Rzecznik Praw Obywatelskich zwrócił się do Ministra Zdrowia i Konsultanta Krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii z prośbą o ustosunkowanie się do kwestii dotyczących standardów opieki okołoporodowej.
W wydanym komunikacie czytamy, że z napływających do Biura Rzecznika Praw Obywatelskich sygnałów wynika, iż standardy opieki okołoporodowej, określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, nie są powszechnie realizowane przez szpitale. Także informacje przedstawione przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz opublikowane przez Najwyższą Izbę Kontroli wyniki kontroli funkcjonowania opieki okołoporodowej na oddziałach położniczych potwierdzają, że standardy opieki okołoporodowej są nie tylko nieprzestrzegane, ale i wiedza o ich istnieniu bywa znikoma zarówno wśród samych pacjentek, jak i personelu medycznego.
Jak informuje Biuro RPO, nieprawidłowości występują choćby w procesie dokumentowania przeprowadzanych czynności medycznych, mimo iż rzetelnie sporządzona dokumentacja medyczna jest m.in. podstawą do późniejszej oceny prawidłowości i jakości udzielonych świadczeń zdrowotnych. Odnotowuje się częste przypadki udzielania świadczeń zdrowotnych kobietom rodzącym w warunkach naruszających ich poczucie godności i intymności. Jednocześnie zauważa się zjawisko rosnącej medykalizacji porodu fizjologicznego: w wielu przypadkach przeprowadza się zabiegi, które personel medyczny traktuje jak stały element porodu fizjologicznego, bez względu, czy istnieje potrzeba ich zastosowania, czy nie. Realizacja standardów opieki okołoporodowej nie przynosi spodziewanych efektów w zakresie respektowania przygotowanego planu porodu oraz w aspekcie propagowania naturalnego karmienia noworodków i niemowląt. Prawo kobiety do nieprzerwanego dwugodzinnego kontaktu z noworodkiem, gwarantowanego przepisami standardu opieki okołoporodowej, także nie w każdym przypadku jest respektowane.
Zdaniem RPO, określenie w formie prawnej modelowego sposobu postępowania medycznego dla przebiegu porodu fizjologicznego jest zasadne i korzystne dla pacjentek oraz personelu medycznego. Istnienie takich przepisów wyznacza określony, prawidłowy, model postępowania w przypadku porodu fizjologicznego. Tym niemniej, przyjęcie nawet najlepszych przepisów prawa nie gwarantuje jeszcze, że będą one w praktyce sprawnie funkcjonować. W opinii Rzecznika pomocnym instrumentem w ocenie efektywności standardów opieki okołoporodowej mogłaby być dokonywana okresowo, przez Ministra Zdrowia, ewaluacja samych regulacji i ich skuteczności, z uwzględnieniem opinii personelu medycznego i kobiet rodzących. Samo obowiązywanie tych przepisów – bez narzędzi służących kontroli ich skuteczności – jest bowiem niewystarczające.
Źródło: Biuro RPO
Komentarze
[ z 3]
Kobiety w ciąży potrzebują lekarzy, którzy są utalentowani w diagnostyce i leczeniu oraz są opiekuńczy i posiadający umiejętności interpersonalne potrzebne do komunikowania złożonych informacji w stresujących okolicznościach. Tradycyjnie medyczne programy studiów skupiły się na patofizjologii zaniedbując jednocześnie bardzo rzeczywisty wpływ psychiki pacjenta na przebieg leczenia. Choć nacisk w procesie aplikacji na kierunki medyczne leży na osiągnięciach w nauce, istnieje szereg cech osobistych, które przyszli studenci powinni rozwijać, jeśli chcą stać się dobrymi lekarzami. Rozwój umiejętności miękkich może stać się przewagą podczas procesu aplikacji. Wolontariaty, szkolenia czy inne formy dodatkowej pracy na rzecz społeczeństwa i samorozwoju w kontaktach interpersonalnych może być dodatkowym plusem, wyróżniającym danego kandydata. Umiejętności te obejmują m.in. zdolność do działania ze współczuciem i empatią. Pacjenci, nie tylko kobiety w ciąży, w dzisiejszym niezwykle skomplikowanym systemie opieki zdrowotnej, poszukują lekarzy, którzy rozumieją ich potrzeby i którzy opowiadają się na nie. Wymaga się, by lekarz posiadał wiele współczucia i empatii. Lekarze muszą być w stanie zobaczyć świat z perspektywy swoich pacjentów w celu odpowiedniego diagnozowania, leczenia i kontrolowania choroby. Podejście lekarza jest bardzo ważne.
