Naświetlania wąskim spektrum promieniowania ultrafioletowego typu B (UVB), tj. o długości fali 311 nm, stanowią relatywnie nową metodę terapeutyczną w dermatologii. Celem niniejszego artykułu był przegląd literatury porównującej skuteczność i bezpieczeństwo naświetlań UVB 311 nm z innymi rodzajami fototerapii, takimi jak naświetlania szerokim spektrum UVB lub naświetlania UVA po podaniu psoralenów (PUVA) w leczeniu wybranych chorób skóry. Terapia UVB 311 nm w leczeniu łuszczycy wykazuje przewagę nad naświetlaniami szerokim spektrum UVB, natomiast w porównaniu z metodą PUVA jest bardziej bezpieczna i tylko nieco mniej skuteczna. Atopowe zapalenie skóry i bielactwo również można leczyć metodą naświetlań UVB 311 nm. Liczba wskazań do terapii wąskim spektrum UVB wciąż wzrasta. Dowiedziono, że fototerapia UVB 311 nm jest mniej rumieniotwórcza i karcynogenna niż PUVA, natomiast nie rozstrzygnięto tego zagadnienia w odniesieniu do naświetlań szerokim spektrum UVB.

Wprowadzenie
Obecnie w praktyce medycznej stosowane są dwie metody terapeutyczne wykorzystujące wąski zakres widma promieniowania ultrafioletowego B (UVB). Są to naświetlania całego ciała promieniami UVB o długości fali 311 nm, emitowane przez promienniki TL01 firmy Philips (stąd często określane jako naświetlania TL01), oraz naświetlania niewielkich obszarów skóry laserem ekscymerowym emitującym UVB 308 nm. Prowadzone są również próby zastosowania w dermatologii lamp ekscymerowych emitujących niespójne światło UVB o wąskim widmie 308 nm.

Promienie ultrafioletowe zaczęto wykorzystywać w dermatologii w początkach XX w. Niels Finsen stosował je w terapii gruźlicy skóry, a następnie Goeckermann w leczeniu łuszczycy zwykłej. W 1953r. Ingram rozwinął metodę leczenia łuszczycy naświetlaniami szerokim spektrum UVB, łącząc ją z cygnoliną i dziegciam. W latach 70. XX w. fototerapia stała się istotną gałęzią metod terapeutycznych w dermatologii.

Fischer i Alsins w roku 1976 oraz Parrish i Jaenicke w roku 1981 udowodnili, że w leczeniu łuszczycy naświetlaniami UVB zakres 311 nm wykazuje najlepszy efekt terapeutyczny, przy relatywnie najniższym działaniu rumieniowym.

W kolejnych licznych doniesieniach wykazano wyższość terapii UVB 311 nm nad naświetlaniami szerokim spektrum UVB.

Przez liczne prace porównujące efekt terapii PUVA (psoraleny podawane doustnie połączone z naświetlaniem UVA, tj. 320-400 nm), UVB o szerokim spektrum i UVB 311 nm, skuteczność tej ostatniej metody jest potwierdzona w leczeniu łuszczycy i atopowego zapalenia skóry. W ostatnich latach podejmowane były liczne próby rozszerzenia wskazań do naświetlania UVB 311 nm na inne jednostki chorobowe, takie jak: bielactwo nabyte, przyłuszczyca plackowata, początkowe stadia ziarniniaka grzybiastego, lymphomatoid papulosis, choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (graft-versus-host disease, GVHD), liszaj płaski, łojotokowe zapalenie skóry, wyprysk pieniążkowy, przewlekły wyprysk rozsiany, świerzbiączka zwykła i guzkowa, uogólniony świąd skóry, polimorficzne osutki świetlne, uogólniony ziarniniak obrączkowy, łupież czerwony mieszkowy, łupież różowy Giberta, pityriasis lichenoides chronica, pityriasis lichenoides et varioliformis acuta, pustulosis subcornealis, alopecia mucinosa.

Mechanizm działania UVB na skórę
Promieniowanie UVB pochłaniane jest niemal wyłącznie w naskórku i w przeciwieństwie do UVA nie wnika do głębszych warstw skóry właściwej. Mechanizm działania promieniowania ultrafioletowego nie jest do końca poznany. Składa się na niego wiele efektów biologicznych, takich jak mutacje DNA, stres oksydacyjny, uszkodzenie błon komórkowych, lokalny i układowy wpływ na układ immunologiczny. Promieniowanie UVB zmniejsza ekspresję cząstek adhezyjnych, szczególnie ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1), zmniejsza liczbę komórek Langerhansa w skórze i hamuje ich migrację do regionalnych węzłów chłonnych. Efekt indukowania apoptozy naskórkowych limfocytów T i mastocytów jest najsilniejszy przy 311 nm. Naświetlania UVB 311 nm obniżają ekspresję interferonu y (IFN-y), interleukiny 2 (IL-2) i IL-12, natomiast wzrasta ekspresja IL-4 i IL-10, co powoduje większe różnicowanie limfocytów T w kierunku Th2, zależne od IL-4, oraz zmniejszenie się liczby limfocytów Th1, zależnych od IFN-y. To przesunięcie równowagi Th1/Th2 może stanowić podstawę działania terapeutycznego fototerapii UVB długości 311 nm, gdyż samo to zjawisko wystarcza do uzyskania poprawy w łuszczyc. Wykazano, że efekt immunosupresyjny jest większy przy fototerapii UVB 311 nm niż przy naświetlaniach szerokim spektrum UVB. Działanie mutagenne i karcynogenne UVB polega przede wszystkim na bezpośrednim uszkodzeniu genomu w wyniku fotoreakcji, w przeciwieństwie do UVA, które uszkadza DNA pośrednio w wyniku tworzenia aktywnych rodników tlenowych lub przy udziale substancji światłouczulających, jak psoraleny (w metodzie PUVA), w wyniku katalizowania nieprawidłowych wiązań między obu nićmi helisy DNA. Niezależnie działanie immu-nosupresyjne UVB również sprzyja rozwojowi nowotworów.

