W nowym badaniu z Tel Aviv University wykazano, że poród po terminie ciąży (nawet tej niskiego ryzyka) jest związany ze wzrostem krótkoterminowego ryzyka chorób i infekcji u noworodków.
Prawidłowy czas ciąży wynosi od 38 do 42 tygodni. Większość towarzystw ginekologicznych zaleca częstsze i bardziej czujne monitorowanie ciąży po 40 tygodniu, czasem wskazane jest sztuczne wywołanie porodu. Wiele ciężarnych kobiet odmawia jednak indukcji porodu, nawet gdy mija więcej niż 2 tygodnie od szacowanego terminu, powołując się na potencjalny stres jaki wywoła to u dziecka lub zwiększone ryzyko cięcia cesarskiego. Bez odpowiednich danych lekarzom trudno jest wytłumaczyć, iż strach ten nie ma uzasadnienia. - Być może teraz, dzięki tej analizie i dalszym działaniom w tym zakresie będziemy w stanie przekonać kobiety, że nawet gdy ciąża przebiega bez powikłań, a ciężarne są monitorowane co trzy dni, istnieje ryzyko infekcji, chorób i innych nieprzewidzianych komplikacji w przypadku odmowy interwencji medycznej - twierdzą autorzy badania.
Mimo że wcześniejsze badania wykazywały wzrastające ryzyko powikłań u noworodków urodzonych po terminie, do wielu z tych badań włączano kobiety w ciąży patologicznej, m.in. z małą masą płodów, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą. Nie udało się w ten sposób ustalić izolowanych skutków przedłużonej ciąży - dlatego też autorzy badania postanowili wyjaśnić tę kwestię. Podczas pięcioletniego okresu zanalizowano zapisy elektroniczne około 23 500 kobiet będących w pojedynczej niepowikłanej ciąży, które rodziły dzieci pomiędzy 39 a 44 tygodniem ciąży. Następnie porównano wyniki noworodków z 3 grup: dzieci urodzonych między 39 a 40 tygodniem ciąży, w 41 tygodniu i w 42 tygodniu i później, czyli po terminie.
Badanie obejmowało tylko kobiety, które urodziły żywe noworodki, z wyłączeniem wszystkich przypadków martwo urodzonych dzieci. Zaobserwowano, że noworodki urodzone po 42 tygodniu ciąży miały blisko dwa razy większe ryzyko infekcji, trudności w oddychaniu i hospitalizacji na oddziałach intensywnej opieki neonatologicznej, niż te urodzone pomiędzy 39 a 40 tygodniem ciąży.
Wyniki badań sugerują, że rozsądnym jest proponowanie kobietom rozwiązania ciąży przed 42 tygodniem lub nawet trochę wcześniej. Obecnie trwają badania, które maja określić, czy poród po terminie zwiększa ryzyko zaburzeń rozwojowych w późniejszym życiu dziecka.
Więcej: sciencedaily.com
Komentarze
[ z 6]
Niezmiernie ciekawe badanie. Już wcześniej wiedziałam, że poród dziecka po terminie, czyli po upływie czterdziestu dwóch tygodniu wiąże się ze wzrostem częstości powikłań. Jednak właśnie byłam przekonana, że wynika to raczej z wcześniej już istniejących wad. Po raz pierwszy spotykam się na badaniu wykonanym na grupie wyizolowanych noworodków bez dodatkowych obciążeń poza przedłużonym czasem trwania ciąży. W tej chwili chyba mamy jednoznaczną odpowiedź na pytanie, czy ciąże należy przerywać przed upływem czterdziestu dwóch tygodni i z jakimi komplikacjami może się wiązań nie podjęcie takiego działania. Chociaż raczej spodziewałam się problemów wynikających ze zwiększonej masy urodzeniowej. Bardzo ciekawi mnie w jakim mechanizmie dochodzi do zwiększonego odsetka dzieci z zaburzeniami oddychania, a także do wzmożonego ryzyka infekcji. Mam nadzieję, że badania na tej grupie pacjentów będą w dalszym ciągu postępowały i uzyskamy odpowiedź na te nurtujące pytania.
