Nowa klasa terapii może pojawić się na horyzoncie orbitopatii tarczycowej (thyroid eye disease-TED) oraz innych destrukcyjnych chorób bliznowaciejących. Co najmniej 50% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa, choroby autoimmunologicznej, która przede wszystkim atakuje tarczycę, rozwija problemy ze wzrokiem, w tym zapalenie, dyskomfort, blizny i wyłupiaste oczy. Nadmierne wytwarzanie i aktywacja miofibroblastów wytwarzających kolagen leży u podstawy wielu z tych patologii. W nowym badaniu opublikowanym w „American Journal of Pathology" okazało się, że aktywacja na szlaku receptora węglowodorów aromatycznych (aryl hydrocarbon receptor-AHR) przez jego ligandy, blokuje produkcję kolagenu i proliferację miofibroblastów w TED.
„Obecnie nie ma skutecznej terapii dla TED, której celem byłoby zapobieganie nadmiernemu bliznowaceniu i przebudowie tkanek. Nasze badania pokazują, że AHR jest nowym celem dla leczenia tej choroby i potencjalnie innych chorób, które objawiają się nadmiernym bliznowaceniem," wyjaśnia główny autor badania, dr Richard P. Phipps z Wydziału Medycyny Środowiska i Flaum Eye Institute ze Szkoły Medycyny i Stomatologii Uniwersytetu w Rochester (Nowy Jork).
Głównym celem badań było lepsze zrozumienie szlaków molekularnych biorących udział w powstawaniu blizn w TED oraz zwalczanie lub zapobieganie przebudowie tkanek lub ich zniszczeniu. Przebudowa tkanek miękkich oczodołu w TED jest prawdopodobnie wywołana przez infiltrację limfocytów T i komórek tucznych, które aktywują efektorowe komórki fibroblastów oczodołu do albo proliferacji i przekształcania się w komórki tworzące zbliznowacenia, zwanych miofibroblastami lub przekształcania się w prozapalne komórki tłuszczowe. Miofibroblasty wytwarzają duże ilości materiału z pozakomórkowej macierzy, takich jak kolagen. Ponadto, są kurczliwe i wydzielają wiele cytokin i chemokin, z których wszystkie zwiększają powstawanie blizn.
Badacze koncentrują się na badaniu aktywności AHR, czynnika transkrypcyjnego, który jest znany w odgrywaniu kluczowej roli w regulowaniu odpowiedzi zapalnych i immunologicznych oraz na efekcie działania dwóch ligandów AHR (ITE oraz FICZ). Poprzednie badania wykazały, że aktywacja AHR zmniejsza ilość transformującego czynnika wzrostu beta (transforming growth factor beta-TGFβ), cytokiny, która indukuje powstawanie miofibroblastów. Gdy fibroblasty oczodołu tkanki pacjenta z TED porównano do tkanki od pacjentów bez TED, naukowcy odkryli, że fibroblasty z tkanek miękkich oczodołu u pacjentów z TED mają wyższe poziomy receptorów AHR niż fibroblasty oczodołu osób bez TED.
Ligandy AHR włączały geny AHR-zależne i blokowały napędzaną przez TGFβ przemianę ludzkich fibroblastów tkanek miękkich oczodołu do tworzących blizny miofibroblastów. Ligandy ingerowały także w innych aspektach przebudowy tkanki w TED oraz w produkcji kolagenu, tworzeniu włókien i skurczu miofibroblastów. Co ważne, ligandy zaburzały funkcję miofibroblastów, bez wpływu na żywotność komórek.
„Wykazaliśmy również po raz pierwszy, że sygnalizacja z receptorów AHR w pierwotnych ludzkich fibroblastach tkanek miękkich oczodołu zakłóca prozwłóknieniowy szlak Wnt/β-katenina, który jest istotny dla komórek tworzących blizny" zauważył dr Phipps. Wykazano, że szlak Wnt/β-katenina, odgrywa ważną rolę w innych chorobach związanych ze zwłóknieniem, takich jak zwłóknienie płuc i powstawanie przerośniętych blizn.
„Cieszymy się, że nasz zespół badawczy klinicystów i pozostałych badaczy przedstawił te nowe odkrycia i mam nadzieję, że przyszłe badania i próby, będą mogły na podstawie tej pracy iść do przodu, aby przynieść efekt w postaci terapii celowanej na TED", komentuje dr Phipps.
Komentarze
[ z 5]
Choroba Gravesa-Basedowa nie jest przecież chorobom dotyczącą tylko i wyłącznie narządu wzroku. Co nie zmienia faktu, że możliwość jej skutecznego leczenia z całą pewnością ucieszyła by wiele osób. Zwłaszcza, że coraz większa część społeczeństwa cierpi z jej powodu, a to przekłada się bardzo niekorzystnie na stan zdrowia. Choroby autoimmunologiczne w ogóle stają się coraz szerszym problemem i warto było by tak czy inaczej zgłębiać wiedzę odnośnie tego problemu, dzięki czemu być może w przyszłości udałoby się opracować skuteczne metody tak zapobiegania występowaniu tych przypadłości jak i dalszego szerzenia się objawów.
