Ile trwa „złota godzina”? Szybkie udrożnienie tętnicy, to mniejsza strefa zawału
„Złota godzina odnosi się przede wszystkim do pacjentów ze świeżym zawałem serca i uniesieniem odcinka ST, ale także do pacjentów z niedokrwiennym udarem mózgu. Oba te stany wynikają z ostrego zaczopowania tętnicy wieńcowej – w przypadku zawału serca, czy mózgowej – w przypadku udaru niedokrwiennego. Im szybciej udrożnimy zatkaną tętnicę, to po pierwsze zmniejszy się strefa niedokrwienia, a po drugie być może uda się uniknąć nieodwracalnego uszkodzenia tkanki mięśnia sercowego czy tkanki mózgowej” – w wywiadzie dla FaktówMedycznych.pl mówi prof. dr hab. Bożena Sobkowicz z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
FaktyMedyczne.pl: Skąd wzięła się idea „złotej godziny”?
Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: Idea złotej godziny, którą my kardiolodzy właściwie wyłącznie odnosimy do chorych z zawałem serca, tak naprawdę powstała w Stanach Zjednoczonych w latach 60. i w gruncie rzeczy dotyczyła pacjentów po urazach wielonarządowych, po urazach wojennych. Sformowania złota godzina użył po raz pierwszy profesor R Adams Cowley, chirurg traumatolog z Uniwersytetu Baltimore. Zaobserwował on, co z resztą potwierdziły doświadczenia amerykańskie z wojny w Korei i w Wietnamie, że jeżeli pacjent po ciężkim urazie dociera do szpitala w ciągu pierwszej godziny, to w tej grupie śmiertelność jest najniższa. Była to obserwacja, która zaowocowała tworzeniem polowych szpitali na terenach objętych wojną. Niektórzy z nas na pewno pamiętają amerykański serial „M.A.S.H.”, który opowiadał o tych chirurgach opatrujących pacjentów na froncie wojennym.
Wracając jednak do chorób sercowo-naczyniowych, to w tej chwili hasło złota godzina odnosi się przede wszystkim do pacjentów ze świeżym zawałem serca i uniesieniem odcinka ST, ale także do pacjentów z niedokrwiennym udarem mózgu. Oba te stany wynikają z ostrego zaczopowania tętnicy wieńcowej – w przypadku zawału serca, czy mózgowej – w przypadku udaru niedokrwiennego. Im szybciej udrożnimy zatkaną tętnicę, to po pierwsze zmniejszy się strefa niedokrwienia, a po drugie być może uda się uniknąć nieodwracalnego uszkodzenia tkanki mięśnia sercowego czy tkanki mózgowej.
FaktyMedyczne.pl: Dlaczego złota godzina jest taka ważna w kardiologii?
Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: My, kardiolodzy umiemy zidentyfikować pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, których ta złota godzina dotyczy, ponieważ zamknięta tętnica wieńcowa w obrazie EKG manifestuje się bardzo charakterystycznym uniesieniem odcinka ST. Jest to wtedy sygnał alarmowy dla pierwszego ratownika czy lekarza, który takie zaburzenie stwierdzi, aby jak najszybciej przetransportować takiego pacjenta do szpitala, który może tę tętnicę udrożnić lub podać lek fibrynolityczny.
O patofizjologii zawału wiemy dużo. Na skutek pęknięcia blaszki miażdżycowej i całkowitego zamknięcia tętnicy dochodzi do zawału z uniesieniem odcinka ST, a jeżeli to zamknięcie jest nie jest całkowite, to obraz elektrokardiograficzny może być bardzo zmienny. W tym drugim przypadku można w cudzysłowie powiedzieć, że mamy nieco więcej czasu. Z badań eksperymentalnych na zwierzętach wiadomo, że niedokrwienie mięśnia sercowego spowodowane zakrzepem może być odwracalne, jeśli to naczynie udrożni się w ciągu 20 minut. Dłuższy czas zaczopowania naczynia powoduje, że powstaje martwica. Jej obszar jest proporcjonalny do czasu zatkania naczynia.
FaktyMedyczne.pl: Czy tak jest u człowieka?
Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: Wyniki badań i nasze własne lekarskie doświadczenia pokazują, że tak nie jest. Zadałam sobie trud znalezienia w literaturze odpowiedzi na pytania ile trwa złota godzina u człowieka. Całkiem niedawno ukazała się praca, w której autorzy badali w jakim odsetku chorych z zawałem serca udało się odwrócić los (Heestermans T. i wsp. 2010). Pacjent przyjeżdżał ze wstępnym rozpoznaniem zawału, natomiast na skutek leczenia podjętego już w karetce oraz szybkiego udrożnienia tętnicy wieńcowej do tego zawału nie doszło. W ciągu pierwszych 2,5 godziny u blisko 13% pacjentów zawał się nie dokonał. Zawsze walczymy o każdą minutę. U każdego człowieka z różnych względów, chociażby obecności bądź nieobecności krążenia obocznego czy innych chorób współtowarzyszących, złota godzina może trwać dłużej lub krócej niż 60 minut. Bez wątpienia jednak musimy w przypadku zawału z uniesieniem odcinka ST dążyć do niezwłocznego dostarczenia pacjenta do pracowni hemodynamicznej i jak najszybsze udrożnienie tętnicy wieńcowej.
FaktyMedyczne.pl: Jaki wpływ na złotą godzinę mają lekarze, a jaki pacjenci?
Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: Wszyscy mamy wpływ na to jak szybko pacjent dotrze do oddziału, który jest w stanie wykonać udrożnienie zatkanej tętnicy. Pierwsza część opóźnienia zależy od pacjenta, a druga część tego opóźnienia, jednak trochę większa – zależy od lekarzy i od systemu (organizacji pracy). Z czego może wynikać opóźnienie ze strony pacjenta? Jako doświadczony kardiolog pracujący na oddziale intensywnego nadzoru kardiologicznego z wywiadów od tysięcy chorych wiem, że bardzo często pacjenci uważają, że ich dolegliwości to nie może być serce. Myślą, że może to grypa, może to żołądek, jestem przemęczony i nie wzywają karetki albo czekają. Zauważyłam, że bardzo mało cierpliwi są młodzi mężczyźni, którzy nigdy nie chorowali i oni bardzo szybko reagują na ból. Natomiast kobiety, nawet pacjenci, którzy już przeszli incydent wieńcowy, czekają… Zażywają kolejną nitroglicerynę i czekają… Bardzo długo nie kontaktują się z lekarzem. Dlatego tu bardzo ważna jest edukacja pacjentów i ich rodzin. Ogromne znaczenie odgrywają tu środki masowego przekazu, gdyż one mogą pisać o objawach zawału i tym samym dotrzeć do świadomości społeczeństwa.
FaktyMedyczne.pl: Z czego wynikają opóźnienia zależne od systemu. Co na temat złotej godziny mówią zalecenia?
Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: Wytyczne mówią, że jeżeli mamy pacjenta z zawałem serca, to powinien on w ciągu godziny dotrzeć do ośrodka, który jest w stanie tętnicę otworzyć i ją udrożnić. Jeżeli taki pacjent trafi do szpitala, w którym nie ma pracowni hemodynamicznej i lekarz musi wysłać pacjenta dalej do innego ośrodka, to powinien sobie odpowiedzieć na pytanie: jak długo będzie trwał transport? Nie powinien on przekraczać 90 minut. Jeśli lekarz spodziewa się, że ten transport będzie trwał dłużej niż 2 godziny, czyli to opóźnienie będzie przekraczać te 2 godziny, to powinien jednak zdecydować się na dożylne podanie leku fibrynolitycznego, który może to naczynie udrożnić.
FaktyMedyczne.pl: Co można zrobić, by zoptymalizować w naszym systemie czas potrzebny na wstępne rozpoznawanie zawału i transport?
Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: W każdej karetce powinien być aparat do EKG. Jeżeli pacjent zadzwoni z informacją, że boli go serce, to w ciągu 10 minut powinno do niego dotrzeć pogotowie. Lekarz pogotowia lub przeszkolony paramedyk powinien zrobić EKG i w zależności od obrazu EKG dalej reagować. Wiele karetek ma możliwość teletransmisji zapisu EKG do ośrodka referencyjnego i w razie wątpliwości można go skonsultować. Personel karetki musi też wiedzieć, gdzie znajduje się najbliższy szpital, w którym wykonywane są interwencje przezskórne, aby uniknąć sytuacji, w której pacjenta z zawałem serca z uniesieniem ST zawozi się wprawdzie do najbliższego szpitala, ale bez możliwości leczenia inwazyjnego. Dla porównania w wielu innych krajach, przede wszystkim we Francji i w Izraelu uruchomiono tzw. fibrynolizę przedszpitalną, przez co personel karetki ma prawo podać lek udrażniający tętnicę wieńcową już w trakcie długiego transportu, żeby przygotować pacjenta do dalszych interwencji. W Polsce z powodów prawnych, ale też i ekonomicznych takie leczenie nie jest możliwe.
