Rzecznik Praw Obywatelskich podkreśla w wystąpieniu do Ministra Zdrowia, że obowiązkiem państwa jest zapewnienie pacjentowi dostępu do bezpiecznego i skutecznego leczenia bólu. Tymczasem ból nadal bywa traktowany jako nieodłączna część choroby i procesu leczenia.
Jak przypomina Biuro RPO, zgodnie z zapisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, prawo pacjenta do poszanowania godności obejmuje prawo do świadczeń służących łagodzeniu bólu, jednak zostało ono ograniczone wyłącznie do pacjentów w stanie terminalnym. Rozwiązanie takie jest niezrozumiałe i – w ocenie Rzecznika - wymaga zmiany. Rzecznik zwraca uwagę także na nierozwiązany dotychczas problem dostępu polskich pacjentów do marihuany medycznej.
Zdaniem RPO, ważną inicjatywą była ocena jakości leczenia bólu ostrego/pooperacyjnego w polskich szpitalach, podjęta przez Ministerstwo Zdrowia wspólnie z Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia oraz Polskim Towarzystwem Badania Bólu. Badaniem objęto przeszło 1/4 szpitali w kraju, hospitalizujących blisko 60% pacjentów. Wyniki badania wskazują na szereg niedociągnięć w procesie leczenia bólu. Przede wszystkim, w co szóstym szpitalu nie prowadzi się powszechnie monitoringu natężenia bólu ostrego/pooperacyjnego. Taki sam procent szpitali nie dokumentuje monitorowania bólu. W prawie 40 % ankietowanych placówek nie prowadzi się systematycznych szkoleń z zakresu monitorowania i leczenia bólu. W ponad połowie szpitali nie funkcjonują też zespoły zajmujące się oceną i leczeniem bólu. Z przeprowadzonego badania wynika, że brakuje spójności i kompleksowego podejścia do leczenia bólu.
Rzecznik postuluje opracowanie regulacji prawnych dotyczących postępowania w łagodzeniu i leczeniu bólu, które mogłyby stać się punktem odniesienia dla oceny skuteczności terapii przeciwbólowych. Opracowane przez Polskie Towarzystwo Badania Bólu oraz Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii zalecenia w zakresie leczenia bólu ostrego/pooperacyjnego nie mają charakteru aktów prawa powszechnie obowiązującego.
W wystąpieniu Rzecznik przypomina o nadal nierozwiązanym problemie dostępu pacjentów do marihuany medycznej. Działania podjęte przez Ministra Zdrowia, związane z objęciem refundacją leków zawierających kannabinoidy, przywożonych do Polski w drodze importu docelowego, zasługują na pełną aprobatę. Nie rozwiązują jednak sygnalizowanej przez Trybunał Konstytucyjny kwestii niespójności regulacji prawa farmaceutycznego z przepisami mającymi na celu przeciwdziałanie narkomanii. Trybunał wskazał na potrzebę unormowania kwestii medycznego wykorzystywania marihuany. Podstawowym problemem dostrzeżonym przez Trybunał był utrudniony dostęp polskich pacjentów do korzystania z marihuany medycznej. Pacjenci mogą zaopatrywać się w nią legalnie tylko pod tym warunkiem, że zostanie ona przywieziona z zagranicy, co może być niespójne z przepisami, które przewidują kary za przywóz środków odurzających.
Biuro RPO przypomina, iż na problem leczenia bólu zwrócił uwagę Europejski Trybunał Praw Człowieka, m.in. w sprawie Kupczak przeciwko Polsce (wyrok z dnia 25 stycznia 2011 r., skarga nr 2627/09). Trybunał wskazał w tym wyroku, że tolerowanie przez organy państwa sytuacji, w której skarżący narażony był na odczuwanie chronicznego bólu oraz stosowanie wobec niego nieadekwatnych środków przeciwbólowych, doprowadziło do tego, że został on poddany nieludzkiemu i poniżającemu traktowaniu z naruszeniem art. 3 Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności (zakaz poniżającego i nieludzkiego traktowania).
