2 grudnia 2016r. Kraków
Cykliczna, międzynarodowa konferencja, odbywająca się raz do roku w Krakowie, przeznaczona dla lekarzy ginekologów, zajmujących się tematyką niepłodności. Prelegentami są światowej sławy eksperci i specjaliści.
Celem konferencji jest przedstawienie aktualnej wiedzy dotyczącej diagnostyki i leczenia niepłodności. Poruszane tematy mają zastosowanie w praktyce ginekologicznej, przedstawiają m.in. możliwości postępowania w niepłodności oraz pojawiające się nowe wyzwania.
W tym roku głównym celem konferencji jest odpowiedź na pytania o wybór drogi leczenia:
- jak pokierować pacjenta przez gąszcz nowych możliwości terapeutycznych
- gdzie przebiega granica pomiędzy uniwersalnymi algorytmami leczenia, a medycyną spersonalizowaną oraz na ile światopogląd, możliwości i oczekiwania pacjenta wpływają na efektywność leczenia
- którędy zmierzają polskie standardy i regulacje prawne postępowania w niepłodności oraz czy im po drodze ze standardami europejskimi.
Szczegóły: macierzynstwo.com
Komentarze
[ z 5]
W przypadku trudności z poczęciem dziecka najistotniejsze jest postawienie rozpoznania. Przy znanej przyczynie niepłodności podejmujemy leczenie przyczynowe. W niewielkiej ilości przypadków, kiedy w grę wchodzą wady wrodzone lub defekty genetyczne, leczenie nie jest możliwe. W pozostałych przypadkach można zastosować leczenie farmakologiczne, np. indukcję owulacji, leczenie hormonalne. W przypadku zrostów, niedrożności jajowodów, endometriozy skuteczne jest leczenie chirurgiczne — laparoskopowe i klasyczne. Istnieje również kategoria niepłodności idiopatycznej, czyli o nieznanej przyczynie.
Znaczący wpływ na ograniczenie płodności u kobiety może mieć jej stan psychiczny, który może być wywołany np. presją otoczenia lub nakazami religijnymi czy dynastycznymi. Również u kobiet wykonujących niektóre zawody, np. u sportsmenek czy zawodowych tancerek, pod wpływem intensywnego wysiłku fizycznego dochodzi do zaburzeń hormonalnych powodujących występowanie cykli bezowulacyjnych, co może prowadzić do niepłodności.
Problemów związanych z niepłodnością jest jeszcze wiele. Fakt uznania niemożności posiadania potomstwa za chorobę społeczną przez Światową Organizację Zdrowia świadczy o randze i znaczeniu tego zagadnienia dla całej ludzkości. Małżeństwa decydują się na potomstwo w późniejszym wieku, co sprawia, że lekarze coraz częściej będą musieli ingerować w płodność kobiety i mężczyzny. Należy więc mieć nadzieję, że dalszy, tak dynamiczny jak w ostatnich latach, rozwój medycyny i technik wspomaganego rozrodu pozwoli większości par na przeżywanie radości macierzyństwa.
Przyczyn niepłodności jest wiele. Jedną z nich może być nawet zwykły stres. Złe samopoczucie, nadmierny stres i napięcia są przyczyną niepłodności u wielu starających się o dziecko par. Zła kondycja psychiczna może powodować przejściową niepłodność zarówno u kobiety, jak i u mężczyzny. Powodem dużego stresu paradoksalnie, bywa często samo ponawianie bezskutecznych prób zajścia w ciążę. U wielu par decyzja o "zawieszeniu broni" czy o adopcji w paradoksalny sposób skutkuje natychmiastową ciążę. Lekarstwem bywa nauka radzenia sobie ze stresem. "Cudownymi wrotami" do rodzicielstwa bywają techniki relaksacyjne, joga, gimnastyka tai-ci, codzienny jogging, psychoterapia krótkoterminowa albo miesięczne urlop we dwoje.
