Prof. Jerzy Sadowski ma dużą szansę, by - jako pierwszy na świecie -wszczepić choremu zastawkę mitralną najnowszego typu. Zastawka mitralna, nad którą trwają prace, mogłaby być wprowadzana przez koniuszek lewej komory lub przez lewy przedsionek.
Jak informuje prof. Sadowski, przez koniuszek lewej komory zostało już zoperowanych kilku pacjentów, natomiast przygotowania do operacji wprowadzania zastawki przez uszko lewego przedsionka są na ostatniej prostej. To będzie przełomowe rozwiązanie.
Zabiegi otwierające nowy etap w chirurgii zastawkowej serca prof. Sadowski ze swoimi współpracownikami wykonywał w Montrealu, San Francisco i Szanghaju. Modernizował urządzenie do wszczepiania, szukając optymalnych rozwiązań - w tym skrócenia czasu operacji.
Jak przekonuje profesor, jego zespół wraz z grupą biotechnologów, inżynierów jest na ostatniej prostej do stworzenia tego urządzenia.
Więcej: dziennikpolski24.pl
Jak informuje prof. Sadowski, przez koniuszek lewej komory zostało już zoperowanych kilku pacjentów, natomiast przygotowania do operacji wprowadzania zastawki przez uszko lewego przedsionka są na ostatniej prostej. To będzie przełomowe rozwiązanie.
Zabiegi otwierające nowy etap w chirurgii zastawkowej serca prof. Sadowski ze swoimi współpracownikami wykonywał w Montrealu, San Francisco i Szanghaju. Modernizował urządzenie do wszczepiania, szukając optymalnych rozwiązań - w tym skrócenia czasu operacji.
Jak przekonuje profesor, jego zespół wraz z grupą biotechnologów, inżynierów jest na ostatniej prostej do stworzenia tego urządzenia.
Więcej: dziennikpolski24.pl
Komentarze
[ z 4]
Będę oczekiwała z niecierpliwością wyników pracy. Nie ulega wątpliwości, że jeśli uda się stworzyć narzędzie dzięki któremu można by operować zastawki serca lub chociażby wszczepiać do nich element poprawiający ich pracę to już przyniosłoby dużą ulgę dla wielu pacjentów, a także przyczyniło się do znacznego postępu w kardiologii interwencyjnej i ułatwiło realizację zadań jakie spadają na lekarzy tej specjalności. Oby jak najszybciej udało się zakończyć wstępne badania i oby metoda okazała się spełniać pokładane w niej oczekiwania również w praktyce. Jest to bardzo ważne tak dla pacjentów jak i dla ich rodzin oraz lekarzy. Zwłaszcza jeśli wziąć pod uwagę jeszcze jeden aspekt, a mianowicie częstość występowania przypadłości jaką jest wada zastawki lewego przedsionka serca. Gdyby metoda okazała się skuteczna, to mając możliwość leczenia mięśnia sercowego i jego wad bez otwierania klatki piersiowej ułatwił by to leczenie pacjentów a jednocześnie w znacznym stopniu obniżyło koszty takiego leczenia.
Miło jest czytać o tym jak mocno w ostatnim czasie w naszym kraju kardiologia poszła do przodu. Obecnie wykonuje się takie badania i leczenie na takim poziomie, które powinny cieszyć i być jednocześnie powodem do dumy. Dzięki temu wielu pacjentów z problemami kardiologicznymi może liczyć na skuteczną terapię, która przecież niekoniecznie musi być dostępna w innych miejscach w Europie. To bardzo dobry sygnał i daje nadzieję, na jeszcze większe zmiany i lepsze możliwości leczenia w przyszłości. Dzięki temu być może szybko poprawi się jakość leczenia i rozwinie się w jeszcze lepszym, wyższym stopniu. Oby jak najszybciej, dzięki czemu poprawi się nie tylko przeżywalność pacjentów, ale także jakość życia chorych.
