NIK prowadzi obecnie kontrolę dotyczącą profilaktyki i leczenia otyłości u osób dorosłych. Dla uzyskania pełnego obrazu problemów kontrolerzy przygotowali trzy ankiety. Ogólną, skierowaną do wszystkich dorosłych i dwie dedykowane specjalistom: lekarzom oraz dietetykom.
Pytania dotyczą działań związanych z rozpoznawaniem otyłości, przyczynami jej powstawania i podejmowanymi metodami leczenia. Respondenci proszeni są także o ocenę adekwatności i skuteczności stosowanych metod leczenia otyłości w świetle aktualnej wiedzy medycznej w tym zakresie. Mogą również przedstawić własną opinię.
Według WHO nadwaga lub otyłość występuje u blisko 2 miliardów dorosłych na świecie. W Polsce jest także ogromnym problemem - blisko 2/3 dorosłych Polaków boryka się z otyłością - 3/4 mężczyzn i połowa kobiet. Skala zjawiska diametralnie urosła, zwłaszcza w czasie pandemii. Należy pamiętać, że otyłość jest przyczyną ok. 1,5 mln hospitalizacji rocznie a leczenie jej pochłania znaczną część budżetu ochrony zdrowia. Przy tym jest chorobą przewlekłą, nie ustępującą samoistnie, powodującą rozwój ponad 200 powikłań, w tym m.in. cukrzycy typu II, chorób sercowo-naczyniowych, nowotworów, chorób zwyrodnieniowych układu kostno-stawowego i wiele innych. Dlatego tak ważna jest profilaktyka i skuteczne leczenie. Co na ten temat sądzą pacjenci, lekarze i dietetycy?
NIK zaprasza do podzielenia się swoimi doświadczeniami i oceną sytuacji:
- Ankieta skierowana do pacjentów, dotycząca otyłości u osób dorosłych
- Ankieta skierowana do lekarzy, dotycząca otyłości u osób dorosłych
- Ankieta skierowana do dietetyków, dotycząca otyłości u osób dorosłych
Ankieta jest w pełni anonimowa, a jej wyniki będą wykorzystane i prezentowane wyłącznie w formie zestawień zbiorczych.
NIK tłumaczy, że zbiorcze wyniki ankiety będą stanowić cenne uzupełnienie ustaleń prowadzonej aktualnie kontroli dotyczącej profilaktyki i leczenia otyłości u osób dorosłych. Zostaną uwzględnione w treści informacji o wynikach kontroli.
Komentarze
[ z 3]
Organizowanie tego typu inicjatyw w dzisiejszych czasach wydaje się być dobrym pomysłem, z uwagi na ogromny problem jaki z nadmiernej ilości kilogramów. Na ulicy coraz częściej da się zauważyć osoby z nadwagą lub otyłością i niestety w dużej części przypadków są to młode osoby. Dzięki takim ankietom da się określić jaka jest świadomość społeczeństwa na temat dbania o zdrowie. Choroby cywilizacyjne, które w dużej mierze wynikają z nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej są wyzwaniem, nie tylko w naszym kraju, ale na całym świecie.
Z pewnością nadwaga, a także otyłość wśród dzieci i młodzieży to poważny problem, który może powodować poważne konsekwencje zdrowotne, które będą towarzyszyć tym osobom przez kolejne lata. Warto zwrócić uwagę, im wcześniej prawidłowe nawyki będą towarzyszyć młodym ludziom tym w przyszłości łatwiej im będzie prowadzić zdrowy styl życia, który uchroni je przed rozwojem chorób cywilizacyjnych. Od lat powtarza się, że profilaktyka to najlepsza forma walki z wszelkimi chorobami, które niestety dotykają coraz większej liczby osób.
