30 czerwca opublikowano projekt Rozporządzenia ministra zdrowia zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Ma on wejść w życie 1 września 2015 r.
Projekt rozporządzenia wprowadza zmiany w zakresie:
1) możliwości uzupełnienia wpisów w historii choroby pacjenta po jego wypisaniu ze szpitala;
2) wprowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej oraz określenia zakresu danych i informacji jakie powinna ona zawierać;
3) wskazania osoby uprawnionej do podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w przypadku nieobecności lekarza kierującego oddziałem.
W projekcie rozporządzenia proponuje się określenie sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej w przypadku gdy ustalenie rozpoznania onkologicznego jest zależne od wyniku badania diagnostycznego (np. histopatologicznego, cytologicznego), zleconego w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu (w związku z wykonanym zabiegiem diagnostyczno-leczniczym), ale którego wynik nie jest znany w dniu wypisu ze szpitala i wystawienia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. W takim przypadku rozpoznanie ustalone przy wypisie nie zawsze odpowiada ostatecznemu rozpoznaniu ustalonemu na podstawie wyniku badania diagnostycznego. Proponuje się zatem wprowadzenie obowiązku uzupełnienia historii choroby (już po wypisaniu pacjenta) o rozpoznanie onkologiczne ustalone na podstawie wyniku badania diagnostycznego. Wynik badania byłby dołączany do historii choroby, a jego kopia – wydawana bezpłatnie pacjentowi. Uzupełniona historia choroby byłaby ponownie przedkładana lekarzowi kierującemu oddziałem do akceptacji i podpisu.
Jednocześnie przyjęto założenie niedokonywania zmian w treści karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, którą pacjent otrzymuje w dniu wypisu ze szpitala. Rozpoznanie onkologiczne ustalone już po wypisaniu pacjenta ze szpitala byłoby wpisywane do karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, która jest podstawowym dokumentem zawierającym informacje o stanie zdrowia oraz świadczeniach zdrowotnych udzielanych pacjentowi z chorobą nowotworową na kolejnych etapach diagnostyki i leczenia.
Proponuje się również uzupełnienie dokumentacji zbiorczej (księgi głównej przyjęć i wypisów oraz księgi chorych oddziału) o rozpoznanie ustalone po wypisaniu pacjenta ze szpitala.
W projekcie rozporządzenia proponuje się również wprowadzenie okołooperacyjnej karty kontrolnej, jako dokumentacji medycznej prowadzonej na bloku operacyjnym. Celem prowadzenia karty jest zapewnienie, by przed rozpoczęciem operacji, w jego trakcie i po zakończeniu zostały wykonane wszystkie niezbędne czynności, co pozwoli na uporządkowanie i ujednolicenie stosowanych procedur i przełoży się na ograniczenie ryzyka pomyłki. Obecnie prowadzenie okołooperacyjnej kontrolnej karty jest jednym z wymogów standardów akredytacyjnych określonych w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 stycznia 2010 r. w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania szpitali. W związku z powyższym kartę taką prowadzą podmioty lecznicze, które posiadają certyfikat akredytacyjny w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania szpitali bądź ubiegają się o jego uzyskanie. Pozostałe podmioty lecznicze mogą ją wprowadzać we własnym zakresie. Proponowana zmiana będzie zobowiązywała wszystkie podmioty lecznicze, w których przeprowadzane są operacje, do prowadzenia takiej karty. Proponowany zakres informacji, jakie zawiera karta oraz jej postać (checklista), ma na celu zapewnienie szybkiej i precyzyjnej weryfikacji wykonanych czynności, co ma szczególne znaczenie ze względu na okoliczności działania zespołu operacyjnego (stres, presja czasu). Z uwagi na fakt, że ustalenie jednolitego wzoru okołooperacyjnej karty kontrolnej dla wszystkich rodzajów operacji nie jest możliwe, proponuje się określenie w rozporządzeniu minimalnego (podstawowego) zakresu informacji i danych, jakie powinna ona zawierać. Rozwiązanie to umożliwi modyfikację karty dla potrzeb operacji z poszczególnych dziedzin medycyny (chirurgii, ortopedii, okulistyki, ginekologii itd.).
W projekcie rozporządzenia proponuje się także wprowadzenie zmiany przepisu dotyczącego wystawienia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Obecne przepisy wymagają na karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego podpisu lekarza wypisującego oraz lekarza kierującego oddziałem, co powoduje trudności praktyczne w sytuacji nieobecności lekarza kierującego oddziałem. Dla usprawnienia procedury wypisu pacjenta ze szpitala proponuje się umożliwienie podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego przez innego lekarza upoważnionego przez lekarza kierującego oddziałem (oprócz lekarza wypisującego).
Wejście w życie przepisów rozporządzenia jest planowane na dzień 1 września 2015 r.
Więcej: legislacja.rcl.gov.pl
Projekt rozporządzenia wprowadza zmiany w zakresie:
1) możliwości uzupełnienia wpisów w historii choroby pacjenta po jego wypisaniu ze szpitala;
2) wprowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej oraz określenia zakresu danych i informacji jakie powinna ona zawierać;
3) wskazania osoby uprawnionej do podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w przypadku nieobecności lekarza kierującego oddziałem.
