Udoskonalony program przewidujący ryzyko wystąpienia migotania przedsionków ujawnił istotne różnice w rozwoju tego schorzenia u mężczyzn i kobiet, poprawiając skuteczność diagnostyki.
Migotanie przedsionków (MP) to zaburzenie charakteryzujące się szybkim, nieregularnym rytmem serca, które zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności serca, udaru i demencji. Zdaniem ekspertów częstotliwość występowania MP do 2050 roku podwoi się ze względu na starzenie się społeczeństwa w Europie. Częstość występowania i zachorowalność na MP jest różna u kobiet i mężczyzn, a sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że u wielu pacjentów nie pojawiają się żadne objawy.
Kilka lat temu kardiolog Renate Schnabel z Uniwersyteckiego Centrum Serca i Naczyń w Hamburgu w Niemczech i jej zespół opracowali innowacyjny algorytm predykcyjny pozwalający wskazać pacjentów najbardziej narażonych na rozwój MP. Algorytm ten, opierający się na takich informacjach, jak płeć, wiek, nadciśnienie tętnicze, wskaźnik masy ciała, wcześniejsze zaburzenia kardiologiczne i inne czynniki, został zweryfikowany w badaniach kohortowych, ale jego dokładność nie była optymalna.
„Nasz ostatni projekt, MMAF, miał na celu rozwiązanie tego problemu poprzez rozpoznanie dodatkowych czynników predykcyjnych ryzyka”, wyjaśnia Schnabel. Zespół wykorzystał nowo dostępne informacje, w tym dotyczące patogenezy MP.
Projekt MMAF, który jest finansowany przez Europejską Radę ds. Badań Naukowych (ERBN). skupiał się w szczególności na przedsionkach – jamach serca, do których trafia krew z organizmu. Zespół uwzględnił różnice w aktywności elektrycznej i budowie związane z płcią i wiekiem, a następnie połączył wszystkie dostępne informacje w ramach nowocześniejszych algorytmów uczenia maszynowego.
„Mieliśmy do dyspozycji surowe dane z elektrokardiogramu, które odzwierciedlają wczesne zmiany aktywności elektrycznej w przedsionkach serca, oraz nieinwazyjne dane obrazowe pochodzące z echokardiografii i rezonansu magnetycznego, które pozwoliły nam lepiej scharakteryzować zmiany subkliniczne w przedsionkach. Z kolei do identyfikacji nowych szlaków wykorzystaliśmy badania omiczne krwi i tkanek obejmujące genetykę, ekspresję genów, proteomikę, metabolomikę tkanki serca i biomarkery krążące”, mówi Schnabel.
Niejednoznaczne wyniki
Zespół rozpoznał kluczowe różnice w częstości występowania i skutkach MP u mężczyzn i kobiet. „Udało nam się wykazać, że częstość występowania i rozpowszechnienie MP skorygowane względem wieku u kobiet jest na ogół niższe niż u mężczyzn”, dodaje Schnabel. „Jednak biorąc pod uwagę większą długość życia kobiet, liczby bezwzględne są podobne”.
Główne czynniki ryzyka zależą natomiast od płci. U kobiet częściej niż u mężczyzn występuje nadciśnienie tętnicze i wady zastawek serca, a rzadziej choroba wieńcowa. Wyższy wskaźnik masy ciała i otyłość wiążą się z większym ryzykiem rozwoju MP u mężczyzn. Z kolei to u kobiet częściej występują nietypowe objawy, takie jak osłabienie i zmęczenie.
Ponadto u kobiet objawy utrzymują się dłużej niż u mężczyzn. Kobiety zgłaszają również obniżoną jakość życia i częstsze występowanie depresji, a także są narażone na większe ryzyko udaru mózgu związanego z MP, zawału mięśnia sercowego i zgonu. „Dlatego właśnie wszystkie modele przewidywania ryzyka muszą uwzględniać płeć jako główną zmienną”, mówi Schnabel.
Prace nad projektem już się zakończyły, ale uzyskane wyniki zostaną poddane dalszej walidacji w ramach finansowanego przez UE projektu AFFECT-EU. Konsorcjum składające się z 26 partnerów pracuje obecnie nad opartą na analizie ryzyka strategią badań przesiewowych pod kątem MP z użyciem cyfrowych aplikacji do monitorowania rytmu serca, która ma ograniczyć obciążenie związane z udarami i innymi chorobami towarzyszącymi MP w starzejącym się społeczeństwie europejskim.
Schnabel i jej zespół planują także złożyć wniosek o przyznawany przez ERBN grant przeznaczony na weryfikację koncepcji w celu oceny wdrożenia i wykorzystania nowego algorytmu przewidywania ryzyka i strategii badań przesiewowych. Algorytm ten, charakteryzujący się większą dokładnością niż jego poprzednik, został już zastosowany w oprogramowaniu wykorzystywanym przez lekarzy ogólnych, internistów i neurologów w ich codziennej pracy.