Wskazania do fototerapii UVB 311 nm

Łuszczyca
Badania porównawcze wykazały lepsze działanie UVB 311 nm niż naświetlania szerokim spektrum UVB, także u dzieci.

Niektóre badania wykazują wyższość metody UVB 311 nm nad PUVA metodą kąpieli i porównywalną skuteczność z PUVA z doustnym podawaniem psoralenów, inne z kolei badania wskazują na silniejsze działanie układowej metody PUVA. Wydaje się, że PUVA jest efektywniejsza w leczeniu zmian na kończynach, podczas gdy UVB 311 nm w leczeniu zmian na tułowiu, ale dane nie są jednoznaczne. W badaniach porównawczych Tanew i wsp. nie stwierdzili istotnej statystycznie różnicy w skuteczności UVB 311 nm i PUVA w leczeniu łuszczycy plackowatej, ale PUVA była istotnie skuteczniejsza w najcięższych postaciach łuszczycy. Ponadto wydaje się, że w drobnych zmianach łuszczycowych (łuszczyca wysiewna) skuteczność fototerapii UVB 311 nm i PUVA jest zbliżona, podczas gdy w łuszczycy plackowatej o dużej średnicy wykwitów fototerapia UVB 311 nm jest mniej efektywna niż fo-tochemioterapia PUVA.

W leczeniu łuszczycy naświetlaniami UVB 311 nm optymalne jest stosowanie trzech zabiegów w tygodniu, co daje większą skuteczność niż dwa razy w tygodniu, a przy podobnej skuteczności jak pięć razy w tygodniu wolniejszy wzrost dawki naświetlania zmniejsza ryzyko oparzenia.

Fototerapia UVB 311 nm jest skuteczniejsza od naświetlań szerokim spektrum UVB i porównywalnie skuteczna z fotochemio-terapią PUVA u osób z fototypem skóry I-III. Jest też w stosunku do PUVA mniej pracochłonna i łatwiejsza w wykonaniu. Fototerapia UVB 311 nm ze względu na efekt leczniczy i bezpieczeństwo stosowania wydaje się terapią z wyboru w łuszczycy.

Skuteczność terapii w przypadku przewlekłych, nawrotowych chorób (np. łuszczyca) zależy nie tylko od uzyskiwanego odsetka i wielkości remisji zmian, ale także od czasu trwania remisji po leczeniu. Dane literaturowe w tym zakresie są fragmentaryczne i mało wiarygodne, ale powszechnie przyjmuje się, że średni czas trwania remisji w łuszczycy jest dłuższy po leczeniu PUVA niż UVB 311 nm. W najnowszym, prospektywnym, randomizowanym badaniu klinicznym Boztepe i wsp. próbowali ocenić wpływ terapii podtrzymującej UVB 311 nm na czas trwania remisji. Grupę 46 pacjentów z łuszczycą plackowatą lub krostkową, którzy leczeni fototerapią UVB 311 nm 3  razy w tygodniu w ciągu 12 tygodni uzyskali ponad 75% zmniejszenie wskaźnika PASI, podzielono na 2 podgrupy. W jednej zaprzestano leczenia, a w drugiej stosowano naświetlania 2  razy w tygodniu przez 4 tygodniu i następnie 1 raz w tygodniu przez dalsze 4 tygodnie do 12 zabiegów łącznie. Po rocznej obserwacji 12 z 22 pacjentów w grupie z terapią podtrzymującą i 8 z 24 w grupie kontrolnej była nadal w stanie remisji. Różnica jest jeszcze większa, jeśli wziąć pod uwagę tylko pacjentów z łuszczycą plackowatą: 8 z 14 w grupie z terapią podtrzymującą i 3 z 18 w grupie kontrolnej. Mimo wyraźnych różnic w liczbie pacjentów analiza tzw. krzywych przeżycia nie wykazała statystycznie istotnych różnic. Kontrowersję budzi sama idea fototerapii podtrzymującej w chorobie wymagającej okresowego leczenia do końca życia. Właściwym pytaniem byłoby nie to, czy leczenie podtrzymujące wydłuża okresy remisji, lecz, czy leczenie podtrzymujące pozwala w wieloletnim okresie na redukcję sumarycznej dawki UVB, a tym samym na zmniejszenie odległych działań niepożądanych.

Ze względu na dotąd nieoszacowane, ale potencjalnie groźne odległe działania niepożądane naświetlań UVB 311 nm, w tym ryzyko nowotworzenia, próbuje się ograniczyć liczbę zabiegów i sumaryczną dawkę naświetlań przez łączenie fototerapii wąskim pasmem UVB ze stosowaniem preparatów zewnętrznych, które samodzielnie stanowią wartościowe leki przeciwłuszczycowe (m.in. cygnolina, dziegcie, pochodne witaminy D3, retinoidy).