Leczenie otyłości to „walka” z zapisanym w genach dążeniem do kumulacji energii, niezbędnej do przetrwania jednostki i gatunku w warunkach pierwotnych. Podstawowym celem leczenia jest nie tylko redukcja masy ciała, ale również zmniejszenie ryzyka występowania chorób oraz powikłań związanych z otyłością, terapia zaburzeń metabolicznych oraz profilaktyka ryzyka ponownego wzrostu masy ciała. Podjęte działania, oprócz redukcji masy ciała, powinny także obejmować: wyrównanie ewentualnej dyslipidemii, optymalizację wartości glikemii w cukrzycy typu 2, normalizację ciśnienia tętniczego, leczenie zaburzeń oddychania, ograniczenie bólu związanego ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów oraz postępowanie w zaburzeniach psychologiczno-społecznych osoby otyłej. Cele te mogą być osiągnięte tylko dzięki współpracy pacjenta i wysokospecjalistycznego zespołu składającego się z lekarza, psychologa, dietetyka oraz specjalisty do spraw aktywności fizycznej. Leczenie powinno być indywidualnie dostosowane do możliwości i potrzeb każdego pacjenta, jego wieku, płci, stopnia i typu otyłości oraz czynników ryzyka metabolicznego. Powinno także uwzględniać występowanie chorób towarzyszących. Algorytm postępowania przy nadmiernej masie ciała — nadwadze i otyłości — obejmuje trzy etapy: 1. Leczenie niefarmakologiczne (dieta, aktywność fizyczna i modyfikacja stylu życia). 2. Leczenie farmakologiczne. 3. Leczenie chirurgiczne. W przypadku otyłości I stopnia, podobnie jak w leczeniu nadwagi, terapia polega na wprowadzeniu diety niskoenergetycznej, modyfikacji zachowań, podjęciu wysiłku fizycznego oraz wprowadzeniu leczenia farmakologicznego. W przypadku otyłości II stopnia dodatkowo należy zastosować leczenie operacyjne, jeśli u osoby otyłej występują choroby towarzyszące. Obowiązkowe leczenie operacyjne wdraża się u pacjentów z otyłością III stopnia w sytuacji, gdy brakuje efektów wcześniejszego leczenia zachowawczego i farmakologicznego . Dostępne metody leczenia zakładają ubytek 5–15% masy ciała w okresie sześciu miesięcy od rozpoczęcia terapii, natomiast u osób otyłych z BMI powyżej 35 kg/m2 uzyskanie co najmniej 20% ubytku masy ciała. Utrzymanie niższej masy ciała oraz leczenie i zapobieganie chorobom towarzyszącym to dwa główne kryteria, którymi powinno się kierować w leczeniu otyłości. Podstawą leczenia otyłości jest racjonalna i indywidualnie dobrana dieta, której celem jest redukcja masy ciała, a po osiągnięciu masy należnej — utrzymanie uzyskanego efektu. Odpowiednio przygotowana dieta powinna dostarczyć wszystkich niezbędnych składników odżywczych w odpowiedniej ilości i proporcji, a także powinna być zgodna z kulturowymi zwyczajami żywieniowymi danej osoby. Przed ustaleniem diety należy dokonać oceny sposobu żywienia pacjenta. Dane uzyskuje się na podstawie wywiadu żywieniowego z ostatnich 24 lub 48 godzin, historii żywienia bądź częstotliwości spożycia żywności. Przygotowując dietę niskokaloryczną, należy wziąć pod uwagę indywidualne cechy pacjenta: zarówno metaboliczne, jak i antropometryczne, takie jak: wiek, stopień otyłości, towarzyszące schorzenia i metody ich leczenia, a także dotychczasowe metody terapii otyłości. Dieta ubogoenergetyczna powinna być dietą bogatoresztkową, z ograniczeniem produktów węglowodanowych o wysokim indeksie glikemicznym. Odpowiednio zaplanowana powinna zawierać węglowodany w ilości nie mniejszej, niż 100 g na dobę, co chroni przed zaburzeniami w bilansie wodnym, nadmierną lipolizą i degradacją białka