Wśród wyzwań w opiece nad wcześniakami jest ochrona ich oczu i wzroku. Obawy rosną o dostępną wyspecjalizowaną kadrę gotową do badań przesiewowych w kierunku retinopatii u wcześniaków.
Dzieci urodzone jako wcześniaki są narażone na ROP, potencjalnie prowadzące do ślepoty zaburzenie wzroku.
Badanie przeprowadzone w „Pediatrics", pokazuje, że tylko 56 procent dyrektorów medycznych w 393 szpitalnych oddziałach intensywnej terapii noworodków (neonatal intensive care units- NICU) uważa, że istnieje wystarczająco dużo okulistów, którzy mogą przeprowadzić badania i/lub wyleczyć ROP w ich okolicy. By przeprowadzić badania ankiety zostały wysłane do 847 NICU III stopnia referencyjności, które są zdolne do dbania o najmniejszych i najbardziej chore noworodki. NICU zostały zaaprobowane przez American Academy of Pediatrics 2015. Wskaźnik odpowiedzi wynosił 46 proc.
Dr Rebecca Vartanian, neonatolog z Uniwersytetu Michigan, pracująca w Szpitalu Dziecięcym i jej koledzy z UM Kellog Eye Center, dowiedzieli się, że 28 procent NICU nie zapewnia leczenia ROP, najczęściej z powodu braku lekarzy okulistów i często przenosi dzieci wymagające leczenia do innego szpitala.
Podczas, gdy zwiększenie liczby dobrze wyszkolonych okulistów chętnych do badania i opieki nad noworodkami z ROP byłoby idealnym rozwiązaniem, autorzy badania twierdzą, że jest to okazja do budowania programów, które pozwolą dzieciom do pozostania w swoich społecznościach.
Obecnie w Stanach Zjednoczonych, dzieci o wadze 1500 gramów lub mniejszej, które są urodzone przed 31 tygodniem są oceniane przez okulistę w oddziale intensywnej terapii w kierunku ryzyka rozwoju ROP.
Jest to możliwe, dzięki wysyłaniu obrazu siatkówki oka wykonanego w oddziale intensywnej terapii do osoby odczytującej go w innym ośrodku. W badaniu opublikowanym w „Pediatrics", zauważono, że tylko 21 procent respondentów używa urządzeń do obrazowania siatkówki i choć niektórzy zgodzili się, że jest to bezpieczne (30 procent), połowa respondentów nie była tego pewna.
Autorzy twierdzą, że wyniki stanowią powolną zmianę postrzegania telemedycyny.
W 2014 roku kliniczne badanie wieloośrodkowe sponsorowane przez National Eye Institute wykazało, że telemedycyna jest skuteczna i podejście to mogłoby potencjalnie dać milionom wcześniaków na całym świecie lepszy dostęp do badań przesiewowych w kierunku ROP.
Źródło: sciencedaily.com
Komentarze
[ z 3]
Jeśli nie u wszystkich dzieci ewentualne wady wzroku wykrywane są natychmiast po przyjściu na świat to zgadzam się z tezą, że bardzo potrzeba, aby uległo to zmianie. Zwłaszcza, że przecież to własnie u maluchów najmocniej rozwija się ośrodkowy układ nerwowy i potrzeba, aby dopilnować jego prawidłowego rozwoju. W przeciwnym razie, jeśli będzie się zwlekało z leczeniem, podczas gdy będzie ono potrzebne może się okazać, że zmiany neurodegeneracyjne poszły już tak daleko i są do tego stopnia zaawansowane, że nie sposób interwencją medyczną lub nieoperacyjnie przywrócić możliwość widzenia na przykład w słabszym i długo nie wykorzystywanym do odbioru obrazu oku. Szkoda, żeby przez luki w opiece medycznej w naszym kraju dzieciaczki miały później cierpieć przez lata konsekwencje nieprawidłowo lub niedostatecznie uważnie przeprowadzanych badań przesiewowych. Mam nadzieję, że bardzo szybko uda się wprowadzić w tym zmiany i że u wszystkich noworodków prawidłowa ostrość widzenia będzie w zupełności dobrze weryfikowana.
