Ostatnie dwa lata były przełomowe w leczeniu zaawansowanych nieoperacyjnych postaci nowotworów skóry. W leczeniu czerniaka szansą dla chorych okazała się immunoterapia, która jest już dostępna dla polskich pacjentów. Obecnie oczekiwane są kolejne tzw. celowane terapie skojarzone – inhibitory BRAF i MEK w zaawansowanym czerniaku. Pacjenci z zaawansowanym rakiem podstawnokomórkowym skóry również czekają na refundację innowacyjnej terapii, która jest wypełnieniem luki farmakologicznej w leczeniu tego nowotworu.
Zachorowalność na nowotwory skóry, przede wszystkim na raka podstawnokomórkowego oraz czerniaka, w Polsce stale rośnie. Obecnie są to jedne z najczęściej występujących wśród Polaków nowotworów złośliwych – u kobiet zajmują one drugie miejsce po raku piersi, u mężczyzn natomiast trzecie po raku płuca i raku gruczołu krokowego. Co roku czerniak diagnozowany jest u ok. 3,5 tys. nowych pacjentów, rak podstawnokomórkowy natomiast u ok. 8,5 tys. Polaków. Wciąż rośnie także umieralność z ich powodu, mimo że nowotwory skóry na wczesnym etapie zaawansowania są wyleczalne. Większość chorych zgłasza się jednak do lekarza zbyt późno, nie zauważając objawów choroby lub je bagatelizując.
– Tylko z tego wynika różnica między Niemcami, USA a Polską, bo dostępność leczenia chirurgicznego w Polsce istnieje. Większość ośrodków onkologicznych dysponuje możliwością biopsji węzła wartowniczego, limfadenektomii, wszystkich metod chirurgicznych – mówi agencji informacyjnej Newseria dr Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Standardem leczenia nowotworów skóry jest operacja chirurgiczna, w niektórych przypadkach stosuje się też leczenie uzupełniające w postaci chemioterapii, radioterapii lub immunoterapii. W przypadku raka podstawnokomórkowego blisko 99 proc. chorych można wyleczyć operacyjnie, pozostali jednak cierpią na nieoperacyjną lub dającą przerzuty postać nowotworu. Szansą są dla nich terapie celowane hamujące tzw. szlak sygnałowy hedgehog, aktywnie uczestniczący w rozwoju nowotworu. Na skutek mutacji genetycznej sprzyja on intensywnemu podziałowi komórek i powstawaniu guza nowotworowego.
– Istnieją na to leki, m.in. wismodegib, sonidegib. Podanie ich z reguły umożliwia pacjentowi powrót do pracy, do normalnego funkcjonowania. Niestety, ani wismodegib, ani sonidegib nie są w Polsce refundowane – mówi Piotr Rutkowski.
Terapie celowane sprawiają, że mediana przeżycia wolnego od progresji wynosi ok. 1,5 roku. Ze względu na relatywnie małą liczbę chorych – od 30 do 50 osób – nie stanowią istotnego obciążenia dla budżetu państwa, mimo to nie są objęte refundacją. Trwają jednak prace nad zmianami w refundacji leków dla chorych na choroby rzadkie.
Leczenie ukierunkowane molekularnie stanowi także ratunek dla chorych z zaawansowanym nieoperacyjnym czerniakiem, u których występuje mutacja genu BRAF. W Polsce dostępne jest leczenie inhibitorem BRAF w monoterapii. Najnowsze badania pokazały jednak, że dwukrotnie lepsze efekty osiągnąć można dzięki skojarzeniu inhibitorów BRAF i MEK.
– Przeżycia 3-letnie w przerzutowym czerniaku wynoszą ok. 45 proc., a jeszcze 5 lat temu wynosiły ok. 5 proc., czyli teraz jest kilkukrotnie więcej. Co więcej, skojarzenie tych dwóch metod jest lepsze niż monoterapia również pod względem tolerancji leczenia dla pacjenta, czyli toksyczność jest mniejsza, to jest bardzo ważne – mówi Piotr Rutkowski.