Jestem bardzo dumna z naszych specjalistów, zwłaszcza w dziedzinie kardiochirurgii. Trzeba doceniać tych lekarzy za pracę i ich wkład w rozwój polskiej kardiologii interwencyjnej. Zwłaszcza, że przecież w chwili obecnej możemy pochwalić się jednymi z lepiej funkcjonujących na skalę całej Europy oddziałów zajmujących się pomocą i interwencją w przypadkach nagłych. To bardzo ważne, bo w zawałach serca w przypadku niedokrwienia mięśni tego organu liczy się każda minuta. Zwłoka w dostępności do badań diagnostycznych, właściwa ocena stanu i szybkie leczenie są istotne nie tylko dla przeżycia pacjenta (chociaż to oczywiście odgrywa tutaj główną rolę i stanowi priorytet), ale również ma znaczenie dla stanu zdrowia w jakim chory opuści szpital i czy wróci od do zdrowia, a tym samym normalnego życia po zdarzeniu sercowo-naczyniowym. Dzięki wysoko rozwiniętej kardiologii interwencyjnej i coraz większym możliwością jakie ona daje pacjenci mogą czuć się w dobrych rękach, jednych z najlepszych specjalistów świata i cieszyć się, że dzięki temu ich rokowania w chorobie są możliwie najlepsze.
Postępy w chirurgicznym leczeniu zastawki mitralnej doprowadziły do tego, że dziś naprawa niedomykalnej zastawki mitralnej rekomendowana jest (klasa wskazań IIa wg wytycznych American Heart Association/American College of Cardiology) jako postępowanie z wyboru u wszystkich pacjentów z ciężką niedomykalnością niezależnie od objawów, parametrów hemodynamicznych czy echokardiograficznych jeśli tylko jest ona wykonalna. Związane jest to z faktem, że naprawa zastawki mitralnej jest przy stosowaniu dobrze opisanych technik przewidywalna i trwała, a wykonana u skąpoobjawowego pacjenta przywraca przeżycie do spodziewanego w zdrowej populacji. Niniejszy rozdział opisuje stosowane obecnie techniki chirurgiczne w chirurgii zastawki mitralnej oraz wyniki leczenia chirurgicznego. Postęp który dokonał się w leczeniu wady mitralnej nie byłby możliwy bez dokładnego poznania jej anatomii i zrozumienia czynności w warunkach fizjologii i patologii. Płatki zastawki mitralnej stanowią anatomicznie ciągły „welon” „zwisający” z pierścienia mitralnego w głąb lewej komory i przechodzący w struny ścięgniste. Wcięcia w tym „welonie” nie sięgają w żadnym miejscu pierścienia mitralnego, ale dzielą zastawkę mitralną na prostokątny, „niższy” płatek tylny (ścienny) i trójkątny, „wyższy” płatek przedni oraz dwa niewielkie płatki spoidłowe (komisuralne). Nadto płatek tylny podzielony jest na trzy wyraźnie zaznaczone segmenty nazywane umownie począwszy od spoidła przednio-bocznego P1, P2 i P3. Umownie odpowiadają im trzy (nieistniejące anatomicznie) segmenty płatka przedniego A1, A2 i A3. Podział ten służy opisowi czynności zastawki mitralnej, porozumieniu pomiędzy echokardiografistą i chirurgiem oraz ułatwia opis technik chirurgicznych. Pierścień zastawki mitralnej jest morfologicznie strukturą niejednorodną i o ile jego część przednia (kurtyna mitroaortalna) pomiędzy trójkątami włóknistymi jest włóknista i stanowi część szkieletu serca o tyle im dalej ku tyłowi tym mniej znajdujemy elementów włóknistych (nici Henlego). Ma to zasadnicze znaczenie dla patofizjologii niedomykalności mitralnej, gdyż wjej przebiegu dochodzi do rozstrzeni pierścienia mitralnego właśnie wczęści tylnej, a pomiar odległości międzytrójkątowej pozwala na ustalenie jaka jest prawidłowa jego wielkość u danego pacjenta. Nici ścięgniste łączą płatki mitralne z mięśniami brodawkowatymi, a w wypadku płatka tylnego również bezpośrednio z mięśniem ściany wolnej. Mięśnie brodawkowate przednioboczny i tylnoprzyśrodkowy odpowiadają spoidłom i odchodzące od nich struny ścięgniste zaopatrują odpowiadające tym spoidłom połowy zastawki mitralnej, (połowy zarówno płatka przedniego jak i tylnego), a żadna ze strun nie