ustrojowego. Głównym źródłem energii powinny być węglowodany w postaci skrobi. Z diety należy wykluczyć produkty będące źródłem cukrów prostych, m.in. słodycze, ciastka, pieczywo cukiernicze oraz cukier. Zaleca się spożycie pieczywa razowego, kaszy gryczanej i otrębów. Spożycie białka powinno wynosić co najmniej 0,8 g/kg należnej masy ciała, gdzie na każde 100 kcal deficytu energetycznego powinno przypadać 1,75 g białka o wysokiej wartości odżywczej. Białko zwierzęce o wysokiej wartości biologicznej to np. jaja kurze, chude mięso oraz nabiał. Zaleca się, aby tłuszcze pokrywały 25% wartości kalorycznej diety, a ich całkowita podaż w diecie nie powinna być niższa niż 20 g na dobę. Tłuszcze zwierzęce, znajdujące się m.in. w mięsie, wędlinach, śmietanie, nie powinny dostarczać więcej niż 10% całkowitego zapotrzebowania energetycznego. Spożycie błonnika ustala się w stosunku do kaloryczności diety, najczęściej na poziomie 20–30 g na dobę, z czego 25% powinien stanowić błonnik rozpuszczalny. W diecie należy uwzględnić produkty o dużej wartości odżywczej, małej wartości energetycznej i niskim indeksie glikemicznym. Zaleca się ograniczenie soli kuchennej (do 5 g na dobę) oraz ostrych przypraw, które pobudzają apetyt. Potrawy należy przygotowywać metodą gotowania w małej ilości wody lub na parze, w piekarniku, kombiwarze czy szybkowarze . Optymalne i najbardziej trwałe rezultaty daje odchudzanie powolne. Zaleca się żeby ubytek masy ciała wynosił 0,5–1 kg tygodniowo, tj. 2–4 kg w ciągu miesiąca. Stosowanie nieodpowiednio zbilansowanych i niefizjologicznych diet może znacznie pogorszyć stan zdrowia pacjenta i zmniejszyć szanse na osiągniecie prawidłowej masy ciała. Badania wykazały, że stosowanie diet ubogotłuszczowych, ubogowęglowodanowych i ubogobiałkowych nie wykazuje większej skuteczności niż prawidłowo zbilansowana dieta ubogoenergetyczna . Z kolei diety o bardzo niskiej kaloryczności (VLCD, very low calorie diet) dostarczające 200–800 kcal na dobę mogą być stosowane wyłącznie pod kontrolą i na zlecenie lekarza. Stosowanie tego typu diet powinno trwać krótko i mieć miejsce w sytuacjach konieczności uzyskania szybkiej redukcji masy ciała, na przykład przed zabiegiem operacyjnym . Zwiększona aktywność fizyczna jest nieodłącznym elementem leczenia otyłości. Wśród osób, które nie podejmują aktywności fizycznej lub podejmują ją w bardzo niewielkim zakresie, otyłość występuje 4-krotnie częściej niż wśród osób regularnie ćwiczących. Oprócz zwiększenia wydatku energetycznego odpowiednio dobrane ćwiczenia prowadzą do zmniejszenia zawartości tłuszczu brzusznego, zwiększenia beztłuszczowej masy ciała, obniżenia ciśnienia tętniczego. Jednocześnie poprawiają wrażliwość tkanek na insulinę, profil lipidowy, redukują lęk, depresję, poprawiają samopoczucie oraz samoocenę. Należy pamiętać, że osobom otyłym nie zaleca się ćwiczeń obciążających układ szkieletowo-mięśniowy, takich jak: bieganie, gra w piłkę czy jazda na nartach. Poleca się natomiast marsze, pływanie, ćwiczenia w wodzie, ćwiczenia statyczne, w tym jogę. Skuteczne jest stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej, tak aby wydatek energetyczny kształtował się na początku w przedziale 100– –200 kcal na dobę. Ćwiczenia należy wykonywać początkowo przy obciążeniu 50–70% VO2 max (maksymalny pułap tlenowy) trzy razy w tygodniu. U osób otyłych w okresie rozpoczynania aktywności fizycznej szybko obserwuje się pierwsze rezultaty ubytku masy ciała. Z czasem jednak jest on mniejszy, bowiem