Leczenie raka płuca w Polsce przeżywa prawdziwy renesans. Dekadę temu diagnoza nowotworu płuca oznaczała dla większości pacjentów wyrok. Dzięki dostępności do nowoczesnego leczenia, coraz częściej mówimy o raku płuca jak o chorobie przewlekłej. Początek 2023 roku to kolejne korzystne dla pacjentów zmiany i nowe terapie w programie lekowym.
„Nareszcie mamy program lekowy odpowiadający standardom światowym i zaleceniom towarzystw naukowych” - mówi prof. Dariusz M. Kowalski, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca, która była inicjatorem zmian w programie lekowym B6.
Do programu lekowego chorych na raka płuca i nieoperacyjnego międzybłoniaka opłucnej dołączyło 6 innowacyjnych terapii, w wyniku czego mamy łącznie aż 17 wskazań z 17 różnymi lekami. Jednak zmiany w dostępności do leczenia nie były jedynym celem aktualizacji programu lekowego.
Jak podkreśla prof. Kowalski: „Ważne jest dostosowanie do tego co się dzieje na świecie poprzez optymalizację, racjonalizację, uaktualnienie oraz wprowadzenie aktualnych wytycznych. W praktyce oznacza to między innymi zmniejszenie nierówności w opiece onkologicznej i zapewnienie standardów leczenia onkologicznego na poziomie światowym”.
Na uwagę zasługuje fakt zmiany wskazania okresów wykonywania tomografii komputerowej, weryfikację i ujednolicenie przepisów wobec takich samych grup leków i wskazań. Istotną zmianą, jest wprowadzenie definicji i leczenia choroby oligometastatycznej, czyli choroby, w której występuje kilka niewielkich zmian przerzutowych w tym samym lub różnych narządach.
Co zmiany w programie lekowym oznaczają dla pacjenta?
Dzisiaj pacjenci nie muszą czekać na progresję choroby nowotworowej, ponieważ mogą otrzymać nowoczesne leczenie, kiedy choroba jest mniej zaawansowana. Oznacza to, że nie tylko chorzy w IV stadium, ale także pacjenci w III nie kwalifikującym się do leczenia radykalnego stopniu zaawansowania choroby, będą mieli dostęp do innowacyjnych terapii w 1 linii leczenia. Obecnie mamy cały wachlarz leków dla pacjentów we wcześniejszych stadiach raka płuca.
Ponadto pacjenci, którzy kwalifikują się do radyklanego leczenia operacyjnego - ok. 15% pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, w przypadku wykrycia w materiale pooperacyjnym mutacji aktywującej w genie EGFR mogą otrzymać celowane leczenie uzupełniające. Takie leczenie może zostać zastosowane aż u 95% pacjentów z rakiem gruczołowym płuca z potwierdzoną wcześniej wymienioną mutacją. Wcześniej nie było terapii dla tej grupy chorych.
Nowy program lekowy realnie przełoży się na wydłużenie życia bardzo wielu pacjentów oraz poprawę jakości ich życia w trakcie leczenia. Te zmiany to kolejny krok milowy na mapie polskiej onkologii i leczenia raka płuca.
Polska Grupa Raka Płuca mimo pozytywnych zmian nie spoczywa na laurach i głośno mówi o kolejnych potrzebach.
„Program lekowy uległ rewolucyjnej modyfikacji, natomiast nie zaspokaja w stu procentach zapotrzebowania lekarzy i pacjentów. Jest jeszcze kilka zaburzeń molekularnych, które jeszcze nie zostały wprowadzone” - powiedział prof. Dariusz Kowalski.
Istotna rola profilaktyki
W obliczu tak pozytywnych zmian w programie lekowym nie wolno zapominać o profilaktyce. Rzucenie palenia papierosów zawsze się opłaca. Zdrowe osoby palące nałogowo, rzucając nałóg, mogą realnie przyczynić się do znacznego zmniejszenia ryzyka zachorowania na raka płuca w przyszłości. Natomiast pacjenci, u których zdiagnozowano nowotwór płuca, żegnając się z nałogiem, zwiększą szanse powodzenia terapii.
Cały czas funkcjonuje Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca za pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej (NDTK), dedykowany osobom palącym nałogowo. Badanie wykrywa nowotwór w początkowej fazie rozwoju, kiedy pacjenci mają dużo lepsze rokowania.
- Informacje o Programie i kryteriach kwalifikacji
- Lista ośrodków wykonujących NDTK
- Więcej o zmianach w programie lekowym: https://youtu.be/fU7wHaCbpBQ
Komentarze
[ z 4]
Z pewnością wiadomości potwierdzające rozwój polskiej medycyny są jak najbardziej pozytywne. Aktualnie bardzo duży rozwój dotyczy onkologii. Bardzo często docierają do nas informacje o nowych metodach leczenia, które są dużo bardziej skuteczne i w mniejszym stopniu obciążają pacjenta, powodując mniej działań niepożądanych. Rak płuca jest wciąż bardzo często diagnozowanym nowotworem w naszym kraju. Według analiz liczba palaczy tradycyjnych papierosów w naszym kraju regularnie spada, jednak jakość powietrza nie pomaga w utrzymaniu naszego układu oddechowego w dobrej kondycji.