Diagnostyka i leczenie niepłodności małżeńskiej jest nieodłącznie związane z wieloma badaniami oraz czynnościami terapeutycznymi, które dotyczą intymnych sfer życia kobiety i mężczyzny. Podstawową zasadą przygotowania pacjentów do tych czynności przez personel medyczny jest udzielenie wyczerpujących informacji na temat stosowanych zabiegów, zapewnienie maksymalnej intymności i dyskrecji podczas przeprowadzanych czynności. Osoby zajmujące się leczeniem niepłodności powinny jednocześnie dbać o bezpieczeństwo pacjenta i własne podczas wykonywanych zabiegów. Podstawowym badaniem, w którym określa się męską płodność, jest badanie nasienia. Przed pobraniem nasienia mężczyznę obowiązuje abstynencja seksualna i alkoholowa, wynosząca od dwóch do siedmiu dni. Nasienie uzyskuje się drogą masturbacji w wydzielonym pomieszczeniu w pobliżu laboratorium. Oddaje się je do sterylnych, zakręcanych pojemników w kształcie cylindra, wykona nych z tworzywa sztucznego, które nie ma toksycznego wpływu na nasienie. Mężczyźni przed oddaniem nasienia powinni umyć ręce oraz penis. Pojemniki na nasienie podgrzewa się do temperatury 37°C. Podpisane i zakręcone pojemniki z próbkami nasienia dostarcza się do laboratorium w temperaturze pomiędzy 20 a 40°C. Mężczyźnie powinno się zapewnić maksimum dyskrecji oraz intymności podczas tej procedury. Bardzo istotny jest sposób poinformowania mężczyzny o momencie rozpoczęcia oddawania nasienia. Nie mogą tego słyszeć inne osoby w poczekalni. Jeśli pozwalają na to warunki lokalowe, wejście do pokoju oddawania nasienia powinno znajdować się w miejscu niewidocznym dla innych pacjentów. Osoba zajmująca się mężczyzną diagnozowanym z powodu potencjalnej niepłodności powinna posiadać umiejętność właściwej interpretacji wyniku badania nasienia według kryteriów opracowanych przez WHO. W Polsce laboratoria przeprowadzające analizę nasienia nie muszą mieć specjalnych certyfikatów, co sprawia, że niektóre z nich wydają pacjentom wyniki niezgodne z normami WHO. W takiej sytuacji właściwa interpretacja wyniku jest utrudniona i wymaga weryfikacji w laboratorium, które takie kryteria stosuje. Wynika stąd potrzeba odpowiedniej znajomości norm WHO dotyczących oceny nasienia przez osobę zajmującą się leczeniem niepłodności. Musi ona uwzględniać również fakt, że pojedynczy spermiogram nie stanowi jednoznacznego dowodu na płodność mężczyzny. Parametry nasienia u tego samego mężczyzny mogą być diametralnie inne w różnych odstępach czasu, co nie jest zjawiskiem patologicznym. Jednocześnie jedynym pewnym potwierdzeniem płodności mężczyzny jest zajście w ciążę jego partnerki. Personel medyczny powinien posiadać wiedzę na ten temat, aby w odpowiedzialny sposób dzielić się nią z pacjentem. W rozmowie na temat interpretacji wyniku spermiogramu trzeba zapewnić dyskrecję leczonej parze. Sposób poinformowania o nieprawidłowościach analizy nasienia musi być odpowiednio dobrany do danej pary tak, aby nie wywołać reakcji powodujących zaniechanie leczenia, a jednocześnie w sposób, który nie przyczyni się do budowy złudzeń i nadziei niemożliwych do realizacji. W przypadku nieprawidłowych wyników analizy nasienia osoba prowadząca niepłodną parę powinna dysponować wiedzą, która umożliwi rozszerzenie diagnostyki o takie badania, jak oznaczenia hormonalne, badanie bakteriologiczne, ultrasonograficzne, genetyczne czy immunologiczne. Podczas zlecania badań powinno się brać pod uwagę również wiek leczonej pary, ponieważ zbyt długie rozłożenie w czasie diagnostyki może przyczynić się do utraty przez małżonków możliwości reprodukcyjnych. Wraz z wiekiem spada bowiem skuteczność leczenia. Diagnostyka powinna być tak dobrana, aby na jej podstawie można było postawić diagnozę i zastosować odpowiednie leczenie, uwzględniając przy tym oczekiwania i możliwości finansowe pacjenta. W naszym kraju w chwili obecnej znaczna część badań diagnostycznych i metod leczenia niepłodności nie podlega refundacji ze strony państwa, co niektórym osobom zamyka do nich dostęp. W związku z tym podczas zbierania wywiadu z pacjentem należy ustalić, czy jest on w stanie podołać finansowo najdroższym technikom wspomaganego rozrodu, jeśli zaistnieje taka potrzeba. Kolejnym kryterium doboru badań jest stosunek pacjenta, jak również jego partnerki do poszczególnych metod leczenia niepłodności, wynikający z wyznawanego światopoglądu. Jeżeli para nie akceptuje pewnych metod leczniczych lub diagnostycznych, powinno się tak dobrać cały tok postępowania