Źródło: www.faktymedyczne.pl
FaktyMedyczne.pl: Skąd wzięła się idea „złotej godziny”?
Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: Idea złotej godziny, którą my kardiolodzy właściwie wyłącznie odnosimy do chorych z zawałem serca, tak naprawdę powstała w Stanach Zjednoczonych w latach 60. i w gruncie rzeczy dotyczyła pacjentów po urazach wielonarządowych, po urazach wojennych. Sformowania złota godzina użył po raz pierwszy profesor R Adams Cowley, chirurg traumatolog z Uniwersytetu Baltimore. Zaobserwował on, co z resztą potwierdziły doświadczenia amerykańskie z wojny w Korei i w Wietnamie, że jeżeli pacjent po ciężkim urazie dociera do szpitala w ciągu pierwszej godziny, to w tej grupie śmiertelność jest najniższa. Była to obserwacja, która zaowocowała tworzeniem polowych szpitali na terenach objętych wojną. Niektórzy z nas na pewno pamiętają amerykański serial „M.A.S.H.”, który opowiadał o tych chirurgach opatrujących pacjentów na froncie wojennym.
Wracając jednak do chorób sercowo-naczyniowych, to w tej chwili hasło złota godzina odnosi się przede wszystkim do pacjentów ze świeżym zawałem serca i uniesieniem odcinka ST, ale także do pacjentów z niedokrwiennym udarem mózgu. Oba te stany wynikają z ostrego zaczopowania tętnicy wieńcowej – w przypadku zawału serca, czy mózgowej – w przypadku udaru niedokrwiennego. Im szybciej udrożnimy zatkaną tętnicę, to po pierwsze zmniejszy się strefa niedokrwienia, a po drugie być może uda się uniknąć nieodwracalnego uszkodzenia tkanki mięśnia sercowego czy tkanki mózgowej.
FaktyMedyczne.pl: Dlaczego złota godzina jest taka ważna w kardiologii?
Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: My, kardiolodzy umiemy zidentyfikować pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, których ta złota godzina dotyczy, ponieważ zamknięta tętnica wieńcowa w obrazie EKG manifestuje się bardzo charakterystycznym uniesieniem odcinka ST. Jest to wtedy sygnał alarmowy dla pierwszego ratownika czy lekarza, który takie zaburzenie stwierdzi, aby jak najszybciej przetransportować takiego pacjenta do szpitala, który może tę tętnicę udrożnić lub podać lek fibrynolityczny.
O patofizjologii zawału wiemy dużo. Na skutek pęknięcia blaszki miażdżycowej i całkowitego zamknięcia tętnicy dochodzi do zawału z uniesieniem odcinka ST, a jeżeli to zamknięcie jest nie jest całkowite, to obraz elektrokardiograficzny może być bardzo zmienny. W tym drugim przypadku można w cudzysłowie powiedzieć, że mamy nieco więcej czasu. Z badań eksperymentalnych na zwierzętach wiadomo, że niedokrwienie mięśnia sercowego spowodowane zakrzepem może być odwracalne, jeśli to naczynie udrożni się w ciągu 20 minut. Dłuższy czas zaczopowania naczynia powoduje, że powstaje martwica. Jej obszar jest proporcjonalny do czasu zatkania naczynia.
FaktyMedyczne.pl: Czy tak jest u człowieka?
Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: Wyniki badań i nasze własne lekarskie doświadczenia pokazują, że tak nie jest. Zadałam sobie trud znalezienia w literaturze odpowiedzi na pytania ile trwa złota godzina u człowieka. Całkiem niedawno ukazała się praca, w której autorzy badali w jakim odsetku chorych z zawałem serca udało się odwrócić los (Heestermans T. i wsp. 2010). Pacjent przyjeżdżał ze wstępnym rozpoznaniem zawału, natomiast na skutek leczenia podjętego już w karetce oraz szybkiego udrożnienia tętnicy wieńcowej do tego zawału nie doszło. W ciągu pierwszych 2,5 godziny u blisko 13% pacjentów zawał się nie dokonał. Zawsze walczymy o każdą minutę. U każdego człowieka z różnych względów, chociażby obecności bądź nieobecności krążenia obocznego czy innych chorób współtowarzyszących, złota godzina może trwać dłużej lub krócej niż 60 minut. Bez wątpienia jednak musimy w przypadku zawału z uniesieniem odcinka ST dążyć do niezwłocznego dostarczenia pacjenta do pracowni hemodynamicznej i jak najszybsze udrożnienie tętnicy wieńcowej.