ćwiczenia nie tylko redukują zawartość tkanki tłuszczowej, ale także rozbudowują masę mięśniową, przyspieszając tym sposobem przemianę materii. Badania potwierdzają, że otyłe osoby ćwiczące uzyskują lepsze wyniki w redukcji masy ciała niż osoby będące na diecie, ale niepodejmujące żadnej formy wysiłku fizycznego. Wdrożenie diety i aktywności fizycznej jest skuteczniejsze, jeśli osobie otyłej udziela się wsparcia psychologicznego ułatwiającego modyfikację dotychczasowych zachowań. W czasie leczenia problemem dla pacjenta stają się m.in. nowe procesy poznawcze, próby walki z otaczającymi pokusami i trudnymi emocjonalnie sytuacjami, jak również tłumienie emocji oraz napięć. W takiej sytuacji pomocne staje się wyznaczanie krótkoterminowych, realnych celów, wsparcie najbliższych i wykwalifikowanych specjalistów. Pomoc psychologiczna w formie psychoedukacji i emocjonalnego wsparcia udzielana indywidualnie bądź w grupie wsparcia pozwala na uświadomienie sobie problemu, kształtowanie i wzmacnianie pożądanych zachowań i motywacji, ustalenie strategii leczenia, poznanie mocnych i słabych stron nowego celu, stopniowe wdrażanie podjętych działań i kontrolę efektów. Negatywne następstwa nadmiernej masy ciała na poziomie somatycznym mogą manifestować się w postaci objawów chorobowych, które towarzyszą otyłości lub są przyczyną złego stanu zdrowia psychicznego oraz dysfunkcji psychicznych, takich jak: zespół kompulsywnego jedzenia, zespół jedzenia nocnego, bulimia psychiczna, zaburzenia adaptacyjne, depresja, zaburzenia lękowe i aleksytymia (niezdolność do identyfikacji i wyrażania emocji, ubóstwo fantazji oraz myślenie konkretne. W sytuacji, kiedy leczenie dietetyczne i modyfikacja stylu życia nie przynosi oczekiwanych rezultatów, zachodzi konieczność wdrożenia leczenia farmakologicznego. Według Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH, National Institutes of Health) leczenie należy rozważyć u osób z BMI powyżej 27 kg/m2 przy współistnieniu powikłań i chorób towarzyszących otyłości (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki węglowodanowej czy lipidowej, choroba wieńcowa, obturacyjny bezdech senny) oraz u osób z BMI powyżej 30 kg/m2. Z chwilą rozpoczęcia leczenia farmakologicznego dotychczasowe postępowanie niefarmakologiczne powinno być nadal kontynuowane. Po okresie trzech miesięcy należy ocenić spadek masy ciała. Leczenie należy kontynuować, jeżeli spadek masy ciała jest większy niż 5%. Farmakoterapia otyłości nie polega tylko na obniżeniu masy ciała, ale także na prewencji i kontroli zaburzeń metabolicznych towarzyszących otyłości. Historia leczenia farmakologicznego otyłości rozpoczęła się w Stanach Zjednoczonych w latach pięćdziesiątych, kiedy to Agencja Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration) wydała zgodę na użycie dezoksyefedryny. W 1999 roku na terenie Unii Europejskiej dopuszczono do stosowania sibutraminę hamującą wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny. Jedynym lekiem na otyłość dostępnym obecnie na polskim rynku jest orlistat, inhibitor lipazy trzustkowej, hamujący wchłanianie blisko 30% tłuszczu z przewodu pokarmowego. Lek dostępny jest na rynku w kapsułkach 120 mg lub w mniejszej dawce bez recepty — 60 mg. Przyjmuje się go trzy razy dziennie, w czasie głównych posiłków, stosując jednocześnie dietę ubogoenergetyczną z ograniczeniem podaży tłuszczu. Skutki uboczne stosowania orlistatu dotyczą przewodu pokarmowego i najczęściej są to tzw. stolce tłuszczowe, które