diagnostyczno- -terapeutycznego, aby nie spowodować zaniechania leczenia, a jednocześnie wyjaśnić wszystkie wątpliwości pary dotyczące poszczególnych procedur. Brak akceptacji niektórych technik wspomaganego rozrodu wynika niejednokrotnie z niewiedzy pacjenta, do czego przyczyniają się krążące w społeczeństwie obiegowe opinie, powielane często przez Internet lub niefachową prasę. Metodami budzącymi największe kontrowersje w terapii niepłodności są inseminacja nasieniem dawcy oraz zapłodnienie pozaustrojowe. Jeżeli u leczonej pary istnieją wskazania do ich wykonania, należy poznać opinie współmałżonków na temat ich zastosowania, jeszcze przed zleceniem wymaganych badań. Osoba prowadząca niepłodną parę powinna znać metody lecznicze, które będą godzić możliwości finansowe z uwarunkowaniami światopoglądowymi leczonej pary. Znane przyczyny męskiej niepłodności można podzielić na kilka grup: zaburzenia hormonalne z niedoborem gonadotropin, zaburzenia genetyczne i aberracje chromosomalne, przebyte choroby układowe i zakaźne (świnka), wpływ toksyn i używek (alkohol), zaburzenia neurologiczne, żylaki powrózka nasiennego, choroby immunologiczne, a także zaburzenia erekcji prowadzące do całkowitego braku współżycia seksualnego. W związku z powyższym istotną rolę odgrywa dokładne badanie fizykalne pacjenta z uwzględnieniem ultrasonografii jąder, gruczołu krokowego i powrózka nasiennego. Wykonanie spermiogramu według norm WHO jest badaniem przesiewowym. U pacjentów ze stwierdzonymi odchyleniami od normy należy wykonać profil hormonalny z uwzględnieniem prolaktyny, FSH, LH i testosteronu. Konwencjonalna analiza nasienia obejmuje stężenie, objętość, procent ruchliwych plemników w poszczególnych klasach, żywotność, morfologię, ilość leukocytów. W chwili obecnej nie można jednoznacznie zdefiniować progu płodności męskiej ze względu na fakt wprowadzenia technik wspomaganego rozrodu (assisted reproductive techniques – ART). Kluczem do skutecznego leczenia jest zidentyfikowanie powodów niepłodności. Jedną z przyczyn niepłodności męskiej są zaburzenia hormonalne, które w spermiogramie objawiają się obniżoną gęstością nasienia. Mogą one być związane z niedoborami FSH i LH, które wynikają z obniżonej produkcji tych hormonów przez przysadkę (hipogonadyzm hipogonadotropowy). Jeżeli występują już w dzieciństwie, powodują opóźnienie dojrzewania. Właściwy dobór terapii daje szansę uniknięcia stosowania bardzo zaawansowanych i kosztownych technik wspomaganego rozrodu, jak CISI (intracytoplasmatic sperm injection). Niepłodność wynikającą z zaburzeń pracy przysadki leczymy za pomocą suplementacji gonadotropin przysadkowych lub HCG, które w podobny sposób pobudza spermatogenezę. Efekt leczniczy w postaci zwiększenia gęstości nasienia pojawia się po około trzech miesiącach, co wiąże się z czasem trwania spermatogenezy. U mężczyzn z obniżoną gęstością nasienia, u których stężenie gonadotropin przysadkowych jest podwyższone, leczenie hormonalne nie daje efektów, gdyż przyczyną tego stanu jest dysfunkcja jądra, która ma charakter nieodwracalny. Spadek gęstości nasienia może być również wynikiem hiperprolaktynemii, którą leczymy, stosując bromokryptynę. Obniżenie płodności mężczyzny niejednokrotnie wiąże się z zaburzeniami równowagi w układzie oksydoredukcyjnym, wynikającymi z palenia tytoniu lub niedoborów antyoksydantów w diecie. Szkodliwe działanie reaktywnych form tlenu może występować na różnych etapach procesu prowadzącego do efektywnej prokreacji. Jedną z przyczyn powodujących obniżenie parametrów ruchu plemników jest peroksydacja lipidów błon komórkowych przez reaktywne formy tlenu. Istotną formą obrony komórek przed wywołanymi przez nie uszkodzeniami są enzymy antyoksydacyjne. Suplementacja preparatów witaminowych z antyoksydantami może stanowić uzupełnienie terapii niepłodności męskiej. Stwierdzenie cech stanu zapalnego w spermiogramie, czyli podwyższenie gęstości leukocytów lub wzrost bakterii patogennych w posiewie nasienia, stanowi wskazanie do terapii antybiotykami i likwidacji zakażenia. W przypadku infekcji bakteryjnej u mężczyzny powinno się wykonać posiew bakteriologiczny u jego partnerki, a leczenie rozpocząć w tym samym czasie. Poza leczeniem farmakologicznym w niektórych przypadkach możliwa jest interwencja chirurgiczna, zwłaszcza gdy stwierdza się żylaki powrózka nasiennego. Operacyjne usuwanie tej patologii jest jednak kontrowersyjne, jeśli chodzi o skuteczność i długotrwałość uzyskanego efektu, o czym należy informować