Komentarze
[ z 6]
Od jakiegoś czasu coraz większą uwagę zwraca się na choroby serca i różnice jakie występują między kobietami i mężczyznami jeżeli chodzi o diagnostykę i leczenie. Moim zdaniem jest to bardzo dobry krok ponieważ trzeba koncentrować się na tym aby opracowywać możliwie najbardziej dopasowane terapie, które stają się najskuteczniejsze. Migotanie przedsionków to bardzo niebezpieczne zaburzenie rytmu serca, które może przyczyniać się do wystąpienia udarów, które stanowią zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia. Nie ulega więc wątpliwościom, że trzeba podejmować takie działania profilaktyczne aby nie dopuszczać do jego wystąpienia.
Sporo uwagi poświęcono w ostatnim czasie badaniom nad zawałem serca u kobiet. Jak widzimy czynniki modyfikowane są bardzo istotne ponieważ to właśnie na nie mamy największy wpływ. Odpowiedni styl życia oraz zdrowe nawyki sprawiają, że ryzyko wystąpienia różnych schorzeń nie tylko związanych z układem sercowo-naczyniowym znacznie spada.
U kobiet choroby sercowo-naczyniowe pojawiają się później niż u mężczyzn, a objawy mogą wyglądać zupełnie inaczej. Ale to kobiety częściej umierają z ich powodu. Choroby układu sercowo-naczyniowego są bardziej przypisywane płci męskiej. Jak jednak wynika z europejskich badań, to kobiety częściej na nie umierają: 55 proc. kobiet wobec 43 proc. mężczyzn. Same kobiety widzą to inaczej. Jak wynika z niemieckich badań, aż 2/3 ankietowanych pań uważa za największe ryzyko i najczęstszą przyczynę lęku - raka piersi. Na choroby układu krążenia wskazuje tylko 25 procent z nich !Jednak - jak wykazały - przeprowadzone w roku 2000 badania obejmujące 5000 pacjentów, o ile nietypowe objawy dławicy ma 19 procent mężczyzn, to aż 60 procent kobiet. Jako „męską chorobę” postrzegany jest zwłaszcza zawał serca. O ile u mężczyzny objawem zawału serca jest zwykle typowy ból zamostkowy, to u kobiet mogą wystąpić dolegliwości ze strony układu pokarmowego, nudności, duszności, zmęczenie, spadek tolerancji wysiłku czy uczucie zatykania. W przypadku zawału dane statystyczne potwierdzają częstsze jego występowanie u mężczyzn - ponadto mężczyźni zawałowcy są o 10 lat młodsi niż kobiety. Wynika to w dużej mierze z ochronnego wpływu estrogenów, które działają zarówno bezpośrednio na układ sercowo-naczyniowy, jak też modulują ekspresję genów. O ile przed menopauzą kobiety są mniej zagrożone, to po niej częściej doznają zawału, ale też m.in. niewydolności serca. Kobiety częściej od mężczyzn przeżywają ostrą fazę zawału serca, jednak w późniejszym okresie to one umierają częściej – zwłaszcza w ciągu pierwszych 30 dni po zawale śmiertelność kobiet jest aż 2-3 razy wyższa. U kobiet częstsze są udary mózgu. Kobiet dotyczy aż 95 proc. przypadków kardiomiopatii wywoływanej przez stres. Spośród czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u kobiet, częściej niż u mężczyzn, występują otyłość, nadciśnienie, hipercholesterolemia i cukrzyca. Również choroba niedokrwienna serca u kobiet stanowi pod wieloma względami schorzenie inne niż choroba niedokrwienna u mężczyzn. Serce kobiety waży mniej, ale kurczy się częściej, przy każdym skurczu wyrzucając mniej krwi niż męskie. Jego naczynia wieńcowe mają mniejszą średnicę, cieńsze ściany i kręty przebieg, a krążenie oboczne jest mniej rozwinięte. Z wiekiem ulega mniejszym zmianom. Z powodu odmienności anatomicznych płeć żeńska stanowi niezależny czynnik ryzyka występowania powikłań po zabiegu kardiochirurgicznym. Kobiety i mężczyźni inaczej też reagują na leki. Inna jest także budowa blaszki miażdżycowej, reaktywność naczyń wieńcowych, inne funkcjonowanie śródbłonka oraz wchłanianie, metabolizm i dystrybucja substancji chemicznych - w tym leków. Także wdychanie pyłu zawieszonego prowadzi do silniejszego wzrostu ciśnienia tętniczego u kobiet niż u mężczyzn. Tymczasem udział kobiet w ważnych badaniach klinicznych jest znacznie mniejszy niż by wynikało z ich liczebności. Brak dobrych badań epidemiologicznych czy eksperymentów medycznych dotyczących kobiet sprawia, że są diagnozowane i leczone jak mężczyźni. Ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych jest rzadziej oceniane, bóle wieńcowe - częściej nietypowe, testy diagnostyczne – rzadziej wykonywane i trudniejsze do oceny, a leczenie później wdrażane. Na przykład elektrokardiograficzna próba wysiłkowa u kobiet często daje wyniki fałszywie dodatnie.
