Planowa operacja przepukliny brzusznej jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów w chirurgii ogólnej, a proteza ze sztucznej siatki jest często stosowana w celu wzmocnienia osłabionych powłok brzusznych. Takie operacje stanowią co najmniej połowię zabiegów na przepuklinach brzusznych przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych. U pacjentów poddawanych operacjom przepukliny brzusznej, korzystanie z siatek w celu wzmocnienia naprawy wiązało się z mniejszym ryzykiem wystąpienia nawrotu przepukliny w ciągu 5 lat w porównaniu z zabiegami, gdzie siatka nie była używana. Jednak według ostatnich badań w długoterminowej obserwacji korzyści przypadające ze stosowania siatek są częściowo zniwelowane przez powikłania związane z ich użyciem. Pracę na ten temat opublikowano online na łamach JAMA, a badanie zaprezentowano na American College of Surgeons Clinical Congress 2016.
Grupa duńskich naukowców przeprowadziła badania, które obejmowały 3 242 pacjentów z planowymi operacjami przepuklin brzusznych w czasie od stycznia 2007 do grudnia 2010 roku. Naukowcy porównali wyniki naprawy przepukliny z użyciem siatki wykonywane zarówno przez otwarty brzuch jak i laparoskopowo z laparotomią (operacją klasyczną na otwartym brzuchu) bez użycia siatki.
Spośród ochotników badania (średnia wieku 59 lat, 53% stanowiły kobiety), 1119 przeszło otwartą operację przepukliny brzusznej z użyciem siatki (35%), 366 miało laparotomię bez użycia siatki (11%), a 1757 miało laparoskopię z użyciem sztucznej siatki (54%). Mediana obserwacji po laparotomii z siatką wynosiła 59 miesięcy, po laparotomii bez siatki 62 miesiące, a po laparoskopii z użyciem siatki 61 miesięcy. Naukowcy odkryli, że ryzyko reoperacji nawracających przepuklin brzusznych było niższe u pacjentów po laparotomii z użyciem siatki (12%) oraz u pacjentów po laparoskopii z użyciem siatki (10,6%) w porównaniu z zabiegami bez użycia siatki (17,1%).
Na przestrzeni całego okresu obserwacyjnego odnotowano coraz większą liczbę powikłań związanych z użyciem siatki (takich jak niedrożność jelit, perforacja jelit, krwawienia, późne ropnie), zarówno dla operacji otwartych jak i laparoskopowych. Po 5 latach obserwacji, skumulowana częstość występowania powikłań związanych z użyciem siatki wynosiła 5,6% dla pacjentów poddanych laparotomii i 3,7% w przypadku pacjentów, którzy przeszli laparoskopię. Długoterminowe powikłania związane z zabiegami u pacjentów po pierwotnej operacji otwartej bez siatki stanowiły 0,8%.
"Implantacja siatki zapobiega konieczności późniejszej reoperacji u stosunkowo niewielu pacjentów, co sugeruje, że korzyści związane ze stosowaniem siatki są częściowo skompensowane długoterminowymi powikłaniami związanymi z ich wykorzystaniem. Jednakże tę obserwację należy interpretować ostrożnie, ponieważ istnieje ryzyko nadinterpretacji. Większe, bardziej skomplikowane przepukliny mogą być naprawiane z zastosowaniem siatki, a małe, proste przepukliny z małym prawdopodobieństwem wystąpienia powikłań długoterminowych powinny być operowane bez sztucznej siatki", piszą autorzy.
"Niniejsze badanie wskazuje na konieczność oceny długoterminowego bezpieczeństwa zabiegów przed podjęciem ostatecznych wniosków na temat ich korzyści. Dlatego takie zabiegi wymagają dokładnego dokumentowania."