Już od paru lat w Polsce próbuje się walczyć z retinopatią u wcześniaków. Są na ten temat badania. Celem pracy była ocena realizacji okulistycznych badań skriningowych i przeprowadzonego leczenia retinopatii u dzieci urodzonych przedwcześnie w Polsce w latach 2003–2012. Materiał do badań stanowiły dane uzyskane z corocznych ankiet (opracowanych przez jednego z autorów), otrzymanych z ośrodków medycznych z całego kraju, zajmujących się problemami ROP. Ankietowanych było 76 ośrodków (w tym 15 prowadzących laseroterapię), które wykorzystują aparaturę medyczną zakupioną przez Fundację WOŚP do badań okulistycznych w kierunku ROP i leczenia bowiązującymi standardami i terminarzem wizyt kontrolnych . Do oceny dna oczu służyło wziernikowanie pośrednie, z użyciem oftalmoskopu czołowego, obuocznego (firmy Heine). Systematyczne kontrole okulistyczne prowadzono do czasu pełnego unaczynienia siatkówki lub wyraźnych objawów regresji choroby lub pojawienia się wskazań do leczenia (laseroterapii siatkówki). Leczenie ma na celu zahamowanie rozrostu naczyniowo-włóknistych proliferacji i niedopuszczenie do odwarstwienia siatkówki. Polega na zniszczeniu nieunaczynionej, obwodowej części siatkówki, w obrębie której są wytwarzane czynniki naczyniotwórcze, odpowiedzialne za powstanie nowych patologicznych naczyń. Do leczenia wykorzystywano fotokoagulator laserowy(firm Iris Medical lub Iridex), zabieg laseroterapii wykonywano w znieczuleniu ogólnym. W okresie 10-letniej obserwacji wykonano badania okulistyczne w kierunku ROP u 162 465 dzieci urodzonych przedwcześnie. ROP, w różnym stadium rozwoju, rozpoznano u 31 284 wcześniaków, co stanowi 19,3% ogółu badanych. W grupie dzieci z ROP do laseroterapii zakwalifikowano i wykonano zabieg u 6495 wcześniaków, czyli u 3,9% ogółu badanych; stanowi to jednocześnie 22,3% dzieci spośród wcześniaków ze stwierdzonym ROP. Leczenie było efektywne u 6140 wcześniaków poddanych laseroterapii, czyli 94,6% dzieci zachowało użyteczne widzenie. U pozostałych 5,4% leczenie nie zahamowało rozwoju ROP i doszło do utraty widzenia. Częstość występowania ROP w Polsce zmniejsza się sukcesywnie w ostatnich dekadach, z 41% w latach 1998– –1999 do 22% obecnie i aktualnie nie odbiega od statystyk europejskich. Również odsetek dzieci wymagających laseroterapii i odsetek skutecznego leczenia nie różni się od międzynarodowych standardów. Spadek zachorowań i nowoczesne metody terapii ROP są związane z ogromnym postępem wiedzy medycznej, możliwościami korzystania z nowoczesnej, wysoko specjalistycznej aparatury. Nie bez znaczenia dla skutecznych działań diagnostyczno-leczniczych są także obowiązujące w Polsce uregulowania prawne, dotyczące badań dzieci przedwcześnie urodzonych. Wyraźna poprawa jakości opieki nad noworodkami urodzonymi z masą ciała ≤ 1000 g jest szczególnie istotna dla spadku zachorowań na ROP i efektywniejszego leczenia. Noworodki z tej grupy są najbardziej narażone na powstanie agresywnej, źle rokującej postaci ROP. Prawidłowe rozpoznanie i wdrożenie niezwłocznego leczenia ROP umożliwia zachowanie widzenia w przeważającym odsetku dzieci. Dlatego też udział okulistów w procesie opieki nad dzieckiem–wcześniakiem jest niezbędny w interdyscyplinarnym zespole lekarzy, zajmujących się tymi pacjentami. Z przeprowadzonych analiz wynika, że w ubiegłej dekadzie 45,2% wcześniaków z grupy wysokiego ryzyka po opuszczeniu oddziału neonatologii znalazło się pod specjalistyczną opieką okulistyczną. Uwzględniając wpływ wcześniactwa na powikłania w narządzie wzroku, należy dążyć, aby wszystkie dzieci z tej grupy były objęte nadzorem okulistycznym. Przesiewowe badania okulistyczne w kierunku ROP przeprowadzane w oparciu o obowiązujące w Polsce wytyczne pozwalają na odpowiednio wczesne wykrycie choroby, w stadium umożliwiającym podjęcie leczenia. Zagwarantowana w Polsce szeroka dostępność do wysokospecjalistycznego leczenia okulistycznego u dzieci z ROP zmniejsza do minimum ryzyko trwałej utraty widzenia. ( autorzy pracy: Mirosława Grałek, Małgorzata Lewandowska,Anna Niwald - Łódź. )