Leczenie skojarzone fototerapią UVB 311 nm i terapią zewnętrzną pochodnymi witaminy D3 stanowi efektywną kurację łuszczycy przyspieszającą ustępowanie zmian i pozwalającą zmniejszyć dawkę UVB. Analogi witaminy D3 należy nakładać przynajmniej 2 godziny po naświetleniu ze względu na ich niestabilność pod wpływem ultrafioletu. Skuteczność leczenia naświetlań UVB 311 nm w połączeniu z cygnoliną, stosowaną od blisko 80 lat, daje zbliżony efekt, jak łączenie UVB 311 nm z najnowszymi preparatami. Hofmann i wsp. (23) porównali skuteczność i tolerancję kalcytriolu wobec cygnoliny w terapii skojarzonej z naświetlaniami wąskim spektrum UVB. U 10 pacjentów ze stabilną, symetryczną łuszczycą plackowatą lub kropelkowatą stosowano naświetlania UVB 311 nm 5 razy w tygodniu oraz aplikowano na jedną kończynę górną kalcytriol 2 razy dziennie w stężeniu 3 Mg/g, drugą kończynę górną i resztę ciała smarowano raz dziennie cygnoliną w stężeniu 1:16. Leczenie i obserwację prowadzono do całkowitego ustąpienia zmian na jednej z kończyn górnych, ale nie krócej niż 4 tygodnie. Efekt leczenia mierzono przez porównanie zmodyfikowanego indeksu PASI na obu kończynach górnych na początku i w kolejnych tygodniach leczenia. Po 2 tygodniach terapii nieco szybciej ustępowały zmiany leczone cygnoliną, ale różnica nie była istotna statystycznie, potem zanikła. W sumie nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w ustępowaniu zmian w żadnym punkcie czasowym obserwacji. W trakcie leczenia u 3 z 10 pacjentów wystąpił niewielki rumień i świąd w miejscach aplikacji cygnoliny, nie stwierdzono natomiast objawów podrażnienia u żadnego z pacjentów w miejscu stosowania kalcytriolu. Do działań niepożądanych po leczeniu nim należała hiperpigmentacja w miejscu ustępujących zmian łuszczycowych, natomiast przy leczeniu cygnoliną ogniska chorobowe ustępowały z hipopigmentacją i przebarwieniem w otoczeniu. Według wyników oceny akceptacji leczenia i kwestionariusza Quality of Life pacjenci preferowali leczenie skojarzone UVB 311 nm z kalcytriolem niż cygnoliną.

Także łączenie UVB 311 nm z miejscową aplikacją retinoidami (tazaroten) lub małymi dawkami acitretiny doustnie znacznie zwiększa skuteczność terapii w porównaniu z monoterapią UVB lub retinoidami, pozwalając zmniejszyć liczbę naświetlań i sumaryczną dawkę UVB. Behrens i wsp. porównali skuteczność monoterapii naświetlań UVB 311 nm i terapii skojarzonej UVB 311 nm z tazarotenem zewnętrznie. U 10 pacjentów ze stabilną łuszczycą plackowatą naświetlanych wąskim pasmem UVB 5 razy w tygodniu dodatkowo na zmiany łuszczycowe po jednej, losowo wybranej połowie ciała aplikowano tazaroten żel 0,05% jeden raz wieczorem. Zmodyfikowany wskaźnik PASI obliczano osobno dla każdej połowy ciała. Wykazano statystycznie istotne (p<0,05) szybsze ustępowanie zmian leczonych terapią skojarzoną. Przy wyjściowej średniej wartości PASI 18,3, po 2 tygodniach kuracji PASI po stronie leczonej monoterapią UVB 311 nm wynosiło 14,0 wobec 12,5 po stronie leczonej UVB 311 nm w skojarzeniu z tazarotenem, po 4 tygodniach odpowiednio 9,5 wobec 6,5. Spośród działań niepożądanych obserwowano jedynie przejściowe uczucie pieczenia i niewielki rumień po zastosowaniu tazarotenu, nie stwierdzono przypadków fototoksyczności i znacznego podrażnienia. Zastosowanie tazarotenu miejscowo było korzystniejsze niż acitretiny doustnie, gdyż pozwala to uniknąć większości ogólnych działań niepożądanych. Tazaroten posiada kosmetyczną przewagę nad innymi preparatami miejscowymi stosowanymi w łuszczycy (m.in. nie powoduje przebarwień skóry i odzieży jak cygnolina lub hiperpigmentacji jak po zastosowaniu pochodnych witaminy D3). Dodatkową korzyścią skojarzenia fototerapii z tazarotenem jest wyraźna redukcja ryzyka podrażnienia skóry, będącego głównym działaniem niepożądanym monoterapii tazarotenem. Jednakże retinoidy poprzez ścieńczenie warstwy rogowej potencjalnie nasilają rumieniowe działanie UVB, co wymaga ostrożniejszego zwiększania dawki naświetlań. Metoda łączenia retinoidów i UVB 311 nm ze względu na efektywność może stanowić wartościową alternatywę dla terapii PUVA.

Strategią podnoszącą skuteczność leczenia jest także łączenie naświetlań UVB 311 nm i PUVA. Grundmann-Kollmann i wsp. podzielili losowo grupę 30 pacjentów z łuszczycą plackowatą (wskaźnik PASI 8-15) na 3 równoliczne podgrupy leczone odpowiednio monoterapią PUVA z zewnętrzną aplikacją 8-metoksypsoralenu w kremie, monoterapią UVB 311 nm i obiema metodami łącznie. Naświetlania we wszystkich podgrupach przeprowadzano 4 razy w tygodniu. W obu monoterapiach ustąpienie zmian uzyskano w ciągu 5-7 tygodni. Średnia liczba wymaganych zabiegów PUVA wynosiła 24±5, a dawka sumaryczna UVA 45,0±16,3 J/cm2. Średnia liczba wymaganych zabiegów w monoterapii UVB 311 nm wynosiła 21±3, a dawka sumaryczna UVB 17,1±4,1 J/cm2. W terapii skojarzonej, gdzie naświetlania PUVA następowały po zabiegach fototerapii UVB 311 nm, ustąpienie zmian uzyskano w ciągu 3-4 tygodni. Średnia liczba wymaganych obu zabiegów wynosiła 14±2, dawka sumaryczna UVA 18,7±4,7 J/cm2, a dawka sumaryczna UVB 8,2±3,3 J/cm2. Zmniejszenie liczby zabiegów oraz sumarycznej dawki UVA i UVB niezbędnych do uzyskania całkowitej remisji w terapii skojarzonej w stosunku do obu form monoterapii było wysoce statystycznie znamienne. Szczególnym wskazaniem do tej metody, sugerowanym przez autorów, może być dołączanie lokalnej terapii PUVA w miejscach wybranych opornych zmian łuszczycowych wolniej ustępujących w odpowiedzi na fototerapię UVB 311 nm (zazwyczaj na łokciach, kolanach i okolicy krzyżowej).