Okazuje się, że choroby układu krążenia mogą być większym zagrożeniem dla kobiet, zwłaszcza tych po 50. roku życia (w okresie pomenopauzalnym) niż u mężczyzn. Choroby układu krążenia to główna przyczyna zgonów w Polsce. Co roku z powodu niewydolności serca, udarów mózgu czy zawału umiera ponad 175 tysięcy osób – co stanowi prawie 50% wszystkich śmiertelnych przypadków w kraju. Dolegliwości ze strony układu krążenia mogą w większości przypadków dotyczyć kobiet niż mężczyzn, a ich wczesne objawy mogą być nietypowe. Choroby układu krążenia - nazywane również chorobami układu sercowo-naczyniowego - dotyczą jego najważniejszych elementów, a więc przede wszystkim serca, tętnic i żył. Najpopularniejszymi schorzeniami tego typu jest między innymi nadciśnienie, miażdżyca, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, udar mózgu, zaburzenia rytmu serca (m.in. migotanie przedsionków lub tachykardia), choroba wieńcowa (inaczej: choroba niedokrwienna serca). Współcześnie niewydolności układu sercowo-naczyniowego, z uwagi na ogromną liczbę zachorowań na całym świecie uznawane są za choroby cywilizacyjne. W ogromnej mierze na taki stan rzeczy ma wpływ ma siedzący styl życia, używki i nieodpowiednia, wysoko przetworzona dieta. Kardiolodzy szacują, ze nawet 80% przypadków wymienionych schorzeń dałoby się uniknąć przy podjęciu odpowiedniej modyfikacji czynników ryzyka, na przykład redukcji nadwagi, kontrolowania ciśnienia tętniczego, rzucenia palenia, rozpoczęcie aktywności fizycznej, obniżenia poziomu cholesterolu poprzez dietę. Niestety, nie na wszystkie czynniki mamy wpływ, a jednym z najważniejszych czynników ryzyka chorób serca jest przede wszystkim wiek. Wiele osób mylnie uważa, ze schorzenia serca i układu naczyniowego są charakterystyczne dla starszych mężczyzn. Okazuje się, że do około 50. roku życia, kobiety są faktycznie mniej podatne na tego typu choroby dzięki ochronnemu działaniu produkowanych przez jajniki żeńskich hormonów – estrogenów. Niestety, w okresie menopauzy, gdy poziom estrogenów spada, w organizmach kobiet zachodzi też szereg zmian, które istotnie podwyższają ryzyko chorób krążenia. Obniżenie poziomu estrogenów powoduje na przykład zwiększenie frakcji cholesterolu LDL (tzw. „złego cholesterolu”) i trójglicerydów oraz zmniejszenie frakcji cholesterolu HDL (tzw. „dobrego cholesterolu”), zaburzenia równowagi pomiędzy wytwarzaniem czynników rozszerzających i kurczących naczynia krwionośne, sprzyjając ich nadmiernemu obkurczaniu, zaburzenia równowagi czynników krzepnięcia i rozkładu skrzepliny (co podwyższa ryzyko tworzenia zakrzepów, które mogą z kolei prowadzić do zawału). Niektóre naukowe algorytmy przewidują, że każdy rok życia kobiety w okresie dojrzałym bez oznak menopauzy zmniejsza ryzyko chorób układu krążenia o około 2%. Można więc powiedzieć, że wcześniej występująca menopauza (a więc powszechny problem w społeczeństwach rozwiniętych) może zwiększać prawdopodobieństwo rozwinięcia chorób sercowo-naczyniowych w przyszłości. Statystyki wskazują, że istotnie starsze kobiety znacznie częściej chorują na nadciśnienie tętnicze lub zmiany miażdżycowe. Ten problem może dotyczyć nawet 80% Polek po 75. roku życia! Zwykle jest to schorzenie trwające od lat, którego objawy są często bagatelizowane. Niestety, niekontrolowane nadciśnienie systematycznie powoduje ogromne szkody w tkankach organizmu. Jego bezpośrednimi powikłaniami może być zawał lub niewydolność serca, a nawet udar mózgu. Wiele objawów chorób serca jest bardzo zbliżona u kobiet i mężczyzn. Jednak z uwagi na specyfikę układu hormonalnego i zmiany związane z menopauzą, niektóre z nich u pań mogą występować znacznie częściej lub być bardziej dojmujące. W przypadku nadciśnienia, klasyczne objawy – obserwowane zarówno u kobiet jak i mężczyzn- to na przykład uczucie ucisku w klatce piersiowej, szybkie bicie (tzw. łomotanie) serca, duszności oraz szybkie męczenie się.