Źródło: RPO
Komentarze
[ z 7]
Muszę niestety zgodzić się z tym, że problem nieadekwatnego zbyt małego użycia środków zwalczających ból jest w polskich szpitalach zjawiskiem częstym. Problem może po części wynikać z obaw lekarzy, szczególnie tych dopiero stawiających pierwsze kroki w zawodzie przed powikłaniami, które mogą pojawić się po zbyt dużych dawkach leków uśmierzających ból. Poza tym pewnie zjawisko jest o wiele częstsze poza ośrodkami klinicznymi w których lekarze stale kształcą się i poznają wytyczne odnośnie bezpiecznego stosowania tego typu leków i prowadzenia pacjentów chorych w stanach terminalnych. Poza ośrodkami klinicznymi, gdzie wiedza z tego zakresu niestety nie jest priorytetem dla wielu specjalistów, wolą oni zachować bezpieczny umiar niż przesadzić i doprowadzić pacjenta do stanu przedawkowania. Tym bardziej, że przynajmniej do tej pory procesy o zbyt małe użycie środków przeciwbólowych raczej należały do rzadkości i można było bardziej się obawiać roszczeń ze strony pacjenta lub jego rodziny w przypadku pojawienia się powikłań po zastosowanym leczeniu. Tym bardziej jeśli mowa o pacjentach leczonych wyłącznie paliatywnie, gdzie nie trudno o posądzenie o błąd medyczny w przypadku śmierci chorego. Dla własnego bezpieczeństwa więc istniało w naszej branży przekonanie o tym, że lepszym wyborem jest zastosowanie zbyt małej dawki leku przeciwbólowego i unikanie wchodzenia na kolejne szczeble drabiny analgetycznej, niż zaryzykowanie wystąpienia powikłań u pacjenta. Cieszy mnie, że jest światełko w tunelu i że rosną szansę na większe wykorzystanie i częstsze stosowanie leków przeciwbólowych z adekwatnego szczebla drabiny tak, aby pacjentowi nie zaszkodzić, ale jednocześnie w sposób możliwie bezbolesny przeprowadzić go przez cały proces leczenia.
W artykule poruszono kilka ważnych kwestii. Prawdą jest, że w szpitalach zbyt małą wagę przywiązuje się do monitorowania bólu. Nie raz widziałam, jak pielęgniarka na oddziale pooperacyjnym mówi pacjentowi, że "wytrzyma" albo "przesadza" i odmawia kontaktu z lekarzem w sprawie ewentualnego zwiększenia dawki leku przeciwbólowego. Może nie zawsze pacjenci słusznie proszą o środki uśmierzające ból, ale po to właśnie powinno się pytać, badać i monitorować natężenie bólu. Istnieją bardzo proste sposoby na określenie kategorii i dobranie odpowiedniej dawki i rodzaju środka. Drabina analgetyczna pomaga zaplanować racjonalne działanie, ale nie można bać się "wchodzić" na wyższe szczeble. Dla mnie nie jest żadnym wytłumaczeniem fakt, że lekarz obawia się podać silniej działającą substancję. Owszem, powinien działać świadomie, ale właśnie DZIAŁAĆ, a nie przepisywać zbyt słabe leki i pozwalać pacjentowi cierpieć. Może problem rozwiązałby się, gdyby stworzono zespół lub nawet zatrudniono jednego specjalistę w tej dziedzinie, który zajmowałby się wyłącznie monitorowaniem terapii bólu. Jeśli chodzi o leczniczą marihuanę, czytałam kiedyś wpis na forum dokładnie na ten temat. Jej legalizacja do celów leczniczych byłaby wielkim przełomem w leczeniu przykładowo działań niepożądanych terapii nowotworów. Przyglądając się jej właściwościom, śmiało powiem, że gdyby tylko istniał lek, który miałby dokładnie taki sam mechanizm działania, od razu stałby się elementem leczenia. Jednak marihuana to znany środek odurzający i tylko sam fakt, że nim jest powstrzymuje przed dopuszczeniem jej do obrotu. Moim zdaniem nie jest to wystarczający argument, by uniemożliwić pacjentom polepszenie jakości życia.
