LEKsykon - Strategicznie o redukcji otyłości - interdyscyplinarność na rzecz zdrowia publicznego

09:55 19 CZE 2024

Strategicznie o redukcji otyłości - interdyscyplinarność na rzecz zdrowia publicznego

Polska znajduje się wśród krajów, w których walka z otyłością sprowadzała się dotychczas głównie do silosowych, nieskoordynowanych i często pojedynczych działań. Pacjent z chorobą otyłościową jest dla POZ niewidzialny, choć w sumie to już 9 mln osób. Eksperci biją na alarm. Potrzeba krajowej strategii, lokalnych działań, dialogu i rozwiązań legislacyjnych. Czas działać i powiedzieć stop epidemii otyłości. Co konkretnie należy zrobić? - o tym dyskutowali uczestnicy konferencji dialogu międzysektorowego „Stop epidemii otyłości w Polsce”.

Podczas konferencji zorganizowanej w Warszawie w dniu 11 czerwca zaprezentowano fragment raportu „Stop epidemii otyłości w Polsce” z założeniami strategii, która mogłaby się stać ogólnopolskim planem redukcji otyłości. Strategię przygotowali eksperci Partnerstwa na Rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości oraz Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.

„To ambitny plan. Strategia będzie wymagała dekad - podkreśliła współautorka opracowania dr n. ekonom. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. Przywołała w tym kontekście cytat D.L. George’a: „Nie bójmy się jednego dużego kroku. Nie pokonasz przepaści dwoma małymi”. Dodała jednocześnie, że proponowany przez ekspertów plan strategiczny jest połączeniem małych kroków, wdrażanych w sposób skoordynowany.

W czasie konferencji odbyła się pierwsza w Polsce wielosektorowa merytoryczna debata z udziałem nie tylko klinicystów, naukowców, przedstawicieli resortów: zdrowia, edukacji, sportu, finansów i rolnictwa, ale także parlamentarzystów, przedstawiciela Rzecznika Praw Dziecka, organizacji pacjenckich, stowarzyszeń biznesowych oraz mediów.

Otyłość - wyzwanie dla polityki państwa

W Polsce z chorobą otyłościową mierzy się ponad 9 mln osób, a chory nadal pozostaje niewidzialny w systemie. Diagnoza trwa średnio 5 lat. Co więcej, większość społeczeństwa nie postrzega otyłości jako choroby, a wielu ją stygmatyzuje. Lekarzom rodzinnym często brakuje wiedzy, jak postępować, jeśli trafia do nich osoba z otyłością. Nie dysponują również narzędziami do jej diagnozowania. W pakiecie podstawowych, refundowanych badań nie uwzględniono m.in. badania poziomu insuliny czy też kortyzolu, więc rzadko są zlecane i realizowane. Nie prowadzi się także tych najprostszych czynności, które pomagają w odpowiednim momencie wychwycić problem zdrowotny, a następnie monitorować dynamikę zmian - pomiaru masy ciała pacjenta, wyliczenia wskaźnika BMI czy też zmierzenia obwodu talii. Dlatego tak istotne jest szkolenie personelu medycznego, ale też uwrażliwianie na problem otyłości, która jest przyczyną blisko 270 powikłań - w tym wielu bardzo poważnych. Skracają one średnio życie o blisko 4 lata. Sama świadomość społeczna dotycząca otyłości jest bardzo niska. Około 85 proc. Polaków nie postrzega jej w ogóle jako choroby.

„Otyłość to choroba, którą trzeba leczyć, nie stygmatyzować” - podkreślił wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny.

Jednocześnie zwrócił uwagę, że wiele stanów somatycznych i psychicznych mogłoby być mniej nasilonych, gdyby nie towarzyszyła im otyłość. Przypomniał, że resort pracuje nad programem pilotażowym dotyczącym otyłości. Pozostaje otwarty na dialog. Podobną deklarację złożyli przedstawiciele Ministerstwa Edukacji Narodowej, Ministerstwa Sportu i Turystyki oraz Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi.