Polskie Towarzystwo Neonatologiczne uaktualniło standardy w opiece neonatologicznej, które stanowią kompendium wiedzy i ułatwiają pracę lekarzom neonatologom i pediatrom w naszym kraju. Średnio co dziesiąte dziecko w Polsce rodzi się przed terminem. Wcześniaki, zwłaszcza z bardzo lub ekstremalnie małą masą ciała, wymagają po urodzeniu odpowiednio długiego pobytu na oddziałach intensywnej terapii i patologii noworodka. W okresie jesienno-zimowym bardziej niż koronawirus niebezpieczny jest dla nich wirus RS, który może prowadzić do ponownego pobytu w szpitalu i groźnych powikłań, a nawet śmierci. Kontakt z nim ma nawet 90 procent wcześniaków. Dlatego dzieci, które przyszły na świat przed czasem, warto zabezpieczyć poprzez immunoprofilaktykę, czyli podanie im gotowych przeciwciał. Świadczenie to jest refundowane przez państwo, a w całej Polsce jest prawie 70 akredytowanych ośrodków, w których można bezpłatnie z niego skorzystać. Pandemia wywołana koronawirusem przyczyniła się do tego, że opieka nad wcześniakami stała się dużym wyzwaniem. Wielu rodziców nie mogło odwiedzać swoich dzieci w szpitalach ze względu na ryzyko zakażenia koronawirusem. Zagrożeniem dla maluchów jest też wspomniany syncytialny wirus nabłonka oddechowego. W okresie jesienno-zimowym jest on przyczyną infekcji u 70 procent dzieci do drugiego roku życia, a kontakt z nim ma 90 procent wcześniaków. U zdrowych dzieci, urodzonych we właściwym czasie, może wywołać tylko lekki katar lub kaszel. Jednak dla wcześniaków jest szczególnie niebezpieczny. Z powodu przedwczesnych narodzin mają one nie w pełni dojrzałe drogi oddechowe, a to oznacza, że struktury w płucach niezbędne do oddychania nie są jeszcze wykształcone. Infekcje wywołane wirusem RS, takie jak zapalenia oskrzeli czy płuc, dodatkowo obciążają niedojrzałe płuca czego konsekwencją są zaburzenia oddychania i bezdechy. Może to prowadzić do niedotlenienia i kolejnych powikłań zdrowotnych. W efekcie konieczna jest hospitalizacja, czasem nawet na oddziale intensywnej terapii z zastosowaniem respiratora. Infekcja ta może pociągać za sobą poważne powikłania: u dzieci, które przeszły infekcję wywołaną wirusem RS, czterokrotnie częściej występuje później astma oskrzelowa.Odpowiednia opieka neonatologiczna ma znaczenie dla przebiegu niemal całego późniejszego życia pacjenta. Jeśli jest skuteczna, zapobiega potencjalnym powikłaniom zaburzającym prawidłowy rozwój dziecka w kolejnych latach.Zgodnie z danymi pochodzącymi z okręgowych izb lekarskich obecnie jest w Polsce około 1000 neonatologów. Znaczna część młodych lekarzy decydujących się na kształcenie w specjalizacjach „dziecięcych” wybiera pediatrię. Czasami zdarza się oczywiście, że lekarz z tytułem specjalisty w dziedzinie pediatrii wybiera jako drugą specjalizację neonatologię. Lekarze częściej wybierają pediatrię, ponieważ w mniejszych miejscowościach większe zapotrzebowanie jest właśnie na pediatrów. Podstawowe miejsce zatrudnienia dla neonatologa, które pozwala mu się zawodowo rozwijać, to oddział intensywnej terapii. Oczywiście, specjalista neonatologii znajdzie dla siebie miejsce również w placówkach o niższych poziomach referencyjności, ale nie będzie to wybór będący naturalnym dopełnieniem jego kształcenia. Przyczyny kryzysu kadrowego w neonatologii należy szukać także w tym, że neonatolodzy nie otwierają prywatnych praktyk. Ogranicza to tym lekarzom możliwości poprawienia swojej sytuacji finansowej. Badania przesiewowe noworodków pod kątem SMA w Polsce będą realizowane w ramach programu Ministerstwa Zdrowia, koordynowanego przez Instytut Matki i Dziecka. Lekarze dysponują skutecznymi lekami do terapii SMA, to niestety efekt leczenia jest ograniczony późną diagnozą i nieodwracalnymi zmianami w układzie nerwowym i mięśniach, powstałymi w wyniku choroby. Stąd zabiegi czynione przez ekspertów i towarzystwa pacjentów na całym świecie, aby wszystkie noworodki od razu po narodzinach zostały objęte badaniem przesiewowym w kierunku SMA. Badanie przesiewowe pod kątem tej choroby wykonuje się z kropli krwi pobranej od noworodka na bibułę. Jeśli choroba zostanie wykryta, badanie podlega dalszej weryfikacji. W tym samym czasie ocenia się liczbę zapasowych kopii genu SMN2. To pozwala określić, z jakim potencjalnym obrazem klinicznym choroby możemy mieć do czynienia u