Bardzo ciekawy komentarz. Wiele kobiet w wirze codziennych obowiązków ignoruje narastające, dojmujące zmęczenie połączone z jednym lub kilkoma powyższych objawów. Czasami zawał serca może też przybierać formę tzw. niemego zawału, który częściej występuje u osób z kilkoma chorobami współistniejącymi, m.in. otyłością i cukrzycą. Nie wolno zapominać, że jednym z powikłań wieloletniej cukrzycy jest neuropatia – czyli uszkodzenie nerwów obwodowych, co powoduje zmniejszone odczuwanie bólu przez chorego. Tacy pacjenci mogą postrzegać ucisk w klatce piersiowej i duszności jako mniej alarmujące. W niektórych przypadkach objawy chorób sercowo-naczyniowych u kobiet przebiegają w sposób mniej typowy i łagodniejszy niż u mężczyzn. Mogą również być łudząco podobne do dolegliwości towarzyszących przekwitaniu i towarzyszących mu wahaniach poziomu hormonów w organizmie. Dlatego też powyższe dolegliwości należy jak najszybciej skonsultować ze specjalistą – od szybkiej diagnozy może zależeć nawet życie pacjenta. Po 50. roku życia warto zadbać o regularne wykonywanie badań diagnostycznych, a przede wszystkim profilaktykę. Warto pamiętać, że na zmianę trybu życia i wdrożenie dobrych nawyków nigdy nie jest na późno. Pamiętajmy, że aktywność fizyczna nie musi przybierać bardzo intensywnego charakteru. Na początku w zupełności wystarczą zwykłe, ale regularne spacery, a w niektórych przypadkach lekki jogging. Podobnie przedstawia się kwestia zdrowego odżywiania. Wiele osób kojarzy słowo „dieta” z niezwykle rygorystycznym podejściem do spożywanych posiłków. W rzeczywistości często wystarczy ograniczyć spożycie słodyczy, fast foodów i innego rodzaju przetworzonej żywności oraz zwiększyć spożycie warzyw i owoców, aby po kilku miesiącach zauważyć poprawę zdrowia i samopoczucia. Zmiana diety jest również dość szybko widoczna w niektórych parametrach badania krwi – np. obniżeniu poziomu trójglicerydów lub cholesterolu całkowitego. Dlaczego to takie ważne? Okazuje się, że wiele chorób cywilizacyjnych, które znajdują się we wczesnym stadium, jak np. cukrzyca czy nadciśnienie można leczyć właśnie poprzez zmianę codziennych nawyków, nie zaś za pomoca środków farmakologicznych. Choć może się to wydawać mniej komfortowe, w praktyce naturalna profilaktyka w znacznie mniejszym stopniu obciąża ustrój niż skoncentrowane substancje czynne, znajdujące się w lekach. Przed wyborem klinicznej drogi leczenia warto zadać sobie pytania, czy przynajmniej części z objawów powodujących dyskomfort lub stan chorobowy nie da się wyeliminować stosując proste, dostępne na co dzień metody. Oczywiście nawet najlepsze chęci nie zastąpią profesjonalnej konsultacji lekarskiej, ale mogą znacząco podnieść komfort życia.
Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów, chorobowości i inwalidztwa nie tylko w Polsce, ale również w całej Europie oraz w Stanach Zjednoczonych. Z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar mózgu, niewydolność serca) rocznie umiera w Polsce około 82 tys. mężczyzn oraz więcej, bo 91 tys., kobiet, co stanowi łącznie 43% wszystkich zgonów mężczyzn i aż 55% wszystkich zgonów kobiet. Na drugim miejscu pod względem przyczyn zgonu są choroby nowotworowe (26% wszystkich zgonów mężczyzn i 22% zgonów kobiet). Dane te obalają dwa powszechnie znane mity — o tym, że nadmierna umieralność z powodu chorób układu krążenia dotyczy wyłącznie mężczyzn i że nowotwory są główną przyczyną zgonów wśród kobiet. Ten fakt najlepiej ilustrują przedstawione liczby, z których wynika, że codziennie z powodów sercowo-naczyniowych umiera w Polsce 476 osób (226 mężczyzn i aż 250 kobiet). Standaryzowany (względem płci i wieku) współczynnik wszystkich zgonów z powodu chorób układu krążenia wynosił w 2001 roku 545/100 tys. mężczyzn i 346/100 tys. kobiet i nie ulega szybkiej poprawie. W obu grupach był on prawie 2-krotnie wyższy niż w tym samym okresie wynosiła średnia z 15 krajów Unii Europejskiej. Co istotne, choroby układu krążenia są nie tylko najczęstszą przyczyną zgonów kobiet w Polsce, Europie i w Stanach Zjednoczonych, ale wciąż obserwuje się stały wzrost ich częstości, co jedynie częściowo jest uzasadnione starzeniem się społeczeństwa. Poza konsekwencjami rodzinnymi i społecznymi niesie to skutki dla gospodarki kraju poprzez istotne zmniejszenie liczby osób w wieku produkcyjnym. Problem chorób układu krążenia jako głównego „zabójcy” kobiet jest ciągle niedoceniany, choć ostatnio coraz częściej badany. W ostatnich latach coraz większą uwagę poświęca się ocenie wpływu płci na rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego. Przez wiele lat nie zauważano różnic w epidemiologii, rozpoznawaniu