe stosowanie antybiotyków. Niemniej w większości ośrodków rutynowo w takich przypadkach podaje się szerokowachlarzowe antybiotyki przez okres do 10 dni. Przed wdrożeniem antybiotykoterapii należy pobrać próbkę moczu na posiew z antybiogramem, celem ewentualnej korekty terapii. Uraz moczowodu Jest on rzadkim powikłaniem, szacowanym co do częstości występowania na 0,03 do 0,1% wśród wszystkich przypadków CC. Dla porównania, przy operacjach ginekologicznych odsetek ten bywa większy i oceniany jest na do 2,5%. Zwykle do tego powikłania dochodzi przy podwiązywaniu krwawiących naczyń uszkodzonych przy poszerzaniu nacięcia mięśnia macicy. Niestety, doświadczenie wskazuje, że uszkodzenia moczowodu często nie rozpoznaje się w trakcie operacji. Do podejrzenia jednostronnego uszkodzenia moczowodu skłaniają następujące objawy: stały ból w okolicy lędźwiowej danej strony ciała (dodatni objaw Goldflama), krwiomocz, podwyższenie temperatury ciała oraz – o czym rzadko się pamięta – ból w okolicy lub promieniujący do okolicy pachwiny tej strony ciała. Przy zacieku moczu do jamy otrzewnej pojawia się wzdęcie brzucha z objawami niedrożności. Uraz polegający na całkowitym przecięciu moczowodu jest dużą rzadkością. Częściej ma miejsce dyskretne uchwycenie przydanki moczowodu lub jego błony mięśniowej w szew, co powoduje miejscowe niedokrwienie i dopiero po upływie kilku dni doprowadza do perforacji ściany poprzez rozwój martwicy. Manifestacja objawów klinicznych może być w takim przypadku opóźniona. Moczowód może też być zaciśnięty lub zmiażdżony przez założone kleszczyki chirurgiczne lub szew. Usuwając ucisk należy sprawdzić odpływ moczu, a w jamie otrzewnej pozostawić dren. Wskazana jest konsultacja z urologiem, aby nie zaniedbać uszkodzenia z przecięciem dystalnego odcinka moczowodu, co doprowadza do jego dewitalizacji z powodu pozbawienia unaczynienia i – w końcu – do konieczności przeszczepu moczowodu. Regułą powinna być ocena przebiegu i integralności moczowodów po założeniu szwów na boczną ścianę macicy celem opanowania krwotoku. Śródoperacyjne postępowanie naprawcze podczas uszkodzenia moczowodu zapobiega ciężkim powikłaniom, jak: uogólnione zakażenie wewnątrzotrzewnowe, powstanie przetok o różnym przebiegu lub martwica miąższu nerki. Ryzyko uszkodzenia moczowodu zwiększają istniejące zmiany zapalne, zrosty, endometrioza, naciekające guzy i duże krwawienie wymagające zakładania zacisków przy ograniczonej widoczności. Uraz moczowodu zdarza się najczęściej na poziomie więzadła wieszadłowego jajnika lub tętnicy macicznej. W przeszłości w niektórych ośrodkach przedoperacyjnie zakładano pacjentkom cewniki moczowodowe, co okazało się nieskuteczne w profilaktyce śródoperacyjnych uszkodzeń moczowodu. Obecnie najlepszym sposobem chroniącym przed trwałym/długofalowym uszkodzeniem jest zatem uwidocznienie moczowodów w trakcie operacji. W wielu publikacjach proponuje się, aby operujący położnik sprawdzał drożność moczowodów pod koniec każdej operacji, podczas której istniało ryzyko ich uszkodzenia. Miejsce uszkodzenia moczowodu przy naruszeniu ciągłości jego ściany można rozpoznać w czasie operacji brzusznej, kiedy to zauważa się wyciek podanego dożylnie indygokarminu do pola operacyjnego. Stwierdzenie prawidłowego wypływu barwnika z ujść moczowodowych w cystoskopii przezcewkowej przemawia za brakiem uszkodzeń moczowodu/-ów. Ustalenie stanu niedrożności moczowodu (np. w urografii) zmusza do konsultacji urologicznej. Śródoperacyjne rozpoznanie uszkodzenia moczowodu lub pęcherza moczowego i ich warstwowa naprawa dają bardzo dobre wyniki lecznicze. Narasta ilość danych wskazujących