Konieczne jest prowadzenie intensywnych programów zapobiegania rakowi płuca. Jednym z nich powinna być profilaktyka pierwotna zmierzająca do wyeliminowania nałogu palenia papierosów i narażenia na inne substancje karcynogenne. W ramach profilaktyki wtórnej należy rozwijać wykorzystanie niskodawkowej tomografii komputerowej w celu wykrycia wczesnych, bezobjawowych przypadków raka płuca w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia tej choroby (palacze tytoniu). Nie bez znaczenia jest także rozwój nowych, spersonalizowanych metod terapii (immunoterapia, terapie ukierunkowane molekularnie), które zwiększają szansę wyleczenia chorych po leczeniu radykalnym (zabieg operacyjny, chemioradioterapia) oraz znacząco wydłużają czas życia chorych na zaawansowaną postać nowotworu (nawet powyżej 5 lat). Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem uznaje zanieczyszczenie powietrza na zewnątrz mieszkań jako czynnik ryzyka raka płuca u ludzi. Dane dotyczące zanieczyszczenia powietrza wskazują, że zachorowalność na raka płuca wzrasta o 30–50% na obszarach o wysokim poziomie zanieczyszczenia powietrza w otoczeniu w porównaniu z obszarami o niższych poziomach. Pyły zawieszone (PM, particulate matter) mogą uszkadzać różne organy i powodować wiele chorób. Są klasyfikowane według wielkości cząstek: PM10 (cząstki o średnicy ≤ 10 µm), PM2,5 (cząstki o średnicy ≤ 2,5 µm), zwane również drobnymi cząstkami oraz PM0,1 (cząstki o średnicy ≤ 0,1 µm), zwane również cząstkami ultradrobnymi. Narażenie na te cząstki ma różne skutki zdrowotne, które częściowo wynikają z tego, jak cząsteczki przemieszczają się w dolnych drogach oddechowych i jak wpływają na mechanizmy obronne płuc. Zagrożenie dla zdrowia powodowane przez PM0,1 jest bardzo duże, ale ich dokładna rola w wielu chorobach pozostaje niejasna. Ich wysoka produkcja i szybka redystrybucja powodują, że przypadkowe narażenie jest powszechne w ogólnej populacji. Wiele wyników badań wykazało, że im mniejszy rozmiar cząsteczek, tym większy ich potencjał mutagenny. Uznano, że najważniejszym czynnikiem rakotwórczym była całkowita powierzchnia zatrzymanych cząsteczek, chociaż ważne były również dawka, typ cząsteczek i czas ekspozycji. Wielkość cząsteczek zależy w dużej mierze od wielkości wewnętrznego rdzenia węglowego, na którym absorbowane są węglowodory i związki siarczanowe, odpowiedzialne za proces karcynogenezy. Odnotowano także dodatnią korelację między różnymi wskaźnikami zanieczyszczenia powietrza w pomieszczeniach a ryzykiem raka płuca. Uważa się, że zanieczyszczenie powietrza w pomieszczeniach jest czynnikiem ryzyka raka płuca zwłaszcza u niepalących kobiet oraz w krajach słabiej rozwiniętych. Zanieczyszczenie powietrza w pomieszczeniach jest związane ze spalaniem węgla w słabo wentylowanych domach, spalaniem drewna i innych paliw stałych (spalanie biomasy), a także z wytwarzaniem oparów z gotowania w wysokiej temperaturze przy użyciu nierafinowanych olejów roślinnych. Ponadto w szczelnych pomieszczeniach domów zbudowanych głównie na terenach wulkanicznych może dochodzić do gromadzenia radonu pochodzącego z gleby i wody. Radon jest promieniotwórczym gazem szlachetnym odpowiedzialnym za największe narażenie ludzi na naturalne promieniowanie jonizujące. Przypuszcza się, że na niektórych terenach wdychanie radonu może być drugą po paleniu papierosów przyczyną raka płuca. Ekspozycja na wiele czynników zawodowych niesie za sobą konsekwencje w postaci rozwoju chorób płuc, w tym raka płuca. Do najważniejszych zawodowych czynników rakotwórczych zalicza się azbest, krzemionkę, metale ciężkie i wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne. Wszystkie formy azbestu (chryzotyl i amfibole, w tym krokidolit, amozyt i tremolit) są rakotwórcze, chociaż siła działania chryzotylu jest mniejsza niż innych typów, prawdopodobnie ze względu na jego skuteczniejsze usuwanie z płuc. W wielu krajach słabo rozwiniętych narażenie zawodowe na azbest pozostaje powszechne. Związki chromu [VI] zwiększają ryzyko raka płuca u osób zatrudnionych przy produkcji chromianów, pigmentów chromianowych, platerów chromu i żelazochromu. Nie stwierdzono takiego ryzyka wśród pracowników narażonych wyłącznie na związki chromu [III]. Zwiększone ryzyko raka płuca wystąpiło też u pracowników narażonych na sole niklu oraz u zajmujących się produkcją akumulatorów kadmowych, w których wykorzystuje się stopy miedzi i kadmu. Wysokie narażenie na nieorganiczny arsen występuje głównie wśród pracowników zatrudnionych w hutnictwie. Podwyższone ryzyko raka płuca odnotowano także wśród osób narażonych na wysokie stężenia arsenu w wodzie pitnej. Inne grupy o podwyższonym ryzyku narażenia na arsen to osoby zajmujące się obróbką futer (garbarze skór), producenci i osoby zatrudnione przy produkcji mieszanek do czyszczenia (kąpieli) futer owczych i pestycydów oraz pracownicy