Kombinacją zwiększającą skuteczność naświetlań UVB 311 nm jest też łączenie ich z kąpielami solankowymi.

Bielactwo nabyte
Leczenie bielactwa nabytego stanowi wyzwanie ze względu na brak metody terapeutycznej dającej wysoki odsetek powodzeń leczniczych z zadowalającym pacjenta efektem kosmetycznym. Nie ma wyników badań spełniających kryteria EBM (evidence based medicine) świadczących o skuteczności naświetlań UVB 311 nm w leczeniu tej choroby. Liczne mniej wiarygodne doniesienia kliniczne wykazujące >75% repigmentacji u dwóch trzeci pacjentów oraz pojedyncze przypadki repigmentacji >90% na skutek terapii UVB 311 nm, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Westerhof i Nieuweboer-Krobotova  w 1997 r. jako pierwsi przedstawili rezultaty zastosowania naświetlań UVB o wąskim spektrum 2 razy w tygodniu w leczeniu bielactwa nabytego w porównaniu z PUVA z miejscową aplikacją psoralenów, również 2 razy w tygodniu. Dawka początkowa naświetlań UVB 311 nm była relatywnie niska (75 mJ/cm2), 86% pacjentów miało fototyp II i III. Po 4 miesiącach uzyskano repigmentację u 67% pacjentów leczonych wąskim spektrum UVB wobec 46% leczonych PUVA. W 1998 r. opublikowano metaana-lizę dotychczasowych wyników niechirurgicznego leczenia bielactwa nabytego. Pozytywny efekt terapeutyczny uzyskano w 63% przypadkach leczenia naświetlaniami UVB 311 nm wobec 57% powodzeń leczniczych przy zastosowaniu szerokiego spektrum UVB, 51% w leczeniu doustnym PUVA oraz 56% w terapii zewnętrznymi kortykosteroidami. Tej ostatniej terapii nie można stosować przewlekle i na rozległe obszary skóry ze względu na działania niepożądane. W tym świetle fototerapia UVB 311 nm wydaje się bardziej skuteczna niż PUVA, UVB o szerokim spektrum i silne kortykosteroidy miejscowo.

Z nowszych publikacji, Scherschun i wsp.  przedstawili wynik leczenia 7 pacjentów z bielactwem nabytym naświetlaniami UVB 311 nm 3 razy w tygodniu. Czterech pacjentów (57%) miało fototyp II i III wg Fitzpatricka, pozostałych trzech fototyp IV i V. Zgodnie z koncepcją, że plamy bielacze pozbawione pigmentu reprezentują fototyp I, wszystkich pacjentów naświetlano dawką początkową 280 mJ/cm2, co odpowiada 70% MED dla fototypu I. U pięciu pacjentów uzyskano powodzenie lecznicze (>75% repigmentacji) przy średniej liczbie 19 naświetlań; ich dotychczasowy czas trwania choroby wynosił od 5 miesięcy do 3 lat (średnio 13 miesięcy). U pozostałych dwóch osób uzyskano 50% i 40% repigmentacji po odpowiednio 46 i 48 naświetlaniach, dotychczasowy czas trwania choroby wynosił odpowiednio 10 i 12 lat (średnio 132 miesiące). Sugeruje to zmniejszenie skuteczności fototerapii z czasem choroby, dlatego leczenie fototerapią UVB 311 nm powinno się rozpoczynać możliwie jak najwcześniej. Uzyskana repigmentacja była ciemniejsza od otaczającej skóry zdrowej, szczególnie u osób z fototypem IV i V, ale przebarwienie ulegało normalizacji w stosunku do otaczającej skóry zdrowej w ciągu kilku tygodni, dając dobry efekt kosmetyczny. Z działań niepożądanych wystąpił niewielki rumień u 4 pacjentów, u jednego przejściowy świąd. Nie stwierdzono działań niepożądanych zmuszających do zawieszenia lub zaprzestania naświetlań.

W przeciwieństwie do PUVA naświetlania UVB 311 nm można również stosować u małych dzieci, a bielactwo jest chorobą zaczynającą się w młodym wieku, w 25% przed 10. r.ż. Njoo i wsp. (29) opublikowali wyniki leczenia bielactwa u 51 dzieci metodą UVB 311 nm. Zabiegi prowadzono 2 razy w tygodniu maksymalnie przez 1 rok. Ponad 75% repigmentacji uzyskano u 53% pacjentów, a co najmniej zahamowanie postępu choroby u 80% dzieci. Tylko u 3 osób (6%) nastąpiła pełna repigmentacja. Skuteczność naświetlań UVB 311 nm wyraźnie się różniła w zależności od lokalizacji anatomicznej zmian. Dobry efekt terapeutyczny (>75% repigmentacji) na twarzy i szyi uzyskano w ponad 70% przypadków, na tułowiu i dosiebnych częściach kończyn w około 35-45% przypadków, a ogniska bielactwa na rękach, stopach i genitaliach wykazywały tylko minimalną repigmentację lub jej brak. Odpowiedź na leczenie dodatnio korelowała z poprawą jakości życia mierzoną wskaźnikiem CDLQI (Children’s Dermatology Life Quality Index). Działania niepożądane terapii były niewielkie i przejściowe. Terapia UVB 311 nm w leczeniu bielactwa u dzieci okazała się nie tylko efektywna, ale i bezpieczna, oraz znacząco poprawiająca jakość życia.