pacjenta. Niepłodność męska, w której występuje między innymi obniżenie gęstości nasienia poniżej 5 mln/ml, może mieć również tło genetyczne. Zaburzenia te mogą być powiązane z nieprawidłowym kariotypem lub wynikać z obecności genów azoospermii lub mukowiscydozy. Istnieją doniesienia naukowe, które wykazują zwiększenie ryzyka poronienia ciąży wśród par, w których mężczyźni mają obniżoną gęstość nasienia. Leczenie mężczyzny i kobiety powinno być ze sobą skoordynowane, aby można było osiągnąć jak najlepsze efekty. Niepłodność kobieca może być spowodowana wieloma przyczynami, do których należą: zaburzenia owulacji, niedrożność jajowodów, przyczyny immunologiczne, endometrioza, wady macicy, zaburzenia wydzielania śluzu, wady genetyczne, mięśniaki, nowotwory (np. potworniaki), poronienia nawykowe, a także ogólnoustrojowe zaburzenia metaboliczne i hormonalne. W celu postawienia diagnozy u kobiety powinno się wykonać wiele badań: wywiad, badanie ginekologiczne, USG wykonane wielokrotnie podczas trwania cyklu płciowego (ocena owulacji), badania hormonalne, immunologiczne, testy postkoitalne, posiewy bakteriologiczne, histerosalpingografia czy laparoskopia. Nie ma minimum diagnostycznego, które określałoby najmniejszy zakres potrzebnych badań. Dobór diagnostyki zależy od wyników badań uzyskiwanych na bieżąco u kobiety i jej partnera, a także od możliwości leczenia, na jakie para może się zdecydować. Wprzypadku zaburzeń owulacji stosuje się stymulację jajeczkowania za pomocą cytrynianu klomifenu lub gonadotropin przysadkowych. W zależności od przyczyny wpływającej na zaburzenia owulacji do leczenia możemy dołączyć walkę z nadwagą czy laparoskopię (zwłaszcza w zespole policystycznych jajników). Stwierdzenie nieprawidłowości, takich jak torbiele, mięśniaki czy polipy, stanowi wskazanie do zastosowania technik operacyjnych (laparoskopii, laparotomii lub histeroskopii). Osoba zajmująca się niepłodną parą powinna być świadoma, że pierwsza wykryta nieprawidłowość nie musi stanowić głównego czynnika sprawczego bezdzietności i że w związku z tym proces diagnostyczny powinien być stopniowo rozszerzany w miarę trwania starań o potomstwo. Kobiety podczas leczenia niepłodności częściej niż mężczyźni poddawane są czynnościom z tym związanym, co w dużym stopniu naraża je na stres i może zniechęcać do leczenia. Większość procedur wiąże się z obnażeniem ciała leczonej kobiety, toteż powinno ograniczać się liczbę osób obecnych przy danym zabiegu. Istotne jest również zapewnienie obecności tych samych osób z personelu medycznego w momentach intymnych, gdyż pojawianie się nowych pracowników może krępować kobietę. Aby zapewnić jej maksymalny komfort, można stosować sterylne chusty do przykrywania intymnych części ciała podczas zabiegów. Czynnikiem zmniejszającym doznawanie stresu przez pacjentkę jest także zdolność położnej do nawiązania z nią odpowiedniego kontaktu. Buduje to zaufanie do personelu, które jest w terapii równie ważne co odpowiednio dobrane metody lecznicze. Kontakt z pacjentem zachodzi na świadomym i nieświadomym poziomie. Tworzy się on przede wszystkim na bazie nieświadomych sygnałów. W zachowaniach werbalnych i niewerbalnych ludzie ujawniają swój światopogląd. Dobry kontakt najlepiej buduje się między osobami, u których w wyniku wzajemnej interakcji dochodzi do uwypuklenia podobieństwa między nimi. Odmienności natomiast wzmagają wzajemny antagonizm. Podobieństwo modeli świata dwojga ludzi sprzyja ich identyfikacji, co przyczynia się do budowania mostu umożliwiającego współpracę. Ważnym kanałem komunikacji niewerbalnej jest kontakt wzrokowy. Przepływ informacji odbywa się poprzez nawiązanie kontaktu wzrokowego, jego przerwanie, unikanie itp. Istnieje ścisły związek pomiędzy uwagą a kontaktem wzrokowym, polegający na tym, iż w toku interakcji osoba zainteresowana wypowiedzią partnera utrzymuje z nim kontakt wzrokowy. Ważną rolę w nawiązaniu kontaktu z drugą osobą odgrywa również empatia oraz zdolność zapamiętania jak największej liczby informacji na temat pacjenta. Przygotowując się do każdego zabiegu w leczeniu niepłodności, położna musi zdobyć wyczerpującą wiedzę na temat stosowanego leczenia i być przygotowana na odpowiedź na różnego rodzaju pytania. Pacjentki często porównują odpowiedzi różnych osób z personelu medycznego na te same pytania. Bardzo ważną rolą położnej jest zapewnienie pacjentki o bezpieczeństwie przeprowadzanych zabiegów. Położna często spędza z pacjentką więcej czasu niż lekarz, przygotowując