konkretnego dziecka. Jeśli dziecko ma 2 lub 3 kopie, czyli może rozwinąć postać ciężką, leczenie należy włączyć natychmiast po postawieniu rozpoznania. W Szpitalu Pediatrycznym w Bielsku-Białej stosowana jest hipotermia terapeutyczna, która nie tylko pozwala zwiększyć szanse przeżycia noworodków, które przyszły na świat z niedotlenieniem, ale też redukuje u nich ryzyko niepełnosprawności. Stosowane są dwie metody terapeutycznego chłodzenia. Pierwsza z nich to selektywne chłodzenie głowy (SHC), a druga to chłodzenie całego ciała (WBC). Druga metoda uznawana jest za lepszą. Hipotermii poddać można noworodki urodzone w 36. tygodniu ciąży lub później i należy ją zastosować jak najszybciej, warunkiem jest, aby od porodu do rozpoczęcia leczenia nie upłynęło więcej niż 6 godzin. Z obserwacji wynika, że hipotermia nie tylko zwiększa szanse przeżycia noworodków, ale także podnosi prawdopodobieństwo prawidłowego stanu neurologicznego i rozwoju w kolejnych latach. Kontakt skóry ze skórą natychmiast po porodzie, jeszcze przed ustabilizowaniem stanu dziecka, może o 25 procent zmniejszyć śmiertelność u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową. Kontakt "skóra do skóry" po porodzie, czyli Kangaroo Mother Care (KMC) to jeden z najskuteczniejszych sposobów zapobiegania śmiertelności niemowląt na całym świecie. Aktualne zalecenie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) mówi, że w przypadku wcześniaków kangurowanie powinno rozpocząć się, gdy tylko dziecko o niskiej wadze jest wystarczająco stabilne. U dziecka przedwcześnie urodzonego mogą wystąpić problemy w przyjmowaniu pokarmów, co jest skutkiem niedostatecznie wykształconych odruchów ssania i połykania oraz braku między nimi koordynacji. W pierwszych dniach po urodzeniu żołądek wcześniaka ma pojemność 3-5 ml. Sok żołądkowy charakteryzuje się znikomą ilością kwasu solnego i enzymów trawiennych. Częste są także ulewania i wymioty. We krwi noworodka występuje wysokie stężenie szkodliwego amoniaku, ponieważ niedobór ilościowy i zmniejszona aktywność enzymów wątrobowych biorących udział w przemianie białek ogranicza syntezę mocznika. U dzieci zbyt wcześnie urodzonych występuje także upośledzenie trawienia tłuszczów i przyswajania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach szczególnie witaminy D, której niedobór może skutkować krzywicą. U dzieci tych obserwuje się także skłonność do niedokrwistości z powodu niedostatecznej czynności szpiku kostnego, wątroby i śledziony oraz braku zapasów składników mineralnych takich jak żelazo i miedź. Zmniejszenie masy ciała po urodzeniu wcześniaka jest większe niż u noworodków urodzonych w terminie i wraca do prawidłowych wartości między 20. a 30. dniem życia. Wydatek energetyczny na podstawowe procesy fizjologiczne jest mniejszy, natomiast wytwarzanie ciepła w organizmie jest zbyt małe. U wcześniaków zauważa się szybkie tempo wzrostu, zazwyczaj dzieci te wyrównują niedobory masy ciała i wzrostu około 12. miesiąca życia.W niedalekiej przeszłości polska neonatologia skoncentrowała się przede wszystkim na rozwiązywaniu problemów organizacyjnych dotyczących COVID-19. Konieczne było ustalenie odpowiednich schematów postępowania na oddziałach neonatologicznych. Nie ma jeszcze odpowiedniej wiedzy na temat możliwego przebiegu infekcji spowodowanej koronawirusem SARS-CoV-2 u noworodków donoszonych czy u wcześniaków, a terapia COVID-19 w tej grupie pacjentów jest ograniczona do postępowania objawowego. Wiemy jednak, że przebieg tej choroby u nowo narodzonych dzieci był do tej pory opisywany jako stosunkowo łagodny i nie odnotowano żadnego potwierdzonego przypadku zgonu noworodka z powodu jedynej przyczyny, jaką była infekcja COVID-19. Na podstawie dotychczasowych obserwacji można więc stwierdzić, że COVID-19 nie jest chorobą w sposób istotny zagrażającą życiu zakażonych noworodków. Polska neonatologia, choć jest młodą dziedziną medycyny, plasuje się na światowym poziomie. Wszystko dzięki organizacji opieki neonatologicznej, nakładom finansowym na sprzęt, ale przede wszystkim dzięki wzbitnzm specjalistom, którzy każdego dnia walczą o życie i zdrowie najmniejszych i najbardziej niedojrzałych noworodków.