i leczeniu chorób układu sercowo- -naczyniowego u kobiet. Dostrzegając aktualnie wagę tego problemu, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardiology) podjęło inicjatywę, której celem jest edukacja i poszerzenie wiedzy naukowej na temat chorób układu krążenia u kobiet. Wynikiem tych zainteresowań była seria analiz przeprowadzona w ramach projektu Euro Heart Survey, uwzględniająca między innymi różnice w zakresie dostępności opieki kardiologicznej dla kobiet i mężczyzn. Analiza danych z programu Euro Heart Survey dotyczyła między innymi niewydolności serca, ostrych incydentów wieńcowych, rewaskularyzacji wieńcowych oraz stabilnej choroby wieńcowej. Kobiety uczestniczące w tym badaniu były średnio o 5–8 lat starsze od mężczyzn i częściej chorowały na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. U mniejszej liczby kobiet niż mężczyzn rozpoznano w przeszłości chorobę naczyń wieńcowych, a u pacjentek hospitalizowanych z powodu niewydolności serca rzadziej niż u mężczyzn stwierdzano dysfunkcję skurczową lewej komory (21% vs. 45%). W świetle tych badań kobiety z niewydolnością serca rzadziej niż mężczyzn poddawano diagnostyce obrazowej (41% vs. 58%), a u pacjentek z chorobą wieńcową rzadziej niż u mężczyzn wykonywano angiografię wieńcową (47% vs. 60%). Różnice między płciami stwierdzono także w zakresie leczenia pacjentów z udokumentowaną dysfunkcją skurczową lewej komory. W tej grupie chorych kobiety rzadziej od mężczyzn otrzymywały nowoczesne leki o udowodnionym wpływie na przeżycie (leki b-adrenolityczne, inhibitory konwertazy angiotensyny [ACE, angiotensin-converting enzyme]). Z analizy tej wynika, że kobiety w Europie są w gorszej sytuacji przede wszystkim na etapie badań diagnostycznych. Może to mieć związek zarówno z nietypowymi wczesnymi objawami, jak i z powszechnym przekonaniem o częstszym występowaniu chorób krążenia u mężczyzn. Z analizy wyników badania Euro Heart Survey wynika ponadto, że kobiety w dotychczasowych badaniach klinicznych nie były dostatecznie reprezentowane (stanowiąc zaledwie 20–30% wszystkich badanych), co sprawia, że moc statystyczna przeprowadzonych badań w odniesieniu do tej grupy ma ograniczoną wartość. Ponadto kobiety są rzadziej nowocześnie leczone metodami inwazyjnymi i otrzymują słabiej działające leczenie farmakologiczne. Tymczasem żadne wytyczne i zalecenia dla lekarzy takich różnic nie uwzględniają. Z powyższych względów, zwłaszcza u kobiet, należy zwrócić uwagę na występowanie czynników ryzyka chorób układu krążenia, takich jak nadciśnienie tętnicze, dyslipidemie, otyłość i cukrzyca, które bezpośrednio zwiększają występowanie powikłań sercowo-naczyniowych, z udarem mózgu i zawałem serca na czele. Czynniki ryzyka chorób układu krążenia u kobiet nie różnią się istotnie od czynników tego ryzyka u mężczyzn. Według wyników badania Framingham poszczególne czynniki ryzyka różnią się jedynie siłą oddziaływania na częstość chorób układu sercowo-naczyniowego u obu płci. Największe różnice dotyczą cukrzycy, która zwiększa ryzyko choroby niedokrwiennej serca u kobiet 5–7 razy, natomiast u mężczyzn — jedynie 2–3- -krotnie. Jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia zawału, niewydolności serca oraz udaru mózgu jest nadciśnienie tętnicze. Według danych pochodzących z ostatnio przeprowadzonego polskiego badania epidemiologicznego WOBASZ częstość nadciśnienia tętniczego w Polsce wynosi 36%, co stanowi wartość pośrednią między rozwiniętymi krajami Europy (Niemcy — 55%, Hiszpania — 47%, Włochy — 38%) a krajami Ameryki Północnej (Stany Zjednoczone — 28%, Kanada — 27%). Jednocześnie odsetek ten jest niższy niż stwierdzany w 1993 roku w populacji prawobrzeżnej Warszawy (41%) i wyższy niż w badaniu NATPOL III PLUS z 2002 roku, w którym rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego oceniano na 30%. Rzadsze występowanie nadciśnienia tętniczego u kobiet w badaniu WOBASZ (32,9% vs. 42,1% mężczyźni) stanowi odwrócenie zjawiska zaobserwowanego przed ponad 10 laty w badaniu Pol- -MONICA. Z polskich badań wynika ponadto, że jedynie u 16% kobiet nadciśnienie tętnicze jest prawidłowo leczone, choć stanowi to istotny postęp w porównaniu z danymi z badania Pol-MONICA, w którym odsetek kobiet z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym wynosił 8%. U polskich kobiet w starszym wieku po ważnym problemem jest nadmierna masa ciała — kolejny niezależny czynnik ryzyka chorób układu krążenia, któremu często towarzyszą cechy zespołu metabolicznego. Wygaśnięcie funkcji jajników jest najważniejszym czynnikiem sprzyjającym powstaniu zespołu metabolicznego u kobiet. Według aktualnej