W Europie zarejestrowane są zarówno inhibitory BRAF i MEK w postaci dabrafenib, trametinib oraz wemurafenib i kobimetynib, w Polce te terapie dostępne są tylko w ramach uczestnictwa w badaniach klinicznych, ponieważ nie są objęte refundacją. Refundacja obejmuje wyłącznie monoterapię. Niezależnie od obecności mutacji genu BRAF w leczeniu zaawansowanego czerniaka stosuje się nowoczesną immunoterapię. Leczenie to odblokowuje układ odpornościowy chorego i powoduje odpowiedź antynowotworową. Leki ograniczają działanie receptora PD-1 obecnego w komórkach rakowych, który sprawia, że układ immunologiczny pacjenta nie odbiera ich jako wrogich komórek.
– Mamy już kilka leków tego typu, które albo samodzielnie, albo w skojarzeniu ze sobą dają efekt w postaci przedłużenia życia już idący w lata. Jest to przykład choroby nowotworowej, która była do tej pory śmiertelna i która może przejść w fazę choroby przewlekłej – mówi prof. Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii.
Obecnie w warszawskim Centrum Onkologii trwają badania nad skojarzeniem różnych form terapii, aby jak najbardziej stymulować układ immunologiczny pacjenta do walki z komórkami rakowymi. Wkrótce rozpoczną się także badania nad skojarzeniem inhibitorów BRAF i MEK, czyli leczenia ukierunkowanego molekularnie, z immunoterapią.
– Zachęcam wszystkich, którzy mają takie problemy, żeby zgłaszali się do placówek, które prowadzą kontrolowane badania kliniczne, gdzie nawet jeżeli lek nie jest jeszcze zarejestrowany w Polsce, to jest dostępny dla pacjentów w ramach uczestnictwa w badaniach klinicznych. Jeśli tylko pacjent wyrazi zgodę na udział w takim badaniu, a myślę, że nie mając innego rozwiązania, które przedłużyłoby życie, mało który pacjent nie zgodziłby się na tego typu propozycję. Pamiętajmy o badaniach klinicznych i nie rezygnujmy z udziału w nich – mówi prof. Janusz Meder.
Źródło: Newseria
Komentarze
[ z 5]
Ciekawe tylko ile czasu będzie potrzeba, aby pacjenci cierpiący z powodu nowotworu będącego rakiem podstawnokomórkowym mogli doczekać się na otrzymanie terapii, która mogłaby przyczynić się do poprawy ich stanu zdrowia i zwiększyć szansę na powodzenie w walce z chorobą. Szkoda, że ze względu na braki i złe finansowanie najnowsze terapie nie są dostępne na szeroką skalę i nie dla wszystkich pacjentów. W ostatnim czasie zwiększa się zainteresowanie prowadzeniem pacjentów onkologicznych i nawet politycy skupiają swoją uwagę, aby udało się ograniczyć liczbę zachorowań, a także poprawić uleczalność pacjentów. Niestety pytanie czy ten cel uda się osiągnąć oraz jak wiele czasu będzie na to potrzeba. Mam nadzieję, że nie wiele i że jak najszybciej nowoczesne terapie staną się dostępne dla szerokiego grona chorych.
Zawsze po odkryciu jakiegoś nowego rozwiązania powstają pytania kiedy trapia będzie dostępna dla większej ilości pacjentów. Miejmy nadzieję, że szybko.
W ostatnim czasie nastąpił intensywny rozwój technologii medycznych, pojawiły się również istotne zmiany w ich ocenie, szczególnie w zakresie oceny technologii medycznych, a głównie jednej z jej form czyli analizy opłacalności. Zarówno państwowe jak i prywatne organizacje są coraz częściej zainteresowane analizami opłacalności. Technologie medyczne to nie tylko leki, urządzenia medyczne, ale przede wszystkim procedury medyczne, strategie, czyli wszystkie sposoby postępowania z pacjentem. Miejmy nadzieję, że wzrośnie dostępność niektórych terapii, co będzie możliwe tylko dzięki racjonalnemu rozłożeniu środków.