Niezależnie od tego czy choroba Gravesa- Basedowa dotyka tylko i wyłącznie okolicy gałki ocznej, czy również tarczycy i innych okolic ciała i tak było by bardzo dobrze, gdyby udało się opracować skuteczne metody walki z tą przypadłością. Zwłaszcza, że jest to coraz częstszą przypadłością. Podobnie z resztą jak choroby autoimmunologiczne w ogóle. Nie wątpię, że wiele osób ucieszyłoby się z faktu, gdyby udało się lepiej leczyć te choroby, a przynajmniej z dużą skutecznością zapobiegać ich skutkom. Tak czy inaczej warto byłoby jak najprędzej postarać się o pozytywne rezultaty takich badań, co mam nadzieję, ucieszyłoby nie jedną osobę chorą,a także rodziny lub potomków osób cierpiących z powodu choroby Gravesa- Basedowa i obawiających się dziedzicznego obciążenia.
Nie mam wątpliwości, że bardzo wielu pacjentów czeka na wyniki badań nad lekiem, który mógłby pomóc zniwelować objawy choroby tkanek wokół gałek ocznych. Szczególnie gorąco wyniki podobnych badań mogą być wyczekiwane przez pacjentki tarczycowe, u których jednym z objawów ubocznych wynikających z obecności przeciwciał tarczycowych jest właśnie zapalenie tkanki podskórnej wokół oczu i związane z tym opuchnięcia na twarzy, a także swędzenie czy łzawienie samych spojówek. Takie objawy potrafią być naprawdę dokuczliwe. I nie chodzi w tym miejscu tylko i wyłącznie o defekty kosmetyczne, ale o dodatkowe, utrudniające codzienne funkcjonowanie uboczne symptomy takie jak świąt, szczypanie, czy łzawienie z oczu. Dodatkowo, trzeba pamiętać, że orbitopatia tarczycowa będzie coraz częstszym problemem z jakim przyjdzie nam- lekarzom spotykać się i borykać w praktyce klinicznej. W końcu i choroby tarczycy wynikające z zaburzeń autoimmunologicznych z czym powiązane jest również zapalenie tkanek okołoocznych staje się coraz częstszą przypadłością. Dlatego arsenał do walki z tymi objawami może wkrótce okazać się bardzo potrzebną bronią na którą będzie wyczekiwało wielu chorych pacjentów.
Leczenie Gravesa-Basedowa niesie za sobą wiele trudności. Leczenie tyreostatykiem jest bardzo skuteczną metodą leczenia nadczynności tarczycy. Pozwala ono szybko kontrolować wartości hormonów tarczycy, a dostatecznie długo podawane tłumi odpowiedź immunologiczną, pozwalając uzyskać remisję choroby. Wiąże się ono jednak z niebezpieczeństwem poważnych reakcji niepożądanych – agranulocytozą i uszkodzeniem wątroby. Obecnie, jako alternatywę dla tradycyjnych metod terapii, ATA dopuszcza przedłużone leczenie małymi dawkami tiamazolu, co pozwala długotrwale kontrolować chorobę, zwiększa odsetek remisji oraz zmniejsza występowanie poważnych powikłań związanych ze stosowaniem dużych dawek tyreostatyków. Lekami z wyboru w leczeniu nadczynności tarczycy są tiamazol oraz niedostępny w Polsce karbimazol. Propylotiouracyl, z uwagi na działanie hepatotoksyczne i możliwość spowodowania piorunującej martwicy wątroby, powinien być stosowany tylko w szczególnych sytuacjach – w pierwszym trymestrze ciąży, w leczeniu przełomu tarczycowego oraz u osób z drobnymi reakcjami uczuleniowymi na tiamazol, niewyrażających zgody na leczenie 131I lub operacyjne. 1. Leczenie pierwszego rzutu nadczynności tarczycy tiamazolem powinno trwać 12-18 miesięcy, po tym czasie należy oznaczyć TRAb. Jeśli wartość TRAb i TSH są prawidłowe, można zakończyć leczenie tyreostatyczne. Celem leczenia jest uzyskanie remisji choroby. Remisję nadczynności definiuje się jako prawidłowe TSH, fT4, fT3 rok po zakończeniu leczenia tyreostatykiem. Pacjenci, u których miano TRAb po zakończeniu leczenia jest niskie, mają dużą szansę uzyskania remisji, w tej grupie ryzyko nawrotu nadczynności wynosi 20-30%, podczas gdy w grupie chorych z utrzymującym się podwyższonym mianem ryzyko nawrotu wynosi 80-100% . W populacji europejskiej odsetek remisji stanowi 50-60% po 5-6 latach od zakończenia leczenia. Jest on niższy w USA, gdzie jedynie 20-30% uzyskuje remisję . 