definicji International Diabetes Federation (IDF) do rozpoznania zespołu metabolicznego upoważnia stwierdzenie otyłości brzusznej (obwód talii u kobiet > 80 cm) oraz 2 spośród 4 czynników, takich jak stężenie triglicerydów we krwi przekraczające 150 mg/dl, obniżone stężenie cholesterolu frakcji HDL ( 88 cm) i u 19% mężczyzn (obwód talii > 102 cm), a w badaniu WOBASZ — u 40,4% kobiet i 28,3% mężczyzn. Nadciśnienie tętnicze u młodych kobiet występuje rzadziej niż w odpowiadającej im wiekowo grupie mężczyzn i najczęściej ma łagodniejszy przebieg niż u mężczyzn. Mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe związane z nadciśnieniem u młodych kobiet nie powinno decydować o jego bagatelizowaniu. Tym bardziej, że łagodniejszy przebieg nadciśnienia u tych kobiet może zostać przyspieszony przez inne czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu, otyłość czy doustna antykoncepcja. Szybko rosnąca liczba palących młodych kobiet oraz fakt, że u kobiet palenie tytoniu zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe w większym stopniu niż u mężczyzn, mogą niwelować różnice płci w zakresie zagrożenia powikłaniami nadciśnienia tętniczego. Niepokojąca jest wzrastająca liczba palących młodych kobiet w Polsce (25% populacji wg WOBASZ). Należy pamiętać, że — oprócz innych szkodliwych działań — wypalenie jednego papierosa powoduje wzrost ciśnienia tętniczego o 5–10 mm Hg na około 30 minut. Skutki palenia tytoniu u osoby palącej 1 paczkę papierosów dziennie łatwo obliczyć. Już wypalenie 1–4 papierosów przez kobietę istotnie zwiększa ryzyko zawału serca, a wypalenie większej liczby papierosów może przyspieszyć wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego nawet o 20 lat. Silnie negatywny wpływ na przebieg nadciśnienia tętniczego u kobiet wywiera ponadto wystąpienie nadwagi i otyłości. Coraz szerzej stosowane obecnie hormonalne środki antykoncepcyjne również mogą powodować wzrost ciśnienia tętniczego i dlatego decyzja o ich stosowaniu, zwłaszcza u kobiet chorujących na nadciśnienie, powinna być poprzedzona analizą ewentualnych przeciwwskazań, zaś potencjalne działania niepożądane należy skrupulatnie monitorować. Nowoczesne doustne środki antykoncepcyjne zawierające mniejsze dawki hormonów wywierają niewielki efekt hipertensyjny, ale ich długotrwałe stosowanie w wielu przypadkach może prowadzić do nadciśnienia, głównie w mechanizmie stymulacji układu renina–angiotensyna–aldosteron oraz nasilenia hiperinsulinizmu z wtórną hiperwolemią. Na wzrost ciśnienia tętniczego wpływa zarówno składowa estrogenowa, jak i progesteronowa, ale przede wszystkim zależy on od dawki etynyloestradiolu. Redukcja dawki tego hormonu zmniejsza ryzyko nadciśnienia tętniczego. U kobiet, u których doszło do wzrostu ciśnienia tętniczego pod wpływem doustnych środków antykoncepcyjnych, zaleca się środki progestagenowe, a jeśli mimo to nadal utrzymują się podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, należy stosować inne metody zapobiegania ciąży. W leczeniu nadciśnienia tętniczego u młodych kobiet powinno się uwzględnić postępowanie niefarmakologiczne, zwalczanie czynników ryzyka, chorób towarzyszących i powikłań narządowych. Decyzję o włączeniu farmakoterapii należy podjąć na podstawie indywidualnego profilu ryzyka sercowo-naczyniowego. W życiu kobiety okresem, kiedy ciśnienie powinno być szczególnie dokładnie kontrolowane i troskliwie leczone, jest ciąża. Nadciśnienie tętnicze występuje u około 5–10% wszystkich kobiet w ciąży, a jego powikłania stanowią jedną z głównych przyczyn śmierci matki i płodu. Dlatego u każdej kobiety w ciąży powinno się w czasie jej trwania kilka razy mierzyć ciśnienie tętnicze. Należy również pamiętać, że nie wszystkie leki przeciwnadciśnieniowe mogą być bezpiecznie stosowane w ciąży ze względu na ryzyko wad rozwojowych u dziecka. Lekami z wyboru są: metyldopa, labetalol, antagoniści wapnia, leki b-adrenolityczne. Przeciwwskazane są inhibitory konwertazy angiotensyny oraz blokery recep- torów angiotensyny II, a stosowanie diuretyków jest nieuzasadnione, o ile nie współistnieje oliguria. Z tego też powodu w doborze terapii w warunkach ambulatoryjnych u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących antykoncepcji należy uwzględniać dodatkowo takie czynniki, jak ryzyko związane z teratogennym działaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz blokerów receptorów angiotensyny II. U kobiet po menopauzie obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego i jego powikłań. Związek między menopauzą a rozwojem nadciśnienia jest przedmiotem badań od wielu lat, jednak dotąd patogeneza tego zjawiska nie