Dzięki pracom zespołu prof. Bartosza Karaszewskiego, kierownika Katedry Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego powstała nowatorska metoda leczenia udarów niedokrwiennych. Z powodzeniem przetestowano ją już u jednego z pacjentów - ustąpiły u niego wszystkie objawy.
„U pierwszego na świecie pacjenta leczonego zaproponowanym przez nas schematem, uzyskaliśmy ustąpienie wszystkich objawów ostrego udaru mózgu, które uwzględnia tzw. skala NIHSS” - powiedział prof. Karaszewski.
„Jeśli badania wykażą skuteczność, każdego roku do normalnej albo prawie normalnej aktywności życiowej po udarze mózgu powracać będą dodatkowo dziesiątki, a może nawet setki osób w skali takiego kraju jak nasz, a zapewne w takim przypadku standardy te zaimplementowałyby także towarzystwa międzynarodowe” - twierdzi specjalista, cytowany w komunikacie uczelni.
Jak wyjaśniają badacze, udar mózgu to główna przyczyna niepełnosprawności wśród dorosłych oraz jedna z głównych przyczyn śmierci. Znaczna większość, bo aż 85 proc. to przy tym udary niedokrwienne, w których dochodzi do silnego zwężenia lub nawet zamknięcia tętnicy.
„Odjęło mi mowę, zacząłem bełkotać, miałem trudności z utrzymaniem równowagi, twarz mi się wykrzywiła. Chciałem coś mówić, ale było mi bardzo trudno. Powiedziałem tylko ‘karetkę’. Doktor, który mnie przyjmował, zaproponował leczenie w ramach testowanej terapii dla takich pacjentów jak ja. Gdy to usłyszałem, nie miałem wątpliwości, chciałem wrócić do pracy, być samodzielny. Kiedy doktor zaproponował udział w badaniu, wiedziałem, że to szansa" – opowiada pan Edward, uczestnik badania klinicznego, któremu gdańscy lekarze uratowali zdrowie.
Leczenie opracowane w ramach programu STROACT obejmuje nowoczesną farmakoterapię stosowaną przy zamknięciu małych lub średnich tętnic u osób przyjmujących na stałe leki przeciwzakrzepowe.
Jak tłumaczą specjaliści, właśnie u takich osób najczęściej dochodzi do udaru, a jednocześnie najtrudniej jest im pomóc.
Naukowcy z GUMed pracują jeszcze nad projektem WAKE-IN, w której badają inną, tym razem inwazyjną metodę leczenia udaru. Nowego typu trombektomia mechaniczna, w której fizycznie usuwa się skrzep z tętnicy ma być testowana u pacjentów z zakrzepem dużej tętnicy prowadzącej krew do mózgu, u których jednak nie można użyć dzisiejszych metod.
Oba programy uzyskały finansowanie z Agencji Badań Medycznych na łączną kwotę ponad 30 mln zł.
Więcej informacji: https://gumed.edu.pl/68968.html
Komentarze
[ z 7]
Udary coraz częściej występują w naszym społeczeństwie, a co jest bardzo niepokojące to fakt, że pojawia się u coraz młodszych osób. Związane jest to z nieprawidłowym stylem życia związanym z nieprawidłową dietą, brakiem aktywności fizycznej, a także nałogami. Pomimo tego, że konieczne są akcje profilaktyczne istotne jest aby skoncentrować się na skutecznym leczeniu tak jak naukowcy z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Nie ulega wątpliwościom, że w przypadku udaru najważniejszy jest czas jaki upłynął od czasu wystąpienia objawów. Cały czas dąży się do tego aby na terenie całego kraju pacjencji mogli liczyć na dyspozycyjność oddziałów oraz specjalistów, którzy mogą udzielić odpowiedniej pomocy.