winnic. Także wśród chorych na krzemicę odnotowywano zwiększone ryzyko raka płuca. Wiele badań dotyczyło pracowników narażonych na kontakt z krzemionką krystaliczną w odlewniach, garncarstwie, ceramice, górnictwie ziemi okrzemkowej, cegielni i cięciu kamienia. Wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne to złożona i ważna grupa związków chemicznych powstających podczas spalania materiału organicznego. Podwyższone ryzyko raka płuca odnotowano w kilku branżach i zawodach związanych z narażeniem na wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, takich jak produkcja aluminium, zgazowanie węgla, produkcja koksu, odlewnictwo żelaza i stali, destylacja smoły, pokrywanie dachów i czyszczenie kominów. Zasugerowano również wzrost ryzyka raka płuca u osób zatrudnionych w kilku innych gałęziach przemysłu, w tym w wydobyciu oleju łupkowego, impregnacji drewna, produkcji pokryć dachowych i produkcji elektrod węglowych. Spaliny samochodowe i inne silniki spalinowe stanowią ważną grupę mieszanin wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych, ponieważ w znacznym stopniu przyczyniają się do zanieczyszczenia powietrza. Narażenie zawodowe na spaliny z silników Diesla jest powszechne i kwestia jego rakotwórczości była przedmiotem wielu badań epidemiologicznych w ostatnich latach. Chociaż wyniki są sprzeczne, wiele ocen wydaje się potwierdzać, że wysokie narażenie zawodowe na spaliny z silników Diesla przez dłuższy czas może być związane ze zwiększonym ryzykiem raka płuca. Palenie tytoniu stanowi przyczynę 90% przypadków raka płuca u mężczyzn i 80% u kobiet. U palaczy tytoniu ryzyko zgonu wywołane rakiem płuca jest 30-krotnie większe niż u osób niepalących. W dymie papierosowym kryje się ponad 7 tysięcy związków chemicznych, w tym ponad 70 związków uznanych za karcynogenne. Związki te powstają podczas spalania tytoniu zachodzącego na końcu papierosa, które odbywa się w temperaturze ponad 750°C oraz podczas pirolizy zachodzącej nieco głębiej w temperaturze 300–700°C. Ponadto w procesie spalania tytoniu na końcu papierosa dochodzi do rozgrzewania powietrza, które jest zasysane przez palacza poprzez pozostałą część papierosa. Dzięki swojej wysokiej temperaturze powietrze, przechodząc przez cały papieros, odparowuje nikotynę i inne substancje lotne zawarte w papierosie. Mieszanka ta trafia aż do pęcherzyków płucnych, a następnie wchłania się do krwioobiegu palacza. Znajdują się w niej 93 związki toksyczne (HPHC, harmful or potentially harmful constituent) opisane przez Agencję ds. Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration) w 2012 roku, wywołujące 5 najpoważniejszych konsekwencji zdrowotnych palenia tytoniu (nowotwory, choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego, zaburzenia funkcji rozrodczych, uzależnienie). Do nowotworów tytoniozależnych, oprócz raka płuca, zalicza się raka krtani, gardła, przełyku, żołądka, jamy ustnej, nerek, pęcherza moczowego i trzustki. Jedną z głównych przyczyn przedwczesnej śmierci u osób palących papierosy jest przewlekła obturacyjna choroba płuc. Wśród chorób układu sercowo-naczyniowego wywoływanych paleniem papierosów należy wymienić chorobę niedokrwienną serca, chorobę naczyń kończyn dolnych, chorobę naczyń mózgowych, nadciśnienie tętnicze. Liczba utraconych lat życia i niepełnosprawności u osób palących w porównaniu z niepalącymi wynosi 10. Zaprzestanie palenia zmniejsza ryzyko poważnych chorób, ale ryzyko raka płuca redukuje się o połowę dopiero po 10 latach od rzucenia nałogu. Do najgroźniejszych substancji występujących w bardzo wysokim stężeniu w dymie tytoniowym zalicza się: benzo(a)piren, nitrozoaminę, naftalen, piren, naftyloaminę, metanol, aceton, cyjanowodór, toluidynę, amoniak, uretan, arsen, kadm, polon, fenol, butan, chlorek winylu, dibenzoakrydynę, toluen, tlenek węgla. Substancją silnie uzależniającą jest nikotyna, dla której nie potwierdzono działania karcynogennego, chociaż ustalono, że jej metabolity działają silnie rakotwórczo (zostanie to opisane w rozdziale poświęconym e-papierosom). Głównymi czynnikami karcynogennymi dymu tytoniowego są policykliczne węglowodory aromatyczne oraz lotne N-nitrozoaminy, które w organizmie przekształcają się w metabolity o równie wysokiej toksyczności. Dowody epidemiologiczne szkodliwości palenia papierosów zaczęły pojawiać się w latach 50. XX wieku i dotyczyły powiązania palenia papierosów z występowaniem raka płuca i chorób układu krążenia. W 1964 roku w Stanach Zjednoczonych ogłoszono wyniki badań retrospektywnych i prospektywnych, w których udowodniono 5- do 20-krotny wzrost ryzyka raka płuca u osób palących papierosy. Odkąd zaczęto łączyć palenie papierosów z rakiem płuca i innymi chorobami, przemysł tytoniowy zaczął ograniczać zawartość szkodliwych substancji w ich wyrobach. Stopniowo dodawano filtry, modyfikowano je, umieszczając wewnątrz perforacje (małe przestrzenie w celu rozrzedzenia dymu), ponadto rekonstruowano tytoń oraz poprawiano jakość papieru i dodatków. Działanie te zmniejszyły zawartość nikotyny i substancji smolistych w dymie papierosowym, który jednak nadal pozostał jedną z głównych przyczyn chorób cywilizacyjnych. Porównanie skutków palenia papierosów z paleniem cygar i fajek jest dość trudne. Znaczącą rolę odgrywa tutaj budowa produktów i różny sposób ich używania, powodujący inną ekspozycję na dym. Pomijając wielkość, główną różnicą w budowie cygar i papierosów jest brak filtra. W papierosach materiałem owijającym tytoń jest papier, a w przypadku cygar jest to liść tytoniu, zwiększający ostateczną ilość uwalnianej nikotyny i substancji toksycznych. Dla porównania wypalenie jednego cygara dostarcza od 100 do 200 mg nikotyny, a jednego papierosa przeciętnie 8 mg. Oznacza to, że dym z jednego cygara zawiera przynajmniej taką ilość nikotyny, jaka jest w jednej paczce niefiltrowanych papierosów. Jednak inny sposób konsumpcji cygar powoduje, że dym zwykle pozostaje w ustach, a nie, jak w przypadku papierosów, jest inhalowany do płuc. Podobne zależności, jak w przypadku palenia cygar, występują także u użytkowników fajek i fajek wodnych. Trzeba zaznaczyć, że substancje lotne zdecydowanie lepiej wchłaniają się z płuc niż poprzez tkanki jamy ustnej, co tłumaczy większe stężenie substancji szkodliwych we krwi osób palących papierosy w porównaniu z palaczami cygar i fajek. Jednocześnie rak jamy ustnej i gardła jest znacznie częstszy u osób palących cygara niż u osób palących tradycyjne papierosy. We wszystkich krajach wysokorozwiniętych istnieje prawodawstwo mające na celu eliminację palenia tytoniu ze społeczeństwa. W Polsce obowiązuje Ustawa z dnia 9 listopada 1995 roku o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 298 i 1916 oraz z 2016 r. poz. 960). Ustawa ta została uaktualniona 22 lipca 2016 roku. Wiele krajów przyjęło strategię endgame, mającą na celu całkowitą eliminację tytoniu ze społeczeństwa albo redukcję odsetka osób palących do 5% populacji. W pierwszej grupie znalazły się Szwecja, Irlandia i Nowa Zelandia (do 2025 roku), Dania i Finlandia (do 2030 roku) oraz Kanada i Szkocja (do 2035 roku). W drugiej grupie znajduje się Wielka Brytania i Francja. Polska ma stać się krajem wolnym od tytoniu do roku 2030. Działanie karcynogenne substancji powstających podczas spalania konopi indyjskich zostało bardzo słabo zbadane. W zależności od gatunku konopie indyjskie zawierają ponad 420 substancji chemicznych, z których 61 to kannabinoidy. Ponad 2000 związków powstaje w wyniku pirolizy podczas palenia konopi i są one reprezentowane przez różne klasy związków chemicznych, w tym związki azotowe, aminokwasy, węglowodory, terpeny i proste kwasy tłuszczowe. Dym wytwarzany z marihuany zawiera także wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne o działaniu karcynogennym, jak i inne toksyczne produkty spalania. Są one podobne jak w dymie tytoniowym, ale sposób palenia konopi indyjskich skutkuje wyższą ekspozycją na dym. Związek wystąpienia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc z paleniem konopi indyjskich nie został jednak w pełni udowodniony, chociaż przewlekłe zapalenie oskrzeli (kaszel, duszność, odksztuszanie plwociny) jest często obserwowane w tej grupie osób. Wpływ palenia konopi indyjskich na ryzyko wystąpienia raka płuca został zbadany w grupie 49°321 mężczyzn w wieku 18–20 lat, podczas poboru do wojska w Szwecji w latach 1969–1970. Uczestnicy tego badania byli obserwowani do 2009 roku w ogólnokrajowych rejestrach medycznych, pod kątem wystąpienia u nich raka płuca. h inhalatorów nikotyny zasilanych akumulatorem, obejmująca kilka tysięcy modeli. Urządzenie wywołuje zamianę roztworu inhalacyjnego znajdującego się w parowniku pod wpływem wysokiej temperatury (150–250°C) na wdychany przez użytkownika aerozol (zamiast dymu wdychanego przy paleniu papierosów). Roztwór inhalacyjny (liquid) składa się zazwyczaj z glikolu propylenowego, gliceryny, aromatów oraz nikotyny w różnym stężeniu (0–36 mg/ml). Dawniej parowniki były jednorazowe. Obecnie dostępne są także modele z płynem w parowniku, który może być uzupełniany po jego wyczerpaniu z pojemnika zapasowego. Z uwagi na zwykle niską zawartość nikotyny w e-papierosach, ich użytkownicy wykazują tendencję do częstego sięgania po e-papierosy. Nastała ponadto moda na korzystanie z e-papierosów wśród młodzieży, co może prowadzić do uzależnienia od nikotyny, a następnie do sięgania po tradycyjne papierosy w wieku późniejszym. Szacuje się, że nawet 5% uczniów szkół podstawowych i ponad 20% uczniów szkół średnich ma regularny kontakt z e-papierosami. Ponadto używanie płynów do e-papierosów po kosztownym zakupie urządzenia jest tańsze niż zakup papierosów. Dlatego powstały regulacje prawne mające na celu ograniczenie dostępu do e-papierosów. Nie