Doniesienia o skuteczności terapii skojarzonej analogów witaminy D3 zewnętrznie i naświetlań UVB 311 nm są sprzeczne. Jedni autorzy wskazują na zwiększoną skuteczność, inni nie stwierdzają żadnych korzyści takiej kombinacji. Brak również wiarygodnych danych na temat efektów skojarzenia kuracji UVB 311 nm z makrolidami o działaniu immunosupresyjnym (takrolimus, pimekrolimus). Nie jest znane potencjalne ryzyko karcynogenezy takiej terapii łączonej, dlatego wskazania do niej powinny być mocno ograniczone, zwłaszcza u dzieci.

Do tej pory powszechnie przyjmowano, że skóra pozbawiona melaniny w obrębie ognisk bielactwa nabytego zawsze ma taką samą wrażliwość na światło, odpowiadającą najniższemu foto-typowi I, niezależnie od rzeczywistego fototypu pacjenta . W najnowszej publikacji Caron-Schreinemachers i wsp., oznaczając MED lampami UVB 311 nm w obrębie skóry niezmienionej i zmienionej u 33 chorych z bielactwem nabytym, podzielonych na 5 podgrup w zależności od fototypu skóry (od II do VI), wykazali, że MED jest większy u osób z wyższym fototypem skóry także w obrębie ognisk pozbawionych barwnika. Zależność jest liniowa i statystycznie wysoce istotna (p<0,0001). Dobierając pacjentów, którzy nie byli poddawani fototerapii lub ekspozycji na słońce w ciągu ostatnich 3 miesięcy, wykluczono wpływ zwiększenia grubości naskórka pod wpływem ultrafioletu. Zjawisko musi zależeć od innych mechanizmów foto protekcji, np. poziomu aktywności enzymów antyoksydacyjnych w skórze. Wykorzystanie tych informacji w praktyce klinicznej może przynieść poprawę efektywności leczenia bielactwa nabytego metodą fototerapii wąskim spektrum UVB, szczególnie u pacjentów z wyższymi fototypami skóry, ponieważ z innych badań wynika, że najlepszy efekt w terapii bielactwa daje podprogowa dawka rumieniowa, nieco niższa niż 1 MED.

Atopowe zapalenie skóry
Liczne prace udowadniają skuteczność fototerapii UVB 311 nm w leczeniu zarówno zaostrzeń, jak i przewlekłej postaci atopowego zapalenia skóry, także u dzieci, porównywalną ze skutecznością PUVA kąpielowej i nieco wyższą niż naświetlania średnimi dawkami UVA1 (promieniowanie ultrafioletowe 340-400 nm). Der-Petrosian i wsp. jako pierwsi porównali skuteczność naświetlań UVB 311 nm wobec PUVA u chorych z ciężką postacią atopowego zapalenia skóry o symetrycznym rozkładzie zmian. Badanie przeprowadzono metodą naświetlań komplementarnych stron ciała. Ze względu na chęć wykluczenia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i efektów przedłużonej układowej nadwrażliwości na światło wybrano metodę kąpielową naświetlań PUVA. Naświetlania przeprowadzano 3 razy w tygodniu równoważnymi pod względem rumieniotwórczości dawkami progowymi UVB 311 nm i UVA do ustąpienia zmian lub maksymalnie do 6 tygodni. W trakcie leczenia nie wykazano poważnych działań niepożądanych. W pierwszych dwóch tygodniach leczenia u wszystkich pacjentów nastąpiło przejściowe nasilenie świądu. Ustępowanie zmian mierzone zmodyfikowanym wskaźnikiem SCORAD (ScoringAtopic Dermatitis) co 2 tygodnie było nieco szybsze po stronie naświetlanej PUVA, szczególnie w drugim tygodniu, ale różnica w całym okresie leczenia nie była statystycznie istotna. Spośród 10 pacjentów, którzy ukończyli badanie, u dwóch efekt oceniono jako całkowitą remisję, u 7 dalszych stwierdzono znaczną poprawę, u jednego niewielką poprawę. Średni spadek wskaźnika SCORAD wyniósł po 6 tygodniach 65,7% przy leczeniu PUVA i 64,1% przy terapii wąskim pasmem UVB (p=0,48). Badanie wykazało porównywalną i wysoką skuteczność PUVA i UVB 311 nm w leczeniu ciężkich postaci atopowego zapalenia skóry.