Z pewnością w przypadku udaru najważniejsza jest pierwsza pomoc, która tak naprawdę w ogromnym stopniu decyduje o rokowaniu pacjenta. Jeżeli chodzi o akcje profilaktyczne to warto jest wspomnieć, że coraz więcej działań koncentruje się również na tym w jaki sposób rozpoznać, że u kogoś doszło do udaru. Niepokojące symptomy są dla osób trzecich sygnałem, że konieczne jest wezwanie służb ratowniczych, które jak najszybciej muszą dotrzeć do chorego. Koncentrowanie się na udarze w obecnych czasach jest również ważne z uwagi na koronawirusa. Jednym z powikłań po COVID-19 są właśnie udary, które występują nawet u młodych ludzi, a zdarzały się także przypadki u dzieci. Dobrze jest więc mieć większe możliwości terapeutyczne, zwłaszcza, że wciąż jeszcze nie wiele wiemy na temat koronawirusa, który ciąle ulega mutacjom.
Jak czytamy ta metoda można okazać się kluczowa u pacjentów, u których dotychczas stosowane metody nie są skuteczne. Warto wspomnieć o tym, że od czasu do czasu słyszy się o tym, że niektórych pacjentów nie udaje się uratować. Być może dzięki tej metodzie o takich przypadkach będzie słyszało się dużo rzadziej, a najlepiej wcale. Pamiętajmy o tym, że medycyna staje się coraz bardziej wyspecjalizowana i szanse na uratowanie zdrowia i życia z każdym rokiem cały czas się zwiększa.
Początkowo leczenie udaru mózgu opierało się głównie na pielęgnacji i zapobieganiu odleżynom. W latach 50. XX wieku zalecano, by chorego z chwilą rozpoznania położyć do łóżka, należało unikać nawet najmniejszego wysiłku, który mógłby powiększyć krwotok lub wywołać nowy zator. W pierwszych dniach po zachorowaniu chorego przewracano na boki w celu uniknięcia powikłania w postaci zapalenia płuc, należało natomiast unikać przenoszenia z łóżka na łóżko. Dużą wagę przykładano do regularności wypróżnień. Zalecano, by pacjent oddawał stolec co drugi dzień, należało jednak unikać środków przeczyszczających, które pobudzają ruchy robaczkowe, gdyż doprowadzało to do silnego nadymania chorych, co nasilało krwawienia. Stosowano lewatywy z wody z dodatkiem 150–200 g oliwy lub oleju. Zalecano staranną pielęgnację celem uniknięcia odleżyn. Ulgę, szczególnie w krwotokach, przynosiły okłady z lodu na głowę. Przywysokim ciśnieniu i krwotoku wskazane były upusty krwi i ostrożne stosowanie środków obniżających ciśnienie krwi włącznie ze strychniną. Obrzęk mózgu zwalczano wstrzykiwaniem 40–50% glukozy po 20–60 ml. Celem uszczelniania śródbłonków podawano preparaty witaminy C. Zalecano dietę lekkostrawną, płynną, z ograniczeniem soli i mięsa, a w przypadku pacjentów nieprzytomnych podskórne wlewki soli fizjologicznej i odżywcze lewatywy kroplowe. Rehabilitacja poudarowa ograniczała się jedynie do masażu i wykonywania ruchów biernych. Z powodu znikomej skuteczności nie rekomendowano kąpieli jodowych, jontoforezy wapniowej lub jodowej oraz galwanizacji. Pierwsze polskie wytyczne z 1999 r. porządkowały dotychczasowe sposoby terapii udaru. Kierując się zasadami evidence based medicine (EBM), zakazano powszechnie stosowanych do tej pory sterydów, aminofiliny, pentoksyfiliny, nicergoliny, pochodnych winkaminy. W leczeniu zalecano ASA 150–300 mg. Nie dopuszczano stosowania streptokinazy. Nie zalecano stosowania rtPa ze względu na brak rejestracji w UE, dopuszczano jego stosowanie jedynie w wyjątkowych przypadkach. Duży nacisk położony był na identyfikację czynników ryzyka i ich modyfikację, postępowanie przy powikłaniach