przekracza osi symetrii zastawki przebiegającej poprzez szczyt A2 i P2. Aparat podzastawkowy poza zapewnieniem szczelności zastawki mitralnej poprzez ograniczanie ruchu płatków w skurczu (głównie struny pierwszorzędowe – zaopatrujące brzeg płatków) ma za zadanie również zachowanie integralności czynnościowej lewej komory serca (głównie, choć nie tylko, struny drugorzędowe, podporowe – tzw. „strut chords” zaopatrujące komorową powierzchnię płatka przedniego po dwie od każdego mięśnia brodawkowatego). Struny podporowe w przeciwieństwie do pierwszorzędowych pozostają napięte przez cały cykl pracy serca, a ich przecięcie w warunkach doświadczalnych prowadzi do spadku czynności skurczowej lewej komory przy zachowanej szczelności zastawki mitralnej. Klasycznie operację zastawki mitralnej wykonuje się w krążeniu pozaustrojowym z dostępu przez sternotomię pośrodkową. W ostatnich latach coraz popularniejsze stają się operacje naprawcze zastawki mitralnej z ograniczonego dostępu. Operacje takie, wykonane z małej prawostronnej torakotomii bocznej nie tylko przynoszą lepszy efekt kosmetyczny, ale mogą również przyspieszać rehabilitację pooperacyjną. Związane jest to z mniejszym urazem ściany klatki piersiowej, co może poprawiać mechanikę oddychania jak i pozwala na uniknięcie sternotomii a więc i 6–12 tygodniowego okresu gojenia się mostka. Niewątpliwie operacja taka jest możliwa z równie dobrymi wynikami wczesnymi i odległymi jak operacja klasyczna. Pomimo iż naprawa zastawki mitralnej stanowi dziś złoty standard wleczeniu chirurgicznym jej wad, istnieją sytuacje, w których jest ona technicznie niewykonalna, lub na tyle skomplikowana, że jej efekt odległy pozostaje niepewny. Dotyczy to zwłaszcza reumatycznej wady mitralnej z rozległymi zwapnieniami płatków, a zwłaszcza aparatu podzastawkowego, oraz zapalenia wsierdzia, zwłaszcza aktywnego, z masywną destrukcją zastawki mitralnej i obecnością wegetacji na znacznej części zastawki jak i jej aparatu podzastawkowego, a także niektórych przypadków ostrej niedomykalności mitralnej z pęknięciem mięśnia brodawkowatego, zaawansowanej niedomykalności czynnościowej przy bardzo dużej restrykcji płatków ze znacznym przesunięciem koaptacji w głąb lewej komory serca czy masywnego zwyrodnienia śluzowatego (zespół Barlowa). W tych sytuacjach konieczna może być wymiana zastawki mitralnej. Biorąc pod uwagę opisaną wyżej rolę aparatu podzastawkowego dla czynności lewej komory serca wymiana zastawki mitralnej wykonywana jest współcześnie z zachowaniem aparatu podzastawkowego, najlepiej w całości lub w największej możliwej części, a gdy jest to niemożliwe (np. z powodu infekcji lub masywnych zwapnień) ciągłość komorowo pierścieniową odtwarza się z pomocą sztucznych strun z politetrafluoroetylenu (PTFE – GoreTex®) kotwiczonych z jednej strony do mięśnia brodawkowatego a z drugiej do odpowiedniego trójkąta włóknistego. Pozostawienie płatka tylnego wraz z jego całym aparatem podzastawkowym nie nastręcza najczęściej trudności. Płatek można przeciąć w centrum P2 co pozwala na zwiększenie średnicy ujścia i rozmiaru implantowanej protezy. Płatek przedni najczęściej przecinamy wzdłuż osi symetrii oraz wycinamy część nagą (pozbawioną strun ścięgnistych) i staramy się zachować jego fragmenty najlepiej zawierające struny podporowe, które następnie mocujemy do tyłu pod lub na płatku tylnym. Opisanych metod zachowania całego aparatu podzastawkowego jest zresztą kilka. W wypadku wszczepiania protezy dla leczenia niedomykalności czynnościowej w zaawansowanej kardiomiopatii z dużą rozstrzenią lewej komory i restrykcją obu płatków, najprościej jest wszczepić zastawkę biologiczną w ujście mitralne bez wycinania zastawki pacjenta. Obecnie dysponujemy protezami zastawkowymi mechanicznymi dwupłatkowymi i dyskowymi