została w pełni wyjaśniona. Dotychczasowe badania nie dostarczają jednoznacznych danych wskazujących na częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego u kobiet w okresie pomenopauzalnym, a przedstawiane wyniki badań często są sprzeczne. Odmiennych danych dostarczają badania długofalowe i przekrojowe. W pierwszych sugeruje się, że menopauza nie wiąże się ze wzrostem ciśnienia tętniczego ani większą częstością nadciśnienia. Natomiast wyniki badań przekrojowych wskazują na większe rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego u kobiet po menopauzie. Według Staessena i wsp. menopauza odpowiada za wzrost ciśnienia tętniczego wraz z wiekiem o około 0,5 mm Hg rocznie, a wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego są wyższe u kobiet po menopauzie odpowiednio o 11 i 6 mm Hg. Po uwzględnieniu w analizie wieloczynnikowej wpływu wieku i wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index) częstość nadciśnienia po menopauzie jest aż 2 razy większa. Także w badaniu Pol-MONICA stwierdzano wyższe wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego po menopauzie w porównaniu z okresem przed menopauzą odpowiednio o 5,9 mm Hg i 1,6 mm Hg. Największy wzrost ciśnienia u kobiet obserwuje się po 62. roku życia, co sugeruje udział innych czynników, poza estrogenami, w etiopatogenezie nadciśnienia u kobiet w okresie pomenopauzalnym. W tym wieku najczęstszą jego formą jest izolowane nadciśnienie skurczowe. Przede wszystkim uważa się, że za wyższe wartości ciśnienia tętniczego u kobiet po menopauzie, a w konsekwencji zwiększone ryzyko sercowo- -naczyniowe w tej grupie chorych, odpowiada niższe stężenie estrogenów. Niedobór estrogenów doprowadza do zaburzenia równowagi między czynnikami wazodylatacyjnymi a wazokonstrykcyjnymi na korzyść tych ostatnich, co powoduje między innymi wzrost oporu naczyniowego. Ponadto w etiopatogenezie nadciśnienia tętniczego po menopauzie mogą odgrywać rolę zaburzenia różnych układów neurohormonalnych, a wśród nich aktywacja układu renina–angiotensyna–aldosteron i układu adrenergicznego oraz wzrost stężenia endoteliny. Istotny element w patofizjologii nadciśnienia tętniczego stanowi pobudzenie współczulnego układu nerwowego. W młodym wieku aktywność tego układu jest znamiennie wyższa u mężczyzn niż u kobiet. Z wiekiem aktywność układu współczulnego wzrasta, jednak bardziej u kobiet. W konsekwencji aktywność układu sympatycznego oceniana metodą mikroneurografii u kobiet powyżej 55. roku życia jest istotnie wyższa niż u odpowiadających im wiekowo mężczyzn (p < 0,01). Klinicznie użytecznym wskaźnikiem aktywności układu sympatycznego jest osoczowe stężenie noradrenaliny. Według Villecco i wsp. kobiety z nadciśnieniem tętniczym odpowiadają na bodźce fizjologiczne znacząco wyższą sekrecją noradrenaliny niż kobiety z prawidłowym ciśnieniem. Natomiast największym wzrostem stężenia noradrenaliny w stosunku do wartości wyjściowych charakteryzują się kobiety w okresie pomenopauzalnym. U kobiet w starszym wieku poważnym problemem jest nadmierna masa ciała — kolejny niezależny czynnik ryzyka chorób układu krążenia, któremu często towarzyszą cechy zespołu metabolicznego. Według danych z badania NATPOL III PLUS aż 48% kobiet w Polsce ma nadwagę lub otyłość. Poza niekorzystnym wpływem na gospodarkę lipidową i węglowodanową oraz układ kostno- -stawowy, każdy zbędny kilogram powoduje wzrost ciśnienia tętniczego, zaś utrata masy ciała je obniża. Rosnącej po menopauzie masie ciała towarzyszy zwiększenie aktywności układu współczulnego, insulinooporność i hiperinsulinemia. Ta ostatnia nasila reabsorpcję sodu i wody w kanalikach nerkowych oraz odpowiada za proliferację mięśniówki gładkiej w naczyniach. W zawiązku z patogenezą nadciśnienia tętniczego w okresie około i pomenopauzalnym od ponad 20 lat trwają badania nad wpływem hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) na układ sercowo-naczyniowy. Wyniki badań epidemiologicznych z lat 90. wskazywały na skuteczność HTZ w prewencji choroby wieńcowej. Opublikowane później wyniki badania Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) i Women’s Health Initiative (WHI) zmieniły poglądy na ten temat. W obu tych badaniach stwierdzono większą częstość incydentów wieńcowych w grupach otrzymujących HTZ, a ponadto zwiększoną zachorowalność na raka sutka oraz żylną chorobę zakrzepowo-zatorową. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi nie należy stosować HTZ u kobiet z chorobami układu krążenia lub należących do grup dużego ryzyka wystąpienia tych chorób. Rozważając odrębności leczenia nadciśnienia tętniczego u kobiet, należy wyraźnie podkreślić, że w obecnie obowiązujących wytycznych płeć pacjenta nie jest czynnikiem decydującym o zasadach postępowania. Podstawą wytycznych ESH/ESC dotyczących włączenia leczenia farmakologicznego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym są 2 kryteria: ocena globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz ocena wartości ciśnienia tętniczego. Należy zaznaczyć, że — zgodnie z obowiązującymi wytycznymi w grupie pacjentów obciążonych wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym — należy natychmiast włączyć leczenie farmakologiczne bez względu na wartości ciśnienia tętniczego, a więc także w grupie osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym (130–139/85–89 mm Hg). Niskie ryzyko upoważnia do wdrożenia postępowania niefarmakologicznego (modyfikacja stylu życia) przez 12 miesięcy i następnie przy braku skuteczności — włączenia farmakoterapii. U osób obciążonych średnim ryzykiem decyzja o leczeniu przeciwnadciśnieniowym może być poprzedzona 3-miesięcznym okresem oczekiwania na skuteczność hipotensyjną modyfikacji stylu życia. Zasadniczym celem leczenia nadciśnienia tętniczego jest redukcja śmiertelności z przyczyn sercowo- -naczyniowych. Oprócz pierwszoplanowego działania, jakim jest dążenie do obniżenia ciśnienia tętniczego, istotne jest także zwalczanie współistniejących czynników ryzyka. Zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi wyboru preparatu przeciwnadciśnieniowego dokonuje się spośród 5 klas leków: diuretyków, leków b-adrenolitycznych, inhibitorów ACE, antagonistów wapnia i antagonistów receptora dla angiotensyny II. Lekami z wyboru u kobiet po menopauzie z nadciśnieniem tętniczym i osteoporozą były dotąd często diuretyki tiazydowe. Jest to jedyna grupa leków, której ochronny wpływ na kości został udowodniony. Nie są to jednak leki obojętne metabolicznie, co obniża ich wartość w leczeniu nadciśnienia u kobiet z „menopauzalnym zespołem metabolicznym”. U chorych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym zaleca się w pierwszej kolejności stosowanie długodziałających dihydropirydynowych antagonistów wapnia. Natomiast leki b-adrenolityczne, ze względu na mniejszą wrażliwość receptorów, mogą wykazywać słabszy efekt działania u starszych kobiet. Osłabienie efektu hipotensyjnego tej grupy leków (zwłaszcza propranololu) obserwowano także u osób palących tytoń. Ponadto stosowanie leków b-adrenolitycznych wiąże się z możliwym przyrostem masy ciała, co może pogłębiać przyrost masy ciała związany z menopauzą. O wyborze leku przeciwnadciśnieniowego u kobiet decyduje także częstość działań niepożądanych. W badaniu Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) wykazano, że kobiety zgłaszają 2-krotnie więcej działań niepożądanych niż mężczyźni. Różna może być też reakcja biochemiczna na leczenie u kobiet niż u mężczyzn. W wyniku stosowania diuretyków u kobiet częściej dochodzi do hiponatremii i hipokaliemii niż u mężczyzn. U kobiet stosujących inhibitory ACE kaszel występuje aż 2-krotnie częściej w porównaniu z mężczyznami, a przy leczeniu antagonistami wapnia częściej obserwuje się obrzęki. Jednym z czynników upośledzających jakość życia kobiet jest otyłość. Z badań populacyjnych wynika, że również jakość życia (QoL, quality of life) chorych z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym jest istotnie niższa niż jakość życia odpowiadających im wiekowo osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Aktualnie wiadomo, że jakość życia we wszystkich grupach wiekowych jest niższa u kobiet niż u mężczyzn, niezależnie od obecności nadciśnienia tętniczego i obniża się z wiekiem. Jednak u kobiet z nadciśnieniem spadek ten jest istotnie większy niż u mężczyzn. Jednym z najsilniejszych czynników wpływających na poziom QoL u chorych z nadciśnie niem jest wysokość ciśnienia tętniczego. Ponadto kobiety z niezadowalającą kontrolą ciśnienia częściej cierpią na depresję, częściej też przeżywają negatywne stany emocjonalne (przede wszystkim lęk). Należy zwrócić uwagę na jeszcze 2 istotne czynniki, które wpływają na jakość życia kobiet z nadciśnieniem tętniczym — wykształcenie i status materialny. Kobiety słabo wykształcone z niskim statusem materialnym cechuje najniższa QoL . Wdrożenie leczenia przeciwnadciśnieniowego zmniejsza częstość skarg kobiet na stan zdrowia. Obecnie wiadomo, że znajomość wielowymiarowych skutków choroby nadciśnieniowej oraz innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego jest niezbędna w zmniejszaniu realnego zagrożenia chorobami układu krążenia u kobiet oraz poprawianiu jakości ich coraz dłuższego życia. ( publikacja p. Anna Pośnik-Urbańska i wsp.)