Kolejny dowód na to, że przesada w żadną stronę nie jest zjawiskiem korzystnym. Oraz dowód na to jak ważne jest ścisłe monitorowanie przebiegu ciąży od samego jej początku to znaczy już w okolicach dziesiątego tygodnia lub nawet wcześniej. Jeśli nawet dwutygodniowe przedłużenie czasu ciąży może skutkować negatywnymi powikłaniami dla zdrowia dziecka, bardzo ważne jest właściwie określenie czasu ciąży i wieku płodu. A dokładne obliczenie jest możliwe najlepiej właśnie na samym początku do mniej więcej dziesiątego tygodnia ciąży, kiedy jeszcze tempo wzrostu odbywa się w miarę regularnie i można ustalić dokładną datę poczęcia na podstawie takich wymiarów jak potyliczno-czołowy lub długości kości udowej. Potem już te wymiary niekoniecznie muszą świadczyć o czasie ciąży, ale na przykład o opóźnieniach wzrastania. A kobieta ciężarna nie zawsze musi być w stanie dokładnie lub choćby w przybliżeniu podać czas ostatniej menstruacji. Ważne, że problem został zauważony i że lekarze większą wagę mogą dzięki temu przykładać nie tylko do dbania o odpowiednią długość ciąży tak aby rozwiązanie nie nastąpiło przed czasem, ale również będą mogli przedsięwziąć potrzebne środki, aby czas porodu także nie odwlekał się za nadto w czasie.
Bardzo ciekawy artykuł. Do tej pory słyszałem tylko o negatywnym wpływie cięcia cesarskiego na późniejszy rozwój dziecka. W tym artykule tłumaczy się fakt stresem, ale bez stresu też niedobrze. Poród naturalny podobno jest lepszy, według badaczy, ze względu właśnie na stres, którego doświadcza dziecko. Ma to być przyczyną pobudzenia układu immunologicznego i lepszego rozwoju ogólnego w pierwszych miesiącach życia. Ciekawe czy te badania wpłyną jakoś na wytyczne dotyczące porodu. Czy na przykład korzystniejsze będzie farmakologiczne wywoływanie porodu w odpowiednim czasie czy lepiej poczekać na samoistny rozwój zdarzeń. Każde postępowanie niesie za sobą jakieś korzyści, ale też zagrożenia. Trzeba po prostu rozsądnie zrobić bilans i podjąć decyzję jakie postępowanie będzie w takim wypadku najlepsze zarówno dla dziecka jak i matki, mając na względzie następstwa tych postępowań w późniejszym okresie rozwojowym dziecka.
W 2017 roku Polskie Towarzystwo Ginekologiczne wydało najnowsze rekomendacje odnośnie indukcji porodu. W postępowaniu medycznym należy zawsze rozważyć ryzyko i korzyści związane z zastosowaniem indukcji porodu. Z perspektywy dziecka przedwczesne zakończenie ciąży może się wiązać z występowaniem powikłań noworodkowych. Z drugiej strony postępowanie zachowawcze zwiększa ryzyko niedotlenienia i obumarcia wewnątrzmacicznego, spowodowanych niewydolnością łożyska czy infekcją wewnątrzowodniową w przypadkach rozwarcia szyjki macicy lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Indukcja porodu zmniejsza z jednej strony zagrożenie życia i zdrowia matki, na przykład w ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym, a z drugiej zwiększa ryzyko przedłużonego porodu, atonii macicy, krwotoku porodowego oraz zakończenia porodu cięciem cesarskim. Kwalifikując ciężarną do indukcji porodu, należy zawsze brać pod uwagę wiek ciąży na podstawie badania ultrasonograficznego (USG) wykonywanego w I trymestrze, stopień nasilenia stwierdzanych nieprawidłowości, rodność, dojrzałość szyjki macicy oraz występowanie ewentualnych przeciwwskazań. Dokument kwalifikacji do indukcji porodu, uwzględniający dane kliniczne, powinien zostać dołączony do historii choroby. Natomiast przed planowaną indukcją ciężarna musi wyrazić na nią świadomą zgodę. Formularz pisemnej zgody na indukcję powinien zawierać między innymi opis wskazania, omówienie stosowanych metod oraz możliwych powikłań. 