Niestety nowotwory skóry to ogromny problem. Na ich rozwój wpływa wiele czynników. Jednym z nich jest promieniowanie ultrafioletowe, które w nadmiernej dawce może powodować niektóre nowotwory skóry. Należy unikać nadmiernego nasłoneczniania skóry, zwłaszcza w godzinach południowych. Opalanie przy sztucznych źródłach promieniowania UV jest również szkodliwe. Zaleca się stosowanie kremów z filtrem, przy czym filtry muszą blokować zarówno promieniowanie UVA, jak i UVB. Część kremów zabezpiecza jedynie przed promieniowaniem UVB, zapobiegając oparzeniom, podczas gdy przepuszcza promieniowanie UVA, odpowiadające za zwiększoną częstość nowotworów skóry.
Nowotwory skóry są coraz częściej diagnozowaną grupą nowotworów. Z uwagi na to konieczne jest tworzenie nowoczesnych terapii oraz co bardzo ważne, refundowanie ich w naszym kraju. Jak w każdej chorobie bardzo ważne jest postawienie odpowiednie postawienie diagnozy, na jak najwcześniejszym stadium jej rozwoju. W związku z tym wydaje mi się również, że pacjenci powinni posiadać podstawową wiedzę odnośnie samobadania, które również jest bardzo ważne. Do niepokojących objawów można zaliczyć błyszczący guzek, który wyglądem może sugerować ugryzienie komara. Zwykle pojawia się na twarzy, a dokładniej na czole, w okolicach oczu i nosa, a także na plecach. Rzadziej diagnozuje się go na kończynach dolnych lub górnych. Jeśli jednak zmiana nie ustępuje przez dłuższy czas to konieczne może być skonsultowanie się ze specjalistą. Warto zaznaczyć, że rak podstawnokomórkowy może również objawiać się także płytkim owrzodzeniem. Zwykle przypomina niewielką ranę, pokrytą strupem, który po pewnym czasie odpada, a jego miejsce zastępuje nowy. Gdy rana nie goi się przez kilka tygodni konieczne jest skonsultowanie się z dermatologiem lub onkologiem. Łuszczenie się skóry, które nie ustępuje, a ponadto zwiększa powierzchnię zajmującej skóry również powinno być sygnałem, że warto skonsultować się ze specjalistą. Bardzo ważne jest także zwrócenie uwagi na odmienny kolor znamion, które także mogą być zmianami nowotworowymi. Kolory, które powinny nas niepokoić to niebieski, fioletowy czy czerwony. Jeżeli chodzi o czerniaka to warto zaznajomić się z metodą ABCDE. A oznacza asymetrię, B nierównomierne brzegi zmiany, C zmianę koloru, która dotyczy rozjaśnienia lub zaciemnienia w obrębie zmiany, D zmianę rozmiaru powyżej 6mm, E natomiast postępujące zmiany w obrębie znamienia.W Wojskowym Klinicznym Szpitalu w Krakowie we właściwy sposób zareagowano na znaczy wzrost zachorowań na nowotwory skóry. Mianowicie powstało tam Centrum Leczenie Nowotworów Skóry i Czerniaka. Zatrudniono w nim wykwalifikowany zespół w skład którego wchodzą chirurdzy plastyczni, chirurdzy onkologiczni, a także dermatolodzy. W ośrodku tym pacjenci mogą mieć przeprowadzoną bardzo dokładną diagnostykę w postaci dermatoskopii, wideodermatoskopii, badań histopatologicznych czy diagnostyki chirurgicznej. Bardzo ciekawe kroki podjęto we Wrocławiu. W celu zwiększaniu doświadczenie odnośnie diagnostyki tych chorób przeprowadzano w tym mieście bardzo przydatne szkolenia dla lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej, mające na celu zwiększenie ich wiedzy na temat wykrywania zmian skórnych, które mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia. Program ten zakłada również aby przeprowadzać specjalistyczne badania bez konieczności dostarczania skierowań. Ma on potrwać dwa lata, a