ją do takich zabiegów, jak laparoskopia czy HSG. Zabiegi te wiążą się ze znieczuleniem, które budzi wiele obaw wśród pacjentek. Położna powinna utwierdzać osoby przygotowywane do tych czynności o bezpieczeństwie stosowanej procedury. Przed różnego rodzaju procedurami medycznymi należy uzyskać od pacjentki zgodę na ich zastosowanie. Trzeba pamiętać, że na część zabiegów zgodę powinien podpisać również mąż pacjentki. Dotyczy to zwłaszcza procedury związanej z inseminacją nasieniem dawcy (artificial insemination by donors – AID) oraz darowaniem oocytu lub zarodka. Przygotowanie pacjentów do tych procedur wymaga szczególnego taktu, dyskrecji i zrozumienia ze strony lekarza. Podejmując rozmowę, należy przewidzieć, czy pacjenci będą w stanie zaakceptować tę metodę leczniczą, ponieważ część leczonych z powodu niepłodności osób nie dopuszcza możliwości skorzystania z tego typu terapii. Światowa Organizacja Zdrowia definiuje niepłodność jako niezdolność do zajścia w ciążę w ciągu roku przy braku stosowania antykoncepcji. Niepłodność może być następstwem, jak i przyczyną zaburzeń emocjonalnych. Czynnik psychologiczny jest w części przypadków czynnikiem sprawczym niepłodności. Depresja ma bezpośredni wpływ na wydzielanie hormonów, które odpowiadają za owulację, implantacje i procesy rozrodcze (obniżenie produkcji gonadotropin przysadkowych, hiperprolaktynemia). U mężczyzn w wyniku stresu zmniejsza się wydzielanie gonadotropin, co pociąga za sobą spadek stężenia testosteronu i zmniejszenie gęstości nasienia. Towarzyszyć temu mogą zaburzenia seksualne, wynikające z obniżenia nastroju, utraty radości życia, zobojętnienia na otoczenie. Tak więc problem może się pogłębiać w sposób wtórny. W przypadku kobiet zaburzenia w produkcji gonadotropin przysadkowych mogą spowodować zaburzenia owulacji i być przyczyną nieprawidłowości związanych z dojrzałością komórki jajowej. Następstwami hiperprolaktynemii u kobiet mogą być: niedomoga lutealna, cykle bezowulacyjne, krwawienia międzymiesiączkowe, zaburzenia miesiączkowania, brak miesiączki, mastopatia, mastalgia, mastodynia lub mlekotok. W przypadku mężczyzn hiperprolaktynemia może wywołać: hipogonadyzm, astenozoospermię, impotencję, ginekomastię i mlekotok. Dla kobiety macierzyństwo jest istotnym elementem roli społecznej, czynnikiem rozwoju i sposobem samorealizacji. W związku z tym niemożność zaspokojenia potrzeb macierzyńskich może wywoływać problemy psychologiczne. Z rozpoznaniem niepłodności wiąże się wiele psychologicznych komponentów. Towarzyszą jej: utrata zainteresowania codziennymi zajęciami, depresja, napięte kontakty z rodziną, partnerem, kolegami. Pojawiają się trudności w myśleniu o czymś innym niż niepłodność, wysoki poziom niepokoju, zmniejszona wydolność przy wykonywaniu zadań, trudności z koncentracją. Wśród objawów psychologicznych wymienia się również zaburzenia snu, zmiany apetytu (wzrost lub obniżenie), nadużywanie leków i alkoholu. Pojawiają się myśli o śmierci lub samobójstwie, dochodzi do społecznej izolacji ze stale towarzyszącymi objawami pesymizmu, poczucia winy lub bezwartościowości. Niepłodne pary demonstrują uczucie zgorzknienia, a nawet złości. „Stres niepłodności” porównywany jest do stresu po rozpoznaniu chorób nowotworowych oraz zawału mięśnia sercowego i tylko AIDS postrzega się jako chorobę o większym negatywnym wpływie na życie. W codziennym życiu nierzadko dominuje uczucie osamotnienia, braku integracji i wstydu przed dzieleniem się własnymi problemami z innymi. Lista negatywnych zmian i reakcji emocjonalnych jest bardzo długa. Niepłodni mają poczucie utraty potencjalnych dzieci i możliwości planowania życia rodzinnego, znikają marzenia o przedłużeniu rodu, o kontynuacji genetycznej, kobieta przeżywa żal z powodu utraty doświadczeń ciąży i porodu, ulegają ruinie plany małżeńskie i życiowe, dziadkowie nie mogą doczekać się wnuków. Pojawiają się określenia „niepełnowartościowa kobieta”, „niepełnowartościowy mężczyzna”. Niepłodność jest chorobą, którą trzeba skutecznie leczyć wszystkimi oferowanymi przez medycynę metodami, w najkrótszym czasie, najmniej inwazyjnie i po najniższych kosztach. Zarówno małżeństwo, jak i macierzyństwo stanowi dla kobiet bardzo ważny czynnik w rozwoju i realizacji siebie. Stąd też brak możliwości zaspokojenia tych potrzeb ma swoje konsekwencje psychologiczne. Z przeglądu badań nad kobietami niepłodnymi wynika, że charakteryzują się one: • niską akceptacją siebie w roli kobiety, • obniżonym poczuciem