„Chcemy otworzyć na aktywność fizyczną wszystkie szkoły po lekcjach oraz w weekendy, bo 70 proc. z nich jest po zajęciach lekcyjnych zamkniętych. W konkursie, który został ogłoszony, finansujemy stanowisko wuefisty, trenera lub animatora, który po zakończeniu lekcji mógłby prowadzić zajęcia sportowe. Przeznaczyliśmy na ten program 250 mln zł i mamy już 5 tys. Zgłoszeń” - przyznał wiceminister sportu i turystyki Piotr Borys.

Z kolei Paulina Piechna–Więckiewicz, wiceministra edukacji zwróciła uwagę na to, że niezbędna jest współpraca międzyresortowa. Przypominała, że od września do szkół ma wejść nowy przedmiot – edukacja zdrowotna. Jej zdaniem kształtowanie zdrowych postaw powinno zaczynać się od najmłodszych lat.

Leczenie otyłości to inwestycja

Eksperci podkreślali, że leczenie otyłości jest inwestycją i trzeba się liczyć z tym, że oszczędności widoczne będą najwcześniej za kilka czy kilkanaście lat. Niemniej działać należy już dziś. Kluczem jest współpraca wielu środowisk, resortów i dialog międzysektorowy (samorządu, organizacji pozarządowych, biznesu). Skuteczną drogą do celu ma być raport zawierający założenia krajowego planu strategicznego, który ma ograniczyć narastający problem otyłości w Polsce jako zjawiska zdrowotnego, społecznego i ekonomicznego. A wskaźniki epidemiologiczne mówią same za siebie. Do 2035 roku z chorobą otyłościową będzie musiał zmierzyć się co trzeci mężczyzna i co czwarta kobieta w naszym kraju. Chorzy ustawiają się w kolejkach do wielu specjalistów, którzy zajmują się leczeniem powikłań otyłości. Zdaniem ekspertów kolejki będą coraz dłuższe, system ochrony zdrowia może czekać zapaść, jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie kroki.

„Cukrzyca typu 2 jest klasycznym powikłaniem otyłości, a nie niezależną jednostką chorobową (…) Ponad połowa pacjentów z 11 mln z nadciśnieniem tętniczym to osoby, które mają nadciśnienie właśnie z powodu otyłości (…). 70 proc. kobiet, u których zachodzi konieczność wykonania endoprotezy stawu kolanowego, to kobiety z otyłością” - wskazał prof. Paweł Bogdański, past-prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.

Jednocześnie klinicyści podkreślają, że otyłość to obciążenie na całe życie, szczególnie trudno ją przerwać, jeśli zaczyna się w dzieciństwie. Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości przyznał wręcz, że jeśli dziecko na nią zachoruje, to nigdy nie wyzdrowieje.

„Rozwój choroby otyłościowej nie jest wyborem jednostki, ale efektem tego, jak ukształtowaliśmy świat” - dodał.

W opiece nad dziećmi i młodzieżą można by zacząć od prozaicznej kwestii - regularnego pomiaru masy ciała, to również u nich otyłość jest chorobą „przezroczystą”.

„Nie rozpoznajemy otyłości u dzieci, bo lekarze w znacznej części nie używają siatek centylowych. Są uzupełniane do momentu robienia szczepień, czyli do szóstego, siódmego roku życia. Potem książeczka jest pusta. Potrzebne jest wsparcie lekarza rodzinnego. Tu jest ważna w systemie luka” - zaznaczył dr hab. n. med. Michał Brzeziński z Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Wiele zatem jest do zrobienia. Opieka nad pacjentem jest, ale niewystarczająca, nieskoordynowana - trzeba ją „spiąć”, usprawnić. Terapia jest często kosztowna, nierefundowana. Brakuje też odpowiedniej legislacji.