FaktyMedyczne.pl: Jaki wpływ na złotą godzinę mają lekarze, a jaki pacjenci?
Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: Wszyscy mamy wpływ na to jak szybko pacjent dotrze do oddziału, który jest w stanie wykonać udrożnienie zatkanej tętnicy. Pierwsza część opóźnienia zależy od pacjenta, a druga część tego opóźnienia, jednak trochę większa – zależy od lekarzy i od systemu (organizacji pracy). Z czego może wynikać opóźnienie ze strony pacjenta? Jako doświadczony kardiolog pracujący na oddziale intensywnego nadzoru kardiologicznego z wywiadów od tysięcy chorych wiem, że bardzo często pacjenci uważają, że ich dolegliwości to nie może być serce. Myślą, że może to grypa, może to żołądek, jestem przemęczony i nie wzywają karetki albo czekają. Zauważyłam, że bardzo mało cierpliwi są młodzi mężczyźni, którzy nigdy nie chorowali i oni bardzo szybko reagują na ból. Natomiast kobiety, nawet pacjenci, którzy już przeszli incydent wieńcowy, czekają… Zażywają kolejną nitroglicerynę i czekają… Bardzo długo nie kontaktują się z lekarzem. Dlatego tu bardzo ważna jest edukacja pacjentów i ich rodzin. Ogromne znaczenie odgrywają tu środki masowego przekazu, gdyż one mogą pisać o objawach zawału i tym samym dotrzeć do świadomości społeczeństwa.
FaktyMedyczne.pl: Z czego wynikają opóźnienia zależne od systemu. Co na temat złotej godziny mówią zalecenia?
Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: Wytyczne mówią, że jeżeli mamy pacjenta z zawałem serca, to powinien on w ciągu godziny dotrzeć do ośrodka, który jest w stanie tętnicę otworzyć i ją udrożnić. Jeżeli taki pacjent trafi do szpitala, w którym nie ma pracowni hemodynamicznej i lekarz musi wysłać pacjenta dalej do innego ośrodka, to powinien sobie odpowiedzieć na pytanie: jak długo będzie trwał transport? Nie powinien on przekraczać 90 minut. Jeśli lekarz spodziewa się, że ten transport będzie trwał dłużej niż 2 godziny, czyli to opóźnienie będzie przekraczać te 2 godziny, to powinien jednak zdecydować się na dożylne podanie leku fibrynolitycznego, który może to naczynie udrożnić.
FaktyMedyczne.pl: Co można zrobić, by zoptymalizować w naszym systemie czas potrzebny na wstępne rozpoznawanie zawału i transport?
Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: W każdej karetce powinien być aparat do EKG. Jeżeli pacjent zadzwoni z informacją, że boli go serce, to w ciągu 10 minut powinno do niego dotrzeć pogotowie. Lekarz pogotowia lub przeszkolony paramedyk powinien zrobić EKG i w zależności od obrazu EKG dalej reagować. Wiele karetek ma możliwość teletransmisji zapisu EKG do ośrodka referencyjnego i w razie wątpliwości można go skonsultować. Personel karetki musi też wiedzieć, gdzie znajduje się najbliższy szpital, w którym wykonywane są interwencje przezskórne, aby uniknąć sytuacji, w której pacjenta z zawałem serca z uniesieniem ST zawozi się wprawdzie do najbliższego szpitala, ale bez możliwości leczenia inwazyjnego. Dla porównania w wielu innych krajach, przede wszystkim we Francji i w Izraelu uruchomiono tzw. fibrynolizę przedszpitalną, przez co personel karetki ma prawo podać lek udrażniający tętnicę wieńcową już w trakcie długiego transportu, żeby przygotować pacjenta do dalszych interwencji. W Polsce z powodów prawnych, ale też i ekonomicznych takie leczenie nie jest możliwe.
Źródło: www.faktymedyczne.pl
Komentarze
[ z 1]
w medycynie ratunkowej też mamy pojęcie „złotej godziny” – która na przekór nazwie – nie zamyka się w 60 minutach, ale obejmuje okres od wystąpienia zdarzenia bezpośrednio zagrażającego życiu do momentu udzielenia właściwej i decydującej pomocy. im szybciej dowieziemy pacjenta tam gdzie zostanie mu udzielona pomoc adekwatna do stanu zdrowia tym lepiej. Unikamy wożenia do najbliższego szpitala ale do szpitala który ma odpowiedni sprzęt i możliwości