oraz wczesną rehabilitację. Leczenie trombolityczne jako standard przy użyciu Actylise (recombinant tissue plasminogen activator – rtPA) rozpoczęto w Stanach Zjednoczonych w 1996 roku po uzyskaniu akceptacji FDA (Food and Drug Administration) w oparciu o randomizowane badanie NINDS (The National Institute of Neuoogical Disorders and Stroke Trial) ogłoszone w 1995 roku. Badanie to wykazało skuteczność rtPa w dawce 0,9 mg/kg masy ciała (m.c.) stosowanej dożylnie w czasie do 3 godzin od wystąpienia objawów udaru. Uzyskano redukcję bezwzględnego ryzyka niesprawności w mRs 0-2 (zmodyfikowana Skala Rankin) lub zgonu po 3 miesiącach o 13%. W Europie Actylise zarejestrowano w 2002 roku, a stosowanie leku wymagało monitorowania w rejestrze SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis In Stroke – Monotoring Study). Późniejsza rejestracja leku i stworzenie rejestru spowodowane było rozbieżnościami między badaniami amerykańskimi NINDS a europejskimi ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) i ECASS II. W obu europejskich badaniach stosowano dłuższe okno czasowe podania leku, do 6 godzin, a w ECASS większą dawkę 1,1 mg/kg mc. Pierwsze wyniki nie wykazywały korzyści w grupie leczonych. Dopiero późniejsze analizy wykazały istotnie statystycznie wyższy odsetek chorych niewymagających opieki (mRs 0-2) po 90 dniach w grupie leczonych trombolitycznie (54,3%) w stosunku do placebo (46,0%) p=0,02. W Polsce lek Actylise został zarejestrowany do leczenia ostrej fazy zawału mózgu w październiku 2003 r. (rok po rejestracji w UE). Początkowo, do 2008 r. leczenie stosowane było w ramach programu POLKARD (Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu) w wybranych ośrodkach z obowiązkowym zgłaszaniem do rejestru SITS-MOST. Od 2009 r. po wprowadzeniu refundacji przez NFZ, umożliwiono leczenie we wszystkich oddziałach udarowych. Jeszcze przed oficjalnym wprowadzeniem terapii, pierwsze pojedyncze skuteczne procedury fibrynolizy dożylnej przeprowadzono w latach 2000–2002 [18, 19, 20]. Pierwsze kryteria do stosowania trombolizy były bardzo rygorystyczne i odpowiadały kryteriom włączenia do badania NINDS. Kryterium czasu < 3 godzin i wiek do 80 r.ż. znacznie ograniczały liczbę leczonych pacjentów. Ponieważ wszystkie kryteria wyłączenia bezwzględnie dyskwalifikowały od leczenia, dlatego odsetek pacjentów leczonych był niski. Actylise stosowano w dawce 0,9 mg/kg m.c. w tym 10% w bolusie a pozostałą część w godzinnym wlewie. Opublikowane w 2008 r. badanie ECASS III wykazało skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rt-PA do 4,5 godziny od pierwszych objawów i potwierdziło dane z rejestru SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis In Stroke – Monitoring Study). We wrześniu 2010 r. dokonano nowej rejestracji Alteplazy w Polsce, która pozwalała stosować lek w oknie czasowym do 4,5 godziny od zachorowania i w wybranych przypadkach u pacjentów powyżej 80 r.ż. W roku 2004 na V Międzynarodowym Kongresie PT Rehabilitacji w Rzeszowie przyjęto zasady rehabilitacji szpitalnej po um oraz wytyczne w kolejnych etapach rehabilitacji u tych chorych. Po wprowadzeniu programu POLKARD znacząco poprawiła się jakość i dostępność rehabilitacji poudarowej. Zwiększone finansowanie ze środków rządowych umożliwiło szkolenie specjalistów i lepsze wyposażenie w aparaturę rehabilitacyjną. Kolejne wytyczne Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych PTN z 2012 r. umożliwiły szersze stosowanie Actylizy. Poza rozszerzeniem okna czasowego do 4,5 godziny oraz możliwości stosowania leku u osób powyżej 80 r.