„Najbardziej efektywne działania to działania legislacyjne i to jest to, co realnie tylko parlamentarzyści mogą skutecznie zrobić. Skąd pieniądze (na opiekę nad osobami z otyłością - red.)? Mamy prawie 1,5 mld zł z tzw. podatku cukrowego. Tych środków jednak w ogóle nie widzimy. Wiemy, że one są, ale gdzie one tak naprawdę są lokowane? Zawsze pada odpowiedz, że na leczenie. Lecz precyzyjnej informacji brak. To powinny być pieniądze na efektywną prewencję. Natomiast pieniądze >>na leczenie<< każdy z nas przecież przekazuje w składce zdrowotnej” - podkreślił dr hab. n. med. Michał Brzeziński, Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Z kolei dr hab. n. med. Karolina Kłoda, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej oraz Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości podkreśliła, że w co prawda pacjent z otyłością w POZ staje się już coraz bardziej „widoczny”, lecz ogromnym wyzwaniem pozostaje jednak fakt, że otyłość rozpoznaje się nadal zbyt późno, często już na etapie koniecznej kwalifikacji do leczenia bariatrycznego. Lekarzom rodzinnym - na co skarżą się sami - brakuje nieraz kompetencji, by skutecznie prowadzić pacjenta z chorobą otyłościową, brak też czasu na bardziej efektywną konsultację, uwzględniającą na przykład wskazania dietetyczne. Ekspertka zapewniła, że w ramach dwóch towarzystw medycznych: Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej (PTMR) prowadzone są liczne konferencje, szkolenia, konsultacje i webinary ukierunkowane na wsparcie specjalistów w podnoszeniu wiedzy na temat diagnostyki i leczenia otyłości.

„Chciałabym zapewnić, że naprawdę w obszarze diagnostyki i leczenia otyłości >>wszystkie ręce są na pokładzie<< - nie tylko jeśli chodzi o działalność edukacyjną w naszym środowisku, ale też w obszarze nauki. Opracowywanych i publikowanych jest wiele prac dotyczących stygmatyzacji pacjentów oraz zdrowia psychicznego takich pacjentów” - podsumowała.

Na temat opieki nad najmłodszymi pacjentami z nadmierną masą ciała wypowiedziała się prof. dr hab. med. Teresa Jackowska, prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego. Podkreśliła wagę dalszych prac systemowych nad realizacją bilansu zdrowia dzieci, rezygnacji z książeczki papierowej na rzecz wirtualnej, a także nad dostępnością porady dietetyka i psychoterapeuty. Prof. Jackowska zaapelowała także o intensyfikację starań na rzecz walki ze stygmatyzacją dzieci z nadwagą i otyłością - element determinujący niechęć młodych pacjentów do aktywności fizycznej oraz skłaniający rodziców do zwalniania dzieci z zajęć wychowania fizycznego.

Interdyscyplinarność na rzecz redukcji otyłości

Autorzy założeń do strategii redukcji otyłości rekomendują, by dokument zyskał rangę planu krajowego, koordynowanego przez Kancelarię Premiera Rady Ministrów. Wskazują na konieczność wdrożenia skoordynowanych działań na poziomie centralnym oraz na poziomie samorządów terytorialnych, we wszystkich środowiskach życia i rozwoju człowieka: od rodziny, przez placówki edukacyjne i miejsca pracy, w mediach i miejscach rekreacji, na opakowaniach produktów spożywczych, w sklepach i obiektach sportowych, na wydarzeniach kulturalnych i w środkach masowego przekazu. Konieczna jest ewolucja, wdrażana konsekwentnie, w formie dostosowanej do każdej grupy wiekowej.

W oparciu o najlepsze światowe praktyki

By wskazać skuteczne zalecenia dla Polski, autorzy raportu dokonali benchmarku najlepszych praktyk różnych krajów. Wybrano 13 krajów (Polska, Czechy, Dania, Francja, Hiszpania, Irlandia, Kanada, Niemcy, Portugalia, Rumunia, Węgry, Włochy, Wielka Brytania) i przyjrzano się ich działaniom na rzecz redukcji otyłości. Co konkretnie brano pod uwagę? Cztery domeny: problemy zdrowotne (odsetek osób z otyłością w różnych przedziałach wiekowych), politykę zdrowotną, diagnostykę i leczenie oraz mechanizmy finansowania.

