Dynamiczny postęp medycyny sprawia, że choroby jeszcze niedawno śmiertelne, dziś leczy się z powodzeniem. Z drugiej strony mimo ogromnych możliwości ratowania ludzkiego zdrowia i życia, nie jesteśmy w stanie uciec przed śmiercią. Decyzja o zaprzestaniu leczenia umierającego pacjenta jest jedną z najtrudniejszych, jaką podejmują lekarze i rodzina. Tym bardziej, że polskie przepisy regulujące te kwestie są sprzeczne.
Są pacjenci, którzy umierają nagle, we śnie, są też tacy, którzy umierają miesiącami podłączeni do aparatury. Ich ostanie dni to resuscytacja krążeniowo-oddechowa, jedzenie i leki podawane dożylnie.
Pacjenci, dla których nie ma szans na wyleczenie, ich rodziny a także lekarz muszą sami rozstrzygać dylematy związane z kresem uporczywej terapii. Przepisy prawa nie są bowiem w tej kwestii jednoznaczne.
Jest prawo, a jakby nie było
Jak zwraca uwagę Krystyna Kozłowska, Rzecznik Praw Pacjenta chory ma prawo nie chcieć być utrzymywanym przy życiu w kondycji zdrowotnej, której nie akceptuje. Przepisy wskazują, że pacjent w stanie terminalnym ma prawo do poszanowania godności i intymności, które obejmuje również prawo do umierania w spokoju.
Nasza rozmówczyni zwraca uwagę, że pacjent znajdujący się w stanie terminalnym ma również prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu od lekarza informacji w zakresie np. planowanego leczenia, jego następstwach.
- Z drugiej jednak strony lekarz ma obowiązek ratować życie pacjenta. Z przyjętych dotychczas polskich rozwiązań prawnych można wnioskować o lekarskim obowiązku ratowania życia nad poszanowaniem prawa pacjenta do samostanowienia. Przykładem może być art. 25 ust. 8 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który dopuszcza w przypadkach niecierpiących zwłoki i ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia wykonanie eksperymentu medycznego bez zgody pacjenta - komentuje Kozłowska.
Dodaje: - Niemniej jednak zgodnie z przepisami art. 30 i art. 32 Kodeksu etyki lekarskiej lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Powinien też do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać, w miarę możliwości, jakość kończącego się życia. Natomiast art. 32 ust. 1 i 2 Kodeksu etyki lekarskiej określają, że w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.
Boją się oskarżeń
Profesor Andrzej Nestorowicz, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie, współtwórca protokołu orzekania o śmierci pnia mózgu podkreślał na naszych łamach wcześniej, że pierwszą granicą ratowania ludzkiego zdrowia i życia jest śmierć mózgu. W jego opinii jakiekolwiek działania w takim przypadku są po prostu nieetyczne.
- Brak przejrzystych przepisów sprawia, że mogą być sprzecznie interpretowane. W efekcie niekiedy lekarzy w obawie przed oskarżeniami o eutanazję (na mocy przepisów, jeśli odstąpi od leczenia, może zostać pociągnięty do odpowiedzialności karnej i odpowiadać za śmierć przez zaniechanie) lub pod naciskami bliskich chorego podtrzymuje pacjenta przy życiu za wszelką cenę – komentuje z kolei dr Krzysztof Kordel, prezes Wielkopolskiej Izby Lekarskiej, były Rzecznika Praw Lekarzy.
Jak zwraca uwagę nasz rozmówca najczęściej z problemem tym spotykają się anestezjolodzy.
- W grupie tych specjalistów to głośny i palący problem. Lekarzom brakuje wsparcia w rozstrzyganiu dylematów etycznych, które spotykają w codziennej pracy, jednoznacznego wskazania jak postąpić w sytuacji, gdy pacjent lub jego rodzina oczekują działań, które można uznać za nieetyczne bądź są formą uporczywej terapii. Takim potrzebnym wsparciem byłaby oczekiwana ustawa bioetyczna - zaznacza Kordel.