ż., w ramach badań klinicznych z grupą kontrolną dopuszczono leczenie w oknie 4,5–6 godzin. Część kryteriów wyłączenia z leczenia zalecono traktować jako względne przeciwwskazania. Należą do nich niewielki lub szybko ustępujący deficyt neurologiczny, co pozwala uratować część pacjentów, u których w pierwszych dobach dochodziło do dokonania rozległego udaru w przekroczonym oknie terapeutycznym. Kolejnymi względnymi przeciwwskazaniami są ciężki zawał mózgu z deficytem powyżej 25 pkt w skali NIHSS, przebyty udar ze współistniejącą cukrzycą, udar rozpoczynający się drgawkami, przebyty udar w ciągu minionych 3 miesięcy, a także przebyte operacje i uszkodzenia oun. W 2012 opublikowane wyniki badania IST-3 (International Stroke Trial 3) oraz metaanaliza wszystkich badań klinicznych z użyciem trombolizy, dały podstawy do możliwości rozszerzenia stosowania terapii. Wykazały, że leczenie do 6 godzin od zachorowania zmniejsza ryzyko niesprawności w obserwacji 6-miesięcznej, bez zwiększania śmiertelności w tym czasie, choć nieznacznie zwiększa liczbę zgonów i krwawień wewnątrzczaszkowych w pierwszym tygodniu. Nie wykazano jednak, aby leczenie między 4,5–6 godziną było lepsze niż jego brak, ale uważa się, że istnieje pewna grupa pacjentów, jeszcze niezidentyfikowana, która może odnieść korzyść z takiej terapii. Jednocześnie potwierdzono, że tromboliza dożylna jest korzystna dla pacjentów powyżej 80 r.ż. i odnoszą oni nawet większe korzyści niż pacjenci młodsi. Dodatkowo zaobserwowano poprawę po leczeniu rt-PA u pacjentów z małym deficytem (NIHSS ≤5) i ciężkimi udarami (NIHSS ≥25). Wydaje się, że zbliżamy się do końca możliwości rozszerzania wskazań kwalifikacyjnych do leczenia trombolitycznego dożylnego w zawale mózgu. Należy jednak kontynuować pracę w celu skrócenia czasu, jaki upływa od wystąpienia objawów udaru do zgłaszania się pacjentów o pomoc oraz przyspieszania procedur wewnątrzszpitalnych do momentu podania leku. Kolejnym etapem rozwoju swoistego leczenia zawału mózgu jest tromboliza dotętnicza. Stanowi szansę dla części pacjentów, którzy nie spełniają kryteriów kwalifikacyjnych trombolizy dożylnej lub jej zastosowanie było nieskuteczne oraz dla pacjentów, którzy przekroczyli okno terapeutyczne. Pierwsze oceny trombolizy dotętniczej przeprowadzone w badaniach PROACT i PROACT 2 z użyciem prourokinazy (obecnie wycofana z użycia) były korzystne dla pacjentów. Leczenie stosowano do 6 godzin od zachorowania przy niedrożności tętnicy środkowej mózgu w odcinku M1 i M2. Wykazano istotny wzrost odsetka rekanalizacji odpowiednio 58% vs 14% p=0.02 i 66% vs 18% p< 3 oraz dla pacjentów po nieskutecznej trombolizie dożylnej lub przekroczonym oknie czasowym do zastosowania leku. Jako pierwszy rejestrację FDA (Food and Drugs Administration) otrzymał system MERSI. Działa on na zasadzie korkociągu, na który zakotwicza się materiał zatorowy. W badaniach MERSI i MULTI MERSI stosowano embolektomię w czasie do 8 godzin od początku objawów dla przedniego i 15 godzin dla tylnego kręgu unaczynienia. W badaniach tych uzyskano wskaźnik rekanalizacji odpowiednio 45% i 66%. Kolejnymi systemami, które uzyskały rejestrację były PENUMBRA (mechanizm cewnika odsysającego) i SOLITAIRE. PENUMBRA działa na zasadzie odsysania przez cewnik po dotarciu bezpośrednio do