na dobre gojenie się uszkodzeń dróg moczowych zaopatrzonych bezpośrednio po stwierdzeniu urazu, a nie w terminie odległym. Uszkodzenia jelit Uszkodzenie jelita cienkiego podczas CC jest rzadkim powikłaniem i powstaje zwykle w czasie otwierania otrzewnej w przypadkach licznych zrostów w jamie brzusznej. Jeżeli uszkodzenie jelita powstaje i jest rozpoznane przed wydobyciem płodu, miejsce zranienia oznaczamy szwem i przykrywamy mokrą serwetą. Zranione miejsce zeszywa się po wydobyciu płodu i zaszyciu macicy, przy czym linie szwu powinny przebiegać poprzecznie w stosunku do długiej osi jelita. Założenie jednej warstwy szwów zapobiega powstaniu zwężenia jelita. Jeżeli uszkodzenie obejmuje więcej niż połowę obwodu jelita, to należy wykonać resekcję odcinka jelita i zespolenie typu koniec-do-końca. Zaleca się wczesne rozpoczęcie podawania płynów i żywienia doustnego. Uszkodzenie jelita grubego leczy się podobnie jak obrażenia jelita cienkiego. Szeroko zakrojone badania wykazały, że obrażenia przenikające ścianę jelita muszą być zaopatrzone bez względu na ilość treści jelitowej, która wydobyła się do jamy otrzewnej. Nie wszyscy autorzy zalecają pozostawienie drenów w jamie brzusznej, natomiast są oni zgodni, że podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania należy rozpocząć już w trakcie zabiegu operacyjnego. Niedrożność porażenna i mechaniczna Niedrożność jelit po operacji położniczo-ginekologicznej z otwarciem jamy otrzewnej występuje w 1-4% przypadków. Niedrożność porażenną jelita cienkiego określa się jako czynnościowe zahamowanie ruchów propulsacyjnych (perystaltycznych) ścian jelita. Niedrożność porażenna i mechaniczna jelita cienkiego są zazwyczaj powikłaniami wtórnymi i wiążą się z takimi stanami pooperacyjnymi, jak masywne krwawienie, zakażenie (w tym, ropień międzyjelitowy) lub uszkodzenie dróg moczowych z zaciekiem moczu do jamy otrzewnej. Ważną przyczyną niedrożności jelita cienkiego i grubego są zrosty pooperacyjne. Zwykle prawidłowa czynność jelit powraca do 3. dnia po operacji. Ustalono, iż powrót motoryki jelita cienkiego dokonuje się w ciągu 6-12 godzin po operacji, natomiast okrężnicy – w ciągu 48-72 godzin. Zator płynem owodniowym i zator powietrzny Przy tych na szczęście bardzo rzadkich powikłaniach dochodzi zazwyczaj do zgonu rodzącej. Znane są jednak przypadki kobiet, które przeżyły zator i następnie ponownie zaszły w ciążę, rodząc bez powikłań. Jako dwa główne czynniki ryzyka wymienia się tu: 1) przedwczesne pęknięcie błon płodowych, jak też 2) przedłużony czas między nacięciem mięśnia macicy a urodzeniem dziecka. Głównymi objawami klinicznymi obu stanów są: niedotlenienie z niskim stężeniem CO2 we krwi, wstrząs oraz zatrzymanie krążenia i oddychania. Pierwszym krokiem leczenia jest natychmiastowe podanie tlenu pod ciśnieniem, a następnie postępowanie przeciwwstrząsowe. Definitywne rozpoznanie zatoru płynem owodniowym jest możliwe na podstawie stwierdzenia komórek płynu owodniowego w płucach matki w badaniu anatomopatologicznym. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Chorobie zakrzepowo-zatorowej sprzyjają: wcześniejsza hospitalizacja ciężarnej przed porodem i jej zmniejszona aktywność ruchowa, starszy wiek matki, otyłość, nadmierna utrata krwi, odwodnienie i unieruchomienie po CC. W badaniach laboratoryjnych można zaobserwować, choć nie we wszystkich przypadkach, zwiększoną ilość trombocytów we krwi, podwyższone stężenie fibrynogenu w osoczu krwi oraz zaburzenia w układach krzepnięcia i fibrynolizy. Leczenie jest objawowe. Z badań brytyjskich wynika, iż choroba zakrzepowozatorowa jest jedną z głównych przyczyn