ustępują na skutek obniżenia podaży tłuszczu w diecie. U osób otyłych z współistniejącą cukrzycą, padaczką czy depresją można zastosować leki, które poza wpływem na chorobę podstawową powodują dodatkowo utratę masy ciała: metforminę, agonistów receptora GLP-1, topiramat i bupropion Leczenie chirurgiczne uznaje się za najskuteczniejszy sposób leczenia otyłości olbrzymiej. Liczba wykonywanych zabiegów bariatrycznych z roku na rok znacząco wzrasta. W 2008 roku ukazały się interdyscyplinarne, europejskie wytyczne chirurgicznego leczenia ciężkich postaci otyłości. Według nich do zabiegu bariatrycznego kwalifikuje się osoby w wieku 18–60 lat z otyłością III stopnia oraz osoby z BMI wskazującym na otyłość II stopnia, u których stwierdzono choroby towarzyszące m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu 2, niewydolność serca, obturacyjny bezdech senny, chorobę zwyrodnieniową stawów oraz problemy psychologiczne, które mogą się cofnąć lub złagodzić swój przebieg po operacji . Leczeniu chirurgicznemu powinny zostać poddane osoby, u których nie udało się uzyskać oczekiwanej redukcji masy ciała, pomimo leczenia zachowawczego lub te, u których ponownie wzrasta masa ciała po zastosowaniu metod zachowawczych. Decyzja o leczeniu chirurgicznym podejmowana jest przez zespół specjalistów składający się z internisty, chirurga, anestezjologa, psychologa i/lub psychiatry oraz dietetyka. Według europejskich wytycznych chirurgicznego leczenia otyłości przeciwskazaniem do zabiegu bariatrycznego jest: brak wcześniejszego leczenia zachowawczego, brak odpowiedniej opieki medycznej, niemożność uczestnictwa w długookresowej opiece pooperacyjnej, niestabilne zaburzenia psychiczne, ciężka depresja, zaburzenia osobowości, nadużywanie alkoholu, uzależnienie od leków, choroby zagrażające życiu, niezdolność do opieki nad samym sobą, brak wsparcia rodziny oraz otoczenia. W leczeniu chirurgicznym mają zastosowanie następujące grupy metod: — restrykcyjne — ograniczające możliwości spożywania, — wyłączające — ograniczające trawienie i wchłanianie spożytych pokarmów, — łączące dwie powyższe — operacje hybrydowe, — inne, o charakterze eksperymentalnym. Dwie najczęściej stosowane metody — wyłączenie żołądkowe i pionowa plastyka żołądka — prowadzą do redukcji 30–50% nadmiaru masy ciała w ciągu 6–12 miesięcy od zabiegu, z maksymalnym efektem po 18–24 miesiącach. W badaniu O’Brien i wsp. przedstawiono wyniki leczenia 3227 chorych metodą laparoskopowego przewiązania żołądka opaską regulowaną (LAGB, laparoscopic adjustable gastric banding). Wśród 714 chorych pozostających w obserwacji przez ponad 10 lat nastąpiła 47% utrata nadmiaru masy ciała (EWL, excess weight loss), co zostało uznane przez autorów pracy za efekt trwały. Leczenie niefarmakologiczne, farmakologiczne i chirurgiczne otyłości przynosi wiele korzyści w skali indywidualnej i populacyjnej. Redukcja masy ciała poprawia parametry metaboliczne chorych, stanowi podstawę profilaktyki i leczenia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, dyslipidemii oraz niektórych nowotworów. Dodatkowo poprawia stan zdrowia chorych, cofa objawy takie jak: uczucie ciężkości nóg, bóle stawów kolanowych, nadmierne pocenie, chrapanie i wiele innych. Najlepsze wyniki osiąga się, kiedy pacjent objęty jest leczeniem kompleksowym, uwzględniającym zarówno działania dietetyczne, modyfikacje stylu życia, leczenie farmakologiczne, a w niektórych przypadkach także leczenie operacyjne. ( publikacja Anna Brończyk- Puzoń i wsp.)