1. Ciąża po terminie Ciąża po terminie jest definiowana jako ciąża trwająca dłużej niż 42 tygodnie (294 dni lub więcej, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki). Międzynarodowa Klasyfikacja Statystyczna Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) z 2015 roku używa terminu „ciąża przenoszona”, który obejmuje ciążę po terminie. Płód po terminie jest definiowany jako płód w ciąży trwającej pełne 42 tygodnie lub dłużej (294 dni lub więcej, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki). Ciąża donoszona jest definiowana jako ciąża pomiędzy 37. + 0. a 40. + 6. tygodniem, natomiast ciąża w późnym terminie — pomiędzy 41. + 0. a 41. + 6. tygodniem. Termin porodu powinien być wyliczany na podstawie daty ostatniej miesiączki lub badania USG, szczególnie w odniesieniu do ciąż po 42. trymestrze, częstość występowania ciąż po terminie wynosi około 2% i w takich przypadkach tygodniu. W wypadku ciąż, w których termin porodu szacowany jest na podstawie badania USG w I przeprowadza się mniej indukcji porodu niż w ciążach, w których termin porodu określany jest na podstawie daty ostatniej miesiączki [. Ryzyko ciąży po terminie jest największe w przypadku kobiet, których poprzednia ciąża również była po terminie porodu. Ryzyko kolejnej ciąży po terminie wzrasta 2–4-krotnie i jest nawet wyższe w przypadku wystąpienia dwóch kolejnych ciąż po terminie w przeszłości . Metaanalizy badań randomizowanych wskazują, że zastosowanie indukcji porodu w niepowikłanych ciążach po terminie porodu w porównaniu z postępowaniem wyczekującym wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego płodu oraz niższym odsetkiem porodów drogą cięcia cesarskiego. W przypadku stosowania indukcji porodów w ciążach po terminie stwierdzono również niższą zachorowalność noworodków, w szczególności zmniejszenie ryzyka aspiracji smółki. Uzasadniona jest więc indukcja porodu w dobrze datowanych niepowikłanych ciążach pojedynczych w 41. tygodniu ciąży (pomiędzy 41. + 0. a 41. + 6. tyg.), niezależnie od stanu szyjki macicy. W przypadkach braku zgody ciężarnej na indukcję porodu opiekę i monitorowanie należy prowadzić w warunkach szpitalnych, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz powszechnie obowiązującymi przepisami prawa. Zwiększona kontrola prenatalna powinna obejmować ocenę objętości płynu owodniowego w badaniu USG oraz co najmniej raz dziennie zapis kardiotokograficzny (KTG) . W przypadkach stwierdzenia małowodzia i/lub nieprawidłowości w zapisach KTG wskazujących na zagrożenie wewnątrzmacicznego dobrostanu płodu należy ponownie przedyskutować z ciężarną indukcję porodu. 2. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed 37. tygodniem ciąży. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed 37. tygodniem ciąży (PPROM, preterm premature rupture of membranes) występuje w 3% ciąż i jest odpowiedzialne za 1/3 porodów przedwczesnych. Płód/noworodek narażony jest na większe ryzyko zachorowalności i śmiertelności związanej z PPROM niż matka. Postępowanie w przypadku kobiet z PPROM opiera się na uwzględnieniu wielu czynników, w tym wieku ciążowego, dostępności oddziału intensywnej opieki noworodkowej, obecności infekcji u matki/płodu, rozpoczęcia się czynności skurczowej macicy, przedwczesnego oddzielenia łożyska, położenia