Wola chorego
- Zarówno dorośli jak i dzieci nie mają w Polsce ochrony prawnej przed uporczywą terapią. Z tego powodu opracowaliśmy projekt Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw, która gwarantowałaby prawo do godnego umierania. Proponujemy w niej takie rozwiązania jak testament życia i pełnomocnik medyczny. Dopóki tego rodzaju przepisy prawne nie zostaną w Polsce wprowadzone, nic się w tej sprawie nie zmieni - przyznaje nam doc. Tomasz Dangel, anestezjolog, specjalista medycyny paliatywnej, przewodniczący Rady Fundacji Warszawskie Hospicjum dla Dzieci.
We wspomnianym projekcie ustawy wskazano jasną regulację prawną dla lekarzy, wyjaśniającą, kiedy mogą zakończyć tzw. uporczywą terapię (leczenie nieuleczalnie chorej osoby), tak by nie musieli obawiać się oskarżenia o spowodowanie śmierci przez zaniechanie. Projekt zakładał zagwarantowanie pacjentowi i jego bliskim prawa głosu przy podejmowaniu takiej decyzji.
Projekt nie dotyczył konkretnego zestawu chorób, w przypadku których można by przerywać uporczywą terapię. Taka decyzja byłaby podejmowana, gdy pacjent jest śmiertelnie chory i nie ma już szans na jego uratowanie. O tym decydować ma konsylium lekarzy. Na zaprzestanie uporczywej terapii musiałby się zgodzić pacjent (lub jego pełnomocnik). Jeśli nie wyraziłby takiej zgody, uporczywa terapia byłaby nadal stosowana, nawet gdyby lekarze mieli inne zdanie.
Wspomniany projekt złożony w Sejmie przez Twój Ruch w styczniu 2013 r. spotkał się z ostrą krytyką posłów.
Wcześniej w 2011 r. eksperci Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego opracowali zalecenia dotyczące zaniechania i wycofania się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci.
Zdania podzielone
- Przed opublikowaniem tego dokumentu badaliśmy opinie 20 lekarzy specjalistów na temat jego zrozumiałości i przydatności w pracy klinicznej. Anestezjolodzy i lekarze pracujący na oddziałach intensywnej terapii wypowiadali się entuzjastycznie, pediatrzy pozytywnie, a onkolodzy dziecięcy krytycznie. Zarząd Główny PTP przyjął ten dokument jednogłośnie, co wskazuje na pozytywną ocenę przez najbardziej doświadczonych pediatrów. Wytyczne PTP pierwotnie wydane w nakładzie 5000 egzemplarzy zostały następnie dodrukowane dwukrotnie po 1000 egzemplarzy. Nie badaliśmy ich przydatności i wpływu na podejmowane przez lekarzy decyzje w większej grupie użytkowników. Nie było też na ten temat dyskusji w lekarskich czasopismach naukowych. Krytyczne uwagi o tym dokumencie przedstawili natomiast profesorowie filozofii Włodzimierz Galewicz i Kazimierz Szewczyk - mówi doc. Dangel.
Mimo kontrowersji, jakie wiążą się z zaniechaniem uporczywej terapii, w opinii docenta, stosunek lekarzy do odstąpienia od niej stopniowo się zmienia.
- Świadczą o tym np. dane GUS dotyczące miejsca zgonu dzieci chorych na nowotwory. Prawdopodobnie wskutek opublikowania w 2011 r. wytycznych PTP odsetek dzieci wypisywanych ze szpitala do domu pod opiekę hospicjum zwiększył się w 2012 r. o 10%, a odsetek umierających w szpitalu zmniejszył o 13%. Podobna zmiana miała miejsce wcześniej na przełomie lat 2004 i 2005 - komentuje.