oraz biologicznymi stentowymi wykonanymi z płatków aortalnej zastawki świńskiej lub osierdzia (najczęściej bydlęcego). Z technicznego punktu widzenia, protezę mechaniczną wszczepiać należy tak, by uniknąć blokowania się płatków (zwłaszcza przy zachowaniu całego aparatu podzastawkowego), a wszczepiając bioprotezę należy ją tak zrotować by uniknąć zawężania drogi odpływu lewej komory przez „róg” stentu zastawki. Dyskusja dotycząca wyboru rodzaju zastawki jak i charakterystyki poszczególnych typów wykracza poza zakres tego rozdziału. Wspomnieć jednak należy, że odsetek powikłań zakrzepowo-zatorowych w wypadku protezy (zarówno mechanicznej jak biologicznej) w pozycji mitralnej jest istotnie wyższy niż w wypadku zastawki aortalnej zwłaszcza w wypadku towarzyszącego migotania przedsionków i wynosi 1-3% na pacjenta/rok. Do tego doliczyć należy ewentualne powikłania krwotoczne związane ze stosowaniem leczenia przeciwzakrzepowego. Wolność od defektu strukturalnego współczesnych bioprotez szacuje się na 70-80% po 10 latach. W wypadku zastawki mitralnej protezy bezstentowe, homografty i autografty (trójdzielne) pomimo podejmowanych prób klinicznych, nie stanowią obecnie rzeczywistej alternatywy. Fakt, że naprawa zastawki mitralnej stała się powtarzalną i przewidywalną procedurą chirurgiczną zawdzięczamy Alainowi Carpentierowi. Opisał on tzw. triadę patofizjologiczną, w której powiązał różne typy ruchomości płatków w niedomykalności mitralnej, z rodzajem zmian na zastawce i etiologią. Następnie wskazał stosunkowo proste techniki chirurgiczne stosowane dla korekty poszczególnych zmian (uszkodzeń) zastawki mitralnej. I tak typ I wg Carpentiera to niedomykalność z normalnym ruchem płatków, co skutkuje centralną falą zwrotną w badaniu doplerowskim. Taka niedomykalność związana jest z poszerzeniem pierścienia mitralnego np. w przebiegu choroby degeneracyjnej lub kardiomiopatii, albo z perforacją płatka np. w przebiegu zapalenia wsierdzia. W razie perforacji płatka leczenie polega najczęściej na zamknięciu perforacji łatą z osierdzia własnego (oczywiście po usunięciu zakażonej tkanki w wypadku zapalenia wsierdzia). W dużo częstszej sytuacji jaką jest poszerzenie pierścienia mitralnego Carpentier zaproponował remodelującą anuloplastykę za pomocą sztucznego pierścienia. Pierścień Carpentier-Edwards Classic jest sztywnym pierścieniem, o charakterystycznym nerkowatym kształcie odpowiadającym kształtowi ujścia mitralnego w skurczu. Anuloplastyka nazywana jest remodelującą, gdyż przywraca rozciągniętemu pierścieniowi mitralnemu kształt sprzyjający koaptacji płatków ze stosunkiem wymiaru boczno-przegrodowego do międzyspoidłowego 3:4. Szwy zakładane są wzdłuż natywnego pierścienia, jako szwy materacowe, które efektywnie marszczą ujście mitralne do pożądanego rozmiaru. Rozmiar ten ustala się z pomiaru odległości między trójkątami włóknistymi (oryginalnie dla pierścienia Carpentiera między spoidłami) oraz powierzchni przedniego płatka. Odległość między trójkątami nie zmienia się w wadzie degeneracyjnej (patrz wyżej) co pozwala na ustalenie wyjściowego rozmiaru pierścienia, i skrócenie przy anuloplastyce głównie tylnej, mięśniowej jego części. Z drugiej strony jeśli ujście otrzyma powierzchnię odpowiadającą płatkowi przedniemu, to można mieć pewność, że powierzchnia płatka tylnego i przedniego razem pozwoli na zamknięcie ujścia i utworzenie odpowiednio dużej powierzchni koaptacji. Z kolei gdyby powierzchnia pierścienia była wyraźnie mniejsza od przedniego płatka, to, zwłaszcza przy długim płatku tylnym, może to sprzyjać przesunięciu linii koaptacji nadmiernie w kierunku drogi odpływu z pociąganiem przedniego płatka lub jego aparatu podzastawkowego przez prąd wyrzucanej z komory krwi i następowym zawężaniem drogi odpływu lewej komory poprzez