materiału zatykającego naczynie. SOLITAIRE to system typu stentretriever, który implantuje się czasowo w miejsce niedrożności i po zakotwiczeniu materiału powodującego niedrożność usuwa się go. Nowe systemy typu stentretriever wykazują większą skuteczność w uzyskiwaniu rekanalizacji wobec MERSI (69% vs 30%). W badaniu SWIFT porównano urządzenia Solitaire FR (stentretriever) i MERCI. Stosowanie tego pierwszego było związane z większym odsetkiem udrożnień (69% vs 30%), więcej pacjentów osiągało sprawność mRS 0–2 (58% vs 33%), obserwowano także niższą śmiertelność 3-miesięczną (17% vs 38%). Wszystkie powyższe porównania były istotne statystycznie i przemawiały na korzyść systemu Solitaire FR. Pierwsze próby finansowania leczenia wewnątrznaczyniowego w Polsce związane były z Narodowym Programem Wyrównywania Dostępności do Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2010–2012. Pozwoliło to w kilku zakwalifikowanych ośrodkach na rozpoczęcie terapii wewnątrznaczyniowej przy użyciu stentretrieverów. Wcześniej wykonywane były pojedyncze zabiegi w kraju. Brak kontynuacji finansowania nie pozwolił na pełny rozwój tej formy terapii. Dodatkowym powodem był brak jednoznacznych badań i wytycznych, ponieważ publikowane w 2013 r. badania IMS III, SYNTHESIS, MR-RESCUE nie wykazały przewagi leczenia wewnątrznaczyniowego wobec terapii dożylnej. Należy jednak zwrócić uwagę na popełnione błędy przy prowadzeniu tych badań: brak wykonywanych badań naczyniowych przed randomizacją, późniejsze stosowanie terapii w grupie leczonych wewnątrznaczyniowo, rzadkie stosowanie (3,5%) skuteczniejszych systemów typu stentretriever. Badania te wykazały jednak bezpieczeństwo procedur wewnątrznaczyniowych. W ostatnich miesiącach ukazały się cztery badania: MR-CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE i SWIFT-PRIME porównujące najlepszą możliwą terapię klasyczną z leczeniem wewnątrznaczyniowym. Wszystkie te badania wykazały istotną statystycznie korzyść dla pacjentów leczonych inwazyjnie, zarówno jeśli chodzi o rekanalizację (58,7–88%) jak i samodzielność po 3 miesiącach (mRs 0-2: 13–31% bezwzględna różnica). Nie odnotowano istotnej statystycznie redukcji śmiertelności w ciągu 3 miesięcy a jedynie trend w kierunku zmniejszenia ryzyka zgonu. Tylko w badaniu EXTEND IA obserwowano istotne zmniejszenie ryzyka zgonu. Wyniki opublikowanych badań pozwalają z optymizmem patrzeć w przyszłość. Ostatnie dwie dekady diametralnie odmieniły podejście i możliwości leczenia zawałów mózgu. Nowe sposoby leczenia stawiają przed nami wyzwania bardzo szybkich decyzji i działania. Konieczna jest ścisła współpraca zespołu oddziałów udarowych z pogotowiem, SOR-em, neuroradiologami, neurochirurgami, anestezjologami i rehabilitantami. Aktualnie w leczeniu udarów mózgu rehabilitacja neurologiczna jest obowiązkowa. W ostatnich 20 latach znacznie rozwinęła się baza rehabilitacyjna i obejmuje ona oddziały stacjonarne, dzienne, przychodnie i gabinety fizjoterapii, gdzie chorzy po udarze mózgu mogą otrzymać potrzebną pomoc w powrocie do sprawności po incydencie naczyniowym. Konieczna jest dalsza edukacja w celu skrócenia procedur przed- i wewnątrzszpitalnych, co pozwoli zwiększyć odsetek leczonych aktywnie i poprawi skuteczność leczenia. Obecnie w doświadczonych ośrodkach udarowych ponad 20% pacjentów leczonych jest Actylizą dożylnie. Z naszych ponaddwuletnich doświadczeń wynika, że leczonych wewnątrznaczyniowo było ok 4% pacjentów z zawałami mózgu. Jeśli procedura będzie finansowana, to wraz z doświadczeniem odsetek ten wzrośnie, podobnie jak było z leczeniem dożylnym. ( publikacja p. Rafał Kaczorowski i wsp)