Jak zwraca uwagę, z danych Fundacji Warszawskie Hospicjum dla Dzieci wynika, że wzrasta liczba dzieci leczonych przez hospicja domowe, co również świadczy o ewolucji postaw lekarzy, którzy te dzieci po zakończeniu leczenia w szpitalu kierują do takich placówek.
Studenci przygotowywani
Środowiska akademickie z kolei uważają, że przyszli lekarze są obecnie przygotowywani do realnej oceny szans wyleczenia i podejmowania decyzji o odstąpieniu lub zaprzestaniu leczenia przedłużającego życie pacjenta. Jak informuje nas Marta Wojtach, rzecznik Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego kwestie te są poruszane na przykład podczas zajęć z onkologii.
Źródło: www.rynekzdrowia.pl
Komentarze
[ z 3]
Nie wszyscy chcą być ratowani za wszelką cenę. Zwłaszcza pacjenci w podeszłym wieku, skazani na ból, bez pomocy rodziny. Bywa, że wyniszczenie organizmu jest tak duże, że podtrzymywanie życia nie jest życzeniem chorego. Czasami z powodu choroby lub urazu ludzie nie mogą porozmawiać z lekarzem i zdecydować się na leczenie i jego sposób. Można planować je z wyprzedzeniem, aby upewnić się, że nasze życzenia dotyczące leczenia będą przestrzegane, jeśli nie będziemy w stanie samodzielnie zadecydować w krótkim lub długim okresie. Jeśli nie zaplanujemy takiej ewentualności, członkowie rodziny lub inni bliscy mogą nie być w stanie podjąć decyzji i postępować zgodnie ze swoimi życzeniami. Wybranie kogoś, komu można ufać, zdecydowanie się na konkretne leczenie, jeśli akurat nie możemy wybierać za siebie, jest najlepszym sposobem na ochronę swoich życzeń i obaw dotyczących leczenia. Warto się nad tym zastanowić. Lekarze powinni stosować się do życzeń pacjentów jeśli są one racjonalne.
Czasami pacjenci decydują się z wyprzedzeniem, że nie należy stosować masażu serca, aby ich ratować, a lekarz przekazuje personelowi medycznemu polecenie. Jeśli stan fizyczny lub psychiczny uniemożliwia podjęcie decyzji o resuscytacji, ktoś, kogo wyznaczymy, członek rodziny lub inny bliski może zdecydować za nas. Polecenie pacjenta nakazuje personelowi medycznemu nie próbować ratować pacjenta, jeśli zatrzymane zostanie oddychanie lub ustanie tętno. Oznacza to, że lekarze, pielęgniarki i inni nie zainicjują nagłej resuscytacji, zewnętrznej kompresji klatki piersiowej, defibrylacji, wstawienia rurki do otwarcia dróg oddechowych pacjenta, wstrzyknięcia leku do serca lub masażu serca. Przepisy te dotyczą też domów opieki.