2. Pacjenci, u których po upływie 12-18 miesięcy terapii utrzymuje się podwyższone miano TRAb, mogą mieć przedłużone leczenie o kolejne 12-18 miesięcy lub zastosowaną radykalną metodę leczenia – 131I lub operację. W niektórych przypadkach, np. u młodych osób z łagodną, stabilną chorobą kontrolowaną małymi dawkami tyreostatykami, alternatywą jest długotrwałe leczenie małymi dawkami tiamazolu. W grupie 59 chorych leczonych dawką 2,5-10 mg tiamazolu przez 14 lat wykazano, iż postępowanie takie było efektywne i bezpieczne . 3. Pacjenci z nawrotową nadczynnością tarczycy mogą być leczeni 131I lub operacyjnie. Mogą oni również otrzymać terapię małą dawką tyreostatyku przez okres dłuższy niż 12-18 miesięcy. Jeśli pacjenci otrzymują długotrwałe leczenie tiamazolem, powinni mieć monitorowane TRAb co 1-2 lata. W przypadku ich normalizacji można podjąć próbę zakończenia leczenia. Niedawna analiza grupy 238 chorych z nawrotową nadczynnością tarczycy leczonych tiamazolem lub radiojodem wykazała przewagę długotrwałego leczenia tyreostatykiem w porównaniu z terapią 131I. W grupie leczonej tiamazolem stwierdzano mniejszy odsetek dolegliwości związanych z aktywną orbitopatią, mniej permanentnej dysfunkcji tarczycy wymagającej leczenia l-tyroksyną, mniejszą tendencję do przybierania na wadze. W obu grupach nie wykazano różnic w zakresie jakości życia ocenianej 36-parametrowym kwestionariuszem . W leczeniu nadczynności tarczycy zaleca się początkowo większą dawkę tiamazolu celem uzyskania eutyreozy, a następnie zmniejsza się ją do dawki podtrzymującej. Ponieważ występowanie objawów niepożądanych jest zależne od dawki, istnieje tendencja do zalecania mniejszych dawek leku niż w przeszłości. W początkowym leczeniu nadczynności tarczycy ATA sugeruje stosowanie następujących dawek dobowych tiamazolu: 5-10 mg, gdy fT4 przekracza 1-1,5 raza górną normę; 10-20 mg, gdy fT4 przekracza 1,5-2 razy górną normę; 30-40 mg, gdy fT4 przekracza 2-3 razy górną normę. Dawkowanie musi być dostosowane do indywidualnego pacjenta z uwzględnieniem stanu klinicznego, wielkości tarczycy i wartości fT3. W leczeniu podtrzymującym stosuje się 2,5-10 mg tiamazolu. Działania niepożądane podczas leczenia tyreostatycznego podzielić możemy na łagodne i poważne. Łagodne objawy alergiczne, jak wysypka i świąd skóry, występują u 6% pacjentów przyjmujących tiamazol i 3% pacjentów przyjmujących propylotiouracyl. Poważne objawy uboczne to: agranulocytoza, uszkodzenie wątroby i zapalenie naczyń. Przed włączeniem tyreostatyku pacjent powinien mieć wykonaną morfologię z rozmazem, transaminazy i bilirubinę oraz być ostrzeżony, iż w razie wystąpienia niepokojących objawów, takich jak: świąd skóry, żółtaczka, odbarwiony stolec, ciemny mocz, bóle stawowe, bóle brzucha, mdłości, zmęczenie, gorączka, angina, powinien odstawić lek i natychmiast zgłosić się do lekarza. Pacjent powinien być ostrzegany również przy każdej kolejnej wizycie. Przeciwwskazaniem do włączenia leczenia tyreostatykiem jest stwierdzenie obniżonej liczby neutrocytów < 1000\mikrol oraz wzrost transaminaz pięciokrotnie przekraczający górną normę Agranulocytoza podczas leczenia tyreostatykiem występuje z częstością 0,1-0,7%. W badaniu japońskim w grupie 754 zgłoszonych w Japonii do 2011 roku przypadków agranulocytozy u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa leczonych tyreostatykiem powikłanie to występowało z częstością 0,1-0,15%. W tej grupie 725 pacjentów otrzymywało tiamazol, 28 propylotiouracyl, a jeden pacjent oba leki. U 89% chorych stwierdzono agranulocytozę, a w pozostałych 11% anemię aplastyczną lub pancytopenię. Częstość agranulocytozy zależna była od dawki leku, wieku pacjenta oraz czasu trwania terapii. Średnia dawka tyreostatyku wywołująca to powikłanie wynosiła 25 ± 12,8 mg w przypadku tiamazolu i 217 ± 116 mg w przypadku propylotiouracylu. Agranulocytoza rzadko występuje podczas stosowania dawki tiamazolu nieprzekraczającej 15 mg\dobę. Pacjenci rozwijający agranulocytozę byli starsi niż średnia wieku pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa (43,4 vs 40 lat). Powikłanie rozwijało się na początku leczenia lub po ponownym podaniu tyreostatyku po dłuższej przerwie. Szczególnie ważne jest więc monitorowanie pacjenta w ciągu pierwszych 3 miesięcy terapii. W 72% przypadków agranulocytoza rozwinęła się w ciągu 60 dni, a w 85% w ciągu 90 dni. U 7% osób powikłanie rozwinęło