Przez wiele lat był dyskutowany wpływ terapii hormonalnej na funkcję pamięci kobiet po menopauzie. W tym tygodniu, czasopismo naukowe "Neurology" publikuje wyniki nie wykazujące żadnych zmian w funkcjonowaniu pamięci, niezależnie od tego, kiedy leczenie jest rozpoczęte.
Menopauza powoduje szereg objawów, w tym nocne poty, zmiany nastroju, zwiększenie masy ciała i uderzenia gorąca.
Do zwalczania niektórych z nich- miliony kobiet wybiera leczenie estrogenami.
Leczenie estrogenami jest nadal najbardziej skutecznym lekiem na łagodzenie menopauzalnych uderzeń gorąca. Pomaga również zapobiegać utracie masy kostnej i może mieć korzyści dla zdrowia serca, jeśli terapia jest rozpoczęta 5 lat lub mniej po menopauzie.
Podczas kobiecego wieku rozrodczego, estradiol jest głównym rodzajem estrogenów, który jest produkowany.
Niektórzy eksperci uważają, że terapia zastępcza estradiolem ma pozytywny wpływ na wspomnienia kobiet, które je podejmują. Jednakże, uważa się, że efekt ten działa tylko wtedy, gdy leczenie rozpoczynane jest tuż po menopauzie, ale nie później. Hipoteza ta jest nazywana "hipotezą czasu".
Nowe spojrzenie na „hipotezę czasu”
Teoria ta została przetestowana w wielu badaniach, ale wyniki badań były niejednoznaczne lub sprzeczne.
Przegląd obecnego rozumienia hipotezy czasu, opublikowany w czasopiśmie "Menopause" w 2012 roku, nie mógł znaleźć znaczącego wsparcia dla żadnej ze stron. Wnioski naukowców podsumowujące dowody brzmiały: "Aktualne dane są zarówno podtrzymujące, jak i nie popierające hipotezy czasu".
Dr Victor W. Henderson ze Stanford University School of Medicine w Kalifornii, oraz członek American Academy of Neurology, zaprojektował randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie, aby otworzyć dyskusję jeszcze raz.
Wcześniejsze badania angażowały małą liczbę uczestników oraz przeprowadzono je w krótkich okresach czasu. Jest to jedna z przyczyn dla sprzecznych ustaleń do tej pory. Aby upewnić się, że wyniki tego badania będą bardziej wiarygodne, dr Henderson zarzucił swoją sieć nieco szerzej.
W tym badaniu brało udział 567 zdrowych kobiet w wieku 41-84 lat. Te kobiety były podzielone na "wczesne" i "późne" grupy. Kobiety we wczesnej grupie były włączone do badania w okresie 6 lat od daty ich menopauzy, podczas gdy członkinie późnej grupy były co najmniej 10 lat po menopauzie.
Uczestniczki stosowały codziennie albo tabletkę beta-estradiolu, albo placebo. Ponadto kobiety, które nie miały histerektomii stosowały albo dopochwowy żel z progesteronem, albo placebo. Uczestnicy brali udział w badaniu przez średnio 5 lat. Każda kobieta została przebadana za pośrednictwem testów poznawczych na początku procesu, po upływie 2 i pół lat badania i po 5 latach. Testy te mierzyły zakres umiejętności poznawczych, w tym pamięci werbalnej, ogólną zdolność myślenia i funkcji wykonawczych, która obejmuje kontrolę uwagi, rozumowania i rozwiązywania problemów.
Estradiol i funkcje poznawcze
Naukowcy odkryli, że nie było żadnej zmiany w zdolności funkcji poznawczych w żadnej z obydwu grup kobiet po menopauzie. Poszczególne wyniki obu grup, poprawiły się w trakcie badania w porównaniu z ich oryginalnymi wynikami. Efekt ten miał najprawdopodobniej miejsce ze względu na praktykę i większe przyzwyczajenie do zadań w testach.
Nie stwierdzono różnic w wynikach testów kobiet z lub bez uderzeń gorąca lub pomiędzy kobietami, które zostały poddane histerektomii i tych, które jej nie miały. "To badanie nie potwierdza hipotezy czasu. Nasze wyniki sugerują, że zdrowe kobiety na wszystkich etapach po menopauzie nie powinny przyjmować estrogenu, aby poprawić pamięć. Jednocześnie, kobiety nie muszą być szczególnie zaniepokojone negatywnymi skutkami suplementacji estrogenów po menopauzie w celu poprawy pamięci, gdy były one stosowane przez okres krótszy niż 5 lat ", dodaje Dr Victor W. Henderson.