bez znaczenia jest też toksyczność pulmonologiczna e-papierosów oraz coraz częściej dyskutowany ich wpływ na występowanie nowotworów. Palenie tytoniu powoduje silne farmakologiczne uzależnienie od nikotyny i jest jednocześnie najważniejszym czynnikiem karcynogennym raka płuca. W razie spadku stężenia nikotyny we krwi pojawiają się kliniczne objawy odstawienia, co zmusza palacza do kontynuacji palenia tytoniu i tym samym do utrzymywania odpowiednich stężeń nikotyny we krwi. Po pewnym okresie palenia tytoniu wykształca się tolerancja na nikotynę, która powoduje konieczność przyjmowania coraz większych jej dawek w celu uzyskania odpowiedniego efektu. Tolerancja powstaje na skutek zwiększenia aktywności enzymów metabolizujących nikotynę oraz poprzez zwiększenie liczby receptorów dla nikotyny w centralnym układzie nerwowym. Oprócz uzależnienia farmakologicznego palenie tytoniu powoduje uzależnienie behawioralne, na które składają się złożone czynniki psychologiczne, środowiskowe, kulturowe oraz społeczne. Niefarmakologiczne metody leczenia uzależnienia od tytoniu obejmują trzy elementy. Pierwszym jest edukacja dotycząca szkodliwości palenia tytoniu prowadzona poprzez specjalistyczne konsultacje telefoniczne, broszury edukacyjne, programy radiowo-telewizyjne oraz w Internecie. Kolejnym etapem jest poradnictwo antytytoniowe prowadzone w gabinecie lekarskim, między innymi u lekarza rodzinnego oraz u specjalisty pulmonologa. Kluczem do prawidłowego prowadzenia poradnictwa antynikotynowego jest dokładny wywiad, za pomocą którego można ocenić stopień uzależnienia od nikotyny (w tym testy Schneidera i Fagerströma). Kwestionariusz Fagerströma składa się z 6 pytań dotyczących okresu od przebudzenia do wypalenia pierwszego papierosa, trudności z powstrzymaniem się od palenia w miejscach zakazanych, liczby wypalanych dziennie papierosów, stopnia trudności rezygnacji z pierwszego papierosa, pory dnia, w której wypala się więcej papierosów, palenia w czasie choroby. Maksymalna liczba punktów uzyskiwanych w teście Fagerströma wynosi 10. Suma punktów powyżej 6 świadczy o silnym stopniu uzależnienia od nikotyny i jest wskazaniem do leczenia zastępczego w trakcie rzucania palenia. Na tej podstawie można zaplanować rodzaj najodpowiedniejszej porady lekarskiej i częstość kolejnych wizyt. Trzecim etapem leczenia uzależnienia jest terapia behawioralna, polegająca na kompleksowym poradnictwie lekarsko- -psychologicznym i krótkich osobistych konsultacjach, obejmujących naukę eliminacji bodźców protytoniowych oraz techniki relaksacyjne i motywacyjne. Farmakologiczne leczenie uzależnienia od nikotyny obejmuje nikotynową terapię zastępczą (NTZ), leki psychotropowe (bupropion) oraz antagonistów cholinergicznych receptorów nikotynowych (wareniklina i cytyzyna). Nadal dyskusyjne jest wykorzystanie systemów podgrzewania tytoniu jako metody leczenia uzależnienia od palenia tytoniu. Nikotynowa terapia zastępcza (NTZ) wprowadzona pod koniec lat 70. XX wieku, dostarcza do organizmu uzależnionego palacza nikotynę, co likwiduje ostre objawy zespołu odstawienia i zmniejsza liczbę receptorów nikotynowych ułatwiając pozostanie w abstynencji. Przed rozpoczęciem leczenia zastępczego należy upewnić się, że mamy do czynienia z uzależnieniem farmakologicznym na podstawie wyników kwestionariusza Fagerströma . Dostępne są różne postaci NTZ: systemy transdermalne (plastry), gumy do żucia, pastylki do ssania, tabletki podjęzykowe, aerosole i inhalatory doustne. Preparaty te są dostępne w Polsce bez recepty. Plastry zapewniają stabilne stężenia nikotyny we krwi, ułatwiając zaprzestanie palenia, ale w trakcie ich stosowania, w przypadku wystąpienia uczucia głodu nikotynowego, konieczne jest doraźne stosowanie preparatów doustnych. Nikotyna zawarta w plastrze stopniowo przenika przez skórę i tkankę podskórną do krwi i do mózgu. Plastry występują w różnych dawkach (7, 14 i 21 mg nikotyny w plastrach 24-godzinnych oraz 5, 10 i 15 mg w plastrach 16-godzinnych). Nakleja się je na suchą i nieowłosioną skórę, na górnej części ciała (klatka piersiowa, plecy, ramiona). Aby zmniejszyć ryzyko miejscowej reakcji skórnej, pacjent powinien zmieniać miejsce aplikacji plastra. Plastry nikotynowe są zasadniczo dobrze tolerowane, szczególnie u najbardziej uzależnionych od nikotyny. Pełna kuracja trwa zazwyczaj około 10 tygodni, podczas których dawka nikotyny jest stopniowo zmniejszana. Doustna nikotynowa terapia zastępcza dostarcza nikotynę na żądanie. Nikotyna wchłania się przez błonę śluzową jamy ustnej, zaspokajając doraźnie głód nikotynowy. Guma do żucia z nikotyną i pastylki z nikotyną są dostępne w dawkach po 2 mg i 4 mg. Zazwyczaj stosuje się je jako dodatek do plastra. Kwaśne środowisko jamy ustnej obniża wchłanianie nikotyny, dlatego gumy i pastylki powinno się stosować przynajmniej 15 minut po spożyciu pokarmu lub wypiciu