Czym są niezgodności recepturowe?

Niezgodności charakterystyczne dla recept na leki przepisywane formie magistralnej są w obecnej praktyce aptecznej zjawiskiem spotykanym stosunkowo często. W ocenie większości specjalistów, interakcje w fazie farmaceutycznej są to niezaplanowane i niezamierzone zmiany w aktywności farmakologicznej lub właściwościach fizykochemicznych (np. w wyglądzie, zapachu, zabarwieniu) leku sporządzonego w aptece na podstawie recepty lekarskiej. Lekarz odpowiadając za powodzenie prowadzonego leczenia, ma na uwadze przede wszystkim skutek działania określonego specyfiku, często pomijając niekorzystne zależności pomiędzy dużą ilością środków leczniczych i innych surowców farmaceutycznych. Może rodzić to wiele nieprawidłowości, szczególnie jeśli w skład leku przepisywanego w formie magistralnej wchodzi wiele substancji pomocniczych reagujących ze składnikami recepty.

Przyczyną niezgodności recepturowych może być także niewłaściwy sposób przyrządzania leku poprzez nieprzestrzeganie właściwej kolejności dodawania składników, lub mieszanie zbyt stężonych składników, a także niewłaściwe przechowywanie niektórych surowców farmaceutycznych w aptece (głównie tych wrażliwych na światło lub wilgoć). Najważniejszym problemem obok stwierdzenia niezgodności recepturowej jest jej rozwiązanie, oraz o ile jest możliwe, zastosowanie właściwych działań zapobiegawczych. Należy więc zawsze brać pod uwagę zabezpieczenie wymaganego efektu terapeutycznego z uwzględnieniem odpowiednich metod sporządzania, a także czynników związanych z farmakokinetyką leku.

Kilka rodzajów niezgodności
Zgodnie z przyjętymi zasadami, wyróżnia się kilka rodzajów takich nieprawidłowości. Do najważniejszych należą m. in. niezgodności fizyczne występujące np. wtedy, gdy środek leczniczy w ogóle nie rozpuszcza się w dobranym rozpuszczalniku (np. kwas salicylowy, kamfora i benzokaina nie rozpuszczają się w środowisku wodnym, ale w etanolu) bądź w określonej ilości rozpuszczalnika (np. w 10 proc. roztworze kwasu bornego). Niezgodności tej klasy charakterystyczne są również dla proszków, których składniki mogą niekiedy tworzyć rozpływającą się masę. Przyjmuje się, że zmiany te mogą być spowodowane zwiększeniem higroskopijności lub gwałtownym obniżeniem temperatury topnienia mieszaniny proszków poniżej temperatury otoczenia (tzw. eutaksja).

Innym rodzajem nieprawidłowości związanych m. in. z zapisem recepty na lek w formie magistralnej są niezgodności chemiczne. W większości przypadków towarzyszą im liczne reakcje hydrolizy, utleniania i redukcji lub wytrącania nierozpuszczalnych osadów prowadzące do unieczynnienia substancji aktywnej bądź powstania nowych związków wykazujących potencjalne lub udowodnione właściwości toksyczne. Klasycznym przykładem mogą być m. in. alkaloidy dość łatwo reagujące z jodkami, bromkami i garbnikami występującymi w nalewkach z pięciornika czy dębianek.

W ocenie specjalistów niezwykle trudne do przewidzenia są m. in. niezgodności farmakodynamiczne i farmakokinetyczne występujące na różnych etapach losu substancji czynnej w organizmie. W tym przypadku, nadal ważne jest jednak przestrzeganie przez lekarza właściwego zapisu leku. Z dużą dozą ostrożności należy oceniać obecność na 1 recepcie środków działających antagonistycznie – pamiętajmy, że wielu chorym są one zalecane w celu osłabienia lub całkowitego zniesienia działań niepożądanych. Do tej grupy niezgodności zalicza się również zastosowanie nieodpowiedniego schematu dawkowania np. przekroczenie dawki maksymalnej przez podanie oleju rycynowego 3 razy dziennie po łyżce stołowej lub stosowanie preparatów jodu doustnie i maści rtęciowej zewnętrznie (wydzielający się przez skórę jod tworzy z rtęcią toksyczny jodek, który może w konsekwencji powodować zatrucie ogólne).

Jak zapobiec niezgodnościom?
Istnieją 3 zasadnicze możliwości postępowania z receptami zawierającymi różnej klasy nieprawidłowości (korekty takiej należy dokonać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r.):

• recepta wymaga drobnych zmian, niewpływających na istotny skład leku. Samodzielnej poprawy dokonuje farmaceuta bez porozumienia z lekarzem, zaznaczając na rewersie dokumentu wprowadzone modyfikacje
• recepta wymaga wprowadzenia istotnych poprawek w celu usunięcia niezgodności. W tym przypadku konieczne jest niezwłoczne porozumienia się z lekarzem wystawiającym dokument
• składniki recepty po zmieszaniu ulegają rozkładowi lub nie dają się uformować w określoną postać farmaceutyczną. W tej sytuacji lekarz powinien wystawić inną, poprawną receptę.

• dodanie surowca farmaceutycznego ułatwiającego prawidłowe przygotowanie postaci leku lub pozwalające na uzyskanie jednolitego dawkowania
• prawidłowy dobór surowców farmaceutycznych, zapewniający rozpuszczenie
• wszystkich składników leku w celu uzyskania właściwej postaci farmaceutycznej
• zmianę postaci surowca farmaceutycznego z rozpuszczalnej na nierozpuszczalną lub odwrotnie z uwzględnieniem koniecznej różnicy w ilości surowca

Co farmaceuta może poprawić?
Praktyka apteczna pokazuje, że można tego dokonać poprzez częściową zmianę rozpuszczalnika przez dodanie etanolu, glicerolu, solubilizatora, oleju rycynowego w najmniejszej ilości koniecznej do ułatwienia rozpuszczenia składników oraz modyfikację stężenia (np. dzięki zmianie formy nierozpuszczalnej na rozpuszczalną lub odwrotnie z uwzględnieniem masy cząsteczkowej np. fenobarbital sodu na fenobarbital kwas).

Często spotykana jest także wymiana składnika niezgodnego na zgodny o tym samym działaniu (np. bromku amonu na bromek sodu, guma arabska na metylocelulozę), dodanie związków wypełniających, rozcieńczających (np. skrobi, laktozy) i zwiększających lepkość, zastosowanie emulgatorów celem wytworzenia emulsji z cieczy niemieszających się ze sobą. Jak już podkreślono, duże znaczenie posiada także przestrzeganie właściwych techniki sporządzania leku, co ma duża znaczenie np. w przypadku proszków. Rozwiązanie niektórych niezgodności może być rozdzielenie składników i sporządzenie  2 odrębnych teków. W tym przypadku. należy jednak poinformować pacjenta o właściwej kolejności stosowania obu preparatów.