Więcej: sciencedaily.com
Komentarze
[ z 3]
PO raz pierwszy spotykam się z opracowaniem w którym poddaje się w wątpliwość zasadność korzystania z siatek w operacjach przepuklin. Wydaje mi się to tym bardziej interesujące, że dotychczas to właśnie siatki uważane były za najlepsze rozwiązanie dla leczenia przepuklin. Wydaje mi się, że sprawa wymaga dalszej analizy i warto byłoby dalej zastanowić się nad zasadnością wykorzystania różnych materiałów i uściślenia wskazań do zastosowania siatek lub leczenia przepuklin wyłącznie poprzez przywrócenie anatomicznego położenia otrzewnej oraz zawartości worka przepuklinowego, a dalej zastanowienia się nad tym kiedy dodatkowo wszywać siatkę, a kiedy nie jest to potrzebne. Z pewnością u młodych pacjentów, u których napięcie powłok jest jeszcze na tyle odpowiednie, iż wystarczy dla zapewnienia niższego prawdopodobieństwa nawrotu przepukliny. Także warto u nich rozważyć kwestie wszczepienia siatki ze względu na powstawanie zrostów wokół sztucznego tworzywa co może sprawiać trudności i powodować komplikacje w sytuacji kiedy pacjent wymagał będzie reoperacji w przyszłości. Jednak u osób starszych, o osłabionych powłokach ciała i z gorszą regeneracją siatki dalej mogą stanowić dobre wyjście nawet w małych przepuklinach. Zwłaszcza jeśli w związku z chorobami przewlekłymi i zaawansowanym wiekiem istnieje ryzyko, czy w przyszłości możliwe będzie ponowne wykonanie reoperacji w przypadku nawrotu choroby. Mam nadzieje, że naukowcy zajmą się tym problemem i uściślą wskazania do różnych sposobów operacji metodą beznapięciową tak, aby nie było tutaj wątpliwości którą z metod wykorzystać....
Przydatny artykuł. Przyznam szczerze, że również nie miałam pojęcia, że siatki nie stanowią najlepszego z możliwych rozwiązań w leczeniu przepuklin. Z tego co mi wiadomo po tym jak opracowano metody beznapięciowego leczenia przepuklin rzeczywiście zdominowały one wykonywane operacje. Podobnie jak pan liczę na dalsze pociągnięcie sprawy i ustalenie ścisłych wskazań- kogo kierować i w jakich przypadkach na wykonanie zabiegu daną metodą. Wprawdzie zawodowo nie zajmuję się chirurgią, jednak fajnie byłoby wiedzieć którą z metod polecać pacjentom jako najlepsze dla nich rozwiązanie. Nie chciałabym naruszyć swojej reputacji oraz wprowadzić pacjentów w błąd ze względu na brak wiedzy opartej na najnowszej wiedzy i doniesieniach naukowych. A niestety, ale na pojedynczych wynikach badań przeprowadzonych przez duńskich lekarzy nie możemy opierać swojej wiedzy. Cieszyłabym się, gdybyśmy mieli ścisłe wytyczne i ustalenia uzgodnione przez wybitnych przedstawicieli ze specjalizacji zabiegowych.
Udostępniam również materiał o podobnej treści, jakby ktoś chciał poszerzyć horyzonty i troszkę jeszcze więcej poczytać. W Stanach Zjednoczonych wykonuje się rocznie ponad 90 tys. operacji naprawczych przepuklin brzusznych pooperacyjnych, pępkowych czy kresy białej, a koszt jednej naprawy oblicza się na około 6000 dolarów. Istotnym problemem są przepukliny w bliźnie pooperacyjnej, które są najczęstszymi powikłaniami po leczeniu chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej. Ocenia się, że od 2–20% przypadków wykonanych laparotomii jest powikłanych tego typu przepuklinami i jest zależne od typu zabiegu operacyjnego, metody zamknięcia powłok brzusznych oraz czynników ryzyka związanych z pacjentem. Innym problemem jest wysoka nawrotowość przepuklin brzusznych, która waha się od 20–50%, szczególnie po operacjach bez użycia wszczepu syntetycznego. Lepsze zrozumienie etiopatogenezy choroby oraz zastosowanie nowych technik operacyjnych z użyciem materiałów syntetycznych, pozwoliło znacznie zredukować liczbę nawrotów i wpłynęło na poprawę wyników leczenia. W 1878 r. Theodor Billroth stwierdził, że dopóki nie zostanie wyprodukowana sztuczna tkanka o wytrzymałości i oporności powięzi i ścięgien, tajemnica radykalnego leczenia przepuklin pozostanie nieodkryta. Mimo upływu czasu i stosowania coraz doskonalszych technik zaopatrywania przepuklin oraz materiałów syntetycznych, choroba ta wciąż jest dużym