wędrujący „do przodu” płatek (systolic anterior motion – SAM). Ponieważ kształt i wielkość ujścia mitralnego zmienia się w czasie cyklu pracy serca, zaproponowano pierścienie miękkie, a ponieważ w wadzie degeneracyjnej chirurg skraca głównie mięśniową część pierścienia – stworzono pierścienie otwarte („band”) zaopatrujące odcinek tylny, od trójkąta do trójkąta, z pozostawieniem wolnej części włóknistej międzytrójkątowej. Wadą pierścieni miękkich jest to, że nie nadają one ujściu mitralnemu charakterystycznego kształtu, podczas gdy bardzo trudno jest wykazać rzeczywistą ich ruchomość w trakcie cyklu pracy serca. Wprowadzono więc również półsztywny „band” Calvin-Galloway, który remodeluje ujście mitralne do pożądanego kształtu, pozostawiając ruchomą kurtynę mitro-aortalną. Przy stosowaniu pierścieni niepełnych („band”) ważne jest dokładne przyszycie ich końców do trójkątów włóknistych, gdyż błąd w tym względzie skutkuje sporą ilością nawrotów niedomykalności, związanych z ponownym poszerzaniem się ujścia mitralnego. Dyskusja nad stosowaniem różnych typów pierścieni mitralnych wykracza poza zakres tego rozdziału. Warto jedynie dodać, że w kardiomiopatiach stosuje się pierścienie sztywne, gdyż użycie pierścieni miękkich związane jest zwiększą liczbą nawrotów niedomykalności. Niedomykalność z II typem ruchomości płatków oznacza nadmierny ruch płatka (płatków) lub ich segmentów. Prowadzi to do „wypadania płatka” i fali zwrotnej skierowanej przeciwnie do chorego segmentu. Stan ten jest najczęściej wynikiem naciągnięcia się lub urwania struny/strun ścięgnistych lub mięśni brodawkowatych i występuje najczęściej w wadzie degeneracyjnej, ale również po zawale, urazie czy np. w przebiegu zapalenia wsierdzia. W wadzie degeneracyjnej najczęściej dochodzi do wypadania segmentu P2 tylnego płatka. Carpentier zaproponował, by w wypadku wypadania segmentu tylnego płatka wycinać czworokątnie wypadający segment, następnie duplikować szwem materacowym pozbawioną płatka część pierścienia mitralnego. Prowadzi to do zbliżenia pozostałych po resekcji części płatka tylnego, które zszywa się następnie szwami pojedynczymi lub ciągłym. Każdą taką naprawę wzmacniamy sztucznym pierścieniem (pomimo, ze zastawka i bez tego wydaje się szczelna), aby odciążyć duplikację mięśniowej części pierścienia, i zapewnić trwałość naprawy. Jeżeli segment wymagający wycięcia jest zbyt duży (powstała luka wymagająca duplikacji pierścienia mięśniowego byłaby zbyt długa), lub jeżeli pozostawione segmenty płatka tylnego są zbyt „wysokie”, tak, że po naprawię istniałoby ryzyko wystąpienia SAM, czworokątną resekcję uzupełniamy tzw. „sliding plasty”. W tym celu odcinamy od pierścienia mitralnego zdrowe segmenty płatka tylnego, po jednej lub obu stronach resekcji na długim odcinku. Pierścień mitralny marszczymy licznymi szwami horyzontalnymi, aby skrócić część mięśniową do tego stopnia by możliwe było ponowne przyszycie płatka tylnego, w nowej pozycji i zszycie bez napięcia pozostawionych po resekcji segmentów. W wypadku wypadania segmentów płatka przedniego Carpentier początkowo proponował trójkątną resekcję, ale z powodu nienajlepszych rezultatów tej techniki wprowadził szereg zabiegów na aparacie podzastawkowym, takich jak skracanie nici ścięgnistych poprzez ich zagłobienie w mięsień brodawkowaty, obniżanie głów mięśnia brodawkowatego, przeniesienie strun drugorzędowych na brzeg płatka, czy „flip-over”, polegający na czworokątnej resekcji małego, zdrowego” segmentu płatka tylnego, leżącego „naprzeciw” wypadającego segmentu płatka przedniego, i naszycie go na ten segment. Techniki te, choć efektywne i czasem stosowane do dziś, straciły na znaczeniu po wprowadzeniu do napraw zastawki mitralnej „sztucznych strun” czyli szwów PTFE 4-0 lub 5-0, które wszyte pomiędzy