Sam chyba nie spotkałem się z sytuacją w której pielęgniarka na oddziale pooperacyjnym odmawiałaby podania leku przeciwbólowego pacjentowi na jego wyraźne żądanie, a zwłaszcza jako argument podając, że pacjent "przesadza" albo tym bardziej, że "wytrzyma", Przesadzać, to może ogrodnik w sadzie, a nie pacjent liczący na to, że od personelu szpitalnego otrzyma należytą pomoc. I jeśli zgłasza, że go boli, to najwyraźniej tak jest. Przeraża mnie fakt, że w polskiej służbie zdrowia tak dramatycznie wygląda sprawa przepisywania i wykorzystywania leków przeciwbólowych. Rozumiem, że można obawiać się rozwinięcia tolerancji, a nawet uzależnienia u pacjentów, ale przecież po to te leki zostały stworzone, aby nieść ulgę i pomagać, a nie po to, by zajmowały tylko pozycję na wykazie dostępnych leków, czy zajmowały miejsce w szufladzie na półce z innymi preparatami. I oczywiście, że po to specjaliści ustalili zasady działania i doboru leków według kolejnych szczebli drabiny analgetycznej, żeby lekarze nie bali się wchodzić na kolejne etapy terapii. A już z całą pewnością, nie rolą pielęgniarki jest oceniać czy leczenie bólu pacjentowi się należy czy nie i czy cierpi on w wystarczającym stopniu do podjęcia takiego leczenia czy nie. I później trudno się dziwić, że szpitale raczej nie są najlepiej kojarzone i że pacjenci operacją nie poddają się chętnie, a jeśli już to najczęściej pozostają przy tym w wielkim stresie. A przecież można by tego uniknąć, gdyby społeczeństwo mogło liczyć na właściwą kurację leczenia bólu i odpowiednią opiekę medyczną w tym zakresie! Nie wiem jakbym zareagował, gdyby zdarzyło mi się być świadkiem sytuacji w której pielęgniarka odmawia podania leku przeciwbólowego cierpiącemu pacjentowi, tym bardziej jeśli dany lek byłby przepisany przez lekarza ze wskazaniem do stosowania na żądanie pacjenta. Chyba bez afery i to całkiem głośnej by się tej pielęgniarce nie upiekło. I wydaje mi się, że jako lekarze powinniśmy stać po stronie pacjenta i również reagować w sytuacjach, kiedy ktoś odmawia podania lekarstwa cierpiącemu z bólu pacjentowi i to szczególnie wtedy, kiedy możliwości terapeutyczne nie zostały jeszcze wyczerpane i wciąż dysponujemy dostępnym zapleczem nie włączanym do terapii z niewiadomego powodu...
Niestety, mam podobne doświadczenia. Szczególnie właśnie z oddziałów chirurgicznych, chociaż oczywiście nie wszystkich, gdzie chyba w świadomości lekarzy i personelu pielęgniarskiego bardzo silnie zakorzenione jest przekonanie, że jak była operacja, skoro otwierano powłoki ciała i tak silnie w nie ingerowano, to po prostu musi boleć. Na szczęście i takie podejście powoli się zmienia, ponieważ nawet chirurdzy starszej daty pomału modyfikują swoje przekonania świadomi, że czasy kiedy nie można było prowadzić skutecznej ale i bezpiecznej terapii analgetycznej zarazem już minęły. Coraz częściej zapisują odpowiednie terapie z adekwatnego szczebla drabiny analgetycznej. Tylko w tym miejscu, kiedy już ilość środków przeciwbólowych i ich dawki są odpowiednio wysokie włącznie z uwzględnieniem preparatów do samodzielnego podania przez pacjenta w razie wystąpienia bólów przebijających pojawia się kolejny problem. Bo te leki, dopóki pacjent leży na oddziale muszą być podane według zaleceń lekarza, ale jednak przez pielęgniarki. A spotkałam się już kilkakrotnie z sytuacją, że kiedy podczas obchodu lekarz pytał pacjenta o poziom odczuwanego przez niego bólu, a ten krzywiąc się mówił, że siedem, osiem albo i więcej w skali od zera do dziesięciu, lekarz zdziwiony pytał czy dodatkowe dawki analgetyków w razie bólu przebijającego były podawane. I tutaj okazywało się, że nie koniecznie. Czasem z powodu samego przeświadczenia pacjenta, że przecież po operacji musi boleć i nie będzie się nad sobą użalał tylko "jakoś wytrzyma", albo z powodu oponującego personelu pielęgniarskiego, bo z takimi wariantami problemu również miałam do czynienia. Po prostu pielęgniarki samodzielnie podejmowały decyzję za pacjenta i uspokajały go żeby nie przesadzał, że "poboli, poboli i przejdzie". I nie można ich za to przesadnie winić, bo raczej odmawiały kolejnych dawek leków przeciwbólowych w dobrej wierze, przekonane że tego typu lekarstwa w wysokiej dawce mogą bardziej zaszkodzić niż pomóc. Całe szczęście, że już powoli takie podejście odchodzi do lamusa i coraz więcej personelu medycznego ma świadomość, że można przeprowadzić pacjenta przez cały okres około operacyjny bez bólu i nadmiernego stresu oraz że istnieją odpowiednie środki, aby to bezpiecznie wykonać.