się w czasie dłuższym niż 4 miesiące od podania leku. Obserwowane przypadki agranulocytozy po 2 latach leczenia tyreostatykiem dotyczyły najczęściej osób, które miały ponownie wdrożone leczenie, po dłuższym okresie przerwy. Najkrótszy czas od wdrożenia terapii do wystąpienia powikłania wynosił 5 dni. Podstawową przyczyną zgonu z powodu agranulocytozy jest opóźnione rozpoznanie, co uświadamia, jak ważne jest informowanie pacjenta o możliwości agranulocytozy. Analiza 30 pacjentów, którzy zmarli, wykazała, iż w tej grupie w ponad połowie przypadków diagnoza była z różnych przyczyn opóźniona. W tej grupie częściej występowała anemia aplastyczna\pancytopenia (częstość 30%). Agranulocytoza rozwija się nagle. Spośród 211 pacjentów, którzy mieli sprawdzaną morfologię krwi podczas leczenia tyreostatykiem, 52% wykazywało prawidłową wartość neutrocytów (> 1000\mikrol) na 2 tygodnie przed wystąpieniem agranulocytozy, a 21% na tydzień przed. U jednego pacjenta morfologia krwi była prawidłowa w przeddzień rozwinięcia agranulocytozy. U połowy chorych powikłanie poprzedzone było jednak stopniowym spadkiem wartości neurocytów, pozostających ciągle w zakresie dopuszczalnej przy leczeniu tyreostatykiem normy (> 1000\mikrol). Sugeruje to możliwe dwie etiologie zaburzenia: immunologiczną i toksyczną. W surowicy części pacjentów po przebytej agranulocytozie wykazano obecność zależnych od komplementu przeciwciał IgM przeciwko granulocytom, powodujących reakcję cytotoksyczną zależną od przeciwciał. Reakcja immunologiczna rozwija się nagle, powodując gwałtowne uszkodzenie granulocytów. Natomiast u części chorych agranulocytoza rozwija się stopniowo w ciągu tygodni, na skutek toksycznego działania leku na szpik. Stwierdzenie stopniowego spadku liczby krwinek białych poprzedza jej wystąpienie i stanowi sygnał o konieczności odstawienia leku. Uszkodzenie wątroby jest kolejnym niebezpiecznym powikłaniem podczas leczenia tyreostatykami. Jeśli w trakcie leczenia tyreostatykiem wystąpią objawy sugerujące uszkodzenie wątroby, takie jak: świąd skóry, żółtaczka, odbarwiony stolec, ciemny mocz, żółtaczka, bóle brzucha, utrata apetytu, mdłości, wymioty, zmęczenie, należy ocenić funkcję wątroby. Uszkodzenie wątroby, przejawiające się wzrostem transaminaz, występuje u 2,7% pacjentów przyjmujących propylotiouracyl i 0,4% leczonych tiamazolem. Tiamazol może powodować zarówno cholestazę, jak i zapalenie wątroby, propylotiouracyl najczęściej zapalenie wątroby. W czasie leczenia propylotiouracylem obserwowano bardzo ciężkie powikłanie – piorunującą martwicę wątroby wymagającą przeszczepu wątroby. Powikłanie to pojawia się szczególnie często u dzieci i w tej grupie wiekowej propylotiouracyl nie powinien być stosowany. Wskazania do leczenia propylotiouracylem ograniczono do pierwszego trymestru ciąży, leczenia przełomu tarczycowego oraz u osób uczulonych na tiamazol przy braku zgody na leczenie radykalne. Duża praca z Tajwanu, obejmująca 71 379 pacjentów leczonych po raz pierwszy tiamazolem lub propylotiouracylem, wykazała, wbrew wcześniejszym doniesieniom, że zapalenie wątroby częściej występowało po tiamazolu niż po propylotiouracylu (0,25 vs 0,08%), a cholestaza ze zbliżoną częstością po obu lekach (0,019 vs 0,016%). Również w tym badaniu potwierdzono groźną hepatotoksyczność propylotiouracylu. Niewydolność wątroby obserwowano częściej podczas leczenia propylotiouracylem w porównaniu do tiamazolu (0,048 vs 0,026%) . W trakcie leczenia propylotiouracylem obserwowano wzrost transaminaz u 30% chorych. U 4% występował trzykrotny wzrost transaminaz, co jest wskazaniem do przerwania leczenia i dalszej kontroli transaminaz w odstępach cotygodniowych. Jeśli cechy uszkodzenia wątroby utrzymują się, należy skierować pacjenta do hepatologa. Według zaleceń ATA w przypadku lżejszych postaci uszkodzenia wątroby po propylotiouracylu można zastosować tiamazol w dalszym leczeniu tyreotoksykozy. Uszkodzenie wątroby podczas leczenia propylotiouracylem występowało najczęściej w ciągu 120 dni od początku leczenia. Piorunująca martwica wątroby rozwija się nagle i szybko postępuje, może powodować niewydolność wątroby i