odpowiednie mięśnie brodawkowate i brzeg płatków mitralnych, doskonale zastępują naturalne struny, zapewniając trwałą naprawę, nawet bardzo „masywnie” wypadających płatków mitralnych. O ile pierwotnie sztuczne struny ścięgniste stosowano głównie do naprawy wypadania przedniego płatka mitralnego, o tyle obecnie coraz więcej chirurgów zaopatruje w ten sposób również wypadające segmenty tylnego płatka mitralnego. Dzieje się tak w myśl lansowanej ostatnio zasady „respect rather than resect”, zgodnie z którą zamiast wycinać uszkodzoną tkankę, pozostawia się wypadające segmenty po zaopatrzeniu ich sztucznymi strunami ścięgnistymi, co pozwala na uzyskanie w efekcie końcowym teoretycznie nieco większej zastawki z lepszą ruchomością obu płatków mitralnych. Przy stosowaniu zwłaszcza licznych sztucznych strun ścięgnistych, a tym bardziej gdy operację wykonuje się z „ograniczonego” dostępu, stosuje się ostatnio wcześniej przygotowane pętle z PTFE o znanej długości. Idea ta pozwala uniknąć problemów z właściwym dobraniem długości sztucznych strun, które przy wiązaniu dość łatwo można nadmiernie skrócić, gdyż PTFE jest bardzo śliski. W tym celu mierzy się najpierw specjalnym cyrklem pożądaną odległość pomiędzy mięśniem brodawkowatym a brzegiem płatka, a następnie naszywa na mięsień brodawkowaty zestaw 2–4 pętli PTFE o zadanej długości, które przyczepia się pojedynczymi szwami do brzegu płatka mitralnego. Wydaje się, że tak przeprowadzona naprawa zastawki mitralnej daje wyniki co najmniej tak dobre (trwałe) jak klasycznymi metodami Carpentiera. Wyniki napraw degeneracyjnej niedomykalności mitralnej są bardzo dobre, zapewniając wolność od reoperacji w ponad 90% po 10 latach, co ważne, zarówno w naprawach tylnego jak i przedniego płatka mitralnego. W wypadku bardzo zaawansowanej wady degeneracyjnej, zwłaszcza z masywnym wypadaniem obu płatków, warto pamiętać o jeszcze jednej metodzie, która zapewnia stosunkowo prostą i zazwyczaj pewną naprawę w sytuacji, która wymagałaby skomplikowanego zabiegu. Mowa o metodzie „edge-to-edge” lepiej znanej jako technika Alfieriego. Polega ona na zszyciu ze sobą naprzeciwległych segmentów obu płatków z wytworzeniem koaptacji w miejscu największego wypadania płatków. Prowadzi to zazwyczaj do wytworzenia zastawki dwuujściowej. Taka naprawa, żeby była trwała musi być uzupełniona sztucznym pierścieniem mitralnym. Metoda ta ma zapewne tylu zwolenników co i przeciwników. Nie do końca jasne są bowiem jej długoterminowe konsekwencje. Niedomykalność mitralna z III typem ruchomości płatków wg Carpentiera to niedomykalność z ograniczeniem ruchomości płatków. Powstająca fala zwrotna skierowana jest w kierunku zajętego segmentu płatka mitralnego. To zaburzenie dzielimy na typ IIIA, czyli z ograniczeniem ruchomości w skurczu i rozkurczu, typowy dla np. wady reumatycznej, i typ IIIB z ograniczeniem ruchomości jedynie w skurczu, w wyniku najczęściej kardiomiopatii czy to rozstrzeniowej czy niedokrwiennej. W typie IIIA niedomykalności towarzyszy najczęściej stenozie zastawki mitralnej. Ograniczenie ruchomości płatków mitralnych związane jest ze zwłóknieniem, a nawet zwapnieniem i skróceniem aparatu podzastawkowego, zlaniem się strun ścięgnistych i okolic spoideł zastawki mitralnej, jak i ze skróceniem aparatu podzastawkowego i samych płatków mitralnych. Leczenie polega na komisurotomii mitralnej „na otwarto: w trakcie, której nożem pod kontrolą wzroku rozdzielamy zrośnięte w okolicy komisur płatki, pamiętając jednak o pozostawieniu kilkumilimetrowego marginesu płatka od strony pierścienia mitralnego. Wdecyzji co do miejsca nacięcia pomocne jest pociągnięcie okołospoidłowych segmentów płatków mitralnych przez haczyki nerwowe i prowadzenie cięcia z równoczesnym wglądem w aparat podzastawkowy gdzie niejednokrotnie prościej