Na szczęście apel Rzecznika Praw Obywatela zostały wysłuchane. Od tego roku znacząco zmieniły się standardy opieki okołoporodowej co według mnie jest bardzo istotną zmianą w polskiej Służbie Zdrowia. Ta zmiana powinna być wprowadzona już dawno, ponieważ znaczna część kobiet skarżyła się na łamanie ich praw podczas pobytu w szpitalu, zarówno przed porodem jak i po nim. Jest to szczególny okres w ich życiu, w którym nie powinny być narażone na jakiekolwiek czynniki stresogenne, które mogą niekorzystnie wpływać zarówno na ich zdrowie, ale także zdrowie dziecka. Wśród zmian, które zostały wprowadzone. Józef Szczurek-Żelazko, wiceminister zdrowia wyjaśnia, że zmiany te są konieczne w celu ujednolicenia sposobów postępowania, tak aby kobieta w każdym miejscu w Polsce miała takie same warunki podczas porodu. Zdarzało się bowiem, że występowała spora dysproporcja pomiędzy chociażby większymi miastami, a małymi miejscowościami i regionami wiejskimi jeżeli chodziło o dostęp do specjalistów. Kobiety z mniejszych miejscowości, często musiały pokonywać wiele kilometrów, a w placówkach medycznych i tak nie przysługiwały im takie same badania jak w większych miastach. Według mnie nie powinno dochodzić do takich sytuacji, ponieważ może to wiązać się zwiększonym narażeniem na zdrowie zarówno matki jak i dziecka. Sygnałem do zmian była zbyt duża liczba cięć cesarskich oraz niska świadomość jeżeli chodzi o karmienie piersią. W tym drugim przypadku wydaje mi się, że wiedza matek na ten temat powinna być możliwie jak największa, ponieważ wynikają z tego same korzyści dla dziecka jak i dla matki. Matka od razu po urodzeniu, przez 2-3 doby produkuje tak zwaną siarę, która jest bardzo bogata w substancje odżywcze ale także dużą ilość przeciwciał, które są potrzebne w pierwszych dniach życia dziecka, podczas kształtowania się jego układu odpornościowego. Mleko matki jest bogata w białka oraz węglowodany w tym oligosacharydy, które działają bardzo korzystnie na rozwój flory bakteryjnej w jelitach. Dzieci karmione piersią przez pierwsze sześć miesięcy miały znacznie mniej niekorzystnych bakterii w porównaniu do tych, które nie były karmione przez ten okres. Według najnowszych badań komórki nerwowe najintensywniej rozwijają się w ciągu pierwszego roku życia, warto jest więc przez ten okres karmić dziecko w sposób naturalny. Ponadto obecne w mleku długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe są ważnym elementem budulcowym błon komórek nerwowych. Nie można też zapomnieć o szeregu korzyści jeżeli chodzi o organizm matki. Dla wielu matek bardzo istotnym aspektem po porodzie jest szybki powrót do wagi sprzed ciąży. Jak się okazuje karmienie piersią w dużym stopniu może im w tym pomóc. Okazuje się, że sześć pierwszych miesięcy laktacji to okres najlepszego spalania tkanki tłuszczowej. Do wytworzenia pokarmu zużywane jest bardzo dużo energii bo pozwala na spalenie od 200 do 500 kalorii dziennie. Dodatkowo podczas ssania piersi przez dziecko w organizmie matki stymulowane jest wytwarzanie oksytocyny, która odpowiedzialna jest za szybsze obkurczanie się mięśnia macicy po porodzie. Związane jest to, ze skrcóceniem krwawienia poporodowego i umożliwia szybszy powrót do normalnego stanu. Nie można też nie wspomnieć o zmniejszającym się ryzyku