Zacieranie różnic między śmiercią spowodowaną a śmiercią naturalną zwiększa zakres czynności określanych jako eutanazja. Jeśli każda śmierć byłaby przez kogoś spowodowana, to wszystkie poprzedzające ją działania byłyby eutanatyczne. Jeśli pominie się różnice między skutkami naturalnymi a skutkami ubocznymi naszych czynów, co czyni etyka utylitarystyczna, to wtedy jesteśmy odpowiedzialni za wszystko, co się wydarzy, czyli za każdą śmierć pacjenta. Z punktu widzenia tej śmierci wszelkie wcześniejsze czynności terapeutyczne, podjęte czy zaniechane, można interpretować jako eutanatyczne. W tym kontekście każda „przegrana” medycyny ze śmiercią jest eutanazją. Powyższe, zbyt szerokie pojęcie eutanazji wprowadza zamieszanie, gdyż nie potrafi wyznaczyć granic zobowiązań moralnych lekarza. Lepiej jest więc używać pojęcia eutanazji w wąskim znaczeniu i odróżniać je wyraźnie od niepodejmowania uporczywej terapii. „Przez eutanazję w ścisłym i właściwym sensie – czytamy w Encyklice Evangelium vitae Jana Pawła II – należy rozumieć czyn lub zaniedbanie, które ze swej natury lub w intencji działającego powoduje śmierć w celu usunięcia wszelkiego cierpienia. «Eutanazję należy zatem rozpatrywać w kontekście intencji oraz zastosowanych metod».” W definicji tej rozróżnia się śmierć spowodowaną (narzuconą) od śmierci naturalnej: „Eutanazja jest śmiercią narzuconą, która sprzeciwia się śmierci naturalnej”. Za eutanatyczne, czyli niedopuszczalne etycznie, definicja uznaje postępowanie (czyn, intencję działającego) zmierzające do spowodowania śmierci w celu wyeliminowania wszelkiego cierpienia. Problemem zasadniczym jest więc sposób walki z bólem i cierpieniem. Usunięcie bólu czy cierpienia dokonane przez uśmiercenie człowieka chorego traktują cytowane dzieła jako zabójstwo lub samobójstwo. W tym kontekście trzeba zaznaczyć, że ani walka z cierpieniem, ani walka ze śmiercią nie stanowią głównego celu medycyny. Celem tym jest przywrócenie człowiekowi zdrowia, a jeśli to niemożliwe, otoczenie go opieką i pomocą, aby realizował swoje życie mimo dyskomfortu niepełnosprawności, choroby czy zbliżającej się śmierci. Medycyna nie może się podjąć zadania zlikwidowania wszelkiego cierpienia, które dotyka człowieka. Ponieważ cierpienie jest wpisane w naszą kondycję ludzką, tak więc zlikwidowanie wszystkich, którzy mogą cierpieć, mogłoby uchodzić za największe osiągnięcie naszej cywilizacji. Za propozycjami „uśmiercania z litości i współczucia” (ang. mercy killing, niem. Gnadentod) kryje się raczej poczucie bezsilności niż afirmacja chorego człowieka w jego egzystencjalnej kondycji. Przejawia się w tym utylitarystyczna ideologia stworzenia ludzkości bez cierpienia, według której urodzenie i życie chorego oraz życie niepełnosprawnych jest złe, a to dlatego że zwiększa ilość cierpienia na świecie, a eutanazja jest czymś dobrym, gdyż zmniejsza ilość tego cierpienia. Tego typu myślenie wyrasta z naturalistycznej, hedonistycznej antropologii i z utylitarystycznej etyki, w której człowiek oderwany od swych przeznaczeń niepotrzebnie cierpi w wyimaginowanym świecie bez cierpienia, w wymyślonym raju na ziemi. Myśl chrześcijańska dostrzega w tym słabość kultury sekularystycznej, która odrywając człowieka od jego fundamentu, czyli zakotwiczenia w Bogu, osłabia duchową kondycję ludzi, szerząc kulturę bezsilności i śmierci. Bezsilność w utrzymaniu losu w swych rękach, nieuchronność śmierci, chce się sztucznie przezwyciężyć przez jej przyśpieszenie i spowodowanie. „Coraz silniejsza staje się pokusa eutanazji – pisze Jan Paweł II – czyli zawładnięcia