śmierć. Nie udowodniono, aby monitorowanie funkcji wątroby zmniejszało ryzyko ciężkiej hepatotoksyczności. Jeśli monitorowanie jest prowadzone, to największą efektywność ma ono w ciągu pierwszych 120 dni do 6 miesięcy od rozpoczęcia terapii. Zapalenie naczyń podczas leczenia tyreostatykiem występuje, w odróżnieniu od pozostałych objawów niepożądanych, po długotrwałym leczeniu propylotiouracylem i rzadko tiamazolem. Jest ono związane z pojawieniem się przeciwciał p-ANCA i dotyczy drobnych naczyń. Częściej występuje u dzieci i osób pochodzenia azjatyckiego. Po odstawieniu propylotiouracylu przeciwciała p-ANCA powoli zanikają i zapalenie naczyń ustępuje, niekiedy wymaga jednak ono leczenia immunosupresyjnego. Drobne reakcje alergiczne, takie jak wysypka i świąd skóry, są częstym powikłaniem podczas leczenia tyreostatykiem i dotyczą 6% leczonych tiamazolem i 3% leczonych propylotiouracylem. W przypadku wystąpienia drobnych objawów alergicznych można dołączyć lek przeciwhistaminowy lub zastosować alternatywną metodę leczenia – 131I lub operację, a w przypadku braku zgody zastosować inny lek tyreostatyczny. Ciężka pokrzywka podczas leczenia jednym z tyreostatyków jest przeciwwskazaniem do podania drugiego leku. Wówczas pacjenta skierować należy do leczenia radykalnego nadczynności tarczycy 131I lub operacji. Podstawową rolę w patogenezie nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa odgrywają przeciwciała TRAb stymulujące produkcję hormonów tarczycy poprzez aktywację receptora TSH oraz powodujące u wielu pacjentów powstanie wola naczyniowego. Wysokie miano TRAb odgrywa rolę w patogenezie orbitopatii tarczycowej, obrzęku przedgoleniowego i akropachii tarczycowej. Podczas terapii, niezależnie od metody leczenia, w dłuższym okresie czasu miano TRAb obniża się. Uważa się, że uzyskanie eutyreozy zmienia odpowiedź immunologiczną, doprowadzając do jej wygaszenia. Porównując metody leczenia tyreotoksykozy – leczenie tyreostatyczne, leczenie 131I lub strumektomia – obserwuje się istotne różnice w ich wpływie na remisję immunologiczną. Podczas leczenia tyreostatycznego, jak też po tyreoidektomii, miano TRAb obniża się, a po 18 miesiącach u 70-80% chorych normalizuje się. Po upływie 5 lat od rozpoczęcia leczenia u 90% chorych przeciwciała TRAb zanikają . W Japonii wykonano badanie retrospektywne grupy 45 pacjentów z wysokim mianem TRAb (średnio 65 IU\l przy normie < 1,9) poddanych tyreoidektomii. Okres półtrwania TRAb wynosił średnio 94 dni, był on dłuższy u osób palących i z orbitopatią Gravesa (wynosił 162 dni lub 357 dni, gdy obecne były oba czynniki) . Mimo iż po tyreoidektomii natychmiast uzyskujemy wyleczenie nadczynności tarczycy, normalizacja TRAb następuje dopiero po 18 miesiącach. Ma to znaczenie, gdy operacja jest wykonywana u kobiety ciężarnej z powodu niepoddającej się leczeniu nadczynności tarczycy. U kobiety ciężarnej zarówno TRAb, jak i tyreostatyk przechodzą przez łożysko. Zaprzestanie podawania tyreostatyku u matki, wobec utrzymujących się przeciwciał TRAb, może spowodować wystąpienie płodowej nadczynności tarczycy. Natomiast po terapii 131I miano TRAb podnosi się gwałtownie w ciągu 3 miesięcy po leczeniu, a następnie stopniowo powraca do wartości wyjściowych w ciągu roku od podania radioizotopu. Następnie bardzo powoli obniża się i osiąga wartości prawidłowe u 60% chorych po 5 latach od momentu przeprowadzenia terapii . Wzrost TRAb po terapii 131I stanowi istotny problem kliniczny, szczególnie u pacjentów z orbitopatią Gravesa oraz u kobiet planujących ciążę. U kobiety ciężarnej przeciwciała TRAb, nawet w stanie niedoczynności tarczycy po terapii 131I lub pozostających w eutyreozie, przechodząc przez łożysko, mogą powodować płodową nadczynność tarczycy. Według zaleceń ATA u kobiety po przebytej terapii radiojodem z powodu choroby Gravesa-Basedowa należy oznaczyć TRAb w pierwszym trymestrze ciąży i jeśli są podwyższone, powtórzyć oznaczenie w 18.