Bardzo pocieszające informacje ! Udary niedokrwienne co roku zbierają ponure żniwo, nie tylko w Polsce. Udar mózgu każdego roku dotyka około 75 tys. Polaków i powoduje ok. 30 tys. zgonów. To trzecia, po chorobach serca i nowotworach, najczęstsza przyczyna śmierci i główny powód trwałej niepełnosprawności wśród dorosłych. W leczeniu udaru mózgu kluczowy jest czas reakcji. Im szybciej od jego wystąpienia zostanie wdrożone leczenie, tym większa szansa na uniknięcie powikłań i niepełnosprawności. Spośród pacjentów, którzy dostaną udar mózgu, co drugi będzie osobą trwale niesprawną, natomiast co czwarty, niestety, nie przeżyje pierwszych trzech miesięcy. Udar mózgu jest chorobą bardzo dyskryminującą głównie mężczyzn, ponieważ to oni zapadają na niego częściej. Udar mózgu dyskryminuje również osoby starsze, dlatego że jest głównie chorobą osób w wieku podeszłym. Aczkolwiek na udar mózgu zapada też coraz więcej młodych osób. Pomimo znaczących postępów w leczeniu i rehabilitacji poudarowej udar mózgu cały czas stanowi poważny problem społeczny. W krajach rozwiniętych to trzecia co do częstotliwości przyczyna zgonów, po chorobach serca i nowotworach, i główny powód trwałej niepełnosprawności wśród osób dorosłych. W Polsce ok. 85 proc. przypadków to udar niedokrwienny, w którym dochodzi do zatrzymania przepływu krwi przez jedną z tętnic wewnątrzczaszkowych. Ryzyko wystąpienia udaru znacząco zwiększają zarówno cukrzyca, schorzenia układu sercowo-naczyniowego, w tym nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, miażdżyca czy migotanie przedsionków, jak i niezdrowy styl życia. Zmiana trybu życia na zdrowszy ma większe znaczenie niż właściwa kontrola i leczenie innych schorzeń. Badania jednoznacznie pokazują, że wprowadzenie pięciu konkretnych zachowań prozdrowotnych pozwoliłoby wyeliminować połowę wszystkich udarów mózgu. Są to niepalenie tytoniu, utrzymanie prawidłowej masy ciała, unikanie alkoholu, regularna aktywność fizyczna i zdrowa dieta. Otóż nie od dzisiaj wiadomo, że w leczeniu udaru mózgu kluczowy jest przede wszystkim czas. Im szybciej od jego wystąpienia zostanie wdrożone leczenie, tym większa szansa na uniknięcie powikłań i poważnych konsekwencji, takich jak krwotok śródczaszkowy, który radykalnie pogarsza rokowania pacjentów. Udar mózgu jest chorobą, której nie można przewidzieć. On z definicji przychodzi nagle, objawy u pacjenta pojawiają się znienacka, ale są one dość łatwe do identyfikacji. To przede wszystkim obniżenie kącika ust po jednej stronie, połowiczne osłabienie siły mięśniowej, czyli np. opadające jedno ramię lub słabsza noga, i zaburzenia mowy dotyczące zarówno artykulacji, jak i samego rozumienia. Te kluczowe objawy, które mogą występować pojedynczo albo na raz, pozwalają rozpoznać od 60 do 80 proc. wszystkich udarów mózgu. Widząc takie obawy u siebie czy członka rodziny, trzeba od razu dzwonić po pomoc medyczną i nie czekać aż ustąpią same. Im szybciej rozpoznamy objawy udaru, które nie zawsze muszą występować wszystkie razem, bo to może być jeden, dwa albo trzy symptomy, tym większa szansa na skuteczne leczenie. Lekarze, którzy pracują na oddziałach intensywnej terapii, będą mieć szansę zniwelować poważne konsekwencje, jakie niesie za sobą udar mózgu.
