LEKsykon - Kobiety w ciąży z dostępem do systemów monitorowania glikemii

15:56 25 WRZ 2023

Kobiety w ciąży z dostępem do systemów monitorowania glikemii

Od stycznia 2024 wszystkie kobiety w ciąży z cukrzycą uzyskają dostęp do systemów ciągłego monitorowania glikemii, a nie tylko te wymagające podawania insuliny. Nie będą musiały kilka czy nawet więcej razy dziennie wykonywać badania tradycyjnym glukometrem. Ta korzystna zmiana jest efektem wspólnych działań ginekologów, perinatologów, diabetologów oraz pacjentek. Ministerstwo Zdrowia zaś pod wpływem ich głosów podjęło odważną decyzję.

Eksperci zgromadzeni na konferencji „Zdrowa matka - zdrowe dziecko. Osiągnięcia i wyzwania w opiece nad kobietą w ciąży” podkreślają, że na naszych oczach dokonuje się rewolucja, jeśli chodzi o system monitowania stężenia glukozy Flash (Flash Glucose Monitoring - FGM). W 2019 r nastąpiła refundacja dla dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 w wieku od 4 do 18 lat; w 2021 - refundacja dla dzieci i młodzieży do 18 roku życia z cukrzycą typu 3 - wtórną; w 2022 - refundacja dla pacjentów niewidomych, kobiet w ciąży oraz dla pacjentów na intensywnej insulinoterapii bez limitu wieku; styczeń 2024 - będzie refundacja dla wszystkich kobiet w ciąży z cukrzycą.

To niezmiernie ważne, bo systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają ocenić nie tylko chwilową wartość cukru, ale również tendencje zmian. Nieoceniona jest także możliwość zdiagnozowania hipoglikemii nocnych, pozwalająca na właściwsze dostosowanie dawki insuliny.

Niektórzy eksperci obecni na konferencji są autorami raportu „Cukrzyca a ciąża. Optymalizacja opieki nad kobietą w ciąży” wydanego pod patronatem Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej SED oraz Fundacji Bank Mleka Kobiecego.

Coraz więcej kobiet z cukrzycą ciążową

Prof. Dorota Bomba-Opoń z Instytutu Nauk Medycznych Collegium Medicium, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach podkreśla, że cukrzyca ciążowa jest powikłaniem, które w ostatnich latach przybrało na sile. Konkretne dane Narodowego Funduszu Zdrowia mówią, że w 2021 r. liczba kobiet w ciąży z cukrzycą przekroczyła 50 tysięcy rocznie i stanowiła 12,5 proc. całkowitej liczby porodów oraz 16 proc. w 2022. Tymczasem nawet niezbyt wielkie odchylenia glikemii mają wpływ na płód. Mogą prowadzić do wielu zaburzeń i wad rozwojowych, tj.: makrosomii, wcześniactwa, hipoglikemii noworodkowej, może dojść do niedotlenienia płodu, a w przyszłości istnieje również ryzyko pojawienia się u dziecka zespołu metabolicznego: cukrzycy, nadciśnienia tętniczego. Zwiększa się także ryzyko wystąpienia cukrzycy u matki, po zakończeniu ciąży.

„Dzieci te częściej w przyszłości zapadają na otyłość i choroby metaboliczne. Lecząc cukrzycę w ciąży, dbamy o ich przyszłość - podkreśla prof. Bomba-Opoń. - Cukrzyca ciążowa jest diagnozowana między 24 a 28 tygodniem ciąży, kiedy następuje największy przyrost płodu. U wielu kobiet wystarczy modyfikacja diety i stylu życia, wcale nie potrzeba podawać im insuliny. To dlatego tak ważne jest ciągłe badanie poziomu glikemii. Trzeba tu podkreślić, że nasz kraj jest w czołówce, jeśli chodzi o badanie poziomu glikemii ciężarnych. Obligatoryjne badanie wszystkich ciężarnych wprowadzono pod koniec lat 90. XX w. W wielu krajach do dziś nawet 1/3 kobiet nie miała rozpoznanej cukrzycy w czasie ciąży. I choć w ostatnich latach mamy w całej Europie mniej porodów, powikłań jest więcej. Wynika to faktu, że coraz starsze kobiety zachodzą w ciążę, a także jest epidemia otyłości. Kobiety już w wieku nastoletnim są otyłe” - tłumaczy ekspertka.