„Przyglądaliśmy się, czy w tych 13 krajach istnieją plany regionalne i narodowe, czy mamy wyraźnie zarysowane działania międzysektorowe, czy dokonuje się ewaluacji podejmowanych działań, czy jest rozwinięta edukacja szkolna, w miejscu pracy oraz edukacja konsumenta (oznaczanie kalorii, etykietowanie żywności - red.)” - tłumaczyła dr n. ekonom. Małgorzata Gałązka-Sobotka.

„Przyglądaliśmy się też, na ile w tych krajach rozwinięte są systemy wczesnego reagowania, czyli oznaczanie BMI, jak przebiega refundacja leków i terapii bariatrycznej, porad dietetyka i psychoterapeuty, czy funkcjonuje specjalizacja obesitologia, czy są modele opieki kompleksowej. Te wskaźniki pozwoliły nam na syntezę najlepszych rozwiązań w obszarze diagnostyki i leczenia otyłości.

Jeśli chodzi o mechanizmy finasowania - zbadano, czy w danym kraju istnieje celowany fundusz publiczny prewencji i leczenia otyłości, czy i jak funkcjonuje podatek cukrowy oraz prywatne ubezpieczenia. Po analizie wszystkich aspektów, wskazano na konkretne interwencje skuteczne w krajach referencyjnych oraz stwierdzono, że Polska, podobnie jak Węgry i Kanada, nie wykazuje się znaczącą aktywnością w walce z otyłością w przeciwieństwie do krajów uchodzących za wzór, czyli Wielkiej Brytanii, Francji, Hiszpanii i Portugalii.

Warto wspomnieć, że krajami z bardzo dynamicznymi działaniami, które dobrze radzą sobie i reagują na narastający problem otyłości są Włochy i Irlandia, a krajami z bardzo ograniczoną aktywnością w tym obszarze, ale i jednymi z najlepszych wskaźników epidemiologicznych: Rumunia, Niemcy. Z kolei Dania i Czechy mają rozbudowaną politykę walki z otyłością i relatywnie dobre wyniki epidemiologiczne.

W raporcie wskazano również, że najlepsze światowe strategie profilaktyki otyłości – funkcjonujące w modelu całościowego systemowego podejścia do otyłości (Whole System Approach to obesity, WSA) skupiają swoje rozwiązania w trzech głównych obszarach:

strategiczna wielosektorowość,
zakorzenienie w lokalnych społecznościach,
„cywilizacyjne przejście” w stylu życia.

Aspekty te zaprezentowała Marta Pawłowska, dyrektor Prezydium Partnerstwa na rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości.

„Krytyczne znaczenie w skutecznej profilaktyce otyłości, zwłaszcza otyłości dziecięcej, mają trzy aspekty. Strategiczna wielosektorowość oznacza wielosektorowe i długookresowe podejście, silne przywództwo polityczno-rządowe, rozwinięte partnerstwo publiczno-prywatne, mocną bazę dowodową, zakorzenioną kulturę monitorowania czy zintegrowaną, skuteczną komunikację. Drugim aspektem jest zakorzenienie w społecznościach lokalnych. Oznacza to dostosowanie strategii wdrożenia do potrzeb i do specyfiki danego regionu. Oznacza to także zaangażowanie mieszkańców, inwestowanie w lokalne programy innowacyjne, nowoczesną komunikację opartą na zasobach lokalnych, a także zaangażowanie lokalnych interesariuszy i zdecydowane wzmocnienie kompetencji i odpowiedzialności władz samorządowych” - wyliczyła dyr. Pawłowska.

Zaznaczyła też, że trzeci obszar sugerowanych rozwiązań „cywilizacyjne przejście” w stylu życia oznacza ewolucyjne przejście od tego, co szkodliwe dla zdrowia do tego, co mu sprzyja i buduje dobrostan.

„Cywilizacyjne, czyli pozytywne, bo nie ma jednej słusznej kultury żywienia. Wszędzie na świecie sprawdza się stopniowe uczenie się nowych nawyków i brak stygmatyzacji, dyskryminacji zachowań czy człowieka” - zaznaczyła ekspertka.