W projekcie rozporządzenia proponuje się określenie sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej w przypadku gdy ustalenie rozpoznania onkologicznego jest zależne od wyniku badania diagnostycznego (np. histopatologicznego, cytologicznego), zleconego w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu (w związku z wykonanym zabiegiem diagnostyczno-leczniczym), ale którego wynik nie jest znany w dniu wypisu ze szpitala i wystawienia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. W takim przypadku rozpoznanie ustalone przy wypisie nie zawsze odpowiada ostatecznemu rozpoznaniu ustalonemu na podstawie wyniku badania diagnostycznego. Proponuje się zatem wprowadzenie obowiązku uzupełnienia historii choroby (już po wypisaniu pacjenta) o rozpoznanie onkologiczne ustalone na podstawie wyniku badania diagnostycznego. Wynik badania byłby dołączany do historii choroby, a jego kopia – wydawana bezpłatnie pacjentowi. Uzupełniona historia choroby byłaby ponownie przedkładana lekarzowi kierującemu oddziałem do akceptacji i podpisu.
Jednocześnie przyjęto założenie niedokonywania zmian w treści karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, którą pacjent otrzymuje w dniu wypisu ze szpitala. Rozpoznanie onkologiczne ustalone już po wypisaniu pacjenta ze szpitala byłoby wpisywane do karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, która jest podstawowym dokumentem zawierającym informacje o stanie zdrowia oraz świadczeniach zdrowotnych udzielanych pacjentowi z chorobą nowotworową na kolejnych etapach diagnostyki i leczenia.
Proponuje się również uzupełnienie dokumentacji zbiorczej (księgi głównej przyjęć i wypisów oraz księgi chorych oddziału) o rozpoznanie ustalone po wypisaniu pacjenta ze szpitala.
W projekcie rozporządzenia proponuje się również wprowadzenie okołooperacyjnej karty kontrolnej, jako dokumentacji medycznej prowadzonej na bloku operacyjnym. Celem prowadzenia karty jest zapewnienie, by przed rozpoczęciem operacji, w jego trakcie i po zakończeniu zostały wykonane wszystkie niezbędne czynności, co pozwoli na uporządkowanie i ujednolicenie stosowanych procedur i przełoży się na ograniczenie ryzyka pomyłki. Obecnie prowadzenie okołooperacyjnej kontrolnej karty jest jednym z wymogów standardów akredytacyjnych określonych w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 stycznia 2010 r. w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania szpitali. W związku z powyższym kartę taką prowadzą podmioty lecznicze, które posiadają certyfikat akredytacyjny w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania szpitali bądź ubiegają się o jego uzyskanie. Pozostałe podmioty lecznicze mogą ją wprowadzać we własnym zakresie. Proponowana zmiana będzie zobowiązywała wszystkie podmioty lecznicze, w których przeprowadzane są operacje, do prowadzenia takiej karty. Proponowany zakres informacji, jakie zawiera karta oraz jej postać (checklista), ma na celu zapewnienie szybkiej i precyzyjnej weryfikacji wykonanych czynności, co ma szczególne znaczenie ze względu na okoliczności działania zespołu operacyjnego (stres, presja czasu). Z uwagi na fakt, że ustalenie jednolitego wzoru okołooperacyjnej karty kontrolnej dla wszystkich rodzajów operacji nie jest możliwe, proponuje się określenie w rozporządzeniu minimalnego (podstawowego) zakresu informacji i danych, jakie powinna ona zawierać. Rozwiązanie to umożliwi modyfikację karty dla potrzeb operacji z poszczególnych dziedzin medycyny (chirurgii, ortopedii, okulistyki, ginekologii itd.).
W projekcie rozporządzenia proponuje się także wprowadzenie zmiany przepisu dotyczącego wystawienia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Obecne przepisy wymagają na karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego podpisu lekarza wypisującego oraz lekarza kierującego oddziałem, co powoduje trudności praktyczne w sytuacji nieobecności lekarza kierującego oddziałem. Dla usprawnienia procedury wypisu pacjenta ze szpitala proponuje się umożliwienie podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego przez innego lekarza upoważnionego przez lekarza kierującego oddziałem (oprócz lekarza wypisującego).
Wejście w życie przepisów rozporządzenia jest planowane na dzień 1 września 2015 r.
Więcej: legislacja.rcl.gov.pl
Komentarze
[ z 1]
Zmiany w dobrym kierunku, ułatwią funkcjonowanie oddziałów i tak zbytnio obładowanych wymogami biurokratycznymi. Podstawowy problem to jednak braki w zatrudnieniu kadry, a dokładniej asystentów medycznych czy sekretarek. Do modeli z Europy Zachodniej jest nam jeszcze bardzo daleko, pomocne byłoby zwiększenie wydatków na ochronę zdrowia oraz lepsze nią zarządzanie.