Dr Henderson wskazał również pewne braki w zakresie wyżej opisanego badania naukowego. Na przykład, badanie było skoncentrowane tylko na estradiolu, jednym z trzech głównych estrogenów naturalnych. Ponadto, badanie nie zbadało skutków terapii estradiolem na funkcje poznawcze u kobiet, które już doświadczają otępienia lub innych zaburzeń psychicznych.
Ponieważ tak wiele kobiet rozpoczyna terapię estrogenem, wyniki mogą być postrzegane w pozytywnym świetle. Mimo, że zdolności poznawcze nie są lepsze, to co najmniej nie są upośledzone.
Źródło: medicalnewstoday.com
Komentarze
[ z 3]
"dane są podtrzymujące, ale i nie popierające hipotezy czasu"... masło maślane. Czyli w końcu zaleca się stosowanie terapii estrogenowej wkrótce po wygaśnięciu czynności własnej jajników, czy nie? Chociaż sam artykuł jest ciekawy i daje wiele ciekawych informacji dotyczących stosowania hormonalnej terapii zastępczej u kobiet po menopauzie to jednak pozostawia wiele wolnej przestrzeni i pytań bez udzielonej na nie jednoznacznej odpowiedzi, a to już sprawia, że dostarczaną wiedzę trudno będzie wykorzystać w praktyce klinicznej. A szkoda.
Niestety, ale jeśli chodzi o hormonalną terapię zastępczą to pozostało jeszcze wiele wątpliwości do rozwikłania. Choćby własnie odnośnie plusów i minusów terapii, czy zasadności wprowadzania kuracji estrogenowej przy rozważeniu wszystkich możliwych powikłań związanych z tego typu leczeniem. Nie ulega jednak wątpliwości, że nawet jeśli sama pamięć przy zastosowaniu leczenia hormonalnego u kobiet w okresie pokwitania nie ulega poprawie, to jednak samo samopoczucie, nastrój oraz część objawów klinicznych związanych z klimakterium jak na przykład uderzenia gorąca, zaburzenia snu, potliwość, łatwiejsza męczliwość- te z całą pewnością zostają zniwelowane dzięki zastosowaniu hormonalnej terapii zastępczej właśnie. Pozostaje jednak kwestią sporną czy i na ile warto jest podejmować ryzyko jakie niesie za sobą terapia hormonalna (jak chociażby zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory piersi lub trzony macicy czy jajników przy braku odpowiedniego skomponowania z gestagenami). Tutaj jak na razie lekarze muszą przeprowadzać bilans potencjalnych zysków i strat, a także względnego ryzyka i możliwych do odniesienia korzyści indywidualnie u każdej pacjentek i opierając się na swojej wiedzy i doświadczeniu decydować o włączeniu terapii lub nie. Dobrze jednak, że naukowcy wciąż nie ustają w badaniach nie zadowalając się tym co już znane i starają się zgłębiać istotę problemu i możliwe korzyści jakie może przynieść stosowanie hormonalnej terapii zastępczej co być może w przyszłości zaowocuje ustaleniem jasnych kryteriów włączania terapii estrogenowej u kobiet po menopauzie.