Jednocześnie wyjaśniła, że pojęcie „cywilizacyjnego przejścia” odnosi się do tego, co zaszło w latach 50. i 60. ubiegłego stulecia w krajach rozwiniętych, gdy stracono zainteresowanie lokalną i tradycyjną żywnością na korzyść przetworzonej, gdy na skutek podniesienia standardu życia, globalizacji i reklamy ujednolicono model żywności do tej z dużą zawartością cukru, soli, tłuszczu oraz białka zwierzęcego. Zmienił się wtedy także styl życia na tzw. styl trzech foteli: w domu, pracy lub szkole, samochodzie. Konsekwencje tej zmiany ponosimy dziś. Są nimi otyłości i choroby cywilizacyjne.

„Dziś stoimy tak naprawdę wobec konieczności >>cywilizacyjnego przejścia 2.0<< od postaw i nawyków dobrobytu i konsumpcjonizmu do postaw i nawyków dla ratowania zdrowia i życia nas, a w szczególności kolejnych pokoleń” - podsumowała dyr. Pawłowska.

Polska droga redukcji otyłości

Od czego w takim razie w Polsce należy zacząć zmiany? Ekspertki przedstawiające propozycję strategii redukcji otyłości zaznaczyły, że fundamentalne znaczenie ma wyznaczenie mapy drogowej działań w horyzoncie nawet 30 lat. Kolejnym priorytetem powinno być zbudowanie partnerstwa międzysektorowego, które pozwoliłoby na efektywną współpracę między różnymi resortami administracji publicznej a sektorem nauki, przedsiębiorstwami i sektorem społecznym. Działania powinny obejmować profilaktykę otyłości oraz diagnostykę i leczenie choroby otyłościowej.

„Z uwagi na krytyczne znaczenie rozwoju otyłości w populacji dzieci i młodzieży rekomendujemy, by w pierwszej dekadzie działania w obszarze profilaktyki pierwotnej skupić na grupie osób do 18. r.ż. Natomiast jeśli chodzi o skuteczna diagnostykę, leczenie otyłości i profilaktykę wtórną od początku wdrożenia strategii, tymi działaniami powinny być objęte wszystkie grupy wiekowe” - zaznaczyła dyr. Pawłowska. Ekspertka wspomniała także o potrzebie redefinicji ról i zadań administracji centralnej w obszarze redukcji otyłości - by zapewnić realny postęp w rozumieniu otyłości oraz w rozwoju świadomości społecznej, a także by zagwarantować synergię działań resortów. Aby strategia przyniosła efekt, redukcja otyłości musi stać się priorytetem w polityce społeczno-gospodarczej państwa, a władze samorządowe powinny umocnić swoją decyzyjność i odpowiedzialność w zdrowiu publicznym.

Model STOP OTYŁOŚCI - rozwój ekosystemu społecznego dla zdrowych pokoleń

Propozycja planu strategicznego oparta jest na koncepcji ekosystemu społecznego redukcji otyłości, w którym wszyscy żyjemy i rozwijamy się - nazwanego ekosystemem STOP OTYŁOŚCI.

„To współzależne ogniwa wpływające na siebie w całym cyklu życia człowieka, pozostające w silnej relacji przyczynowo skutkowej. Ogniwa ekosystemu to: rodzina, edukacja, zdrowie, sport i odpoczynek, kultura i media, biznes i praca, infrastruktura” - wyjaśniła dr n. ekonom. Gałązka-Sobotka.

Ekspertki wskazały 4 poziomy strategicznego zaangażowania strategii: instytucjonalny, naukowy, społeczny i biznesowy, w których powinny powstać zespoły i mechanizmy międzysektorowe.

Zaprezentowano również dwa strategiczne kierunki prozdrowotnego rozwoju ekosystemu STOP OTYŁOŚCI. To profilaktyka oraz diagnostyka i leczenie. W każdym z kierunków zaproponowano odrębne priorytety aktywności systemów publicznych, zaproponowano także łącznie listę 50 interwencji i działań, przez które wskazane priorytety powinny być wdrażane.