raka piersi w przyszłości. Jak się okazuje podczas karmienia usuwane są z organizmu matki komórki z mutacjami w DNA. Według mnie bardzo ważną zmianą jaka zostanie wprowadzona jest badanie kobiet pod kątem depresji poporodowej. Obecnie nie były powszechnie przeprowadzane badania pod tym kątem, co wiązało się z tym, że wiele kobiet przeżywało bardzo trudne okres w swoim życiu. Zdarzało się przecież że matki nie miały partnerów ani innych bliskich osób i ze swoimi problemami musiały radzić sobie same. Ciąża to okres w którym często górę biorą również hormony i ciężko jest zapanować nad emocjami. W takich przypadkach bardzo ważna jest opieka specjalisty. Wprowadzone zmiany mają w tym temacie dużo zmienić. Jak się okazuje badanie pod kątem depresji będzie przeprowadzane trzykrotnie. Pierwszy raz ma mieć miejsce w 11-14 tygodniu ciąży, kolejna w 33-37 tygodniu, a ostatnia po porodzie. Badanie ma być przeprowadzane przez lekarza lub położną i polegać będzie na wykonaniu tzw. testu Becka. Dodatkowymi plusami będzie to, że kobieta będzie mogła zjeść podczas porodu, jeżeli lekarz nie zauważy jakiś przeciwwskazań. Personel medyczny ma obowiązek omówić z pacjentką plan porodu, a sama matka ma mieć możliwość konsultacji z anestezjologiem. Niestety niewiele zmieniło się w kwestii znieczulenia zewnątrzoponowego. Ponieważ do jego zastosowania wciąż konieczna będzie zgoda lekarza. Plusem jest to, że odpowiedzialność za podanie leku jest teraz rozdzielone pomiędzy anestezjologa, a pielęgniarkę anestezjologiczną. Zdarzało się bowiem, że można było podać lek, tylko nie było do tego uprawnionej osoby.
Opieka ginekologiczna wymaga systemowego podejścia, a nie tylko doraźnych rozwiązań. Głównymi problemami są mierniki satysfakcji pacjentów oraz finansowanie świadczeń. Dobrą informacją jest to, że czas oczekiwania na specjalistów nie stanowi problemów dla pacjentów. Czas oczekiwania na świadczenie w trybie CITO do poradni ginekologiczno-położniczej czy do oddziałów szpitalnych jest natychmiastowy. W zakresie przypadków planowych czas oczekiwania to około 2 dni do oddziałów szpitalnych oraz około 5 dni do poradni. Zatrudnienie psychologa w wymiarze co najmniej pół etatu to nowe wymaganie, jakie musi spełnić każdy oddział ginekologiczno-położniczy I i II stopnia referencyjności, a więc te, w których odbiera się porody naturalne i niepowikłane, w przeciwieństwie do tych z najwyższego III stopnia referencyjności. Według nowych założeń szpital na I poziomie opieki musi mieć zapewnioną całodobową opiekę przynajmniej jednego specjalisty. Nie musi zapewniać znieczulenia czy neonatologa. Z kolei szpital III poziomu musi zapewniać dwóch specjalistów, całodobową opiekę 3 lekarzy, konieczność zapewnienia znieczulenia śródporodowego, co wiąże się z zatrudnieniem 2 anestezjologów. Zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) odsetek ciąż zakończonych cesarskim cięciem nie powinien przekraczać 10-15 procent.Warto wspomnieć o porodzie francuskim, który łączy w sobie poród naturalny i cesarskie cięcie. Oznacza redukcję bólu dla rodzącej i krótszy czas hospitalizacji. Do niedawna cieszył się popularnością jedynie we Francji i Izraelu, ale w 2020 roku po raz pierwszy przeprowadzili go polscy lekarze. Metoda ta polega na nacięciu powłok