jest zidentyfikować położenie wachlarzowatych strun komisuralnych. Przy tej okazji rozdzielamy nożem zrośnięte struny ścięgniste, a gdy jest to konieczne dla większej mobilizacji płatków mitralnych możemy naciąć również głowę mięśnia brodawkowatego. Można również dokonać fenestracji zlanych strun ścięgnistych i przecięcia tych strun, które ograniczają pełną ruchomość płatka, a nie są niezbędne z punktu widzenia kompetencji zastawki. Czasami, gdy dochodzi do znacznego skrócenia płatków, można je powiększyć wszywając łatę z osierdzia czy to w płatek przedni czy tylny. Naprawę zawsze uzupełniamy wszyciem sztucznego pierścienia mitralnego. Wyniki napraw mitralnych w takiej sytuacji są mniej zadowalające niż w wadzie degeneracyjnej z wolnością od reoperacji po 10 latach na poziomie ok. 70%. Z kolei w typie IIIB niedomykalność związana jest z faktem, że powiększeniu lewej komory serca towarzyszy przemieszczenie się podstawy jednego (niedomykalność niedokrwienna) lub obu (kardiomioptia) mięśni brodawkowatych w głąb, a tym samym ograniczenie ruchu mięśnia brodawkowatego wraz z aparatem podzastawkowym w kierunku podstawy serca w skurczu. Dodatkowo, jeżeli mięsień brodawkowaty znajduje się na ścianie objętej zawałem, brak skurczu tego segmentu lewej komory, lub czasem jego ruch w przeciwnym kierunku (dyskineza) jeszcze bardziej nasila „związanie” (tethering) odpowiedniego segmentu zastawki mitralnej. Przyjęła się opinia, choć nie zawsze jest ona zgodna z prawdą, że to „związanie” płatków jest symetryczne w kardiomiopatii rozstrzeniowej, a dotyczy głównie segmentu P3 w niedomykalności niedokrwiennej zastawki mitralnej. Jak wynika z powyższego opisu ten typ niedomykalności to choroba bardziej mięśnia lewej komory niż samej zastawki mitralnej. Rozwiązanie chirurgiczne zaproponował po raz pierwszy Steven Boling wprowadzając w 1996 roku tzw. geometryczną rekonstrukcję zastawki mitralnej, czyli jej „nadmiernie” ciasną anuloplastykę. Zabieg ten, początkowo stosowany dla leczenie niedomykalności mitralnej w kardiomiopatii rozstrzeniowej, stopniowo przejęto dla leczenie niedokrwiennej niedomykalności mitralnej. Chociaż nie leczy on istoty choroby, jest w wielu wypadkach wysoce skuteczny, zwłaszcza, że stanowi proste technicznie rozwiązanie dla bardzo złożonej z punktu widzenia patofizjologii kwestii. Pierścień mitralny jest w tych sytuacjach zazwyczaj poszerzony, ale ciasna anuloplastyka, poprzez nadmierną korekcję rozmiaru ujścia mitralnego, doprowadza do koaptacji nawet znacząco restrykcyjnych płatków mitralnych. Warto wspomnieć, że w przebiegu kardiomiopatii zarówno rozstrzeniowej jak i niedokrwiennej dochodzi do poszerzenia nie tylko mięśniowej, ale i włóknistej części pierścienia mitralnego, co powoduje, że pomiar odległości międzytrójkątowej jako wskaźnik pożądanego rozmiaru sztucznego pierścienia przestaje być wiarygodny. Obecnie zaleca się aby taką anuloplatykę wykonywać pierścieniem o 2 rozmiary mniejszym niż to wynika z pomiaru i sztywnym, gdyż poprzez odpowiednie skrócenie odległości przegrodowo bocznej sprzyja to uzyskaniu dobrej koaptacji płatka tylnego i przedniego. W doświadczeniu autora oznacza to najczęściej użycie pierścienia Carpentier-Edwards Classic. Co ciekawe użycie takiej ciasnej anuloplastyki w praktyce nie prowadzi do wystąpienia cech stenozy mitralnej. Warto dodać, że na rynku znajdują się pierścienie specjalnego kształtu GeoForm® i ETlogix®, dedykowane odpowiednio do niedomykalności w kardiomiopatii rozstrzeniowej i do niedomykalności niedokrwiennej, które skracają wymiar boczno-przegrodowy jeszcze bardziej, a których specjalny kształt ma przeciwdziałać nasilaniu restrykcji płatka tylnego pod wpływem anuloplastyki. Ewentualne korzyści ze stosowania tych pierścieni w porównaniu z klasycznym sztywnym