płodu, czynności serca płodu oraz dojrzałości płuc płodu i dojrzałości szyjki macicy. Indukcja porodu u kobiet z PPROM jest klinicznie uzasadniona w przypadku zakażenia wewnątrzowodniowego, gdyż stan płodu może ulec pogorszeniu w wyniku postępowania wyczekującego, a nie istnieją żadne dostępne metody terapeutyczne inne niż poród. W przypadkach braku objawów infekcji u matki oraz objawów zagrożenia życia płodu wyniki randomizowanych badań porównujących bezpośrednią indukcję porodu z postępowaniem wyczekującym nie wskazują na istotne różnice w występowaniu powikłań matczyno-płodowych przed 37. tygodniem ciąży . W celu zmniejszenia ryzyka powikłań noworodkowych zaleca się zastosowanie 48-godzinnego cyklu steroidoterapii w ciążach przed 34. tygodniem. Nie jest natomiast zalecane powtarzanie steroidoterapii, jeśli do porodu nie dojdzie w ciągu 7 dni, czyli w optymalnym okresie ich działania . Wyniki randomizowanych badań wskazują, że zastosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii przy przedwczesnym odpływaniu płynu owodniowego bez czynności skurczowej przed 37. tygodniem ciąży może wpłynąć na zmniejszenie ryzyka zakażenia wewnątrzowodniowego i wydłużyć czas trwania ciąży. W stosowanej profilaktyce należy jednak unikać połączenia amoksycyliny z kwasem klawulonowym, ze względu na większe ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit u przedwcześnie urodzonego noworodka . 3. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych po 37. tygodniu ciąży W przypadku 8% ciąż donoszonych dochodzi do pęknięcia błon płodowych przed rozpoczęciem czynności skurczowej. W przypadku postępowania wyczekującego u 95% tych ciężarnych dochodzi do samoistnego rozpoczęcia czynności skurczowej w ciągu 72 godzin. Aktywne postępowanie mające na celu indukcję czynności skurczowej poprzez podawanie oksytocyny lub prostaglandyn zmniejsza ryzyko powikłań zapalnych u matki, nie zwiększając częstości porodów zabiegowych. Wyniki badań randomizowanych wskazują również, że w przypadkach zastosowania indukcji porodu rzadziej dochodzi do wdrożenia antybiotykoterapii i konieczności hospitalizacji na oddziale opieki pośredniej i intensywnej . Zastosowanie antybiotykoterapii jest wskazane u ciężarnych z nieznanym lub potwierdzonym nosicielstwem paciorkowców z grupy B (dodatni GBS; Group B Streptococcus) . 4. Podejrzenie dużej masy płodu Każdy płód o masie powyżej 90. percentyla dla danego wieku ciążowego można uznać za zbyt duży w stosunku do wieku ciążowego (LGA, large for gestational age). Szacowana masa ciała wynosząca 4500 g jest powszechnie stosowaną wartością graniczną służącą rozpoznaniu makrosomii. Makrosomia jest istotnym czynnikiem ryzyka porodu zabiegowego, a także niekorzystnych wyników okołoporodowych, w szczególności urazowych uszkodzeń matki i dziecka . Makrosomia może być związana z czynnikami konstytucjonalnymi (np. występowanie rodzinne, płeć męska, pochodzenie etniczne), czynnikami środowiskowymi (cukrzyca u matki, duży przyrost masy ciała u matki, otyłość matki, ciąża po terminie) lub zaburzeniami genetycznymi (zespoły takie jak Pallistera- -Killiana, Beckwitha-Wiedemanna itp.) . Dwuwymiarowe badanie USG jest standardowym badaniem wykorzystywanym do zdiagnozowania makrosomii i LGA. Formuła Hadlocka [obejmująca następujące pomiary: wymiar dwuciemieniowy główki płodu (BPD, biparietal diameter), obwód brzucha (AC, abdominal circumference) i długość kości udowej (FL, femur length)] ma największą wartość