Profilaktyka otyłości powinna dotyczyć 4 równoważnych aspektów: zbilansowanego żywienia, aktywności fizycznej, dobrostanu emocjonalnego i odpoczynku oraz kultury życia, która ma sprzyjać redukcji otyłości.

„Wśród interwencji i działań proponujemy na przykład zwiększenie godzin w-f w podstawie programowej oraz poza podstawą, zachęty do intensyfikacji zajęć przedszkolnych i szkolnych w plenerze czy powszechne propagowanie ruchu spontanicznego, aktywności fizycznej oraz sportu w każdej grupie wiekowej czy zawodowej” - komentowała dr Gałązka-Sobotka. Jednocześnie zaznaczyła wagę przepisywania aktywności fizycznej na receptę, potrzebę wspierania zmian w polityce przestrzennej nakierowanej na rozwój aktywności fizycznej i sportu , darmowego dostępu do obiektów sportowych dla osób nieletnich czy popularyzację odpowiedzialnej aktywności fizycznej pacjentów chorych na otyłość.

„W obszarze zbilansowanego żywienia nasze propozycje są także różnorodne - wyliczała Marta Pawłowska - od redefinicji kryteriów jakości oraz zasad organizacji żywienia w placówkach edukacyjnych, przez zagwarantowanie darmowej wody pitnej we wszystkich obiektach użyteczności publicznej, przez wprowadzenie dopłat do zdrowej żywności dla rodzin o niskim statusie materialnym z dziećmi do lat 18, aż po intensyfikację działań wzmacniających pozycję konsumentów wobec produktów sprzyjających otyłości czy popularyzację karmienia piersią.

W diagnozowaniu i leczeniu otyłości wskazano między innymi na potrzebę skuteczności monitorowania i ewaluacji choroby otyłościowej, zwiększenie dostępności do porady dietetycznej w POZ, wzrost inwestycji w rozwój ośrodków kompleksowej opieki dla pacjentów z chorobą otyłościową, rozszerzenie dostępu do nowoczesnych technologii medycznych (lekowych i nielekowych) oraz intensyfikację szkoleń dla profesjonalistów medycznych.

Na podstawie doświadczeń międzynarodowych, autorzy założeń do strategii redukcji otyłości wyłonili także 5 mechanizmów umożliwiających wdrożenie tak kompleksowej i długofalowej strategii - omówiono mechanizm badań i innowacji, komunikacji i podnoszenia świadomości, finansowania, koordynacji z innymi strategiami krajowymi oraz koordynacji w ramach polityk lokalnych.

Przedstawiono także propozycję schematu zarządczego strategii, funkcjonującego w oparciu o trzy podmioty podległe pod Kancelarię Prezesa Rady Ministrów i odpowiedzialne za koordynację, monitorowanie i ocenę wdrożenia strategii. Te podmioty to Zespół Międzyresortowy ds. Strategii Redukcji Otyłości, Forum Konferencji Międzysektorowych jako „pomost” między administracją centralną a jednostkami samorządu terytorialnego oraz Kolegium Doradcze, złożone z przedstawicieli wybranych Zespołów Parlamentarnych oraz Partnerstwa na rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości.

Autorki podkreśliły wagę kultury monitorowania efektywności strategii, zaproponowały różnorodne wskaźniki pomiaru opracowane w oparciu o koncepcję Donabediana jakości w ochronie zdrowia, w podziale na wskaźniki struktury i procesu dla każdego z wytyczonych kierunków strategicznych rozwoju ekosystemu STOP OTYŁOŚCI oraz wskaźniki wyniku, wspólne dla obu kierunków. W opinii autorek, zgodnie z koncepcją VBHC, finalna lista wskaźników oraz ich współczynniki zmiany w czasie powinny być przedmiotem uzgodnień interesariuszy zaangażowanych w realizację planu strategicznego redukcji otyłości.

Opracowanie raportu i organizacja konferencji nastąpiły przy wsparciu firmy Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Firma nie miała wpływu na treść raportu i merytoryczną agendę konferencji.