napoju. Inhalator nikotynowy dostarcza nikotynę w aerozolu do błony śluzowej jamy ustnej, gdzie następuje jej wchłanianie. Inhalator nie jest e-papierosem (nie następuje podgrzewanie płynu i nie wytwarza się aerozol imitujący dym). Urządzenie składa się z plastikowej tuby, w której umieszczany jest wymienny wkład zawierający nikotynę, często wzbogacony mentolem, pełniącym rolę środka zapachowego. Nikotyna jest uwalniana w momencie przepływu powietrza przez inhalator. Inhalatora używa się jak papierosa i jest to szczególnie przydatne dla palaczy z uzależnieniem behawioralnym. Wkłady do inhalatora zawierają zwykle 10 mg nikotyny i wystarczają na cztery 20-minutowe inhalacje. Doustne aerozole pozwalają na szybkie dostarczenie nikotyny do ośrodkowego układu nerwowego. Dawka aerozolu zawiera 1 mg nikotyny. Zwykle stosuje się 1 lub 2 dawki co 30 minut do godziny. Maksymalna dopuszczalna dawka to 2 podania jednocześnie lub 4 podania w ciągu godziny. Maksymalna dawka dobowa to 64 podania w ciągu 16 godzin. Zaleca się stopniową redukcję liczby dawek. Zalecany czas stosowania tej formy NTZ to 3–6 miesięcy. Działania niepożądane inhalatorów to czkawka, ból głowy, nudności i podrażnienie gardła. W Polsce brakuje tego typu rekomendacji wydanych przez organizacje państwowe. Istnieją natomiast wypowiedzi eksperckie. Jedną z nich jest opinia Szymańskiego i wsp., w której autorzy stwierdzają, że potencjalną pomocą w leczeniu uzależnienia od palenia tytoniu i w redukcji niekorzystnych skutków zdrowotnych związanych z tym uzależnieniem, mogą być produkty HnB. Stwierdzają również, że produkty HnB mogą stanowić bezpieczniejszą alternatywę dla papierosów, u osób, u których wszystkie, w tym farmakologiczne, sposoby leczenia z uzależnienia od palenia tytoniu zawiodły. Polskie wytyczne postępowania w chorobie tętnic kończyn dolnych autorstwa Jawień i wsp. także podkreślają, że pewną alternatywą w leczeniu uzależnienia od palenia tytoniu może być zamiana tradycyjnych papierosów na produkty podgrzewające tytoń. Czynniki ryzyka raka płuca zostały w większości poznane i dobrze scharakteryzowane. Profilaktyka pierwotna tej choroby wydaje się w związku z tym łatwa w realizacji poprzez eliminację zagrożeń środowiskowych i palenia tytoniu. Mimo to rak płuca pozostaje główną przyczyną zgonów wśród nowotworów złośliwych we wszystkich krajach wysokorozwiniętych. Przyczyn tego zjawiska należy upatrywać w narastającym problemie zanieczyszczenia środowiska, ale przede wszystkim w trudności eliminacji nałogu palenia papierosów w polskiej populacji. Brak odpowiedniej edukacji sprawia, że młodzi ludzie nadal sięgają po produkty zawierające nikotyny, najpierw po e-papierosy, a następnie po tradycyjne papierosy. Uzależnienie od nikotyny jest jednak u wielu osób niezmiernie silne i eliminacja nałogu tradycyjnymi metodami (psychoterapia, nikotynowa terapia zastępcza, farmakoterapia) okazuje się niemożliwa. Wówczas redukcję ryzyka zdrowotnego związanego z paleniem papierosów można osiągnąć poprzez ich zastąpienie bezdymnymi wyrobami zawierającymi nikotynę. W wielu pracach naukowych wykazano, że aerozole z e-papierosów oraz z urządzeń podgrzewających tytoń zawierają o ponad 90% mniej substancji karcynogennych niż dym papierosowy. Należy jednak pamiętać, że o ile w urządzeniach podgrzewających tytoń skład aerozolu jest znany, o tyle w przypadku e-liquidów może być modyfikowany przez właścicieli e-papierosów lub firmy je produkujące (było to przyczyną wielu przypadków ostrego uszkodzenia płuc u osób używających e-liquidy zawierające THC i octan witaminy E). Dlatego w wielu krajach (USA, Holandia, Belgia, Niemcy) określono urządzenia HnB jako produkty o zmniejszonym ryzyku zdrowotnym w porównaniu z tradycyjnymi papierosami, a międzynarodowi eksperci wydają ostrożne rekomendacje dotyczące możliwości ograniczenia ryzyka zdrowotnego u palaczy papierosów poprzez ich zamianę na produkty podgrzewające tytoń. ( publikacja p. Paweł Krawczyk i wsp.)
Rak płuca to zdecydowany lider w czarnych statystykach onkologicznych w Polsce. Jest najczęściej diagnozowanym nowotworem (ponad 21 tys. rocznie), jednocześnie stanowi najczęstszą przyczyną zgonów (ponad 23 tys. rocznie). Rak płuc rokuje źle, przeżycia 5-letnie wynoszą zaledwie 14,4%. Czy można powstrzymać niszczycielską siłę tego nowotworu? Rak płuca jest nadal – na świecie i w Polsce – jednym z największych wyzwań w zakresie złośliwych nowotworów, co wynika z częstości występowania oraz niezadowalającego rokowania chorych. Następstwa medyczne i ekonomiczne są ogromnymi i nadal niecałkowicie rozwiązanymi problemami. Zagrożenia związane z rakiem płuca można zmniejszyć przez wykorzystanie możliwości profilaktyki pierwotnej i wtórnej oraz usprawnienie diagnostyki i stosowanie kompleksowego postępowania terapeutycznego z wykorzystaniem dostępnych metod leczenia miejscowego oraz systemowego.