brzusznych, jednak w odmienny sposób, niż w przypadku cesarskiego cięcia. Specjalista nacina wówczas skórę brzucha ciężarnej, ale nie narusza jamy otrzewnej. Niewielkie nacięcie macicy nie służy temu, aby dziecko mogło zostać wyjęte przez lekarza, ale po to aby było stopniowo wypychane przez matkę. Noworodek pokonuje wówczas podobną drogę jak tą, która przechodziłby podczas porodu naturalnego. Ponadto nie ma konieczności założenia cewnika do pęcherza moczowego, a pacjentce podaje się znieczulenie, ale często w zredukowanej dawce, co przekłada się na szybszy powrót do samodzielności po porodzie. Matka uczestniczy w akcji porodowej, a dziecko wydostaje się z macicy stopniowo, dzięki naturalnemu parciu. Podczas porodu kobieta posługuje się specjalnym ustnikiem zwanym gwizdkiem, co pomaga jej wytworzyć odruch parcia. Przed porodem jest instruowana przez lekarzy, w jaki sposób należy go używać, a podczas rodzenia wspiera ją w tym operator. Poród brzuszny pozwala zminimalizować dolegliwości bólowe, które występują u wielu kobiet po cesarskim cięciu. Ponadto po urodzeniu dziecka kobieta znacznie szybciej odzyskuje sprawność. Jeżeli nie wystąpią żadne komplikacje, już po kilku godzinach może samodzielnie chodzić, jeść i opiekować się dzieckiem. W przypadku typowego cesarskiego cięcia matka potrzebuje więcej czasu, żeby dojść do siebie. Zabieg ten jest poważną interwencją chirurgiczną, a organizm potrzebuje czasu, aby się zregenerować. Zaletą porodu francuskiego jest także fakt, że zmniejsza on ryzyko chorób u noworodka, pozwala uniknąć komplikacji podczas porodu i eliminuje niebezpieczeństwo wystąpienia niepłodności u kobiety. W naszym kraju około połowa porodów odbywa się przez cesarskie cięcie. Niestety, powikłania możliwe po porodzie tą metodą są coraz bardziej znane na nich temat przeprowadza się co raz większą liczbę badań. Wśród nich wymienia się między innymi cukrzycę, astmę oskrzelową, choroby tarczycy, czy ADHD. Skłaniają one lekarzy do rozwoju chirurgicznych metod rozwiązywania ciąży i opracowaniu coraz to nowszych, bezpieczniejszych technik.Zdaniem ekspertów należy także skoncentrować się na kwestii dostępu do świadczeń ginekologiczno-położniczych na obszarach wiejskich. W sytuacjach nagłych pacjentki powinny kierować się do szpitala, ale jeśli mówimy o planowych wizytach i profilaktyce to nawet wiejskie ośrodki ginekologi będąc otwarte raz w tygodniu byłby w stanie zrealizować potrzeby mieszkańców. Ograniczeniem jest jednak wymóg przy podpisaniu umowy gabinetu z NFZ dotyczący czasu otwarcia w tygodniu. Wymóg 6 dni i popołudniowych godzin otwarcia w tygodniu jest nie niemożliwa do zrealizowania. Jak wskazują badania, kobiety w ciąży są zagrożone ciężkim przebiegiem infekcji koronawirusem objawiającym się m.in. zespołem ostrej niewydolności oddechowej. Ten stan w czasie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego, poronienia i innych niekorzystnych skutków dla zdrowia matki i noworodka. Wyniki innego badania wykazały, że u zakażonych kobiet występuje o 60 do 97 procent zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu. U zakażonych kobiet z gorączką i niewydolnością oddechową stwierdzili pięciokrotny wzrost powikłań u noworodków, w tym niedojrzałość płuc, uszkodzenie mózgu i zaburzenia wzroku. Spośród