śmiercią poprzez spowodowanie jej przed czasem”. W tym celu wykorzystuje się też autonomię pacjenta. Żąda się, aby zdecydował on o skróceniu swego życia. Wyznacza się z góry jakościowe kryteria wartego i niewartego życia. Taka mentalność akceptuje życie ludzkie tylko pod pewnymi warunkami, kiedy względnie dobrze funkcjonuje ono biologicznie, psychicznie, społecznie i ekonomicznie. Życie niepełnosprawnych, ciężko chorych ocenia się jako nieproduktywne, bezwartościowe. W duchu tego myślenia wzrasta nacisk na pacjenta i społeczność na skracanie życia. Przeciw tej tendencji Jan Paweł II pisze: „Kto popiera samobójczy zamiar drugiego człowieka i współdziała w jego realizacji poprzez tak zwane «samobójstwo wspomagane» staje się wspólnikiem, a czasem wręcz bezpośrednim sprawcą niesprawiedliwości, która nigdy nie może być usprawiedliwiona, nawet wówczas, gdy zostaje dokonana na żądanie. (...) Eutanazja staje się aktem jeszcze bardziej godnym potępienia, gdy przybiera formę zabójstwa, dokonanego przez innych na osobie, która w żaden sposób jej nie zażądała ani nie wyraziła na nią nigdy zgody”. Mimo radykalnego odrzucenia eutanazji jako zabójstwa na żądanie lub z litości, czy też jako pomocy w samobójstwie – etyka chrześcijańska nie propaguje nieuzasadnionego przedłużenia życia ludzkiego, przedłużania umierania. „Od eutanazji – czytamy w Encyklice – należy odróżnić decyzję o rezygnacji z tak zwanej «uporczywej terapii», to znaczy z pewnych zabiegów medycznych, które przestały być adekwatne do realnej sytuacji chorego, ponieważ nie są już współmierne do rezultatów, jakich można by oczekiwać, lub też są zbyt uciążliwe dla samego chorego i dla jego rodziny”. „Nie zamierza się w ten sposób zadawać śmierci; przyjmuje się, że w tym przypadku nie można jej przeszkodzić”. Kodeks etyki lekarskiej w artykule 32 stwierdza: „W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku prowadzenia i podejmowania reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych”. „Istnieje jednak zasadnicza różnica między eutanazją a zaniechaniem uporczywej terapii – pisze Jerzy Umiastowski. – Celem zaniechania uporczywej terapii nie jest pozbawienie człowieka życia, a przeciwnie – zapewnienie choremu godnych warunków umierania, kiedy śmierć w bliskim czasie jest nieuchronna i nie można jej zapobiec. Jest okazaniem szacunku dla śmierci naturalnej i niezakłócaniem jej działaniami nieuzasadnionymi. Tymczasem eutanazja jest negowaniem szacunku dla śmierci naturalnej i zastąpieniem jej śmiercią sztucznie wywołaną”. Ścisłe określenie uporczywej terapii nie jest łatwe. Zależy to bowiem od stanu chorego, od przewidywanego przebiegu choroby. Może się też okazać, że zastosowana terapia, „która dotychczas była skuteczna, z czasem staje się szkodliwa i powiększa cierpienia pacjenta, zakłócając proces jego umierania”. Taką nadmierną albo uporczywą terapią może się stać zdaniem Jerzego Umiastowskiego: „chemioterapia (gdy okazuje się nieskuteczna, pogarsza stan chorego i nasila jego cierpienie z powodu przykrych objawów ubocznych), nazbyt ryzykowne zabiegi operacyjne, (...) zabiegi endoskopowe, naczyniowe (np. pomostowanie lub udrażnianie naczyń wieńcowych serca w niektórych ciężkich stanach terminalnych), dializoterapia, (...), reanimacja, stosowanie respiratora, tlenoterapii i kardiowersji elektrycznej i kardiostymulacji w stanie śmierci klinicznej u krańcowo wyniszczonego chorego w stanie terminalnym z powodu uogólnionej choroby nowotworowej lub innej choroby o jednoznacznie złym rokowaniu, kiedy istnieje pewność, że działanie takie nie może mu