-22. tygodniu ciąży. Jeśli miano TRAb jest wysokie, konieczne jest monitorowanie USG płodu i w niektórych przypadkach kordocenteza celem oceny stanu tyreometabolicznego dziecka. Orbitopatia tarczycowa jest główną pozatarczycową manifestacją choroby Gravesa-Basedowa. Łagodne zmiany oczne występują u 20,1% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa, stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 3,9:1, a szczyt zapadalności występuje w wieku 40-60 lat. Jej umiarkowana i ciężka postać dotyczy jedynie 4,9% osób z chorobą Gravesa-Basedowa. U pacjentów z orbitopatią Gravesa trudnym zagadnieniem jest wybór optymalnej metody leczenia, gdyż zarówno zaburzenia funkcji tarczycy sprzyjają nasileniu zmian ocznych, jak też utrzymujące się podwyższone miano TRAb po leczeniu 131I sprzyja występowaniu orbitopatii. Leczenie tyreostatykiem oraz leczenie operacyjne są neutralne w zakresie indukcji orbitopatii tarczycowej. Wykazano, iż u większości pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa (> 80%), którzy nie mieli zmian ocznych w momencie rozpoznania nadczynności tarczycy, orbitopatia Gravesa nie pojawiła się już później w toku 18-miesiecznego leczenia tyreostatykiem, a łagodne zmiany oczne ustępowały samoistnie w większości przypadków. W przypadku łagodnych zmian ocznych konieczne jest unikanie czynników mogących spowodować ich progresję do bardziej nasilonych postaci, przede wszystkim palenia tytoniu, a także nadczynności i niedoczynności tarczycy. Zaleca się stosowanie kropli nawilżających do oczu o właściwościach osmoprotekcyjnych oraz selenu. Stosowanie selenianu sodu w dawce 2 x 100 mikrog przez okres 6 miesięcy w grupie pacjentów z łagodną orbitopatią tarczycową spowodowało istotną poprawę u 61% chorych, w porównaniu do 36% w grupie placebo. Leczenie operacyjne nie powoduje nasilenia orbitopatii tarczycowej, a nawet wywiera korzystny efekt, gdyż po strumektomii obniża się miano TRAb. Leczenie radiojodem wiąże się z ryzykiem nasilenia istniejących zmian ocznych lub z ryzykiem rozwoju orbitopatii de novo wynoszącym 10-33%. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów palących, z ciężką nadczynnością tarczycy (wysokie miano wolnych hormonów tarczycy lub wysokie miano TRAb > 8,8 IU\l) i z niedawnym (w ciągu 3 miesięcy) początkiem orbitopatii. Ryzyko to jest prawie całkowicie zniwelowane przez profilaktyczne podanie glikokortykoidów. EUGOGO zaleca podanie prednizonu w początkowej dawce 0,3-0,5 mg\kg, a leczenie powinno trwać przez okres 3 miesięcy . Prawdopodobnie podanie mniejszych dawek 0,2 mg prednizonu\kg przez okres 6 tygodni może być równie skuteczne, jednakże niedawne prospektywne badanie z Japonii wykazało, iż profilaktyka małą dawką glikokortykoidów nie zawsze jest wystarczająca i u 4% pacjentów może dojść do nasilenia zmian ocznych. ATA zaleca stosowanie prednizonu 0,4-0,5 mg\kg przez okres miesiąca, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki w ciągu 2 miesięcy. Nie zaleca się stosowania profilaktycznej kortykoterapii u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa bez współistniejących zmian ocznych, chyba że występują inne czynniki ryzyka – wysokie miano TRAb i wartości wolnych hormonów tarczycy, niedawny początek orbitopatii, palenie. U palących papierosy, z uwagi na zwiększone ryzyko kortykoterapii, należy rozważyć alternatywne metody leczenia – leczenie tyreostatykiem lub strumektomię. U pacjentów z przeciwwskazaniami do kortykoterapii również należy rozważyć inne metody leczenia nadczynności tarczycy. Nie zaleca się stosowania profilaktycznej kortykoterapii w nieaktywnej orbitopatii, przy braku współistnienia innych czynników ryzyka. Nie zaleca się leczenia radiojodem w przypadku umiarkowanej i ciężkiej orbitopatii tarczycowej, w tym przypadku wskazane są leczenie tyreostatykiem lub strumektomia (ATA). Wobec dużej skuteczności profilaktycznej kortykoterapii w prewencji wystąpienia czy nasilenia łagodnej orbitopatii tarczycowej po leczeniu 131I, wszystkie metody leczenia nadczynności tarczycy w grupie chorych z łagodnymi zmianami ocznymi powinny być traktowane równorzędnie, a wybór metody leczenia powinien być zależny od innych wskazań klinicznych i preferencji pacjenta. ( autorzy: Ewa Szczepańska, Małgorzata Gietka-Czernel, Helena Jastrzębska )