pierścieniem Carpentiera pozostają przedmiotem badań. Pomimo że istnieje szereg dowodów na to, że ciasna anuloplastyka w niedomykalności typu IIIB nie tylko poprawia stan czynnościowy pacjentów, ale może prowadzić do odwróconej przebudowy lewej komory serca, istnieją również doniesienia o dużej liczbie nawrotów tych niedomykalności, zwłaszcza w wypadku niedokrwiennej niedomykalności mitralnej. O ile część tych doniesień można wyjaśnić użyciem niewłaściwego (miękkiego czy otwartego) pierścienia lub nie zastosowaniem wystarczająco ciasnej anuloplastyki, w części wypadków nawrót związany jest z postępującą przebudową lewej komory serca i narastająca restrykcją ruchu płatków mitralnych. Charakterystyczną cechą takiej restrykcji jest ugięcie przedniego płatka mitralnego przez struny drugorzędowe podporowe (strut chords), co powoduje, że ruch wykonuje, a tym samym uczestniczy w zamykaniu ujścia mitralnego, jedynie niewielka dystalna część płatka. Wiadomo, że im głębiej w kierunku koniuszka serca przesunięty jest punkt koaptacji płatków mitralnych tym trudniej jest osiągnąć trwałą naprawę mitralną metodą anuloplastyki. Jeśli ta głębokość koaptacji (względem pierścienia mitralnego) przekracza 10–12 mm, naprawa może być w ogóle nie wykonalna tą metodą. W związku z tym zaproponowano szereg metod mogących poprawić trwałość naprawy mitralnej u takich chorych. Jedną z metod jest przecinanie strun podporowych uginających przedni płatek. Metoda ta jest skuteczna w leczeniu niedomykalności mitralnej, jednak ze względu na opisaną wyżej rolę strun podporowych dla integralności czynnościowej lewej komory ma ona wielu przeciwników. Inną metodę zaproponował Irving Kron. Polega ona na podciąganiu aparatu podzastawkowego w kierunku pierścienia mitralnego za pomocą szwu kotwiczonego z jednej strony w głowie mięśnia brodawkowatego a z drugiej w trójkącie włóknistym. Jeszcze jedną metodą mającą na celu ograniczenie nawrotów niedokrwiennej niedomykalności mitralnej jest metoda „ring and string”, w której oprócz anuloplastyki mitralnej zakłada się szew na szczyt mięśnia brodawkowatego z jednej strony a drugi koniec wyprowadza się przez kurtynę mitroaortalną na zewnątrz serca. Po wyjściu z krążenia pozaustrojowego szew wiąże się dopasowując jego długość pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej, tak aby ograniczyć restrykcję płatków mitralnych. Metodą, stosowaną w naszej klinice jest odcięcie strun podporowych od płatka przedniego z dostępu przez zastawkę aortalną i doszycie ich do odpowiednich trójkątów włóknistych. W ten sposób jednocześnie uwalniamy ugięty przez struny podporowe przedni płatek mitralny, i podciągamy mięśnie brodawkowate w kierunku podstawy serca. Wszystkie opisane dodatkowe techniki chirurgiczne są jednak dużo bardziej skomplikowane niż implantacja pierścienia mitralnego. Warto więc pamiętać, że w wypadku bardzo dużej restrykcji obu płatków mitralnych, wszczepienie zastawki biologicznej w ujście mitralne z zachowaniem zastawki natywnej może być prostszym i trwałym rozwiązaniem. Wyniki leczenia operacyjnego czynnościowej niedomykalności mitralnej pozostają niejasne. O ile poprawiają one z pewnością stan czynnościowy chorych, o tyle ich wpływ na przeżycie jest dyskusyjny. Niestety większość wiedzy dotyczącej napraw czynnościowej niedomykalności mitralnej opiera się o rejestry i badania retrospektywne. Konieczne wydaje się przeprowadzenie randomizowanych badań prospektywnych porównujących zarówno wyniki leczenia umiarkowanej niedokrwiennej niedomykalności mitralnej za pomocą rewaskularyzacji chirurgicznej z lub bez plastyki zastawki mitralnej, jak i porównujących wyniki leczenia ciężkiej niedomykalności mitralnej dwoma metodami: anuloplastyką lub wymianą zastawki mitralnej. ( autorzy: p. Marej Deja i Stanisław Woś)