Dosłownie parę dni temu czytałem podobny artykuł na ten temat. Skoro niedobór estrogenów predysponuje do rozwoju wymienionych powyżej chorób, oczywiste jest, że substytucyjne leczenie estrogenami może im zapobiec. Prewencja dotyczy głównie późnych objawów okresu pomenopauzalnego. Pierwsze próby takiego leczenia podjęto w latach 40. ubiegłego wieku. Obecnie istnieje wiele preparatów estrogenowych i estrogeno-progesteronowych podawanych doustnie, przezskórnie, donosowo, domięśniowo lub miejscowo. Preparaty estrogenowe są przeznaczone dla kobiet po zabiegu usunięcia macicy (estrogenowa terapia zastępcza — ETZ). Kobiety z zachowaną macicą powinny otrzymywać dodatkowo (pro)gestageny, aby zapobiegać przerostowi błony śluzowej macicy (estrogenowo-progestagenowa terapia zastępcza — HTZ). Terapię hormonalną należy dobrać indywidualnie, po rozważeniu wskazań i przeciwwskazań na podstawie badań: podmiotowego, przedmiotowego i dodatkowych. Przed wdrożeniem terapii, poza badaniem ginekologicznym, należy bezwzględnie zmierzyć ciśnienie tętnicze, oznaczyć glikemię i stężenie lipidów w surowicy oraz wykonać mammografię i USG do pochwowe. Badania te trzeba również wykonywać okresowo w trakcie stosowania HTZ. Należy podkreślić, że rolą lekarza jest rzetelne przedstawienie korzyści i zagrożeń związanych z hormonalną terapią zastępczą — decyzję o jej ewentualnym włączeniu podejmuje pacjentka. Od lat wiadomo, że HTZ skutecznie niweluje lub zmniejsza objawy wypadowe, a zatem istotnie poprawia komfort życia. Obecnie to właśnie te objawy są pierwszym i niepodważalnym wskazaniem do stosowania HTZ . Zaleca się najmniejsze skuteczne dawki hormonów przez okres około 5 lat. Niestety przy próbach zaniechania tej terapii, objawy wypadowe u znacznej części pacjentek nawracają. Pomocne bywa stopniowe zmniejszanie przyjmowanych dawek. Uzupełnianie niedoboru estrogenów u kobiet po menopauzie korzystnie wpływa także na skórę, śluzówki oka oraz układ moczowo-płciowy. W narządach tych estrogeny przywracają prawidłowy stan fizjologiczny i zmniejszają ryzyko infekcji. Wskazania do HTZ • Objawy wazomotoryczne o średnim i ciężkim nasileniu • Nocne napady potliwości, bezsenność, objawy depresji • Objawy ze strony układu moczowo-płciowego: suchość śluzówek, nietrzymanie moczu; zaleca się dopochwowe stosowanie estrogenów. Choroba niedokrwienna serca jest główną przyczyną zgonów kobiet po menopauzie. Dlatego ocena wpływu HTZ na układ sercowo-naczyniowy ma niezwykle istotne znaczenie. W większości wczesnych badań obserwacyjnych wykazano, że hormonalna terapia zastępcza po menopauzie zmniejsza ryzyko występowania IHD o 30– –50%. Metaanaliza badań obserwacyjnych ujawniła, że terapia ta zmniejsza względne ryzyko (RR, relative risk) IHD o 20% (RR 0,80). Za kardioprotekcyjne działanie estrogenów odpowiedzialne są mechanizmy lipodozależne i lipidoniezależne. Wśród mechanizmów lipidozależnych wyróżnia się wzrost stężenia lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL, high-density lipoprotein) oraz obniżenie stężenia lipoprotein o niskiej gęstości (LDL, low-density lipoprotein). Uważa się, że zmiany te odpowiadają za około 30% korzystnego działania HTZ na układ sercowo- -naczyniowy. Do mechanizmów lipidoniezależnych zalicza się poprawę funkcji śródbłonka i mięśniówki gładkiej naczyń oraz ich następstwa. Szacuje się, że mechanizmy te są odpowiedzialne za około 70% korzystnego działania estrogenów na układ sercowo-naczyniowe. Ostatnio opublikowano rezultaty 2 randomizowanych prospektywnych badań: The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS)i Women’s Health Initiative (WHI), w których oceniano wpływ ciągłej terapii estrogenowo- -progestagenowej we wtórnej i pierwotnej prewencji IHD. Wyniki tych badań nie potwierdziły jednak kardioprotekcyjnego działania HTZ. W badaniu HERS, podczas 4-letniej obserwacji kobiet w wieku pomenopauzalnym z rozpoznaną IHD, doustna terapia skoniugowanymi estrogenami końskimi (CEE, conjugated equine estrogens) wraz z octanem medroksyprogesteronu (MPA, medroxyprogesterone