Przyłuszczyca plackowata i ziarniniak grzybiasty
Dość liczne doniesienia wykazują użyteczność fototerapii UVB 311 nm w leczeniu przyłuszczycy plackowatej oraz stadium wstępnym ziarniniaka grzybiastego. W najnowszych badaniach Herzinger i wsp. podali, że u wszystkich spośród 16 pacjentów z przyłuszczycą plackowatą drobnoogniskową uzyskano pełną remisję po średnio 32,8 zabiegach UVB 311 nm. Gathers i wsp. leczyli 24 pacjentów z wstępnym stadium ziarniniaka grzybiastego (12 w stadium IA, 12 w stadium IB) naświetlaniami wąskim spektrum UVB 3 razy w tygodniu. U 13 uzyskano całkowitą remisję, u 7 częściową remisję, u 4 osób nie zauważono efektów terapii. W okresie obserwacji po zakończeniu terapii odnotowano nawrót u 4 osób z całkowitą remisją, średni czas remisji u tych osób wyniósł 12,5 tygodnia. Diederen i wsp. w badaniach retrospektywnych ocenili efekty leczenia 56 osób z wczesnymi postaciami ziarniniaka grzybiastego (stadium IA i IB). Spośród nich 21 pacjentów leczono naświetlaniami UVB 311 nm, 17 (81%) osiągnęło remisję całkowitą, 4 (19%) remisję częściową, u żadnego nie obserwowano progresji choroby. Średni czas remisji wyniósł 24,5 miesiąca (zakres od 2 do 66 miesięcy). Dalszych 35 pacjentów leczono fotochemioterapią PUVA, 25 z nich (71%) osiągnęło remisję całkowitą, 10 (29%) remisję częściową, również u żadnego pacjenta nie zaobserwowano progresji choroby. Średni czas remisji wyniósł 22,8 miesiąca (zakres od 1 do 43 miesięcy). Na nieco większą skuteczność terapii UVB 311 nm w tym badaniu mogły wpłynąć różnice w czasie trwania choroby i leczenia. U pacjentów leczonych wąskim pasmem UVB średni czas od rozpoznania choroby do wdrożenia terapii wyniósł 3 miesiące, a średni czas leczenia 14 miesięcy. Analogicznie u pacjentów leczonych PUVA średni czas od rozpoznania do rozpoczęcia leczenia wyniósł 7 miesięcy, a czas leczenia 11 miesięcy.

Z przeglądu literatury wynika, że lepsze efekty uzyskuje się u osób z jasnym fototypem skóry i wcześniejszymi stadiami choroby; osoby w stadium IA reagują lepiej niż w stadium IB, brak widocznego efektu naświetlań UVB u osób z postacią naciekową ziarniniaka grzybiastego. Osoby z odbarwieniową formą ziarniniaka grzybiastego i ciemnym fototypem skóry gorzej reagują na leczenie. Podobnie jak we wcześniejszych badaniach, również w najnowszych okres remisji był dość krótki. Ze względu na krótkie czasy remisji niektórzy autorzy postulują po uzyskaniu remisji terapię podtrzymującą w postaci naświetlań raz w tygodniu. Fototerapia UVB wydaje się wartościową opcją terapeutyczną w leczeniu ziarniniaka grzybiastego, zbliżoną skutecznością indukowania remisji i czasem jej trwania do wyników uzyskiwanych systemową terapią PUVA .

Polimorficzne osutki świetlne
„Hartowanie skóry” za pomocą naświetlań UVB 311 nm w fotodermatozach wydaje się równie skuteczne jak stosowanie UVA1, PUVA lub UVB o szerokim spektrum. Polimorficzne osutki świetlne mogą reagować korzystnie na UVB 311 nm, nawet jeśli „hartowanie” za pomocą szerokiego widma UVA/UVB (solarium) nie daje efektu.

Świąd skóry
Powszechnie znany jest korzystny efekt naświetlań szerokim spektrum UVB w łagodzeniu świądu skóry, niezależnie od choroby zasadniczej. Dane dotyczące skuteczności UVB 311 nm są jak dotąd fragmentaryczne. Baldo i wsp. wykazali korzystny efekt naświetlań wąskim spektrum UVB w świądzie towarzyszącym czerwienicy prawdziwej. Stosując fototerapię UVB 311 nm 3 razy w tygodniu u 10 pacjentów, u 8 z nich uzyskano całkowite ustąpienie świądu w ciągu 2-10 tygodni terapii, a u 2 pacjentów tylko częściowe i krótkotrwałe jego złagodzenie. Pierwszą ulgę chorzy odczuwali po 6. zabiegu. Utrzymanie remisji u poszczególnych pacjentów wymagało różnego postępowania: od braku konieczności naświetlań do jednego zabiegu UVB 311 nm na tydzień. Nawrót świądu nastąpił w ciągu 8 miesięcy od zakończenia leczenia. Naświetlanie wąskim pasmem UVB w świądzie towarzyszącym czerwienicy prawdziwej cechuje się dobrym współczynnikiem ryzyka w stosunku do korzyści, jest równie efektywne jak szerokim spektrum UVB i ma tę przewagę, że jest mniej rumieniotwórcze. Hsu i Yang stwierdzili brak odpowiedzi na leczenie UVB 311 nm w świądzie mocznicowym. W pracy Samson Yashar i wsp. leczono 6 pacjentów z uogólnionym świądem skóry, nie podano jego przyczyny. Ustąpienie świądu uzyskano u dwóch pacjentów, u jednego znaczną poprawę, u jednego niewielką poprawę, a u dwóch brak efektu fototerapii UVB 311 nm.

GVHD
Terapią z wyboru w leczeniu choroby przeszczep przeciw gospodarzowi jest doustna terapia PUVA. Grundmann-Kollmann i wsp. opisali próbę terapii 10 osób z GVHD leczonych lekami immunosupresyjnymi, którzy poddani zostali naświetlaniom UVB 311 nm 3-5 razy w tygodniu przez ponad 5 tygodni. U 7 spośród 10 osób uzyskano pełną remisję, która utrzymywała się w obserwacji trwającej 4-18 miesięcy po zakończeniu fototerapii. Aby uzyskać wyniki zgodne z EBM, konieczne są dalsze badania, ale to doniesienie sugeruje, że UVB 311 nm, jako mniej agresywna terapia, o mniejszej liczbie działań niepożądanych i łatwiejsza do przeprowadzenia, może być wartościową alternatywą w stosunku do PUVA u chorych na GVHD.