problemem ekonomicznym i społecznym. Przepukliny brzuszne można leczyć metodami klasycznymi bez użycia materiałów syntetycznych lub z ich zastosowaniem, oraz metodami laparoskopowymi z użyciem wszczepu alloplastycznego. Sposób zaopatrzenia przepukliny zależy od rozległości uszkodzenia elementów powięziowo-mięśniowych ściany brzucha, obecności ognisk zakażenia, możliwości zastosowania odpowiednich materiałów protetycznych i stanu chorego. Małe przepukliny pierwotne, przy wrotach nie przekraczających 5 cm i przy wartościowych elementach powięziowych, można zaopatrzyć w sposób klasyczny, tj. przez odpowiednie zszycie wrót. Najprostszą metodą jest warstwowe szycie powłok lub zdwojenie elementów powięziowych sposobem Mayo. Ubytki tkankowe można również zaopatrzyć metodą plastyki powięziowej Brennera, lub naszywając na nie płat skóry własnej. Duża nawrotowość przepuklin zaopatrywanych w sposób klasyczny sięgająca nawet 50% przypadków spowodowała, że obecnie częściej stosuje się techniki beznapięciowe z wykorzystaniem wszczepu syntetycznego. Dotyczy to zwłaszcza chorych otyłych, z dużymi ubytkami warstwy powięziowo-mięśniowej. Najprostszą metodą z użyciem wszczepu syntetycznego jest ułożenie protezy na powięzi w pozycji „onlay”. Zabieg ten polega na wypreparowaniu worka przepuklinowego wraz z zawartością, jego odprowadzeniu lub redukcji po wcześniejszym otwarciu. Następnie, po zaopatrzeniu wrót przepuklinowych szwem niewchłanialnym, na powięzi umieszcza się materiał syntetyczny zachowując 3–5 cm margines. Metodą alternatywną jest technika „sublay”, polegająca na umieszczeniu siatki w warstwie przedotrzewnowej, mocowanej za pomocą pojedynczych niewchłanialnych szwów. Obecnie druga metoda jest bardziej zalecania, ze względu na mniejsze ryzyko zakażenia i większą stabilizację siatki przez ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Idea wszczepiania dużych protez siatkowych w głębokie warstwy powłok brzusznych, zapoczątkowana przez Rivesa i rozwinięta przez Stoppę, polegała na wykorzystaniu zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego do przyparcia siatki do tylnej powierzchni ściany – technika „inlay”. Istnieje również technika „kanapkowa”, w której uzupełnienie ubytków ściany brzucha zaopatruje się siatką polipropylenową, umieszczoną pomiędzy dwoma płatami otrzewnej. Wprowadzenie do leczenia przepuklin protez posiadających powierzchnię antyadhezyjną, dało możliwość na implantację siatek wewnątrzotrzewnowo, zwłaszcza w przypadku dużych ubytków elementów powięziowo–mięśniowych powłok brzusznych. Koncepcja naprawy przedotrzewnowej, dynamiczny rozwój laparoskopii oraz zastosowanie nowych materiałów syntetycznych (PTFE, siatki kompozytowe), pozwoliło na wprowadzenie technik wideoskopowych w leczeniu przepuklin brzusznych. Obecnie stosuje się trzy podstawowe metody naprawy przepuklin. W przypadku przepuklin pachwinowych z powodzeniem wykorzystuje się metodę całkowicie zewnątrzotrzewnową (TEP), przezbrzuszną przedotrzewnową (TAPP) iśródotrzewnową (IPOM). W leczeniu przepuklin brzusznych (pooperacyjnych, pępkowych i kresy białej), stosuje się technikę wewnątrzotrzewnowego umieszczania siatki i mocowania jej do otrzewnej ściennej. Metoda zapoczątkowana przez K. LeBlanca i W. Bootha w 1991 roku pozwoliła na szybki rozwój techniki laparoskopowej w leczeniu przepuklin brzusznych. Zabieg IPOM polega na wytworzeniu odmy brzusznej z CO2 używając igły Veressa lub przez mikrolaparotomię, wprowadzając trokar pod kontrolą wzroku. Trzy trokary umieszcza się bocznie od wrót przepukliny, zwykle w linii pachowej przedniej. Po wypreparowaniu i odprowadzeniu zawartości worka przepuklinowego do jamy brzusznej, wprowadza się siatkę przepuklinową. Implant mocuje się do otrzewnej ściennej za pomocą specjalnych wszywek w technice Double Crown, zasłaniając wrota przepukliny siatką z marginesem 3–5 cm. Dodatkowo do mocowania siatki można użyć 4 szwów kierunkowych, umieszczonych w rogach materiału. Uzasadnieniem stosowania techniki laparoskopowej w leczeniu przepuklin, są korzyści wynikające z krótszego