acetate) nie zmniejszyła ogólnej liczby zdarzeń sercowo- -naczyniowych. Dokładna analiza terapii wykazała zwiększenie ryzyka tych zdarzeń jedynie w pierwszym roku obserwacji. Konsekwencją było niezalecanie HTZ kobietom z chorobą wieńcową. Natomiast pacjentkom już stosującym to leczenie pozwolono na jego kontynuację. Wszystkie uczestniczki badania HERS poinformowano o zagrożeniach związanych z HTZ, mimo to zdecydowana większość z nich (93%) wyraziła chęć dalszego uczestnictwa w badaniu. Umożliwiło to dalszą obserwację tej grupy (badanie HERS II). W badaniu tym nie stwierdzono jednak zmniejszenia ryzyka: zawału serca, niestabilnej dławicy piersiowej i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zaobserwowano natomiast zwiększenie ryzyka zakrzepicy żył głębokich i częstości kamicy pęcherzyka żółciowego, wymagającej leczenia operacyjnego. Istnieje coraz więcej dowodów, że hipoestrogenemia u kobiet po menopauzie pogarsza funkcje poznawcze oraz zwiększa ryzyko rozwoju choroby Alzheimera. Otępienie typu alzheimerowskiego jest wynikiem proce su zwyrodnieniowego, zmniejszającego liczbę komórek w przodomózgowiu, korze i innych obszarach mózgu. Dotyczy to zwłaszcza neuronów cholinergicznych i ich docelowych komórek nerwowych. Estrogeny stymulują aktywność transferazy acetylocholinowej wpływającej na syntezę acetylocholiny. Jej niedobór jest jedną z przyczyn choroby Alzheimera [40]. Wyjaśnia to związek między hipoestrogenemią a chorobą Alzheimera. Wyniki badań obserwacyjnych wskazują natomiast, że HTZ u kobiet po menopauzie może poprawiać zdolności poznawcze i pamięć oraz zmniejszać ryzyko rozwoju choroby Alzheimera. Metaanaliza wielu badań oceniających rezultaty tej terapii dowiodła, że poprawia ona pamięć werbalną, czujność, argumentację i napęd motoryczny. Jednak, jak wykazano w badaniu WHI, rozpoczęcie ETZ lub HTZ u kobiet powyżej 65. roku życia nie tylko nie zapobiega rozwojowi demencji, ale może ją nawet pogłębiać. W badaniach wśród kobiet z rozpoznanym już otępieniem, HTZ nie zapobiegała postępowi choroby, nie pogarszała jej przebiegu i nie powodowała ustąpienia jej objawów. Udowodniono, że stosowanie HTZ zapobiega pomenopauzalnej utracie masy kostnej, zmniejszając ryzyko wystąpienia osteoporozy . Wykazano, że stosowanie estrogenów u kobiet po menopauzie zmniejsza ryzyko złamań osteoporotycznych kręgów i szyjki kości udowej . Bagger i wsp. badający populację kobiet duńskich, sugerują, że nawet krótkotrwałe, 3-letnie stosowanie HTZ w 6. dekadzie ich życia powodowało długoletnią protekcję układu kostnego. W badaniu WHI potwierdzono, obserwowane już wcześniej, zmniejszenie liczby złamań szyjki kości udowej o 34% (RR 0,66) w wyniku HTZ. Korzystny wpływ tej terapii na tkankę kostną jest najbardziej widoczny wśród kobiet z wyjściową niską masą kostną, które długotrwale stosują HTZ (> 5 lat). Należy pamiętać, że są dostępne inne leki (bisfosfoniany, sole strontu, parathormon) skutecznie hamujące postęp osteoporozy . Obecnie hormonalną terapię zastępczą można rozważać jako leczenie pierwszego rzutu w prewen cji złamań osteoporotycznych tylko u kobiet po menopauzie z nasilonymi objawami wegetatywnymi, które nie tolerują leczenia alternatywnego. Wpływ HTZ na rozwój raka sutka jest zagadnieniem bardzo kontrowersyjnym. Obawa przed tym powikłaniem, zarówno wśród pacjentek, jak i ich lekarzy, jest najważniejszym powodem niepodejmowania lub przerywania tej terapii. Dokładne oceny rzeczywistego ry zyka raka sutka spowodowanego HTZ są bardzo zróżnicowane i często kontrowersyjne. Wykazano, że 5-letnie stosowanie takiego leczenia 1,2–2-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju wspomnianego nowotworu. Należy podkreślić, że ryzyko to było mniejsze przy podawaniu samych estrogenów (ETZ). W badaniu brytyjskim (The Million Women Study) przeprowadzonym u ponad miliona kobiet stwierdzono wzrost ryzyka raka sutka już po pierwszym roku stosowania terapii hormonalnej. Jest jednak mało prawdopodobne, aby zaledwie 12-miesięczna ekspozycja na estrogeny wywołała zaburzenia