własnej wartości, • nasilonym poczuciem zewnątrzsterowności, • poczuciem mniejszej satysfakcji z życia. W wielu doniesieniach powtarza się hipoteza sugerująca odmienną i szczególną strukturę osobowości kobiet niepłodnych. U tych kobiet pojawia się frustracja o charakterze społecznym, psychicznym i egzystencjalnym. Kobiety niepłodne często czują się nieakceptowane społecznie, wręcz napiętnowane, co wywołuje u nich lęk, drażliwość, rozpacz, poczucie winy i krzywdy. W przebiegu niepłodności u kobiet często uwidaczniają się nowe cechy osobowości, głównie o charakterze neurotycznym. Charakteryzując kobiety niepłodne, niektórzy autorzy zwracają także uwagę na potrzebę odnalezienia sensu życia i mniejszą satysfakcję z życia. Pojawiają się również obawy o trwałość związku małżeńskiego, uczucia i emocje partnera. W przeciwieństwie do mężczyzn bezpłodność kobiet niszczy ich poczucie tożsamości, pozostawiając je z uczuciem okaleczenia. Z badań Ziemskiej wynika, że kobiety bezpłodne cechują się wysokim poziomem poczucia zagrożenia, co zwiększa u nich napięcie emocjonalne, niepokój i lękliwość. Kobietom w porównaniu z mężczyznami trudniej pogodzić się z faktem przymusowej bezdzietności. Wysoki poziom lęku oraz silne napięcie uniemożliwiają im racjonalne zmaganie się z problemami i skuteczne radzenie sobie ze stresem. Kobiety z utrudnioną prokreacją to osoby o mniejszej tolerancji na stres i frustrację, unikające ryzyka, często stosujące ucieczkę i pomniejszanie wagi stresora jako techniki radzenia sobie ze stresem. Wskazanie głównej przyczyny niemożności zajścia w ciążę jest bardzo trudne ze względu na fakt, że najczęściej u pary leczącej się z powodu niepłodności mamy do czynienia jednocześnie z różnymi oddziałującymi równolegle czynnikami, które warunkują problem poczęcia dziecka. W związku z tym podczas terapii niepłodności małżeńskiej nie powinno się nigdy wykluczać negatywnego wpływu psychiki na płodność. Rodzi to potrzebę ścisłej współpracy lekarza z psychologiem podczas wszystkich etapów diagnozy i terapii niepłodności. Niezmiernie ważne jest objęcie kobiet z takimi trudnościami opieką i wsparciem psychologicznym. Z badań wynika, że w przypadku kobiet potrzeba kontaktu z psychologiem nasilona jest w pierwszym roku leczenia niepłodności, natomiast w przypadku mężczyzn w okresie późniejszym. Wskazane byłoby już w momencie diagnozowania udzielanie pomocy psychologicznej niepłodnym parom. Diada albo para jest to określenie najmniejszego liczebnie zbioru społecznego, składającego się tylko z dwóch osób. W niektórych sytuacjach diadę określa się jako najmniejszą liczebnie grupę, np. parę małżeńską. Jednakże jest to grupa nieposiadająca wszystkich istotnych cech grupy społecznej. Większość osób w pierwszych miesiącach związku nie czuje się zaniepokojona faktem, iż nie udało się począć dziecka. Stopniowe spostrzeganie, iż może to być problemem, jest często spychane w głąb podświadomości. Niejednokrotnie para konfrontuje się z trudnościami prokreacyjnymi, gdy dokonuje porównania ze znajomymi, przyjaciółmi, którzy zaczynają powiększać rodzinę. Na początku małżonkowie zaprzeczają jakiemukolwiek problemowi w poczęciu dziecka. Z upływem czasu pojawia się uczucie złości, gniewu, depresji, a także poczucie nieadekwatności, prowadzące w rezultacie do izolacji, co obejmuje nie tylko krąg obcych osób, ale i bliskich, którzy wcześniej byli źródłem wsparcia społecznego. Świadomie bądź nieświadomie mogą się także izolować w małżeństwie, czego konsekwencją jest wzrost napięć w diadzie oraz pogorszenie stosunków między nimi. W czasie trwania stanu izolacji może pojawić się poczucie winy, kary (np. za stosunki przedmałżeńskie, aborcję, czy też stosowanie środków antykoncepcyjnych), jak również może rozwinąć się depresja. W badaniu Kerra i wsp. wykazano, że co piąty pacjent uczestniczący w zapłodnieniu pozaustrojowym ma myśli samobójcze, co trzeci zaburzenia relacji partnerskich, natomiast 25% doświadcza zrozumienia i bliskości partnerskiej. Pacjenci podkreślają wagę i potrzebę pomocy psychologicznej, a zarazem jej niedobór w trakcie leczenia technikami rozrodu wspomaganego. W krajach rozwijających się negatywne konsekwencje psychologiczne niepłodności są znacznie silniejsze niż w innych społeczeństwach. Powyższe uwarunkowania przyczyniają się do obarczania kobiet winą za brak potomstwa, do zjawiska stygmatyzacji społecznej, wyłączenia kobiet z życia społecznego i kulturowego, deprywacji ekonomicznej, fizycznej i przemocy