predykcyjną w populacji osób bez cukrzycy . Obwód brzucha > 35 cm ma wartości predykcyjne dla makrosomii, lecz żaden test nie jest wystarczająco czuły i specyficzny . Trzeba zaznaczyć, że wszystkie metody stosowane obecnie do oszacowania wielkości płodu, szczególnie w przypadku dużych płodów, mają małą wartość predykcyjną. Możliwość błędu, zwłaszcza przy podejrzeniu makrosomii i zaawansowanym porodzie, może sięgać 15–20%. Między innymi dlatego też nie ma jednoznacznych dowodów, że indukcja porodu może zmniejszyć zachorowalność matek lub noworodków w przypadku ciąż z podejrzeniem makrosomii płodu. Wyniki randomizowanego badania przeprowadzonego w 19 ośrodkach we Francji, Szwajcarii i Belgii wskazały, że zastosowanie indukcji porodu pomiędzy 37. a 39. tygodniem u ciężarnych ze stwierdzonym w badaniu USG nadmiernym wzrastaniem płodu (powyżej 90. percentyla dla danego wieku ciążowego) zmniejsza ryzyko dystocji barkowej i związanej z nią zachorowalności noworodków w porównaniu z postępowaniem wyczekującym . Jednakże dopiero przeprowadzenie 60 indukcji zapobiega jednemu złamaniu obojczyka u noworodka . Nie stwierdzono istotnych różnic w odsetku cięć cesarskich, w przypadku wcześniejszej indukcji porodu zwiększała się jednak szansa na poród drogami natury. Niestety w grupie porodów indukowanych doszło do większej liczby przypadków pęknięcia ścian pochwy i uszkodzenia zwieracza odbytu. W analizie powikłań noworodkowych zwracała uwagę wyższa częstość hiperbilirubinemii i konieczności stosowania fototerapii u noworodków z porodów indukowanych, zwłaszcza przed 38. tygodniem. Ze względu na zwiększone ryzyko powikłań noworodkowych, szczególnie jeśli z powodu nieskutecznej indukcji dojdzie do zakończenia porodu drogą cięcia cesarskiego, nie należy wywoływać porodu z powodu podejrzenia nadmiernej masy płodu przed 39. tygodniem ciąży. Indukcja porodu w przypadku ciąż z podejrzeniem nadmiernego w stosunku do wieku ciążowego wzrastania płodu pozwala uniknąć konieczności wykonywania cięcia cesarskiego lub trudnego porodu zabiegowego . Aby jednak takie postępowanie było skuteczne i obarczone jak najmniejszym ryzykiem powikłań, należy dokładnie oszacować masę płodu. W przypadku podejrzenia w badaniu USG masy płodu powyżej 4500 g należy odstąpić od indukcji porodu ze względu na duże ryzyko wystąpienia dystocji barkowej . 5. Podejrzenie hipotrofii płodu Określenie hipotrofii płodu, najogólniej mówiąc, odnosi się do płodów, których masa znajduje się poniżej 10. centyla w odniesieniu do wieku ciążowego. Kierując się tą definicją, należy pamiętać, że do tej grupy zaliczają się zarówno zdrowe, konstytucjonalnie małe płody, których masa i długość ciała warunkowane są genetycznie, określane jako zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego (SGA, small for gestational age), jak i płody, które z przyczyn patologicznych nie wykorzystały swojego potencjału wzrastania i w przypadku których możemy mówić o wewnątrzmacicznym zahamowaniu wzrastania płodu (IUGR, intrauterine growth restriction). W grupie płodów SGA w odróżnieniu od płodów z grupy IUGR nie obserwuje się zwiększonego ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego czy nieprawidłowości hemodynamicznych. Około 10% przypadków umieralności okołoporodowej jest konsekwencją IUGR. Ryzyko śmierci okołoporodowej dla dziecka o masie urodzeniowej < 10. centyla jest dwukrotnie większe w stosunku do noworodka o prawidłowej masie ciała . Postępowanie położnicze w przypadku