pomóc”. Rezygnacja z uporczywej terapii nie jest rezygnacją ze zwykłej terapii, do której nawet w stanach terminalnych można zaliczyć: „stosowanie antybiotyków lub innych leków przeciwbakteryjnych w przypadku powikłań infekcyjnych, leczenie odleżyn, (...) leczenie niewydolności krążenia i niedomogi oddechowej [stosowanie] środków przeciwbólowych, przeciwdepresyjnych, uspokajających i leczenie tzw. bólu totalnego poprzez uzupełnienie terapii somatycznej odpowiednią psychoterapią, a także (...) innych form opieki paliatywnej”. Zasada podwójnego skutku głosi, że działanie może spowodować zarówno zamierzony przez nas skutek dobry, jak i niezamierzony skutek zły. Aby taki czyn był moralnie usprawiedliwiony, musi spełniać kilka warunków: 1) możemy podjąć działanie, którego naturalny skutek będzie dobry, nie możemy – kiedy będzie zły, 2) nie możemy podjąć działania, jeśli przewidywany skutek zły przewyższałby zamierzony skutek dobry, 3) skutek uboczny, zły jest przewidywany, ale nie jest przez nas chciany, mimo to dopuszczamy go, bo nie możemy go uniknąć. Wobec zasady podwójnego skutku zgromadzono wiele zarzutów. Mimo to może ona być użyteczna do sprawdzenia, co jest naturalnym celem, skutkiem podjętej czynności, i jaka jest nasza intencja, zamiar. Zasada ta wyznacza też zakres naszej odpowiedzialności. Możemy być odpowiedzialni za skutek naturalny czynności, który jest nam znany; nie możemy ponosić odpowiedzialności, za wszelkie skutki, które są nieznane medycynie, a będą w przyszłości poznane i te, które nie zostaną odkryte. Pewną pomocą w decyzjach przy podejmowaniu ryzykownych terapii jest odróżnienie środków zwyczajnych i nadzwyczajnych, albo lepiej – środków proporcjonalnych i nieproporcjonalnych do przewidywanych korzyści dla pacjenta. „Za «zwyczajne» uważa się środki, których zastosowanie daje «racjonalną nadzieję» na wyleczenie, a jednocześnie nie powoduje u pacjenta nieznośnego cierpienia lub stanu niewygody. W przeciwieństwie do tego za środki «nadzwyczajne» uznaje się takie formy leczenia, których użycie nie niesie ze sobą racjonalnej nadziei na wyzdrowienie albo złagodzenie bólu lub które pociągają za sobą skutki uboczne w postaci nieznośnego cierpienia lub stanu niewygody”. Ponieważ odróżnienie środków zwyczajnych i nadzwyczajnych jest uzależnione nie tylko od sytuacji chorego, ale od sytuacji medycznej danego kraju i od nowych odkryć medycznych, dzięki czemu to co nadzwyczajne staje się zwyczajne, więc ściślejszym kryterium jest odróżnienie środków proporcjonalnych i nieproporcjonalnych do dobra pacjenta. W stosowaniu tego kryterium trzeba również uwzględnić różne okoliczności kulturowe, społeczne i techniczne, w jakich następuje leczenie, ale wzgląd na dobro pacjenta jest zasadniczy. Na dobro pacjenta składają się – zdaniem Edmunda Pellegrino – cztery składowe elementy: 1) dobro medyczne określone wskazaniami medycznymi, 2) dobro postrzegane przez pacjenta według jego planów życiowych i oceny własnej sytuacji, 3) dobro pacjenta jako osoby, 4) dobro duchowe pacjenta. Znajomość ogólnych zakazów czy nakazów etycznych nie prowadzi wprost do sformułowania sądów determinujących nasze konkretne decyzje w skomplikowanych sytuacjach. Takie konkretne sądy musimy w sumieniu sformułować sami. Każdy jest skazany na własne sumienie. Mimo to refleksja, w której szuka się typowych sytuacji i typowych decyzji, pomaga nam praktycznie takie decyzje podejmować. W opisie choroby prowadzącej do śmierci można wymienić wiele faz: 1) fazę przeddiagnostyczną, 2) fazę nasilenia się objawów, 3) fazę przewlekłą, 4) fazę