seksualnej wobec kobiet oraz niestabilności małżeńskiej. Kulturowo uwarunkowane opinie na temat niepłodności małżeńskiej bardzo często powodują zaburzenia natury psychicznej wśród kobiet – depresję, lęk, poczucie winy, krzywdy, izolacji, tendencje samobójcze, a brak jakichkolwiek możliwości uzyskania wsparcia może prowadzić do dramatycznych konsekwencji. Kobiety leczone z powodu niepłodności wykazują silną potrzebę więzi emocjonalnej z partnerem, a także pragnienie realizowania własnych zainteresowań i celów życiowych niezwiązanych z rodziną. Miłość do męża, przeradzająca się czasem w nadopiekuńczość, może stanowić społecznie akceptowany substytut macierzyństwa. Mężczyźni mniej otwarcie niż kobiety wyrażają swe emocje w związku z diagnozą i proponowanym leczeniem, sprawiając niekiedy wrażenie nie tak przejętych perspektywą bezdzietności jak ich partnerki. Rzadko rozmawiają z lekarzem na ten temat. Towarzyszy im wstyd i poczucie bycia „słabym mężczyzną”. Głębsze obserwacje i analizy dowodzą jednak, że jest to objaw powierzchowny, który może wynikać z roli społecznej i oczekiwań z nią związanych. Przeżycia mężczyzn w tej sytuacji są równie silne i głębokie, a oni sami oczekują emocjonalnego wsparcia od swych partnerek. Wśród mężczyzn leczonych z powodu niepłodności występuje często znaczne nasilenie depresji, obwinianie się i obniżenie samooceny. Wykazują oni mniejsze poczucie własnej wartości, które prowadzi do izolacji (ograniczenie zapotrzebowania na kontakty społeczne, mała chęć przebywania wśród ludzi), pozbawienia ważnych więzi emocjonalnych oraz nadmiernej samokontroli. Podobnie jak u kobiet objawy te nasilają się w miarę trwania badań diagnostycznych i leczenia. Obniżenie poczucia wartości u mężczyzn, w odróżnieniu od kobiet, związane jest bardziej z utożsamianiem płodności ze sprawnością seksualną, cze mu towarzyszy zachwianie wiary w sprawność własnego ciała. Wiele badań potwierdza tę zależność, a jednocześnie wynika z nich, że na skutek diagnozy niepłodności zdarza się okresowa impotencja bądź pogorszenie się lub zmniejszenie częstości współżycia seksualnego. Konsekwencją tego może być wzrost sytuacji konfliktowych w małżeństwie. Czasem podłożem niepłodności może stać się nieuświadomiony konflikt w małżeństwie, kiedy u partnerów podświadomie pojawiają się wątpliwości, czy para tak naprawdę chce być razem. W podobny sposób może oddziaływać ukryty lęk przed utratą pracy, pozycji zawodowej, atrakcyjności fizycznej czy urody i pogorszeniem statusu materialnego na skutek możliwej ciąży. W każdym tego typu przypadku przyczyny są różne, ale zawsze wyparte, bo związane z przykrymi i bolesnymi emocjami zalegającymi w psychice. Rodzicielstwo oprócz wymiaru biologicznego ma również inne aspekty, takie jak społeczny i psychologiczny. Pod względem biologicznym polega na wydaniu na świat potomstwa, z którym łączą rodziców więzy genetyczne. Wydarzenie, jakim są narodziny, ma jednak także ważne niebiologiczne konsekwencje. Wyznacza kobiecie i mężczyźnie nowe role społeczne – matki i ojca. Rodzicielstwo jest zatem wpisane także w reguły roli społecznej. Przy naturalnie przebiegającej prokreacji oba te aspekty są nierozerwalnie połączone. Przy zaburzeniach płodności, a szczególnie wtedy, gdy urodzenie własnego dziecka jest niemożliwe, pierwszy warunek rodzicielstwa nie może być zrealizowany. Im wyżej w hierarchii potrzeb umieszczona jest potrzeba rodzicielstwa, tym większe rozmiary przybiera i groźniejsze skutki wywołuje frustracja tej potrzeby. Skutki tego dotyczą najczęściej obojga partnerów. Problemy psychologiczne w małżeństwie leczonym z powodu niepłodności zależą w dużej mierze od diagnozy medycznej, czyli ustalenia, który ze współmałżonków jest odpowiedzialny za niemożność poczęcia dziecka. Trafne i jednoznaczne postawienie diagnozy obciąża czasem jedną ze stron, powodując obwinianie się współmałżonków. Długo utrzymująca się niemożność zajścia w ciążę nasila rolę czynnika psychologicznego, zmienia relacje między małżonkami, a w pewnych przypadkach może zakłócać proces komunikowania się w parze i nawet prowadzić do rozpadu związku. Niemożność zajścia w ciążę obniża poczucie własnej wartości. Niejednokrotnie współmałżonkowie prezentują skrajnie odmienne poglądy dotyczące sposobu rozwiązania problemu niepłodności. Może to wynikać z odmiennych światopoglądów, przekonań religijnych czy wzorców rodzinnych. Podstawą uzyskania kompromisu w tej kwestii jest prawidłowo przebiegająca komunikacja między