zgonów matek po porodzie i w większości przypadków dotyczy zatoru tętnicy płucnej. Dlatego rutynowe wdrażanie profilaktyki przeciwzakrzepowej u ciężarnych zakwalifikowanych do CC jest praktycznie uzasadnione. Ocenia się, że zagrożenie wystąpieniem powikłania zakrzepowo-zatorowego wzrasta w ciąży 6-krotnie, a przy CC ze wskazań nagłych – nawet 20-krotnie. U położnic, które nie straciły życia, stwierdza się odległe problemy zdrowotne, jak niewydolność żylną i nawracające stany zakrzepowe, w tym cechy zakrzepicy płuc. Zakażenie związane z przebyciem CC Zakażenie rany operacyjnej występuje w 5-7% przypadków CC i jest najczęstszym powikłaniem okołoporodowym przedłużającym hospitalizację. Po długiej dyskusji toczącej się wśród badaczy wykazano przekonująco, iż profilaktyczne stosowanie antybiotyków podczas CC zmniejsza częstość występowania następowych zakażeń. Znanymi czynnikami zwiększającymi ryzyko zakażenia przy CC są : – CC ze wskazań nagłych; – rozpoczęcie się porodu przed operacją; – długi czas trwania porodu; – długi okres od pęknięcia błon płodowych do momentu wykonania CC; – wielokrotne badanie przez pochwę przed porodem; – cukrzyca u ciężarnej; – otyłość; – niedokrwistość u ciężarnej; oraz – czynniki zmniejszające odporność matki, jak niedożywienie, ciężka choroba płuc i wątroby oraz mocznica. Należy podkreślić, iż negatywny wpływ wywierany przez szereg wyżej wymienionych czynników ryzyka można zmniejszyć dzięki wnikliwemu i adekwatnemu postępowaniu położniczemu. Istnieje zasadny klinicznie podział zakażeń ran pooperacyjnych na powierzchowne – dotyczące skóry i tkanki podskórnej, i głębokie – zajmujące głęboko położone tkanki, takie jak powięzie i mięśnie. Do rozpoznania zakażenia głębokiego rany ważna jest obecność jednego z trzech następujących kryteriów diagnostycznych: – z rany wydobywa się ropna wydzielina niepochodząca z innego narządu; – rana samoistnie się rozeszła lub została otwarta chirurgicznie z powodu gorączki powyżej 38,0EC i występowania bolesności miejscowej rany; lub – obecność ropnia została potwierdzona badaniem obrazowym lub reoperacją. Kryteria te odnoszą się w pełni do CC. Według klasyfikacji chirurgicznych rana związana z przebyciem CC należy do ran czystych zanieczyszczonych. Badania kliniczne wykazały, że około 25% zakażonych ran po CC jest zainfekowanych szczepami Staphylococcus aureus przeniesionymi ze skóry członków zespołu operacyjnego lub skóry samej pacjentki. Niedocenione jest ryzyko powierzchownego zakażenia związane z goleniem skóry, zwłaszcza na więcej niż dwie godziny przed planowaną operacją. U kobiet otyłych głębokość rany powłok powyżej 4 cm zwiększa 3-krotnie ryzyko zakażenia. Powikłanie będące często punktem końcowym w pracach badawczych na temat CC, mianowicie zapalenie błony śluzowej macicy, jest de facto jednym z typów klinicznych zakażenia głębokiego po CC. Infekcja jamy macicy dokonuje się głównie z udziałem mikroorganizmów obecnych w dolnym odcinku macicy jeszcze przed otwarciem brzucha. Niemniej zabiegi manualne związane z włożeniem ręki operatora do jamy macicy przy CC, jak ręczne oddzielenie i wydobycie łożyska wiążą się z kontaminacją macicy i zwiększają częstość występowania połogowego zapalenia błony śluzowej macicy. Można sądzić, że podobny wpływ może wywierać ręczne rozwarcie szyjki macicy. Typowe objawy endometritis nie różnią kobiet po CC od kobiet, które urodziły drogami natury, i obejmują: podwyższenie ciepłoty ciała do 38E C i powyżej, bolesność macicy przy palpacji, wzrost leukocytozy we krwi, brak inwolucji macicy, zmianę charakteru i ilości odchodów połogowych, w tym ich złowonność. W