Według prognoz przeprowadzonych przez Światową Organizacją Zdrowia do 2025 roku aż 2,5 miliarda osób na świecie będzie krótkowzroczna, a do 2050 roku liczba ta wzrośnie do 5,7 miliarda. Przyczyną tego zjawiska jest fakt, że coraz więcej osób, większą ilość czasu spędza przed ekranami różnych urządzeń elektrycznych. Mówi się o tym, że emitowane przez nie światło niebieskie również może przyczyniać się do rozwoju tej wady wzroku. Coraz częstsze zastosowanie w jej leczeniu ma laseroterapia. Podczas niej dochodzi do precyzyjnego wymodelowania rogówki, co pozwala przywrócić zdolność oka do prawidłowego ogniskowania promieni światła na siatkówce. Aktualnie stosowane metody polegają na tym, że dochodzi do rozwarstwienia rogówki przy użyciu trepanu lub lasera femtosekundowego. Właściwe modelowanie wykonuje się w wewnętrznej warstwie rogówki. W takim wypadku nie jest konieczne usunięcie nabłonka, ani powierzchniowych warstw rogówki. Nie ma konieczności zakładania także soczewki opatrunkowej. Dzięki temu pacjent czuje się lepiej, a powrót do prawidłowego widzenia trwa znacznie krócej. W dziedzinie okulistyki cały czas słyszymy o nowych odkryciach. Nie da się nie wspomnieć o tym, że pandemia w pewnym stopniu utrudniła dostęp do specjalistów, jakim są okuliści. Aby się do nich dostać w pierwszej kolejności należy uzyskać skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu. Doskonale wiemy, że praca placówki Podstawowej Opieki Zdrowotnej przez pewien czas funkcjonowały nieco inaczej ponieważ w wyniku pandemii charakter przyjęć pacjentów musiał ulec zmianie. Eksperci podkreślają, że przeprowadzanie operacji okulistycznych w czasie pandemii są bezpieczne. Jest to o tyle istotne ponieważ w porównaniu z początkiem 2020 roku ilość przeprowadzanych operacji zaćmy spadła aż o jedną trzecią. Ponadto zmniejszyła się liczba pacjentów, którzy oczekują na zabiegi. Jeżeli chodzi o zabiegi witrektomii, które są spowodowane w stanach nagłych na skutek urazu, krwotoku czy odklejaniu siatkówki to ich ilość spadła o 75 procent. Wszystkie izby przyjęć, oddziały okulistyczne, a także bloki operacyjne wdrożyły światowe i europejskie standardy epidemiologiczne. Na blokach operacyjnych zwiększono odstępy pomiędzy przeprowadzanymi zabiegami. Dobrym rozwiązaniem jest to, że pacjenci, którzy są przyjmowani w stanie nagłym mają wykonane testy antygenowe, których wyniki uzyskuje się po około 15-20 minutach. Ponadto w znacznym stopniu zredukowano czas, jaki pacjent przebywa na oddziale. Główny konsultant w dziedzinie okulistyki, a także Główny Inspektorat Sanitarny rekomendują, aby w czasie pandemii wywołanej pandemią koronawirusem nosić soczewki kontaktowe. Według ekspertów dodatkowa ochrona oczu może spowolnić rozprzestrzenianie się wirusa. Związane jest to z tym, że może on przeniknąć do organizmu przez gałkę oczną. Dodatkowo noszenie okularów sprawia, że nie ma konieczności dotykania oczu podczas zakładania lub zdejmowania soczewek. Doskonale zdajemy sobie sprawę z tego, że każda choroba, która nie jest leczona w odpowiednim czasie przyczynia się do tego, że ulega ona progresji. Podobnie jest w przypadku schorzeń oczu. Jeżeli zaćma nie zostanie w odpowiednim czasie zoperowana do może dochodzić poważnych powikłań np. zapalenia błony naczyniowej. Ponadto usunięcie tak zwanej “dojrzałej zaćmy” jest dużo bardziej skomplikowanym zabiegiem i może się wiązać z większą liczbą powikłań. Należy wspomnieć, że na skutek licznych chorób pacjenci mogą mieć pogorszoną ostrość wzroku. To może przyczynić się do potknięć czy upadku ze schodów, które mogą skończyć się złamaniem kończyny. W przypadku starszych osób może stanowić to poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia. Wielu seniorów, którzy doznają złamań resztę życia na skutek powikłań muszą w wielu przypadkach spędzić w łóżku. Pandemia w znacznym stopniu przyczyniła się do rozwoju telemedycyna, która nawet przed nią stawała się coraz popularniejsza w naszym kraju. Jak się okazuje stworzenie podstaw w jej funkcjonowaniu sprawiło, że w tych nietypowych czasach wdrożenie jej przez specjalistów z różnych dziedzin stało się dużo prostsze. W niedalekiej przyszłości okuliści chcą wykorzystać telemedycynę do