Liszaj płaski
Mimo wykazanej skuteczności fotochemioterapii PUVA w leczeniu liszaja płaskiego i dowiedzionej porównywalnej skuteczności PUVA i wąskiego spektrum UVB w innych jednostkach chorobowych, istnieją tylko nieliczne prace, przeprowadzone na małych grupach pacjentów, oceniające skuteczność naświetlań UVB 311 nm w leczeniu liszaja płaskiego. Taneja i Taylor, stosując naświetlania, u 5 pacjentów, obserwowali ustępowanie zmian po średnio 40 zabiegach. Trzech z nich nadal było w trakcie remisji po 6 miesiącach obserwacji po leczeniu. W pracy Samson Yashar i wsp. umiarkowaną lub znaczącą poprawę uzyskano u 3 spośród 4 pacjentów. Saricaoglu i wsp. zastosowali naświetlania UVB 311 nm 3-4 razy w tygodniu u 10 pacjentów z rozsianym liszajem płaskim opornym na standardowe leczenie ogólne i miejscowe lub z przeciwwskazaniami do terapii systemowej. W przeprowadzonej ocenie po 30 zabiegach naświetlań całkowitą remisję uzyskano u 5 pacjentów i byli oni nadal wolni od zmian po roku obserwacji. U czterech dalszych uzyskano remisję częściową, przy czym u 3 z nich przy kontynuacji terapii osiągnięto całkowitą remisję po odpowiednio 31, 36 i 51 zabiegach. Tylko u 1 pacjenta stwierdzono brak odpowiedzi na leczenie. Średnia dawka sumaryczna wynosiła 17,7±1,6 J/cm2. Odsetek całkowitych remisji w zakresie 50-80% jest podobny do danych literatury dotyczących skuteczności leczenia liszaja płaskiego metodą PUVA. Tak więc, leczenie liszaja płaskiego fototerapią UVB 311 nm stanowi konkurencyjną metodę do fotochemioterapii PUVA, dając zbliżony efekt terapeutyczny i długie okresy remisji oraz nie ma wielu ograniczeń i działań niepożądanych metody PUVA, ale wymaga długiej serii naświetlań z wysoką dawką sumaryczną UVB.

Łojotokowe zapalenie skóry
Pojedyncze doniesienia wskazują na korzystne działanie światła słonecznego i różnych form fototerapii na przebieg łojotokowego zapalenia skóry, brak było dotąd danych na temat działania UVB 311 nm. Pirkhammer i wsp. wykazali, że naświetlanie wąskim pasmem UVB może stanowić dobrą alternatywę w leczeniu ciężkich postaci łojotokowego zapalenia skóry. Spośród 18 pacjentów, poddawanych naświetlaniom UVB 311 nm 3 razy w tygodniu do ustąpienia zmian lub co najwyżej 8 tygodni, u 6 osób uzyskano całkowitą remisję, u pozostałych 12 wyraźną poprawę. W trakcie terapii nie stwierdzono działań niepożądanych, z wyjątkiem niewielkiego rumienia. Podsumowując, fototerapia UVB 311 nm wydaje się efektywną i bezpieczną metodą leczenia pacjentów z ciężkim łojotokowym zapaleniem skóry. Jednakże obserwowane czasy remisji po leczeniu były krótkie, od 12 do 40 dni, średnio 21 dni.

Inne dermatozy
Istnieją słabo udokumentowane próby leczenia innych jednostek chorobowych. W pracy Samson Yashar i wsp. oprócz głównej grupy pacjentów z bielactwem nabytym (77 z 117 pacjentów) oceniono efektywność i działania niepożądane leczenia fototerapią UVB 311 nm kilkunastu innych schorzeń dermatologicznych zapalnych i/lub przebiegających ze świądem, często dotyczące pojedynczych pacjentów. Liczba przypadków była zbyt mała, aby rozpatrywać skuteczność terapii UVB 311 nm dla każdej jednostki chorobowej oddzielnie. Ogólnie porównując efekt leczenia wąskim spektrum UVB bielactwa i dermatoz zapalnych, te ostatnie do uzyskania korzystnego efektu wymagają mniejszej liczby zabiegów i sumarycznej dawki UVB (średnio 36 naświetlań wobec 62 w bielactwie). Znaczącą poprawę stwierdzono u 2 spośród 3 pacjentów ze świerzbiączką prostą/ guzkową, 1 pacjenta z lymphomatoid papulosus i 1 pacjenta z alopecia mucinosa. Z dwóch pacjentów z łupieżem czerwonym mieszkowym, u 1 uzyskano znaczącą poprawę, a u 1 żadnej poprawy. U dwóch pacjentów z pityriasis lichenoides chronica wykazano umiarkowaną poprawę, ale żadnej poprawy u 1 pacjenta z pityriasis lichenoides et varioliformis acuta. U dwóch pacjentów z rozsianym ziarniniakiem obrączkowym nastąpiła tylko nieznaczna poprawa. Ohe i wsp. opisali 5 pacjentów z nabytą perforującą dermatozą leczonych 2-3 razy w tygodniu naświetlaniami UVB 311 nm, jednocześnie pacjenci mogli stosować miejscowo preparaty kortykosteroidowe. Zmiany ustąpiły po 10-15 ekspozycjach. Mimo braku teoretycznego uzasadnienia dla fototerapii w leczeniu przewlekłej pokrzywki w większości podręczników autorzy zalecają ten rodzaj terapii. Berroeta i wsp. w retrospektywnej obserwacji opisali obiecujące wyniki naświetlań wąskim spektrum UVB u 88 pacjentów z przewlekłą idiopatyczną pokrzywką przewlekłą, niereagującą na dietę i leki przeciwhistaminowe. Średnia liczba zabiegów wynosiła 22, średnia dawka sumaryczna - 1,2 J/cm2. U 27 osób uzyskano całkowitą remisję, u 10 dalszych istotną poprawę, u 31 średnią poprawę. U 20 pacjentów odnotowano brak efektów leczenia. Możliwość remisji spontanicznej w pokrzywce i brak wykluczenia pacjentów, którzy równolegle z fototerapią przyjmowali leki przeciwhistaminowe, mocno osłabia wagę tego doniesienia.