To prawda. Statystyki są zatrważające. Co roku odnotowujemy 70-80 tysięcy udarów mózgu. 30 tysięcy osób umiera – udar jest trzecią przyczyną zgonów. Udar niedokrwienny mózgu to aż 80 procent wszystkich udarów, ich liczba wzrasta wraz z wiekiem. Od 55 roku życia co 10 lat ryzyko udaru mózgu wzrasta dwukrotnie. Udar jest jedną z głównych przyczyn trwałego kalectwa, co powoduje, że coraz więcej pieniędzy jest wydawanych na leczenie, rehabilitację, a także na świadczenia rentowe. Szacunkowo w Polsce to około 1,4 mld zł rocznie. Według WHO niedokrwienny udar mózgu dotyczy 9,6 mln chorych w Europie, jest przyczyną 5,7 mln zgonów rocznie na świecie. To tak jakby miasto wielkości Warszawy razem z Łodzią doznało udaru mózgu. Jeśli chodzi o liczbę udarów w Polsce, to zbliżamy się do średniej europejskiej. Jedna trzecia udarów jest spowodowanych nierównomierną pracą serca: turbulentny przepływ krwi jest przyczyną formowania się skrzeplin w jamach serca płynących z prądem krwi do mózgu. Kolejnych trzydzieści procent jest spowodowanych zwężeniem tętnic szyjnych wewnętrznych, a czterdzieści procent patologią wewnątrzczaszkową. Zapobiec udarom mózgu i zmniejszyć ryzyko konieczności leczenia następstw udaru może działalność kardiologów, angiologów, a przede wszystkim chirurgów naczyniowych. Ważne jest umiarowienie pracy serca. Jesteśmy w stanie wcześniej wykryć zwężenie tętnicy szyjnej spowodowane zwykle miażdżycą lub istniejącym w tym miejscu zakrzepem. Szmer nad tętnicą szyjną może osłuchowo rozpoznać każdy lekarz – trzeba tylko przyłożyć słuchawkę do szyi. Do rozpoznania niemiarowości wystarcza zbadanie tętna – trzeba jednak to zrobić. To rola lekarza pierwszego kontaktu. Jest szereg lekceważonych objawów: a to fajka dziadkowi wypadła, babcia się ślini i wypada jej łyżka, dziadek się potyka, ma mroczki przed oczami, zawroty głowy. Zwykle te objawy przypisujemy starości. Nawet chwilowa utrata przytomności bywa lekceważona. Miażdżyca zlokalizowana w tętnicach szyjnych może uformować blaszkę, która będzie stabilna lub niestabilna, czyli „owrzodziała” lub „gładka”. Ta „owrzodziała” jest znacznie bardziej niebezpieczna, ponieważ na jej powierzchni gromadzą się skrzeplinki, które generują niewielkie, a czasem i duże udary mózgu. Chirurg naczyniowy potrafi usunąć tę blaszkę, udrażniając trójpodział tętnicy szyjnej lub implantować stent. Po wykonaniu procedury operacyjnej lub implantacji stentu strumień krwi, który będzie płynął do ośrodkowego układu nerwowego, wróci do jakiejś fizjologii napływu. Mówię: „jakiejś”, bowiem niezależnie od wykonanej procedury pozostaje „ciało obce” – stent lub szew naczyniowy. Mamy cztery tętnice, którymi krew płynie do mózgu – dwie szyjne i dwie kręgowe, doprowadzające krew do łuku tętniczego Willisa, od którego odchodzą drobniutkie tętniczki do mózgu. Spostrzegamy jednak liczne odstępstwa od tej reguły. Ocenia się, że u 25 proc. ludzi koło tętnicze Willisa jest niedomknięte. Tym samym nie zawsze wystarczy jedna tętnica, by wszędzie dopłynęła krew. Czasami dopłynie wyłącznie