finansowany jest z funduszy europejskich, a także przez Ministerstwo Zdrowia. Ma dotyczyć lekarzy rodzinnych z trzech województw: opolskiego, śląskiego, a także dolnośląskiego. Podczas realizacji tego programu będzie można również uzyskać informacje na temat profilaktyki chorób skóry oraz przebadać się przy pomocy dermatoskopu albo wideodermatoskopu. Wydaje mi się, że tworzenie takich programów jest jak najbardziej słuszne ponieważ kolejki do lekarzy dermatologów bardzo często są długie, a jak wiemy w przypadku nowotworów czas odgrywa bardzo dużą rolę. Osobom w wieku 50-64 lat z uwagi na zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów skóry przewiduje się przeprowadzanie badań przesiewowych. Wydaje mi się, bardzo dobrym pomysłem to, że lekarze rodzinni będą poszerzać swoją wiedzę na temat nowotworów skóry. To przecież właśnie do nich, w pierwszej kolejności zgłasza się znaczna część pacjentów, którzy chcą się skonsultować odnośnie swojego stanu zdrowia. Warto więc aby ich wiedza na temat chorób, które diagnozuje się częściej była coraz większa. Bardzo duże niebezpieczeństwo stanowią czerniaki występujące na skórze szyi, a także powyżej jej ponieważ mają związek z większym ryzykiem powstawania przerzutów, które stanowią zagrożenie życia. W przypadku, gdy zmiany znajdowały się poniżej jej ewentualne przerzuty diagnozowano zwykle w okolicznych węzłach chłonnych, jednak występowanie we wcześniej wskazanych miejscach miało związek z większym ryzykiem odległych przerzutów, które rokują gorzej. Pozostając w temacie czerniaka chciałam wspomnieć, że jakiś czas temu przeprowadzono bardzo interesujące badania odnośnie jego etiologii. Jak się okazuje melanocyty, syntetyzujące melaninę która chroni naszą skórę przed promieniowaniem ultrafioletowym mogą przekształcić się w komórki nowotworowe. W niedojrzałych melanocytach w mieszkach włosowych mogą następować onkogenne zmiany genetyczne. W dalszej kolejności komórki te przedostają się do powierzchni naskórka, gdzie rozmnażają się, a następnie wnikają w głębsze warstwy skóry, dokładniej do skóry właściwej. W skórze te komórki pozbywają się markerów oraz pigmentów, co sprawia, że stają się one podobne do komórek skóry lub komórek nerwowych, co utrudnia ich rozpoznanie przez układ odpornościowy. W kolejnych etapach badań stwierdzono, że te mutacje nie stanowiły zagrożenia dopóki nie pojawiły się inne czynniki powodujące rozwój raka. Konieczna bowiem była jeszcze obecność endoteliny oraz białka tworzące szlak sygnalizacyjny Wnt. W prawidłowych warunkach odpowiadają one na wzrost włosa, a także namnażanie się komórek pigmentowych w mieszkach włosa. Jednak gdy chodzi o zmienione komórki mogą przyczyniać się do rozwoju raka. Pamiętajmy o tym, że czynnikiem, który w największym stopniu przyczynia się do rozwoju nowotworów skóry jest promieniowanie ultrafioletowe pochodzące ze Słońca, a także te które jest emitowane przez lampy w solariach. Dlatego tak ważne jest odpowiednia ochrona przed Słońcem oraz unikanie solarium. Jak się okazuje najbardziej niebezpieczne dla skóry jest krótkie, ale bardzo intensywne opalanie, które często powoduje oparzenia słoneczne. Pamiętajmy o tym, że im starsza osoba to ryzyko rozwoju nowotworu skóry jest większe. W szczególności powinny uważać też osoby o jasnej karnacji. Zespół znamion dysplastycznych także zwiększa ryzyko zachorowania bowiem czerniak może rozwijać się również na podłożu innych zmian.