Jeśli chodzi o zachorowalność na nowotwory u mężczyzn i kobiet, rak płuca zajmuje niechlubne drugie miejsce. Niestety, plasuje się natomiast na pierwszym miejscu jako przyczyna zgonu chorych na nowotwory. A przecież sami możemy mu zapobiegać. Głównym, dobrze udokumentowanym badaniami czynnikiem ryzyka raka płuc jest palenie tytoniu, wystarczy więc przestać palić oraz unikać narażenia na dym tytoniowy (tzw. palenie bierne). Dzięki temu unikniemy ekspozycji na sto substancji rakotwórczych i prawie 900 substancji potencjalnie rakotwórczych znajdującą się w dymie tytoniowym. Jeśli chodzi o zachorowalność, w obydwu przypadkach są na drugim miejscu (na pierwszym u mężczyzn jest rak prostaty, a u kobiet – rak piersi). Powodują również największą liczbę zgonów u obu płci. W tym roku wyprzedziły raka piersi u kobiet, co potwierdza, jak istotny problem epidemiologiczny stanowią. Według Krajowego Rejestru Nowotworów w Polsce rocznie na wszystkie nowotwory zapada 170 tys. osób. I tak wśród dorosłych mężczyzn rak płuc to ok. 16 proc. zachorowań w stosunku do wszystkich nowotworów, a wśród kobiet ok. 10 proc. Przekładając procenty na liczby, zachorowalność u mężczyzn wynosi ok. 14 tys. rocznie, natomiast u kobiet 8,5 tysięcy. Musimy pamiętać, że czynniki ryzyka nowotworu płuca przekładają się na zachorowalność nie od razu, a z pewnym opóźnieniem, wynoszącym nawet ponad 20 lat. Dodatkowo zapadalność na raka płuca jest największa u osób powyżej 65. roku życia, choć wśród chorych jest też dość duża grupa ludzi młodych. Niestety, współczynniki plasują nas poniżej średniej Unii Europejskiej. Nie posiadamy jednak statystyk zbieranych w odniesieniu do stopnia zaawansowania nowotworu, nasze dane są więc nieprecyzyjne. Można powiedzieć, że ogólnie radzimy sobie gorzej, natomiast porównanie liczbowe jest niemożliwe właśnie ze względu na niedokładne raportowanie. Trzeba też odnotować, że jeśli chodzi o umieralność na nowotwory płuc wśród mężczyzn, w ostatnich latach znacznie nasilił się trend spadkowy. Jednocześnie wzrasta umieralność u kobiet, co pośrednio wynika ze zwiększonej zachorowalności związanej z modą na palenie tytoniu, która trwała jakiś czas temu, głównie w grupie kobiet. Jest głównym czynnikiem ryzyka i zostało to bezsprzecznie udowodnione. Pozostałe czynniki są znacznie rzadsze. Można tu wymienić wcześniejsze zachorowania na nowotwory złośliwe (oraz predyspozycje genetyczne), zanieczyszczenie powietrza czy narażenie na substancje rakotwórcze, takie jak np. związki chemiczne, promieniotwórcze czy azbest. W wypadku azbestu chodzi głównie o międzybłoniaka opłucnej. Widać, że większość czynników ryzyka niezmiernie ciężko jest modyfikować, dlatego tym bardziej trzeba skupić się na głównym. Szkodliwość papierosów elektronicznych jest dużo mniejsza, choć pewne niekorzystne oddziaływania zostały udowodnione. Odpowiadając na poprzednie pytanie, mówiłem o paleniu tytoniu w sensie tradycyjnym, także o biernym paleniu, czyli przebywaniu w miejscach, gdzie dużo się pali. Nałóg ten uznajemy za chorobę cywilizacyjną, ale istnieje też skuteczne leczenie. Warto podkreślić, że większość ludzi uzależnia się od papierosów przed 30. rokiem życia, więc aby chronić tę najmłodszą grupę wiekową przed późniejszymi konsekwencjami nałogu, należałoby na niej skupić naszą uwagę. Mówiąc o raku płuca, myślimy o dwóch głównych grupach nowotworów – raku niedrobnokomórkowym, który stanowi ok. 80 – 85 proc. wszystkich nowotworów płuca, i raku drobnokomórkowym, stanowiącym 13 – 15 proc. Najrzadszy jest rak wielkokomórkowy, który stanowi ok. 2 proc. nowotworów. Raki niedrobnokomórkowe dzielimy na gruczołowe i płaskonabłonkowe. Obecnie, szczególnie w przypadku raka gruczołowego, mamy coraz więcej możliwości leczenia ukierunkowanego. Mutacje genetyczne, a co za tym idzie profil molekularny tych nowotworów, ma duże znaczenie, zwłaszcza w leczeniu zaawansowanych zmian w stadium rozsiewu. Również w przypadku innych typów nowotworów płuca dysponujemy różnorodnymi możliwościami leczenia ukierunkowanego na konkretne cele molekularne (np. szlaki immunologiczne). W większości przypadków w stadium objawowym. Charakteryzuje je obecność duszności, świszczący oddech czy chrypka, obecność krwioplucia, kaszlu lub zmiana charakteru kaszlu. Oczywiście chcielibyśmy wykrywać coraz więcej nowotworów w stadium bezobjawowym, a temu służą badania przesiewowe. Niestety, duża część pacjentów zgłasza się z bardzo zaawansowanymi nowotworami, którym towarzyszą objawy ogólne, takie jak: uczucie zmęczenia, utrata wagi ciała, ból w klatce piersiowej, barkach, czy poszerzenie żył górnej połowy ciała (tzw. zespół żyły głównej górnej). O badaniach przesiewowych mówimy, kiedy badanie jest akceptowalne dla chorego, a jednocześnie pozwala wykryć nowotwór na tyle wcześnie, abyśmy mogli zmniejszyć związaną z nim śmiertelność. W tej chwili badaniem, które ma udowodniony wpływ na spadek śmiertelności, jest niskodawkowa tomografia komputerowa, wykonywana w grupach ryzyka raka płuca. Jest to tomografia komputerowa dostarczająca trochę niższej dawki promieniowania jonizującego. Każda tomografia wiąże się z odpowiednią dawką promieniowania, a kiedy u całej populacji wykonalibyśmy