terminalną. Faza terminalna może przejść w stan terminalny, który z kolei może się przekształcić w umieranie i agonię. Etapem umierania jest śmierć kliniczna. Można ją jednak odwrócić dzięki technikom reanimacji. Za stan nieodwracalny, za moment śmierci uważa się śmierć pnia mózgu. Opierając się na własnej wiedzy i sumieniu, lekarz lub konsylium lekarzy może w fazie terminalnej choroby podejmować decyzje w sprawie interwencji proporcjonalnych do dobra pacjenta. Kiedy leczenie przyczynowe nie daje nadziei powodzenia, pozostaje usuwanie negatywnych skutków choroby, czyli stosowanie opieki paliatywnej. Ważną rolę w tym odgrywa również decyzja pacjenta, podjęta w relacji zaufania zbudowanej między nim a lekarzem. We wzajemnym zaufaniu łatwiej jest wyjawić prawdę i dojść do dojrzałej decyzji pacjenta, rezygnującej z uporczywej terapii. „Gdy zagraża śmierć, której w żaden sposób nie da się uniknąć przez zastosowanie dostępnych środków, wolno w sumieniu podjąć zamiar niekorzystania z leczenia, które może przynieść tylko niepewne i bolesne przedłużanie życia, nie przerywając jednak zwyczajnej opieki, jaka w podobnych przypadkach należy się choremu”. „Obowiązek leczenia nie rozciąga się na fazę umierania osoby”. Agonii nie można sprowadzać do tej samej kategorii co choroba. Interwencje medyczne przedłużające agonię są działaniem nieetycznym, naruszającym dobro pacjenta, który ma prawo do godnej śmierci. Sztuczne przedłużanie agonii mnoży niepotrzebne cierpienia, niszczy indywidualny, osobowy charakter odejścia. Stan wegetatywny należy odróżnić od innych pokrewnych stanów. Różni się on – zdaniem Janusza Andresa – od a) zespołu zamknięcia, w którym mamy do czynienia z minimalną świadomością, jak również od b) nieodwracalnej śpiączki, czyli od śmierci pnia mózgu. „Mimo że chory (w stanie wegetatywnym – przyp. T.B.) pozbawiony jest świadomości, jednak może sam oddychać, bez potrzeby stosowania sztucznej aparatury; jego akcja serca również sterowana jest spontanicznie impulsami z pnia mózgu. Zatem pacjent w stanie wegetatywnym wymaga stosowania normalnego trybu leczenia przy zastosowaniu środków proporcjonalnych do leczenia i zwykłego odżywiania. Pozbawienie go tego typu opieki medycznej równałoby się ze skazaniem go na wydłużoną w czasie śmierć. Byłoby to zatem formą zastosowania względem niego eutanazji, co jest głęboko sprzeczne z zasadami etyki lekarskiej, jak i zasadami etyki personalistyczno-chrześcijańskiej”. W kwestii podejmowania czy niepodejmowania resuscytacji decydujące jest rozumienie odwracalności czy nieodwracalności choroby, wiedza o tym, czy jest to choroba wyleczalna, czy nieuleczalna. W sprawie decyzji o niepodejmowaniu resuscytacji (do not resuscitate – DNR) dyskutowano w USA już w latach 80. ubiegłego wieku. W 1974 roku Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (American Heart Association – AHA) zaproponowało, aby decyzja o DNR była formalnie udokumentowana i przedstawiona personelowi medycznemu. Prezydencka Komisja Bioetyczna USA wypracowała stanowisko, że w przypadku zatrzymania czynności serca podjęcie resuscytacji (CPR) jest ogólnie czymś dobroczynnym, a niepodjęcie może być tylko wyjątkiem od tej reguły. W Polsce – pisze Anna Orońska – „decyzja taka podejmowana jest po dyskusji w gronie personelu leczącego (ale ostatecznie przez ordynatora oddziału lub lekarza pełniącego jego funkcję); wskazana jest rozmowa na ten temat z rodziną pacjenta (zazwyczaj stan pacjenta nie pozwala na rozmowę z nim) i wyjaśnienie motywów podjęcia takiej decyzji''. ( publikacja. prof. Tadeusz Biesaga)