różnicowania i dojrzewania komórek w obrębie sutka możliwe do wykrycia w badaniu mammograficznym. Obserwacje te sugerują raczej przyspieszenie wzrostu, pod wpływem HTZ, już istniejącego nowotworu. Innym wyjaśnieniem może być zwiększenie gęstości mammograficznej tkanek sutka u kobiet stosujących hormony, co ułatwia uwidocznienie obecnych już zmian. Rezultaty badania The Million Women Study poddano krytyce. Zarzuca się im brak randomizacji, nieodpowiedni dobór materiału oraz zbyt krótki okres obserwacji. Ponadto, ocena preparatów histologicznych nie była zcentralizowana i przeprowadzona metodą ślepej próby. Z tych powodów nie należy uogólniać wyników badania The Million Women Study. Stosowanie doustnej HTZ znacznie zwiększa ryzyko zakrzepów. Stosujące ją kobiety są 2–3-krotnie bardziej narażone na wystąpienie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Stanowi to jeden dodatkowy przypadek tej choroby na rok u 5000 kobiet poddanych HTZ. W badaniu WHI u kobiet poddanych HTZ występowało ponad 2-krotnie większe względne ryzyko ŻChZZ. Ryzyko to zwiększa się po przebyciu poważnego zabiegu operacyjnego lub w czasie hospitalizacji. U kobiet z dodatnim wywiadem w kierunku ŻChZZ względne ryzyko wynosiło 4,9 (95% CI 0,58–41,06). Ryzyko to wzrasta także z wiekiem oraz ze wzrostem wartości wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index). W badaniu WHI wśród kobiet w wieku 50–59 lat z BMI poniżej 25 kg/m2 częstość ŻChZZ była taka sama jak w grupie przyjmującej placebo i wynosiła 8 na 10 000 osób na rok. Wzrost względnego ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wśród kobiet stosujących same estrogeny był nieznaczny i wynosił 1,34 (95% CI 0,87–2,06). Następstwem tego schorzenia może być zator płuc, który także zdarza się 2-krotnie częściej wśród kobiet poddanych doustnej HTZ. Bezwzględne ryzyko tego powikłania jest jednak znikome i wynosi około 5 dodatkowych przypadków na rok wśród 100 000 kobiet stosujących doustną HTZ. Dane obserwacyjne wskazują, że hormonalna terapia zastępcza stosowana drogą przezskórną nie zwiększa ryzyka ŻChZZ. Istnieje jednak potrzeba przeprowadzenia odpowiednio zaplanowanych randomizowanych badań, aby zdobyć jednoznaczne dane w tym zakresie. Podsumowując, hormonalna terapia zastępcza jest przeciwwskazana u kobiet z czynnikami ryzyka ŻChZZ i u których choroba ta występowała w przeszłości oraz u pacjentek planujących poważny zabieg operacyjny lub hospitalizację. Brakuje dowodów klinicznych, aby stosowanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub leczenie statynami zmniejszało ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet poddanych HTZ. Obecnie w zaleceniach wszystkich towarzystw ginekologicznych podkreśla się, że HTZ powinno się stosować jedynie w celu łagodzenia objawów wypadowych i przez okres nie dłuższy niż 5 lat. Z obserwacji wynika jednak, że wraz z zaprzestaniem tej terapii objawy wypadowe pojawiają się ponownie, często z takim samym nasileniem jak przed rozpoczęciem leczenia — zatem ponownie pojawiają się wskazania do wdrożenia HTZ. Ankieta przeprowadzona w 2003 roku wśród 776 kobiet w Nowej Zelandii wykazała, że 58% z nich przerwało HTZ pod wpływem licznych „komentarzy” w mediach na temat badania WHI. Jednak 18% z nich powróciło do tego leczenia. Inna analiza przeprowadzona wśród kobiet, które zaniechały hormonalnej terapii zastępczej, również wykazała, że ponad 1/4 z nich ponownie rozpoczęła HTZ z powodu nawrotu objawów wypadowych. Powstaje zatem pytanie, w jaki sposób „odstawiać” HTZ? Obecnie brak jest konkretnych zaleceń w tym zakresie. Część autorów zaleca stopniowe zmniejszanie dawki stosowanych hormonów. Obecnie na polskim rynku jest dostępnych wiele preparatów zawierających zmniejszone o połowę dawki estrogenów. W razie podjęcia przez pacjentkę decyzji o przerwaniu dalszego stosowania HTZ można zaproponować zmianę na tak zwaną niskodawkową HTZ, a po kilkunastu miesiącach jej odstawienie. Jednak nie wszyscy podzielają ten pogląd. ( Autorzy: Krystyna Suchecka-Rachoń, Dominik Rachoń)