erudycyjnej publikacji sprzed lat Łotocki wskazał, iż jeśli dochodzi do rozwoju stanu septycznego po CC, to jego początek u chorej może cechować podstępny przebieg, w tym brak gorączki i opóźnione wystąpienie lub brak rzutu leukocytarnego. W konsekwencji, opóźnione ustalenie rozpoznania, jak też nieadekwatne i niewystarczaje leczenie stanu septycznego mogą prowadzić do śmierci chorej . Jeżeli zakażenie obejmuje też mięsień macicy, to najczęściej dotyczy miejsca nacięcia i zeszycia. Niszczący tkanki naciek zapalny szybko się rozprzestrzenia (stąd nazwa łacińska: necrosis dissecans) i może prowadzić do powstania kontaktu jamy macicy z jamą ciała i wystąpienia objawów otrzewnowych. Czynnikiem etiologicznym tego rzadkiego typu zapalenia mogą być laseczki z rodzaju Clostridium. W takim przypadku w badaniach obrazowych stwierdza się obecność gazu w obrębie mięśnia macicy, a obecność samych bakterii w wymazie z szyjki macicy pobranym w kierunku zakażeń beztlenowcami. Antybiotykoterapia dożylna zawierająca w swym składzie co najmniej metronidazol i klindamycynę, inspekcja reoperacyjna macicy, usunięcie znekrotyzowanych tkanek, lavage antyseptykami, umiejscowienie mnogich drenów i kontrola układu krzepnięcia i fibrynolizy wysuwają się na pierwszy plan w postępowaniu medycznym. Jak podają podręczniki operacyjne, wskazaniem do usunięcia macicy w przebiegu zakażenia septycznego nie jest utrzymywanie się gorączki lub gazu w ścianie lub jamie macicy, lecz dopiero stwierdzenie cech hemolizy wewnątrznaczyniowe. Zdaniem autorów niniejszej pracy, adekwatność takiego zachowawczego podejścia należy odnosić indywidualnie do danego przypadku w zależności od stopnia uszkodzenia również innych układów i narządów. Ostatnie doniesienia naukowe wskazują na zasadność jednoczesnego stosowania w profilaktyce zapalenia błony śluzowej macicy po CC bakteriostatycznego makrolidu azytromycyny wraz ze stosowanymi standardowo cefalosporynami I lub II generacji. Przy braku stosowania profilaktyki antybiotykowej odsetek kobiet, u których rozwinęło się pooperacyjne zapalenie błony śluzowej macicy może sięgać nawet 27%. Jak każda operacja brzuszna, CC nie jest zabiegiem obojętnym dla ciężarnej/rodzącej. Możliwe powikłania matczyne dotyczą m.in. układu rozrodczego, moczowego i pokarmowego. Wykonanie kolejnego cięcia znacząco podnosi prawdopodobieństwo powikłań w porównaniu z pierwszym CC. Kobiety życzące zakończenia ciąży drogą CC najczęściej nie są świadome powikłań związanych z tą operacją, podczas gdy ich decyzja odnośnie np. zakończenia pierwszej ciąży drogą CC zwiększa ryzyko niekorzystnych następstw zdrowotnych przy kolejnym porodzie.
W naszym kraju około połowa porodów odbywa się przez cesarskie cięcie. Niestety, powikłania możliwe po porodzie tą metodą są coraz bardziej znane na nich temat przeprowadza się co raz większą liczbę badań. Wśród nich wymienia się między innymi cukrzycę, astmę oskrzelową, choroby tarczycy, czy ADHD. Skłaniają one lekarzy do rozwoju chirurgicznych metod rozwiązywania ciąży i opracowaniu coraz to nowszych, bezpieczniejszych technik. Zdaniem ekspertów należy także skoncentrować się na kwestii dostępu do świadczeń ginekologiczno-położniczych na obszarach wiejskich. W sytuacjach nagłych pacjentki powinny kierować się do szpitala, ale jeśli mówimy o planowych wizytach i profilaktyce to nawet wiejskie ośrodki ginekologi będąc otwarte raz w tygodniu byłby w stanie zrealizować potrzeby mieszkańców. Ograniczeniem jest jednak wymóg przy podpisaniu umowy gabinetu z NFZ dotyczący czasu otwarcia w tygodniu. Wymóg 6 dni i popołudniowych godzin otwarcia w tygodniu jest nie