do niewielkiego segmentu – części płata mózgu. To są rzadkie przypadki, ale się zdarzają. Bardzo podstępne jest to, że udar mózgu nie boli. Jeżeli mamy w 90 proc. zwężenie tętnicy wieńcowej, to człowiek przejdzie 30 metrów i musi się zatrzymać, gdyż będzie miał ból wieńcowy uniemożliwiający dalsze przemieszczanie. Zwężenie w 90 proc. w tętnicy szyjnej wewnętrznej nie powoduje bólu mózgu. Pacjent, któremu zlecimy wykonanie tomografii komputerowej mózgu, otrzyma opis: zaniki korowo-podkorowe. Czasami radiolog dodaje „odpowiednie do wieku”, a u osób po przebytym udarze opisuje rozległość ubytków. Zaniki korowo-podkorowe spowodowane są „niedożywieniem” ośrodkowego układu nerwowego, niedokrwieniem, zmniejszeniem napływu krwi płynącej przez zwężone naczynie. Rozłożone w długim okresie czasu powoduje katastrofę, jaką jest uszkodzenie komórki mózgowej, zaś generowane z niestabilnej blaszki mikrozatory są powodem otępienia. Stąd też idea naprawy. W ośrodkach, w których wykonuje się powyżej 50 zabiegów implantacji stentów z użyciem neuroprotekcji i 50 operacji otwartych rocznie, wzrasta krzywa uczenia. Ośrodek, którym kieruję, wykonuje ponad 400 zabiegów rocznie. Można więc powiedzieć, że jest to ośrodek przygotowany do leczenia tego typu chorych z rosnącą krzywą uczenia całego zespołu tak lekarskiego, jak i pielęgniarskiego. Nie zmienia to faktu, że u pewnego odsetka pacjentów mamy powikłania zakrzepowe w stencie lub w miejscu operowanym i powyżej, co wymaga doraźnego ich usunięcia drogą kolejnej udrażniającej operacji lub drogą kolejnego zabiegu wewnątrznaczyniowego.
Bardzo pocieszające informacje. Kolejny rodzaj leczenia udarów niedokrwiennych rozwiąże z pewnością problemy pewnej części pacjentów, którym aktualnie nie jesteśmy w stanie pomóc. Mamy kilka możliwości leczenia. Etap pierwszy to dożylne podanie leku litycznego rozpuszczającego skrzeplinę (4-4,5 godz.). Etap drugi jest pomiędzy 4-4,5 a 6. godziną. Lek podajemy dotętniczo do skrzepliny. Skutecznie ścigać się z czasem można tylko w dużym centrum, a nie w małym szpitalu, który przecież nie może zatrudnić odpowiednio dużego zespołu lekarzy różnych specjalności. Kolejny etap leczenia przypada pomiędzy 6 a 8,5 godziny po wystąpieniu udaru mózgu. Wtedy możemy wykonać trombektomię farmakomechaniczną, ale tylko w dużym, specjalistycznym szpitalu dysponującym 24-godzinną gotowością. Wydaje się, że leczenie udaru polegające na podawaniu leków wyłącznie dożylnie powoduje stratę co najmniej czterech i pół godziny. Pacjent z rozpoznaniem pękniętego tętniaka aorty brzusznej jest kierowany do ośrodka, gdzie otrzymuje kwalifikowaną pomoc dostępną przez 24 godziny 7 dni w tygodniu. Pacjent cztery i pół godziny po udarze takiej możliwości nie ma. Nie ma listy ośrodków leczących udar niedokrwienny dotętniczo nie ma listy ośrodków wykonujących trombektomię, a te nieliczne, które są kierowane przez chirurgów naczyniowych – zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia – nie mogą tych zabiegów wykonywać. A pacjent? No cóż, to tylko pacjent…