W 2010 roku FDA zatwierdziła 3 nowe leki przeciwzakrzepowe - dabigatran, rywaroksaban i apiksaban. Ta nowa klasa leków to tzw. doustne antykoagulanty celowane. Są one dedykowane między innymi tym pacjentom, którzy zmagają się z zakrzepicą żył głębokich czy zatorowością płucną i/lub nie powinni przyjmować antagonistów witaminy K. Mimo, iż nowe preparaty wykazują szereg zalet, w porównaniu do popularnej warfaryny i acenokumarolu, należy pamiętać o pewnych ograniczeniach w ich stosowaniu.
 
Nowoczesne antykoagulanty należą do bezpośrednich inhibitorów czynnika Xa (rywaroksaban i apiksaban) oraz inhibitorów trombiny (dabigatran). Zostały one zatwierdzone w prewencji udaru mózgu, pierwotnych żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u dorosłych pacjentów po przebytej aloplastyce całkowitej stawu biodrowego lub kolanowego (dabigatran – pradaxa); w skojarzeniu z ASA, tiklopidyną lub klopidogrelem w profilaktyce zdarzeń zakrzepowych na podłożu miażdżycowym u dorosłych pacjentów po ostrym zespole wieńcowym z podwyższonymi biomarkerami sercowymi (rywaroksaban - xarelto); zapobieganiu epizodom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u dorosłych pacjentów po planowej operacji protezoplastyki stawu biodrowego lub kolanowego (apiksaban – eliquis).

W czym wiec te innowacyjne preparaty mają wyższość nad antagonistami witaminy K?

Ich podstawowym atutem jest brak konieczności oznaczania wartości czynnika INR. Jednocześnie nie ma wiarygodnego badania diagnostycznego, które pozwala ocenić osiągnięty poziom antykoagulacji (ryzyko przedawkowania). Przy podawaniu antykoagulantów istnieje potencjalnie duże ryzyko ich przedawkowania. Skutecznym antidotum w przypadku zażycia zbyt dużej dawki warfaryny lub acenokumarolu jest iniekcja witaminy K1 (fitomenadion – vitacon). Gdy pacjent przedawkuje nowe doustne antykoagulanty (NOAC) brak jest substancji, która odwraca ich działanie. W przypadku kiedy taka sytuacja ma miejsce koniecznym może okazać się przetoczenie świeżo mrożonego osocza, podanie koncentratu kompleksu protrombiny (riwaroksaban i apiksaban) lub usunięcie medykamentu z krwioobiegu z wykorzystaniem dializoterapii (dabigatran). Trwają próby nad wynalezieniem efektywnego antidotum. Być może  zostanie nim anexanet alfa, który wykazuje strukturalne podobieństwo do aktywowanego czynnika krzepnięcia Xa. Leki będące inhibitorem tego czynnika wiążą się z potencjalną odtrutką, a naturalny czynnik Xa bierze udział w procesie krzepnięcia. Anexanet alfa przeszedł już pomyślnie drugą fazę badań klinicznych. W próbach na zdrowych ochotnikach, którym przez 6 dni podawano rywaroksaban, po iniekcji 720mg substancji uzyskano 90% odwrócenia antykoagulacji u 70% probantów. Nie zaobserwowano przy tym żadnych, poważnych działań niepożądanych. Innowacyjnym antidotum na dabigatran może z kolei okazać się lek biologiczny będący fragmentem przeciwciała, które wiązałoby antykoagulant z krwioobiegu bez wywoływania reakcji immunologicznej.

NOAC osiągają również szybciej maksymalne stężenie w osoczu. Warfaryna aby wywołać pełen efekt terapeutyczny potrzebuje na to 7- 10 dni więcej.  Również okresy półtrwania nowych antykoagulantów są znacznie krótsze. Skutkuje to koniecznością ich częstszego zażywania ale i szybszym usuwaniem z ustroju. Każdy z NOAC jest wydalany przez nerki, dlatego też u pacjentów z istniejącą ich niewydolnością mogą ulegac kumulacji.

Dabigatran jest w rzeczywistości prolekiem, który ulega aktywacji w wątrobie do leku właściwego. Jego metabolizm, w odróżnieniu do antywitamin K nie obejmuje kompleksu cytochromu P450, a więc leki przez niego metabolizowane nie wchodzą z nim w niebezpieczne interakcje.

”Decyzja, czy nowe doustne antykoagulanty powinny być włączone do leczenia powinna być przemyślana i zindywidualizowana. Należy  rozważyć wiele czynników w tym przyzwyczajenia i preferencje pacjentów. Niektórzy z nich nie zdecydują się nigdy na takie leczenie będąc świadomymi faktu, że w razie przedawkowania nie ma obecnie na rynku antidotum. Poza tym koszty nowej terapii są niekiedy barierą nie do pokonania i uniemożliwiają regularną, a przez to efektywną terapię. Dodatkowo wielu chorym przeszkadza również to, że nie ma wystandaryzowanego testu do monitorowania efektu przeciwkrzepliwego NOAC” – komentowała Ann Wittkowsky (Director of Anticoagulation Services at the University of Washington Medical Center in Seattle) podczas corocznej konferencji Hospital Medicine .

Czy więc tak naprawdę jesteśmy gotowi na szeroką dostępność tych nowych leków. Wielu klinicystów ma wątpliwości. Brak odtrutki, schematów postępowania przy przedawkowaniu,  możliwości kontroli leczenia oraz wysoka cena stoi na przeszkodzie w ich upowszechnieniu. Optymizmem napawają jednak próby wynalezienia skutecznego antidotum, które zwiększy znacząco bezpieczeństwo terapii.



Źródło: www.biotechnologia.pl