wykonywania badań przesiewowych, zwłaszcza w małych ośrodkach w celu “wyłapania” pacjentów, którzy wymagają najpilniejszej terapii. Ponadto może być ona wykorzystana w kontrolowaniu poszczególnych chorób oczu na przykład tych, które mają miejsce w przypadku przebiegu cukrzycy. Nie da się nie wspomnieć, że w przypadku chorób oczu bardzo ważne jest aby przeprowadzać kampanie profilaktyczne, których założeniem będzie zachęcenie osób do przeprowadzania badań przesiewowych pod kątem chorób oczu. Dzięki wcześniejszej diagnozie możliwe będzie przeprowadzone skuteczniejszej terapii. Dobrą informacją jest to, że w naszym kraju cały czas otwierane są miejsca, w których pacjenci mogą liczyć na opiekę okulistów. Jednym z nich jest Oddział Okulistyki w Zawierciu. Powstały tam przestronne sale dla pacjentów, dwie niezależne sale operacyjne pozwalające na wykonywanie zaawansowanych zabiegów i wyposażone w aparatury najnowszej generacji. Szpital, w którym doszło do wspomnianego przeze mnie remontu pojawił się pierwszy w Polsce szwajcarski aparat do usuwania zaćmy, który podnosi bezpieczeństwo podczas przeprowadzenia zabiegów. Pozytywnym aspektem jest to, że na oddziale zostali zatrudnieni wykwalifikowani specjaliści, dzięki czemu pacjenci będa mogli liczyć na bardzo dobrą opiekę podczas pobytu w szpitalu, a także wizyt kontrolnych. Bardzo ciekawym rozwiązaniem jest przeprowadzanie coraz większej ilości operacji w technologii 3D. System ten opiera się na przeniesieniu trójwymiarowego obrazu, przestrzennego obrazu z okularów mikroskopu operatora na ekran. Taka technologia pozwala na przeprowadzenie różnych operacji np zaćmy, jaskry, witrektomii, a także przeszczepiania rogówki. Pozwala ponadto na lepszą głębię ostrości podczas operacji, a także bardziej ergonomiczną pozycję przed ekranem monitora.W ostatnich latach w wielu dziedzinach medycyny zaszły ogromne zmiany, które poprawiły standardy oraz jakość leczenia. Podobna sytuacja ma także miejsce w przypadku okulistyki. Warto jest wspomnieć, że w ubiegłym roku zniesiono limity jeżeli chodzi o zabiegi zaćmy w ramach kontraktów z NFZ. Wiele w ostatnim czasie mówi się o zastosowaniu lasera femtosekundowego, który sprawdza się w szczególności u pacjentów z osłabionym śródbłonkiem rogówki, co pozwala na redukcję urazu śródoperacyjnego. Dodatkowo coraz częściej pojawia się możliwość zastosowania soczewek wieloogniskowych redukujących astygmatyzm, soczewek o wydłużonej ogniskowej, które sprawiają, że pacjenci nie będa już zmuszeni nosić okularów. Wiele mówi się także o zmianach w przypadku leczenia zwyrodnienia plamki żółtej (AMD). Chodzi o leki z grupy anty-VEGF podawanych w formie zastrzyku do gałki ocznej. Dotychczas przeprowadzone badania pokazują, że jest on skuteczniejszy i może wymagać rzadszego stosowania niż aktualnie wykorzystywane leki, które w niektórych schematach musiały być podawane nawet raz w miesiącu. Warto wspomnieć, że w przypadku wielu starszych osób był to znaczny problem zwłaszcza gdy placówki medyczne, w których podawano leki znajdowały się w sporej odległości od miejsca zamieszkania pacjenta. W ostatnim czasie naukowcom udało się przywrócić wzrok myszom cierpiącym na dziedziczną chorobę siatkówki z wykorzystaniem terapii genowej CRISPR. Pozwala ona na modyfikowanie genomu w określonych miejscach. Po przeprowadzonym leczeniu myszy były w stanie rozróżniać wizualne zmiany pod względem rozmiaru, kierunku i kontrastu. Wyniki tych badań mogą stanowić podstawy do kolejnych badań, które mogą przyczynić się do tego, że metody będą mogły zostać wykorzystane w przypadku ludzi. Jeżeli chodzi o terapię jaskry to od pewnego czasu mówi się o stosowaniu insuliny. Hormon ten z łatwością pokonuje barierę krew-mózg i wpływa na liczne procesy, które przebiegają w ośrodkowym układzie nerwowym. W badaniach na myszach doprowadzono u nich do przecięcia nerwu wzrokowego. Następnie podawano im insulinę, która przyczyniła się do regeneracji uszkodzonych dendrytów. Takie odkrycie może utorować drogę do kolejnych badań, w tym wypadku na ludziach. Inny ośrodek badawczy przeprowadzał badania, dzięki którym udało się wyhodować ludzkie siatkówki.