niemożliwa do zrealizowania. Jak wskazują badania, kobiety w ciąży są zagrożone ciężkim przebiegiem infekcji koronawirusem objawiającym się m.in. zespołem ostrej niewydolności oddechowej. Ten stan w czasie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego, poronienia i innych niekorzystnych skutków dla zdrowia matki i noworodka. Wyniki innego badania wykazały, że u zakażonych kobiet występuje o 60 do 97 procent zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu. U zakażonych kobiet z gorączką i niewydolnością oddechową stwierdzili pięciokrotny wzrost powikłań u noworodków, w tym niedojrzałość płuc, uszkodzenie mózgu i zaburzenia wzroku. Spośród dzieci urodzonych przez chore matki, jedenaście procent uzyskało pozytywny wynik testu na koronawirusa. Jednakże infekcje przenoszone na dzieci nie wydają się być związane z karmieniem piersią. Badanie łączy je raczej z porodem przez cesarskie cięcie.Szczepienie kobiet w ciąży przeciwko COVID-19 szczepionką mRNA nie wpływa na zwiększone ryzyko poronienia. Anemia może mieć negatywny wpływ nie tylko na przebieg porodu i rozwój ciąży, ale również na płód i noworodka. Z tego względu nie można lekceważyć żadnych jej objawów. Podczas niedokrwistości wzrasta ryzyko: poronienia, porodu przedwczesnego, a także wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu, a w najgorszym scenariuszu do jego śmierci. Jednym z podstawowych i najprostszych sposobów walki z anemią jest wzbogacenie diety w produkty bogate żelazo. Produktami zawierającymi znaczne ilości żelaza są pokarmy pochodzenia zwierzęcego: mięso, przede wszystkim cielęcina, podroby, wołowina oraz ryby. W diecie nie powinno zabraknąć również warzyw m.in.: brokułów, szpinaku, botwinki czy nasion roślin strączkowych. Niestety, żelazo pochodzenia roślinnego jest gorzej przyswajalne przez organizm. Dlatego istotne jest nie tylko dostarczanie do organizmu odpowiednich ilości żelaza, ale również spożywanie składników, które pozwolą na jego lepsze wchłanianie np. witaminę C, witaminy B12, B6, foliany. Jak pokazują badania, ogromną rolę odgrywa w tym procesie także laktoferyna. Warto wspomnieć o wynikach badania, z których wynika, że aż 95 procent polskich kobiet ciężarnych, które nie stosowały suplementacji żelazem miało obniżone zapasy ferrytyny, co jest czynnikiem zwiększonego ryzyka rozwoju niedokrwistości w ciąży. Udowodniono, że laktoferyna pozytywnie wpływa na poprawę parametrów krwi w tym Hb, poziomu ferrytyny u kobiet ciężarnych z anemią szczególne ma to znaczenie od II trymestru ciąży, ponieważ w tym okresie zwiększa się naturalnie ryzyko wystąpienia niedokrwistości. Laktoferyna sprawia, że dochodzi do odblokowania zapasów żelaza zmagazynowanych w wątrobie. Ponadto korzystnie wpływa ona na lepszą przyswajalność żelaza z diety w jelitach. To zadanie pełni dzięki zdolności mocnego i odwracalnego wiązania jonów żelaza. Wbrew pozorom, dieta kobiety w ciąży jest bardzo zbliżona do zaleceń dotyczących zdrowego odżywiania całej populacji. Jedząc zgodnie z piramidą żywienia i wybierając niskoprzetworzone produkty, z pewnością uda się pokryć zapotrzebowanie na większość składników samą dietą. Zapotrzebowanie na białko, witaminy i składniki mineralne w większości przypadków wzrasta o około jedną piątą. w stosunku do zapotrzebowania sprzed ciąży. Przykładowo ilość potrzebnego w ciąży białka wynosi 1,2 g/kg masy ciała, a przed ciążą około 1 g/kg masy ciała. Warto zatem zadbać o to, aby w każdym posiłku pojawiały się produkty bogate w proteiny, ale zdecydowanie nie trzeba, a wręcz nie należy z nimi przesadzać.W ciąży nie można spożywać alkoholu, ponieważ nawet