Co innego zaś się tyczy medycznej marihuany. Niestety, ale pomimo tego, że jak dowodzą badania, może być bezpiecznie stosowana w łagodzeniu bólu oraz w takich schorzeniach jak choćby padaczka lekooporna, gdzie skutecznie zmniejsza ilość i natężenie ataków, to jednak ze względu pewnie na jej powszechne użycie w społeczeństwie, szczególnie przez młode osoby w celach typowo rozrywkowych z czym jest jednak przede wszystkim kojarzona, władzą chyba nie jest tak łatwo przełamać się i dokonać legalizacji choćby właśnie jej wariantu leczniczego i sprzedawanego w aptece pod ścisłą kontrolą i nadzorem państwa. Teoretycznie oczywiście lecznicza marihuana została w Polsce zalegalizowana, ale z tego co czytałam w tej kwestii nawet pacjenci z przepisanym przez lekarza lekiem z THC mają problem uzyskać go. Teoretycznie jest to możliwe w ramach importu docelowego z innych krajów Unii Europejskiej w których kwestie medycznej marihuany zostały unormowane i produkt może być sprzedawany normalnie w aptekach. Niestety w Polsce dalej tak nie jest, a nawet sprowadzanie lekarstwa w ramach importu docelowego obciążone jest koniecznością zmagania się z biurokracja i podobno wcale nie jest takie proste. I niestety jak na razie niewiele się w tej kwestii zmienia. I jedynym wytłumaczeniem moim zdaniem dlaczego tak się dzieje jest po prostu strach tej części rządku, która za to odpowiada. Bo czym innym można wytłumaczyć obawę przed unormowaniem warunków sprzedaży, dystrybucji i zażywania przez pacjentów produktu który ma udowodnione, korzystne działanie lecznicze, a jego największą wadą jest tylko to, że kojarzy się z narkotykiem palonym dla zabawy i przyjemnych doznań? Mam wrażenie, że rząd jakby boi się, że legalizacja i umożliwienie łatwego dostępu do medycznej marihuany może być pierwszym krokiem w kierunku jej zalegalizowania, a przed tym już państwo wykazuje duuuuże opory...
.
W wielu schorzeniach leczenie bólu może być bardzo trudne z uwagi na to, że często nie jest do końca wiadome jaka jest jego przyczyna. Podobnie jest w przypadku bólów głowy, które dotyczą blisko połowy społeczeństwa. Bardzo często utrudniają codzienne funkcjonowanie związane z nauką czy też pracą. Bóle głowy mogą wynikać z różnych rzeczy np. chorób układu nerwowego, zwyrodnień w odcinku szyjnym, chorób infekcyjnych dróg oddechowych, zapaleń zatok, niewydolności krążenia, anemii, niedoczynności tarczycy, schorzeniach narządu wzroku, a także bezdechu sennym. Wiele osób w naszym kraju stosuje różne leki. Ich nadmiar może również przyczyniać się do występowania bólów głowy. Jednym z typów bólów głowy jest napięciowy ból głowy. Występuje on nieznacznie częściej u kobiet. Pierwszy raz pojawia się zwykle między 25, a 30 rokiem życia, a szczyt najczęściej diagnozowanych przypadków przypada na około 4 dekadę życia. W celu łatwiejszej jego diagnostyki warto jest wspomnieć o pewnych objawach, które są dla niego charakterystyczne. Ból najczęściej jest obustronny, dający uczucie ciężkości głowy. Wielu pacjentów mówi o tym bólu jako opasający głowę. Cechą różnicującą od migreny jest to, że nie zwiększa się jego nasilenie podczas wykonywania aktywności fizycznej. Dodatkowo nie występuje światłowstręt, a także nadwrażliwość na dźwięki. Powodem jego częstego diagnozowania jest to, że związany jest ze stresem, który towarzyszy bardzo wielu osobom w naszym społeczeństwie. Trudno jest uniknąć sytuacji, które go wywołują bowiem dotyczy