Ciągłe monitorowanie glikemii bardzo chwalą sobie ginekolodzy położnicy. To pozwala lepiej kontrolować dietę ciężarnej. Z ginekologami chętnie współpracują diabetolodzy.

Również prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego podkreśla, że hiperglikemia bardzo mocno modyfikuje środowisko rozwoju płodu. Jeśli hiperglikemia rozwija się w pierwszych tygodniach ciąży, uszkadza embrion wskutek pojawienia się wolnych rodników czy powoduje zmniejszenie się ilości ważnych z punktu widzenia rozwoju płodu kwasów.

Programowanie na otyłość w przyszłości

„Pamiętajmy, że kobiety z cukrzycą w ciąży niekoniecznie muszą przyjmować insulinę. Dzięki stałemu monitoringowi mogą modyfikować dietę. Insulina jest lekiem, ale skutkiem ubocznym jej przyjmowania jest pojawienie się hipoglikemii, zwiększonego zapotrzebowania na glukozę. To zaś ma wpływ na rozwój mózgu dziecka. W późniejszym życiu może cierpieć na choroby neurologiczne i psychiczne. Jest to także programowanie dzieci na otyłość w przyszłości. Hiperglikemia ma także wpływ na układ sercowo - naczyniowy rozwijającego się płodu. Najważniejsze jest to, że nowoczesne systemy kontrolne glikemii pozwalają uzyskać normoglikemię. Kiedy dziś widzę kobiety w ciąży z sensorami na ramionach, wiem, że warto było walczyć o refundację. I wiem, że w Polsce cukrzycę leczymy na europejskim poziomie. Przy czym koszty sensorów są bardzo racjonalne - zapewnia prof. Małgorzata Myśliwiec.

Zdaniem dr hab. Aleksandry Wesołowskiej z Pracowni Badań nad Mlekiem Kobiecym i Laktacją, Warszawski Uniwersytet Medyczny oraz Fundacja Bank Mleka Kobiecego, stały monitoring glikemii ma duże znaczenie dla karmienia piersią.

„Kobiety cierpiące na cukrzycę ciążową napotykają na problemy z karmieniem piersią, a jest ono szczególnie ważne, ponieważ łagodzi skutki metaboliczne nietolerancji glukozy zarówno dla matki jak i dla dziecka. Karmienie piersią poprawia tolerancje glukozy matki, poprawia wrażliwość na insulinę, a także zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 u matki oraz u dziecka. Wpływa też korzystnie na BMI niemowlaków i małych dzieci, zmniejszając ryzyko otyłości w późniejszym czasie. Na pewno mleko kobiety chorej na cukrzycę jest lepsze dla dziecka niż mleko sztuczne. Dlatego tak ważne jest otoczenie tych kobiet opieką laktacyjną. Porada laktacyjna już na etapie ciąży może przygotować matkę na problemy, które mogą wystąpić. Niektóre kobiety otyłe, mimo że mogą karmić piersią, nie robią tego, bo nie akceptują swojego ciała” - mówi Aleksandra Wesołowska.

Pacjentka w ciąży chce się uczyć, by urodzić zdrowe dziecko

Dr Beata Stepanow ze Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej podkreśla, że do gabinetu diabetologicznego trafia przerażona kobieta w ciąży, która nie wie, co ma robić. Czuje, że jest zagrożone jej dziecko i ona sama.