Działania niepożądane fototerapii wąskim spektrum UVB
Wczesne potencjalne działania niepożądane UVB 311 nm są takie same jak w naświetlaniu szerokim spektrum UVB: rumień, pęcherze, pieczenie, suchość skóry. Maksymalne nasilenie zmian występuje w ciągu 8-24 godzin po naświetleniu. Wyraźna różnica występuje w stopniu adaptacji skóry w miarę kontynuacji zabiegów. O ile w naświetlaniach szerokim spektrum UVB próg dawki rumieniowej wzrasta nawet 10-krotnie, w naświetlaniach UVB 311 nm wzrasta zazwyczaj 2-krotnie. Niegroźnym, ale bardzo uciążliwym działaniem niepożądanym jest świąd skóry mogący wystąpić w pierwszych tygodniach kuracji. Efekt prawdopodobnie zależy w dużym stopniu od rodzaju dermatozy pacjenta. Samson Yashar i wsp. stwierdzili wystąpienie świądu u 20% pacjentów z bielactwem nabytym leczonych UVB 311 nm, natomiast Der-Petrosian i wsp. zaobserwowali nasilenie świądu u 100% pacjentów z atopowym zapaleniem skóry w pierwszych 2 tygodniach fototerapii.

Z powodu braku wyników odpowiednio rozległych i długotrwałych badań klinicznych nie można ocenić specyficznych własności i ryzyka późnych działań niepożądanych fototerapii UVB 311 nm, w szczególności indukcji nowotworów. Z pewnością są one zbliżone do tych, jakie powoduje naświetlanie szerokim spektrum UVB. Nierozstrzygniętą kwestią pozostaje pytanie, czy karcynogenne działanie UVB 311 nm jest wyższe, czy niższe od szerokiego spektrum UVB. Z jednej strony badania na zwierzętach wskazują na szybszy rozwój nowotworów skóry po naświetlaniach UVB 311 nm niż szerokim spektrum UVB, ale z drugiej strony u ludzi wąskie spektrum UVB powoduje mniejsze nasilenie objawów oparzenia w skórze (rumień, obrzęk, spadek liczby komórek Largenhansa i inne) niż szerokie spektrum UVB. W przeciwieństwie do fotochemioterapii PUVA, gdzie wieloletnie i wieloośrodkowe badania szacują wzrost ryzyka rozwoju raka kolczystokomórkowego już po 5 latach od intensywnej terapii na 5 do 12,8 raza, znacznie krótsze i oparte na mniejszej liczbie osób badania dotyczące fototerapii UVB pozwalają oszacować tylko górną granicę ryzyka. Weischer i wsp. na podstawie oceny incydentów nowotworów skóry u 69 pacjentów leczonych szerokim spektrum UVB i 126 pacjentów leczonych UVB 311 nm w latach 1994-2000 z obserwacją po leczeniu do 2003 r. w porównaniu z ryzykiem rozwoju nowotworów skóry w całej populacji niemieckiej stwierdzili, że wzrost ten jest nie wyższy niż 6-7-krotny w grupie leczonej szerokim spektrum UVB i nie wyższy niż 5-6-krotny w grupie pacjentów leczonych naświetlaniami UVB 311 nm. Konieczne są dalsze wieloletnie, prospektywne badania w celu dokładniejszej oceny ryzyka. Tym niemniej przegląd pierwszych retrospektywnych badań sugeruje, że ryzyko rozwoju raka kolczystokomórkowego w ciągu 15 lat obserwacji po naświetlaniach UVB 311 nm zwiększa się 2-krotnie, co oznacza dużo niższy potencjał karcynogenny niż PUVA.

Znane jest zwiększone ryzyko nowotworów skóry przy skojarzonym leczeniu cyklosporyną A i naświetlaniami PUVA . Istnieje też podejrzenie według FDA (Food and Drug Administration), niepotwierdzone badaniami (tzw. black box warning), zwiększonego ryzyka rozwoju chłoniaków przy leczeniu zewnętrznym takrolimusem. Brak natomiast danych na temat ryzyka często stosowanego skojarzonego leczenia makrolidami o działaniu immunosupresyjnym i UVB 311 nm.

Podsumowanie
Naświetlania UVB 311 nm stanowią efektywną opcję terapeutyczną dla wielu schorzeń dermatologicznych, daleko wykraczającą poza pierwotne zastosowanie w łuszczycy. Ze względu na efekt terapeutyczny, małe ryzyko działań niepożądanych i niski koszt naświetlania wąskim spektrum UVB mogą być polecane jako fototerapia z wyboru w średnio nasilonym atopowym zapaleniu skóry i rozsianym bielactwie nabytym. W leczeniu innych chorób, jak GVHD, ziarniniak grzybiasty i polimorficzne osutki świetlne fototerapia UVB 311 nm wydaje się także przynosić dobre efekty, ale dostępne dane z piśmiennictwa nie wykazują przewagi nad innymi sprawdzonymi metodami fototerapii (PUVA, UVA1). Naświetlania UVB 311 nm są nieskuteczne w świądzie mocznicowym, ale stanowią dobrą metodę pomocniczą w łagodzeniu świądu innego pochodzenia. Zalety naświetlań UVB 311 nm są to: niskie ryzyko oparzeń, porównywalna skuteczność z PUVA, prostota wykonania zabiegów, wysokie korzyści terapeutyczna oraz możliwość kojarzenia z terapią miejscową i układową.

 

 

Źródło: www.dladermatologa.pl