podejrzenia zaburzeń wzrastania płodu wiąże się z potwierdzeniem wieku ciążowego na podstawie pomiaru długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL, crown to rump length) wykonanego w I trymestrze ciąży lub wymiaru poprzecznego móżdżku w II trymestrze (gdy pomiar CRL jest niedostępny). W seryjnych pomiarach ultrasonograficznych przeprowadzanych w odstępach dwutygodniowych należy określić potencjał wzrastania płodu i ocenić przepływy naczyniowe. W przypadku potwierdzenia nieprawidłowości i rozpoznania IUGR należy skierować pacjentkę do ośrodka o III stopniu referencyjności. W zależności od nasilenia zmian hemodynamicznych i czasu trwania ciąży dobrostan płodu należy monitorować przy pomocy badań dopplerowskich tętnicy pępowinowej, środkowej mózgu, przewodu żylnego oraz badania KTG w celu wczesnego rozpoznania cech dekompensacji płodu . Z uwagi na brak metod leczenia IUGR jedynym skutecznym postępowaniem wpływającym na przebieg tej jednostki chorobowej jest zakończenie ciąży. Do zakończenia ciąży powinno dojść wtedy, gdy ryzyko śmierci lub uszkodzenia płodu wynikające z dalszego przebywania w łonie matki jest wyższe niż ryzyko powikłań wynikających z wcześniactwa. Decyzja dotycząca optymalnego terminu rozwiązania powinna zostać podjęta na drodze konsylium położniczo-neonatologicznego. Zgodnie z wynikami badań zakończenie ciąży w przypadku płodu z SGA bez współistniejących patologii powinno być proponowane w terminie porodu. Cecha SGA sama w sobie nie stanowi wskazania do indukcji porodu. W ciążach powikłanych IUGR bez objawów dekompensacji w badaniu dopplerowskim należy zastosować postępowanie wyczekujące do 37. tygodnia . 6. Ciąża bliźniacza Ciąża bliźniacza wiąże się z wyższym w porównaniu z ciążą pojedynczą ryzykiem niepowodzeń położniczych, w tym zgonu wewnątrzmacicznego jednego lub obu płodów. Analizy kohortowe wskazują, że ryzyko umieralności okołoporodowej rośnie w ciąży bliźniaczej po 37. tygodniu analogicznie jak po 41. tygodniu w ciąży pojedynczej . Niepowodzenia w dużej mierze wiążą się z występowaniem jednej kosmówki. W ciążach jednokosmówkowych dwuowodniowych zaburzenia hemodynamiczne związane z połączeniami naczyniowymi w łożysku wiążą się z istotnie wyższym ryzykiem umieralności, jak również zachorowalności bliźniąt w porówaniu z ciążami dwukosmówkowymi. W ciąży jednokosmówkowej jednoowodniowej kolizja pępowinowa może prowadzić do obumarcia płodów podczas porodu . W związku z powyższym ciąża jednoowodniowa stanowi przeciwwskazanie do porodu drogami natury. Przy wyborze optymalnego czasu zakończenia ciąży należy jednak brać pod uwagę również ryzyko powikłań noworodkowych. Dane pochodzące z wszystkich porodów bliźniaczych, które odbyły się w latach 2007–2010 w Stanach Zjednoczonych, wskazują, że powikłania okresu noworodkowego występowały rzadziej u bliźniąt urodzonych pomiędzy 37. a 38. tygodniem w porównaniu z tymi, które przyszły na świat pomiędzy 38. a 39. tygodniem. Podobne wyniki uzyskano w analizie ponad 760 porodów bliźniaczych w Kanadzie. Najniższy odsetek powikłań noworodkowych notowano w przypadkach porodów pomiędzy 36. a 37. tygodniem w ciążach jednokosmówkowych oraz między 37. a 38. tygodniem w ciążach dwukosmówkowych. Również australijskie badanie, w którym randomizowano ciężarne w niepowikłanych ciążach bliźniaczych do elektywnego porodu w 37. tygodniu lub postępowania wyczekującego, wykazało niższy odsetek powikłań w przypadkach wcześniejszego zakończenia