niewielkie ilości mogą zagrozić rozwijającemu się w łonie dziecku i determinować powstanie tzw. alkoholowego zespołu płodowego (FAS). Nie jest prawdą to, że czerwone wino pomaga zintensyfikować procesy krwiotwórcze. To samo dotyczy palenia tytoniu. Przez cały okres ciąży należy powstrzymać się od sięgania po papierosy.Opieka ginekologiczna wymaga systemowego podejścia, a nie tylko doraźnych rozwiązań. Głównymi problemami są mierniki satysfakcji pacjentów oraz finansowanie świadczeń. Dobrą informacją jest to, że czas oczekiwania na specjalistów nie stanowi problemów dla pacjentów. Czas oczekiwania na świadczenie w trybie CITO do poradni ginekologiczno-położniczej czy do oddziałów szpitalnych jest natychmiastowy. W zakresie przypadków planowych czas oczekiwania to około 2 dni do oddziałów szpitalnych oraz około 5 dni do poradni. Zatrudnienie psychologa w wymiarze co najmniej pół etatu to nowe wymaganie, jakie musi spełnić każdy oddział ginekologiczno-położniczy I i II stopnia referencyjności, a więc te, w których odbiera się porody naturalne i niepowikłane, w przeciwieństwie do tych z najwyższego III stopnia referencyjności. Według nowych założeń szpital na I poziomie opieki musi mieć zapewnioną całodobową opiekę przynajmniej jednego specjalisty. Nie musi zapewniać znieczulenia czy neonatologa. Z kolei szpital III poziomu musi zapewniać dwóch specjalistów, całodobową opiekę 3 lekarzy, konieczność zapewnienia znieczulenia śródporodowego, co wiąże się z zatrudnieniem 2 anestezjologów.Zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) odsetek ciąż zakończonych cesarskim cięciem nie powinien przekraczać 10-15 procent.Warto wspomnieć o porodzie francuskim, który łączy w sobie poród naturalny i cesarskie cięcie. Oznacza redukcję bólu dla rodzącej i krótszy czas hospitalizacji. Do niedawna cieszył się popularnością jedynie we Francji i Izraelu, ale w 2020 roku po raz pierwszy przeprowadzili go polscy lekarze. Metoda ta polega na nacięciu powłok brzusznych, jednak w odmienny sposób, niż w przypadku cesarskiego cięcia. Specjalista nacina wówczas skórę brzucha ciężarnej, ale nie narusza jamy otrzewnej. Niewielkie nacięcie macicy nie służy temu, aby dziecko mogło zostać wyjęte przez lekarza, ale po to aby było stopniowo wypychane przez matkę. Noworodek pokonuje wówczas podobną drogę jak tą, która przechodziłby podczas porodu naturalnego. Ponadto nie ma konieczności założenia cewnika do pęcherza moczowego, a pacjentce podaje się znieczulenie, ale często w zredukowanej dawce, co przekłada się na szybszy powrót do samodzielności po porodzie. Matka uczestniczy w akcji porodowej, a dziecko wydostaje się z macicy stopniowo, dzięki naturalnemu parciu. Podczas porodu kobieta posługuje się specjalnym ustnikiem zwanym gwizdkiem, co pomaga jej wytworzyć odruch parcia. Przed porodem jest instruowana przez lekarzy, w jaki sposób należy go używać, a podczas rodzenia wspiera ją w tym operator. Poród brzuszny pozwala zminimalizować dolegliwości bólowe, które występują u wielu kobiet po cesarskim cięciu. Ponadto po urodzeniu dziecka kobieta znacznie szybciej odzyskuje sprawność. Jeżeli nie wystąpią żadne komplikacje, już po kilku godzinach może samodzielnie chodzić, jeść i opiekować się dzieckiem. W przypadku typowego cesarskiego cięcia matka potrzebuje więcej czasu, żeby dojść do siebie. Zabieg ten jest poważną interwencją chirurgiczną, a organizm potrzebuje czasu, aby się zregenerować. Zaletą porodu francuskiego jest także fakt, że zmniejsza on ryzyko chorób u noworodka, pozwala uniknąć komplikacji podczas porodu i eliminuje niebezpieczeństwo wystąpienia niepłodności u kobiety.