on czynności, które wykonujemy niemal każdego dnia. Aby zmniejszyć ryzyko jego wystąpienia, a także zredukować objawy wystarczy odpowiednia rozmowa z pacjentem, a także stosowanie terapii, które redukują stres. Z uwagi na to, że napięciowy ból głowy może występować bardzo często i zanim zostanie on zdiagnozowany to wiele osób sięga po różnego rodzaju substancje, które są reklamowane w różnego rodzaju mediach. Oczywiście, gdy zdarzy się nam przyjąć je od czasu do czasu to raczej nie powinno to być niebezpieczne dla zdrowie. Problemem jest jednak to, że bardzo często są one przyjmowane przewlekle co niekorzystnie może wpływać na nasz organizm. W przypadku tego rodzaju bólu ważne jest także wysypianie się, a także zachowywanie prawidłowej pozycji podczas pracy przy biurku, a także w czasie snu. Innym typem bólu głowy jest migrena. Jej dokładna etiologia nie jest do końca poznana. Związana jest jednak z większym wydzielaniem serotoniny w mózgu. W wyniku tego dochodzi początkowo to zwiększonego skurczu, a potem rozkurczu naczyń krwionośnych w nim zlokalizowanych. Warto wspomnieć o tym, że migrena może w znacznym stopniu obniżyć jakość życia, a gdy nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie może prowadzić do groźnych powikłań. Ciekawą informację przedstawili pewnie naukowcy, którzy twierdzą, że jeżeli u osób z migreną występują zaburzenia widzenia to są oni w dużo większym stopniu narażeni na wystąpienie arytmii i migotania przedsionków. W dalszej kolejności może dochodzić do powstawania zakrzepów, które dostając się do mózgu mogą powodować wystąpienie udaru. Sama migrena może przyczyniać się do zwiększonego prawdopodobieństwa wystąpienia depresji, obturacyjnego bezdechu sennego czy też zaburzeń snu. Te wszystkie czynniki z pewnością, znacznie obniżają jakość życia. Jeżeli ataki występują 5-6 razy w miesiącu to warto jest wziąć pod uwagę leczenie profilaktyczne. Wykorzystuje się je również gdy ból utrzymuje się bardzo długo, bo nawet 3 dni, a leczenie farmakologiczne nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Jeżeli chodzi o terapie profilaktyczne to stosuje się leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, a także beta-adrenolityki. Aby były one skuteczne konieczna jest odpowiednio długo trwające leczenie w ściśle określonych dawkach. Jak w wielu schorzeniach bardzo ważne jest stosowanie odpowiedniej diety. Nie inaczej jest w przypadku migreny. Jak się bowiem okazuje osoby z migreną mają charakterystyczny skład mikroflory jelitowej, a jak wiemy, ma ona ogromny wpływ na funkcjonowanie naszego całego organizmu. U tych osób bardzo często stwierdza się znaczne ilości bakterii, które wytwarzają azotany. Znajdują się one w czerwonym mięsie, przetworzonym winie, a także warzywach liściastych. W wyniku obecności tych właśnie bakterii dochodzi do szybszego rozkładu azotanów co może przyczyniać się do tego, że naczynia zlokalizowane w mózgu i skórze ulegają rozszerzeniu. Potwierdzeniem takiego zjawiska może być fakt, że osoby z niektórymi chorobami serca, przyjmującymi azotany zgłaszają, że często występują u nich bóle głowy. Warto jest więc wiedzieć, których produktów należy unikać aby zmniejszyć ryzyko występowania ataków migreny. Wśród nich znajduje się między innymi czekolada, sery, zwłaszcza pleśniowe, kawa, herbata, owoce cytrusowe, cola, napoje energetyzujące, czerwone wino, a także czerwone wino. Równie szkodliwe mogą być produkty