zwykłą tomografię, paradoksalnie moglibyśmy spodziewać się zwiększonej zachorowalności na raka płuca. Jak najbardziej. Rozpoczął się program badań dostępny w każdym województwie w określonych grupach ryzyka. Chodzi o osoby w wieku od 55 do 74 lat z konsumpcją tytoniu większą niż 20 paczkolat. Paczkolata liczy się mnożąc liczbę lat palenia tytoniu przez liczbę papierosów wypalanych na dobę. 20 paczkolat wynika z palenia paczki papierosów dziennie przez 20 lat albo połowy paczki przez 40 lat. Od 50. roku życia mogą być włączone osoby z dodatkowymi czynnikami ryzyka, które wymieniłem wcześniej. Warto podkreślić, że ryzyko wystąpienia raka płuca po 15 – 20 latach abstynencji znacząco spada. W 2021 roku wykonano mało badań, ok. 2300, dlatego w chwili obecnej trudno jest mówić, że to program przesiewowy, może co najwyżej pilotażowy. Jest on realizowany ze środków Unii Europejskiej, więc organizowano go lokalnie. Podstawę stanowi wykonanie badań obrazowych oraz badań wydolności płuc i układu sercowo-naczyniowego, gdyż pozwalają na ustalenie dalszego sposobu postępowania. Na tej podstawie określa się stadium zaawansowania nowotworu. Nowotwory dzielimy na miejscowo zaawansowane i takie, gdzie obecny jest rozsiew choroby. W przypadku rozpoznania nowotworu i po określeniu jego stadium zaawansowania konsylium wielospecjalistyczne podejmuje decyzję o optymalnej formie terapii dla danego pacjenta. Torakochirurg, czyli chirurg zajmujący się klatką piersiową, lekarz onkolog kliniczny odpowiedzialny za leczenie systemowe, czyli chemioterapię i leczenie celowane oraz lekarz onkolog radioterapeuta, który zajmuje się napromienianiem raka płuca. Konsylium opiera swoje decyzje na badaniach obrazowych, takich jak: tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej, głowy, rezonans magnetyczny głowy, badanie PET, USG i badanie histopatologiczne. Na podstawie wyników przyporządkowujemy nowotwór do jednej z dwóch kategorii. Pierwsza to właśnie nowotwór o zaawansowaniu lokalno-regionalnym dotyczącym płuca i węzłów chłonnych śródpiersia, a druga nowotwór w stadium rozsiewu, poza ogniskiem pierwotnym i najbliższymi węzłami chłonnymi ze zmianami przerzutowymi w różnych częściach ciała. Jeżeli mamy do czynienia z nowotworem lokalnym, myślimy o połączeniu leczenia miejscowego, którym jest albo chirurgia, albo radioterapia, z leczeniem systemowym, na które składa się chemioterapia lub leczenie celowane. Leczenie miejscowe dotyczy głównie raka niedrobnokomórkowego. Natomiast w raku drobnokomórkowym sięgamy po leczenie systemowe wraz z radioterapią. Leczenie chirurgiczne ma tu mniejsze znaczenie. Wtedy główną formą jest leczenie systemowe, aczkolwiek leczenie miejscowe może je wspomagać. Leczenie raka płuca jest coraz bardziej spersonalizowane, szyte na miarę każdego pacjenta i każdego typu nowotworu. Leczenie wielospecjalistyczne za pomocą wszystkich dostępnych metod, czyli radioterapii, leczenia chirurgicznego, systemowego, celowanego, wreszcie immunoterapii daje możliwość osiągnięcia dobrych wyników nawet w zaawansowanych nowotworach. Optymalnie zrealizują je ośrodki dysponujące wszystkimi możliwościami terapeutycznymi oraz doświadczeniem. W Polsce w każdym województwie mamy od jednego do trzech takich ośrodków. Przeżywalność jest uzależniona od stadium zaawansowania nowotworu, w którym rozpoczęto leczenie. Ponieważ u nas większość raków płuca jest rozpoznawana w stadium bardzo zaawansowanym, przeżywalność tej grupy pacjentów też jest niska. Dodatkowo nowotwory diagnozowane w stanie terminalnym są wciągane do statystyk, co z kolei obniża przeżywalność. Tymczasem w przypadku najbardziej zaawansowanych miejscowo, ale jeszcze nie rozsianych, nowotworów płuca współczynniki przeżywalności rosną do nawet 30 – 40 proc, a we wcześniejszych stadiach zaawansowania jeszcze bardziej. Trzeba wdrożyć skuteczne poradnictwo w celu zaniechania konsumpcji tytoniu i szczególnie zawalczyć o najmłodsze grupy wiekowe. Brakuje nam skoordynowanych programów edukacyjnych, finansowanych ze środków publicznych. Następnym etapem byłoby nakierowanie diagnostyki na dotarcie do osób z grup szczególnego ryzyka. Paradoksalnie na badania zgłaszają się pacjenci z czynnikami ryzyka na poziomie umiarkowanym. Ważny jest dostęp do odpowiednich badań, zanim stworzymy pacjentowi kartę szybkiej diagnostyki onkologicznej, dostęp do specjalisty, który pobierze materiał histopatologiczny z nowotworu. Chodzi o profilaktykę pierwotną i wtórną przed rozpoczęciem właściwej terapii. Później szybki dostęp do leczenia, choć ten etap jest u nas nieźle zorganizowany, zarówno jeśli chodzi o zabiegi operacyjne czy radioterapię, jak i leczenie systemowe. Duża część leczenia raka płuca jest ujęta w programach lekowych. Jednakże w porównaniu z Europą Zachodnią i USA rozpoznajemy pacjentów w bardziej zaawansowanym stanie, ze znacznie większą współchorobowością, ograniczającą możliwości stosowania niektórych terapii. Uważam, że nie można zrzucać winy na pacjentów. Za niepowodzenia zawsze należy winić profesjonalistów, potrzebna jest budowa odpowiedniego systemu edukacji, profilaktyki i diagnostyki, aby wspomóc pacjentów w ciężkiej chorobie, jaką jest rak płuca.