pobytu chorego w szpitalu, znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym oraz szybki powrót do normalnej aktywności fizycznej, w porównaniu z techniką klasyczną. Dodatkowym atutem jest mniejsza ilość zakażeń ran pooperacyjnych oraz lepszy efekt kosmetyczny i wynikające z tego większe zadowolenie pacjenta. Ograniczeniem tej techniki jest wysoka cena materiału protetycznego oraz potrzeba zastosowania specjalistycznego sprzętu. Dodatkowo masywne zrosty wewnątrzotrzewnowe, przebyte w przeszłości procesy zapalne jamy brzusznej, czy radioterapia nie zawsze pozwalają na wykorzystanie laparoskopii w leczeniu przepuklin. Materiał stosowany do uzupełnia ubytków powięziowo-mięśniowych powłok brzusznych powinien spełniać szereg warunków, takich jak: odpowiednia wytrzymałość, elastyczność, powinien być obojętny chemicznie i nie wywoływać w ustroju odczynu zapalnego, reakcji uczuleniowych czy karcynogennych. Równie ważne jest, aby jego struktura nie sprzyjała rozwojowi czy utrzymywaniu zakażenia i po wszczepieniu nie zmieniały się jego właściwości fizyczne. Od wieków poszukuje się materiału, który mógłby w optymalny sposób wypełnić ubytek tkankowy. Próby użycia stalowych drutów, tantalowych blaszek, srebrnych tasiemek, czy płatów skórnych nie przyniosły oczekiwanego rezultatu. Dopiero odkrycie w latach 30. XX w. polimerów i pierwsze użycie siatki polipropylenowej w połowie XX w. przez F. Ushera w operacjach przepuklin brzusznych, było prawdziwym przełomem w leczeniu. Siatka wykonana z polipropylenu (PP) jest obecnie najbardziej popularnym i najczęściej używanym wszczepem wzaopatrywaniu przepuklin brzusznych. Materiał ten charakteryzuje się wysoką odpornością na degradację enzymatyczną i zakażenia, właściwościami hydrofobowymi, a dzięki swojej porowatej strukturze szybko wrasta w otaczające tkanki. Wadą tej siatki jest sztywność materiału oraz powstawanie wokół niej grubej blizny, co powoduje dyskomfort pacjenta i wpływa na dolegliwości bólowe. Aby poprawić jakość życia chorego, stosuje się obecnie siatki o mniejszej ilości materiału syntetycznego tzw. lekkie siatki, które zawierają wchłanialne włókna np. z poliglaktyny. Do grupy syntetycznych polimerów stosowanych w plastyce przepuklin należy również poliester (PES) – materiał o właściwościach hydrofilnych, w pewnym stopniu podatny na degradację biologiczną. Z klinicznego punktu widzenia PES ma podobne właściwości i zastosowanie jak PP. Wadą obu w/w materiałów jest duże ryzyko powstawania zrostów i przetok jelitowych, w przypadku bezpośredniego kontaktu z narządami jamy brzusznej. Dzięki szybkiemu postępowi technicznemu i opracowaniu nowych technologii wyprodukowano protezy kompozytowe, które zapobiegają przywieraniu wewnątrzotrzewnowych tkanek do implantu. Siatki kompozytowe mogą być wykonane z PP lub PES pokrytego wchłanialną, antyadhezyjną warstwą z oksydowanej regenerowanej celulozy, silikonu czy kolagenu (np. siatki Proceed, Parietex, Surgimesh XB). Stworzenie siatki z powłoką nie przywierającą do narządów jamy brzusznej, dało możliwość bezpiecznego zaopatrywania przepuklin brzusznych metodą laparoskopową. Podobne właściwości wykazuje inny polimer – politetrafluoroetylen (PTFE), zaadoptowany w latach 80. XX w. do zaopatrywania ubytków powięziowo-mięśniowych. Siatki wykonane z ePTFE lub cPTFE charakteryzują się dużą odpornością na rozciąganie, zakażenia i powstawanie zrostów. Przykładem takiego materiału jest Dualmesh, miękka siatka posiadająca dwie powierzchnie: teksturowaną – umożliwiającą wrastanie w otaczające tkanki oraz gładką – zapobiegającą przywieraniu do trzewi. Dodatkowo na rynku dostępne są implanty zawierające czynniki bakteriostatyczne (srebro, chlorheksydyna), dzięki którym można je stosować w polu operacyjnym o zwiększonym ryzyku zakażenia (Dualmesh Plus) . Opisując implanty wykonane z ePTFE, należy wspomnieć również o siatkach kompozytowych, stanowiących połączenie tego polimeru z polipropylenem lub poliestrem. Dzięki temu implant dobrze przywiera do powłok brzusznych, zachowując jednocześnie swoje antyadhezyjne