smażone, ciężkostrawne, a także typu fast food. Wiele z tych produktów, z pewnością nie jest korzystna dla naszego zdrowia, ale ból mogą wywoływać także zdrowe produkty takie jak warzywa. Jeżeli pacjenci chcą uniknąć migreny, powinni ze swojej diety wyeliminować buraki, fasolkę szparagową, czosnek, cebulę, ananasy, awokado czy bakłażany. Wielu pacjentów swoje dolegliwości bólowe dotyczące głowy wiąże ze zmianami ciśnienia atmosferycznego. Wciąż nie ma dostatecznych dowodów, które wyjaśniały by to zjawisko, tym bardziej, że jedni gorzej znoszą jego gwałtowne wzrosty, a inni spadki. Jak się okazuje ciśnienie atmosferyczne może wpływać na ciśnienie wewnątrz głowy. Co ciekawe coraz więcej mówi się o wykorzystaniu akupunktury w leczeniu różnego rodzaju bólów. Warto zaznaczyć, że ten rodzaj terapii jest akceptowany przez medycynę akademicką, a także rekomendowana przez Światową Organizację Zdrowia. Jak się okazuje stosowanie tego rodzaju metody jest pomocne w przypadku migreny. Wiele osób ma niewłaściwe zdanie na temat akupunktury ponieważ myślą, że podczas jej wykonywania pojawiają się dolegliwości bólowe. Z uwagi na budowę igieł, które są bardzo cienkie i o odmiennej budowie niż zwykłe igły stosowane do iniekcji. Dzięki temu mogą w wnikać pomiędzy włókna, delikatnie je rozsuwając. Wielu specjalistów sugeruje pacjentom aby przyczyn bólu głowy szukać w nadmiernym napięciu mięśniowym. Często dotyczy to mięśni, które w pewnym sensie otaczają szyjny odcinek kręgosłupa, zapewniając mu “kołnierz”. Fizjoterapeuci mówią o tym, że często ich pacjentami są osoby, które zgłaszają się z bólem głowy typu napięciowego (około 70 procent) lub też bóle szyjnopochodne (kilkanaście procent). Wtedy ich pomoc może okazać się bardzo skuteczna, i najlepiej aby była przeprowadzana jak najwcześniej. Zatrzymując się ponownie w tematyce napięciowego bólu głowy czy też szyjnopochodnego to należy wspomnieć, że są one związane z trybem naszego życia, a także różnego rodzaju nawykach. Wiele z tych dolegliwości można zredukować podczas wizyty u fizjoterapeuty, jednak bardzo ważne jest aby potem samodzielnie ćwiczyć i pamiętać o wszelkich zaleceniach, które w dużej mierze są związane z tym, w jaki sposób najbardziej ergonomicznie siedzieć przy biurku, bowiem w takiej postawie istnieją bardzo duże obciążenia na odcinek szyjny kręgosłupa. Jeżeli chodzi o stres to częściej dochodzi do napinania mięśni biorących udział w żuciu, a także mięśni mimicznych. Skutkuje to nadmierną pracą stawu skroniowo-żuchwowego, co może przekładać się na wystąpienie dolegliwości bólowych w odcinku szyjnym, a także głowie. Celem przeprowadzanych przez fizjoterapeutę zabiegów jest rozluźnienie różnych mięśni znajdujących się w okolicy szyi, a także karku. Długotrwałe napięcie mięśniowe przyczynia się do tego, że do mózgu przekazywane są mediatory odpowiedzialne na ból. Podkreślenia wymaga również fakt, że nasz organizm funkcjonuje jako całość. Jak się bowiem okazuje nawet napięcia zlokalizowane w innych częściach naszego ciała mogą przyczynić się wystąpienia bólów głowy. W Internecie można znaleźć bardzo wiele ciekawych ćwiczeń, których celem jest poprawa funkcjonowania mięśni, a także ich rozluźnienie. Wydaje mi się jednak, że istotne jest aby przed rozpoczęciem ich wykonywania skonsultować się ze specjalistą, który zweryfikuje czy dane ćwiczenia są odpowiednie dla pacjenta i nie będą szkodliwe dla konkretnego pacjenta.