partnerami. Treść, częstotliwość i jakość komunikacji są istotnymi przejawami miłości i zaangażowania w związek. Komunikacja jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania konfliktom i ich rozwiązywania. Niektórzy badacze twierdzą, że prawidłowo przebiegająca komunikacja w małżeństwie odgrywa rolę tak samo ważną jak miłość. Bliskie relacje w związku małżeńskim są budowane poprzez wyrażanie intymnych treści, czyli otwartość. Dotyczy ona przede wszystkim treści dotyczących siebie samego i wykraczających poza to, co dzieje się pomiędzy rozmówcami. Aby uzyskać kompromis, oprócz dobrej komunikacji potrzebne jest dokładne zrozumienie zasad leczenia niepłodności, które następuje w miarę prowadzenia procesu leczniczego. W chwili obecnej dla pacjentów głównym źródłem, z którego czerpią informacje na temat swojej choroby staje się Internet. Poznanie zasad leczenia sprawia, że pacjenci po pewnym czasie akceptują metody lecznicze, których kilka lat wcześniej nie dopuszczali. Istotną rolę w zagadnieniu niepłodności małżeńskiej odgrywa teoria stresu i jego korelacji z zaburzeniami płodności. Wiele hipotez sugeruje, że stres może powodować niepłodność, inne natomiast oceniają stres jako skutek niepłodności. Pary niepłodne zaangażowane w proces diagnostyki i leczenia wykazują wysoki poziom stresu i innych objawów psychopatologicznych. W badaniach klinicznych podkreśla się, że duże natężenie stresu i lęku u badanych par niepłodnych poddanych technikom rozrodu wspomaganego wykazuje negatywną korelację ze wskaźnikiem sukcesu leczenia. Jednak zgodnie z aktualnym stanem wiedzy nie można jednoznacznie wyjaśnić roli stresu jako przyczyny bądź skutku niepłodności. Depresja wśród niepłodnych par ma podłoże w wielu czynnikach będących odpowiedzią na problem zaburzeń płodności, takich jak: utrata prawidłowych relacji partnerskich, zdrowia i stanu społecznego, niska samoocena, brak zaufania, pewności siebie, bezpieczeństwa, wiary w spełnienie marzeń oraz czegoś, co traktuje się jako wielką symboliczną wartość. Na podstawie danych z piśmiennictwa można stwierdzić, że stres związany z niepłodnością powoduje powstawanie i narastanie konfliktów partnerskich. Wielokrotnie małżonkowie czują się nierozumiani i nieakceptowani przez środowisko. Ograniczeniu ulegają kontakty towarzyskie, a czas wolny prawie w całości podporządkowuje się etapom diagnostyki i leczenia. Nierzadko partnerzy wzajemnie oskarżają się i obarczają winą za niemożność posiadania upragnionego dziecka. Dla wielu par – a zwłaszcza dla kobiet – niepłodność okazuje się jednoznacznym kryzysem i klęską życiową. Wyniki niektórych badań wskazują jednak na polepszenie relacji partnerskich wraz z czasem trwania niepłodności. Wszelkie problemy związane z procesem diagnostyczno-terapeutycznym, walka i dążenie do wspólnego celu, oczekiwanie na ciążę, nadzieja i wiara powodują zwiększenie zaufania, bezpieczeństwa, bliskości i intymności emocjonalnej par niepłodnych. Większość par, które rozpoczynają diagnostykę i terapię niepłodności, nie ma żadnych problemów zdrowotnych. Jednak konsekwencją odkrycia „fizycznego defektu”, jakim jest zaburzenie płodności – niemożność spełnienia fundamentalnego zadania człowieka, a mianowicie reprodukcji, może upośledzać pozytywną ocenę własnego ciała. Utrata zdrowia, fizycznej atrakcyjności z powodu choroby, urazu, wieku i wynikający z tego brak samoakceptacji mogą prowadzić do depresji. W większości publikacji podkreśla się, że niepłodność ma znacznie bardziej nasilony, negatywny i frustrujący wpływ na kobiety. W związkach niepłodnych to one, bez względu na przyczynę niepłodności, częściej odczuwają lęk, zaburzenia nastroju, niepokój, drażliwość, rozpacz, poczucie winy i krzywdy. Istnieje również hipoteza dotycząca odmiennej struktury osobowości kobiet niepłodnych – osobowości o charakterze neurotycznym. W przypadku niepłodności męskiej trudności w koncepcji powodują głównie wzmożoną aktywność zawodową, społeczną, zachowanie tajemnicy przed rodziną, a czasem tworzenie pozamałżeńskich związków seksualnych. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi WHO (2002) ogólnoświatowym zadaniem powinno stać się dążenie do poprawy jakości życia par niepłodnych z jednej strony poprzez zwiększenie dostępu do procedur rozrodu wspomaganego, a z drugiej – poprzez zapewnienie interwencji psychologicznej, łagodzącej skutki niepłodności. Powinny powstać lokalne i krajowe grupy wsparcia dla pacjentów niepłodnych. ( publikacja p. Artur Wdowiak)