właściwości. W ostatnich latach wleczeniu przepuklin brzusznych wykorzystuje się materiały biologiczne. Jednym z nich jest SIS (small intestine submucose) – bezkomórkowa struktura zawierająca kolagen, która w odróżnieniu od polimerów nie stymuluje bliznowacenia lecz regenerację tkankową. Innymi bioimplantami są: Permacol – wykonany ze skórnego kolagenu wieprzowego oraz AlloDerm – wykonany z ludzkiej skóry. Dobór odpowiedniego materiału do naprawy przepukliny brzusznej jest indywidualny i często podyktowany warunkami finansowymi. W naprawie przepuklin pachwinowych za „złoty standard” uważa się technikę beznapięciową z wykorzystaniem siatki syntetycznej. Dostępne lekkie siatki PP częściowo wchłanialne, doskonale nadają się to tego typu operacji. W przypadku przepuklin w bliźnie oraz przepuklin pępkowych brak jest jednoznacznych standardów postępowania i wciąż poszukuje się najlepszej metody operacyjnej. Gdy istnieje możliwość implantacji materiału w warstwie przedotrzewnowej, można zastosować siatkę z PP czy PES. Natomiast materiały kompozytowe dają możliwość implantacji w ubytki powięziowe, bez konieczności oddzielania ich od trzewi, co jest szczególnie przydatne w zabiegach laparoskopowych. Pomimo wieloletnich poszukiwań, nie udało się stworzyć optymalnego implantu, gdyż żadna z wymienionych siatek nie jest pozbawiona wad. W przypadku najbardziej popularnego PP używanego w herniologii od ponad 50 lat nadal nie ma absolutnej pewności, czy materiał ten nie ma właściwości karcynogennych. Ponadto siatki PP wywołują silny odczyn tkankowy, co z jednej strony pozwala na szybkie wrastanie w otaczające struktury, ale z drugiej strony, w przypadku kontaktu z trzewiami, może powodować zrosty. Lekkie siatki wykonane z PTFE charakteryzują się mniejszą zdolnością do wrastania, ale za to większą tendencją do tworzenia surowiczaków, spowodowaną m. in. mikroporowatą strukturą. Inne siatki kompozytowe również nie rozwiązują tego problemu. Niezwykle ważnym czynnikiem określającym użycie implantu jest jego odporność na zakażenie i możliwość użycia w polu potencjalnie zainfekowanym, np. w przypadku uwięźniętej przepukliny. Chociaż nowoczesne siatki kompozytowe i PTFE wykazują wysoką oporność na czynniki zakaźne, to dopiero w wyniku zastosowania siatek biologicznych, np. AlloDerm, nie obserwowano powikłań infekcyjnych . Niestety, implantacja tego materiału wiąże się z wysokim wskaźnikiem nawrotów, sięgającym w/g niektórych autorów nawet 20% przypadków. Niedoskonałość stosowanych materiałów w naprawie przepuklin brzusznych oraz szybki rozwój nowych technologii powoduje, że wciąż poszukuje się implantu, który w pełni mógłby zastąpić ludzkie tkanki. Stosowane obecnie protezy, chociaż nie pozbawione wad, są materiałami bezpiecznymi, pomagającymi znacznie skrócić czas trwania zabiegu oraz są łatwe w implantacji. Dzięki siatkom znacznie poprawiono wyniki leczenia i zredukowano nawrotowość przepuklin, która sięgała nawet 20–50% przypadków, przy zaopatrywaniu ich metodami klasycznymi. Wyprodukowanie nowoczesnych protez kompozytowych i dwuwarstwowych z PTFE pozwoliło na skuteczne zaopatrywanie przepuklin z dużymi ubytkami powięziowo-mięśniowymi. Dodatkowo, protezy posiadające powłokę antyadhezyjną są bezpiecznym rozwiązaniem w hernioplastyce wykonywanej metodą laparoskopową. Niestety, ograniczeniem powszechnego stosowania nowoczesnych implantów jest ich wysoki koszt. Przy obecnym systemie refundacji zabiegów naprawczych przepuklin procedura ta jest całkowicie nieopłacalna. Wydaje się, że dalszym kierunkiem poszukiwań będą materiały biologiczne cechujące się wysoką opornością na infekcje, szybką integracją z otaczającymi tkankami bez wywoływania niepożądanych reakcji i stymulujące organizm do odtwarzania naturalnych struktur w danym rejonie organizmu. Duże nadzieje wiąże się z obecnie dostępnymi biomateriałami (Permacol, AlloDerm), jednak na ostateczną ocenę ich zastosowania trzeba poczekać jeszcze kilka lat. ( autorzy badania: Dariusz Janczak , Andrzej Litarski , Marcin Merenda , Jacek Rać , Artur Wieraszko , Adam Litarski)