„Trzeba jej spokojnie wyjaśnić, że cukrzyca ciążowa to nie to samo, co cukrzyca w ciąży. Uspokojona nie doprowadza się do stanu głodzenia, gdy boi się, że wysoki cukier uszkodzi dziecko. Straszne jest też to, że niektóre kobiety z cukrzycą ciążową czują się winne. Pytają, co ja takiego zrobiłam źle, że mam cukrzycę ciążową. Tymczasem czynnikiem podwyższonego ryzyka glikemii w czasie ciąży jest wspomniany już późny wiek kobiety zachodzącej w ciążę i otyłość i nadwaga. Kobiety boją się prowadzić aktywność fizyczną w czasie ciąży, a ona jest bardzo ważna. Np. tzw. terapia tlenowa, spacery obniżają poziom glukozy we krwi” - tłumaczy Beata Stepanow.

Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków zwraca uwagę, że ciągłe monitorowanie glikemii u ciężarnych jest naprawdę ważne.

„Gdy badały się glukometrem, potrafiły oszukiwać, badały stężenie cukru we krwi męża, bo bały się przejścia na insulinę - mówi Anna Śliwińska.

Elżbieta Brzozowska z Fundacji Koalicja dla Wcześniaka i Fundacji Zdrowie i Edukacja Ad Meritum, mama czworga dzieci, pierwszą ciążę w 2002 r. i ostatnią w 2017 przechodziła z cukrzycą. Dobrze pamięta, że w 2002 r. był wyłącznie glukometr. Używanie go w pracy było problematyczne. Zaczęła rodzić w 31. tygodniu ciąży. Był ogromny strach, że dziecko będzie wcześniakiem. Na szczęście udało się ciążę podtrzymać do 38. tygodnia. Tym bardziej Brzozowska teraz uważa, że kobiety, które od stycznia przyszłego roku będą miały monitoring glikemii są szczęściarami.

„Przeszłam wszystko: cukrzycę, gestozę, czyli zatrucie ciążowe, cholestazę, objawiającą się świądem skóry, stan przedrzucawkowy. W 2017 r. systemy monitorowania glikemii były dostępne jedynie prywatnie. Nie każda kobieta z cukrzycą ciążową mogła sobie na nie pozwolić. Na NFZ była jedna porada diabetyka i glukometr. Otrzymałam zalecenie przyjmowania insuliny ludzkiej. Na szczęście pani profesor, która prowadziła moją ciążę prywatnie zaprotestowała, powiedziała, że nie podajemy insuliny, a już na pewno nie tę ludzką. Dostałam od niej drogi system do kontroli glikemii i do 38. tygodnia ciąży glikemia była prawidłowa. Niestety, poród został wywołany oksytocyną, bo taki był algorytm postepowania. A można było spokojnie czekać na poród naturalny. Dzięki powszechnemu systemowi monitoringu glikemii teraz będzie bardziej zindywidualizowane podejście do kobiet z cukrzycą ciążową” - cieszy się Elżbieta Brzozowska.

Poseł Barbara Dziuk z Sejmowej Komisji Zdrowia podkreśla, że opieka nad kobietą w ciąży dzięki monitoringowi glikemii to już przejście w XXI w.

„Wyjście z refundacją do wszystkich pacjentek jest błogosławieniem. W każdej chwili można wziąć telefon i sprawdzić poziom cukru” - mówi posłanka Dziuk.

Prof. Myśliwiec tłumaczy, że obecnie lekarze wystrzegają się mówienia „chora na cukrzycę”, bo jeśli dzięki monitoringowi osiągnięta jest normoglikemia, to kobieta jest zdrowa. Jest po prostu osobą z cukrzycą, a nie chorą.

„Marzę o tym, żeby ten system był jak najszerzej stosowany dla wszystkich, którzy go potrzebują” - mówi prof. Myśliwiec.

Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna (IDF) opublikowała alarmujące dane: na świecie hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w trakcie ciąży występuje u około jednej na sześć ciąż. Należy dążyć do prawidłowych stężeń glukozy we krwi niezależnie od tego, czy cukrzyca jest przedciążowa czy hiperglikemia rozpoznana została w czasie ciąży.