dzieci urodzonych przez chore matki, jedenaście procent uzyskało pozytywny wynik testu na koronawirusa. Jednakże infekcje przenoszone na dzieci nie wydają się być związane z karmieniem piersią. Badanie łączy je raczej z porodem przez cesarskie cięcie.Szczepienie kobiet w ciąży przeciwko COVID-19 szczepionką mRNA nie wpływa na zwiększone ryzyko poronienia. Anemia może mieć negatywny wpływ nie tylko na przebieg porodu i rozwój ciąży, ale również na płód i noworodka. Z tego względu nie można lekceważyć żadnych jej objawów. Podczas niedokrwistości wzrasta ryzyko: poronienia, porodu przedwczesnego, a także wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu, a w najgorszym scenariuszu do jego śmierci. Jednym z podstawowych i najprostszych sposobów walki z anemią jest wzbogacenie diety w produkty bogate żelazo. Produktami zawierającymi znaczne ilości żelaza są pokarmy pochodzenia zwierzęcego: mięso, przede wszystkim cielęcina, podroby, wołowina oraz ryby. W diecie nie powinno zabraknąć również warzyw m.in.: brokułów, szpinaku, botwinki czy nasion roślin strączkowych. Niestety, żelazo pochodzenia roślinnego jest gorzej przyswajalne przez organizm. Dlatego istotne jest nie tylko dostarczanie do organizmu odpowiednich ilości żelaza, ale również spożywanie składników, które pozwolą na jego lepsze wchłanianie np. witaminę C, witaminy B12, B6, foliany. Jak pokazują badania, ogromną rolę odgrywa w tym procesie także laktoferyna. Warto wspomnieć o wynikach badania, z których wynika, że aż 95 procent polskich kobiet ciężarnych, które nie stosowały suplementacji żelazem miało obniżone zapasy ferrytyny, co jest czynnikiem zwiększonego ryzyka rozwoju niedokrwistości w ciąży. Udowodniono, że laktoferyna pozytywnie wpływa na poprawę parametrów krwi w tym Hb, poziomu ferrytyny u kobiet ciężarnych z anemią szczególne ma to znaczenie od II trymestru ciąży, ponieważ w tym okresie zwiększa się naturalnie ryzyko wystąpienia niedokrwistości. Laktoferyna sprawia, że dochodzi do odblokowania zapasów żelaza zmagazynowanych w wątrobie. Ponadto korzystnie wpływa ona na lepszą przyswajalność żelaza z diety w jelitach. To zadanie pełni dzięki zdolności mocnego i odwracalnego wiązania jonów żelaza. Wbrew pozorom, dieta kobiety w ciąży jest bardzo zbliżona do zaleceń dotyczących zdrowego odżywiania całej populacji. Jedząc zgodnie z piramidą żywienia i wybierając niskoprzetworzone produkty, z pewnością uda się pokryć zapotrzebowanie na większość składników samą dietą. Zapotrzebowanie na białko, witaminy i składniki mineralne w większości przypadków wzrasta o około jedną piątą. w stosunku do zapotrzebowania sprzed ciąży. Przykładowo ilość potrzebnego w ciąży białka wynosi 1,2 g/kg masy ciała, a przed ciążą około 1 g/kg masy ciała. Warto zatem zadbać o to, aby w każdym posiłku pojawiały się produkty bogate w proteiny, ale zdecydowanie nie trzeba, a wręcz nie należy z nimi przesadzać.W ciąży nie można spożywać alkoholu, ponieważ nawet niewielkie ilości mogą zagrozić rozwijającemu się w łonie dziecku i determinować powstanie tzw. alkoholowego zespołu płodowego (FAS). Nie jest prawdą to, że czerwone wino pomaga zintensyfikować procesy krwiotwórcze. To samo dotyczy palenia tytoniu. Przez cały okres ciąży należy powstrzymać się od sięgania po papierosy.