ciąży. Poród w ciąży bliźniaczej jest obecnie jednym z największych wyzwań współczesnego położnictwa. Retrospektywne analizy wskazują wyższe ryzyko powikłań przy porodach drogami natury w porównaniu z elektywnym zakończeniem ciąży cięciem cesarskim. Nie potwierdzają jednakże tej zależności niedawno opublikowane wyniki dużego wielośrodkowego badania randomizowanego Twin Birth Study. Obecnie niepowikłana ciąża bliźniacza dwuowodniowa z położeniem główkowym pierwszego płodu nie stanowi przeciwwskazania do próby porodu drogami natury i indukcji porodu . 7. Ciąża powikłana nadciśnieniem tętniczym Nadciśnienie tętnicze wikła około 10% ciąż i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań zarówno matczynych, jak i płodowych. Do powikłań obarczonych największą śmiertelnością należą stan przedrzucawkowy oraz krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego. Częściej również dochodzi do porodu przedwczesnego, zahamowania wzrastania wewnątrzmacicznego płodu oraz ukończenia ciąży cięciem cesarskim. Badania wskazują, że przy braku dodatkowych powikłań poród pomiędzy 38. a 39. tygodniem ciąży kompensuje ryzyko powikłań matczynych i noworodkowych. W przypadkach nieskutecznej terapii hipotensyjnej czy zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu należy rozważyć wcześniejsze zakończenie ciąży. 8. Ciąża powikłana cukrzycą Cukrzyca przedciążowa typu 1 i typu 2 występuje u około 1% ciężarnych. W ostatnich latach w związku z epidemią otyłości notuje się wzrost zapadalności na cukrzycę typu 2 u kobiet w wieku rozrodczym. Hiperglikemia oraz otyłość stanowią czynniki ryzyka występowania wad płodu, nadmiernego wzrastania wewnątrzmacicznego płodu oraz nadciśnienia tętniczego i preeklampsji. W ciąży może również dojść do nasilenia nefropatii i retinopatii cukrzycowej. Hiperglikemia i będąca jej konsekwencja hiperinsulinemia płodowa wpływają na nasilenie procesów metabolicznych i wzrastanie wewnątrzmaciczne płodu. Wynikające z tego zwiększone zapotrzebowanie na tlen może prowadzić do przewlekłego niedotlenienia, a nawet zgonu wewnątrzmacicznego płodu, szczególnie pod koniec III trymestru ciąży. Nadmierne wzrastanie wewnątrzmaciczne płodu stanowi czynnik ryzyka niewspółmierności porodowej oraz wystąpienia dystocji barkowej. Szacowana ultrasonograficznie masa płodu powyżej 4000 g i/lub różnica między przekątną brzucha płodu (AD, abdominal diameter) a wymiarem dwuciemieniowym główki płodu (BPD) powyżej 2,6 cm wiążą ze zwiększonym ryzykiem dystocji barkowej, szczególnie w ciążach powikłanych cukrzycą . Wcześniejsza indukcja porodu może zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań związanych z makrosomią płodu. Niestety hiperinsulinemia płodowa hamuje procesy dojrzewania pneumocytów typu 2 i produkcji surfaktantu. U noworodków matek chorujących na cukrzycę przedciążową częściej dochodzi do zespołu zaburzeń oddychania przed 39. tygodniem w porównaniu z dziećmi matek niechorujących na cukrzycę. Brak jest badań oceniających optymalny okres porodu i indukcję porodu u ciężarnych z cukrzycą przedciążową. Jedyne badanie randomizowane przeprowadzono ponad 20 lat temu u ciężarnych z cukrzycą leczoną insuliną, z których tylko 6% miało cukrzycę przedciążową . W przypadkach zastosowania indukcji porodu w 38. tygodniu stwierdzono niższy odsetek makrosomii płodu w porównaniu z postępowaniem wyczekującym. Cukrzyca ciążowa w większości przypadków rozpoznawana jest w drugiej połowie ciąży u około 3,5–5% kobiet z kaukaskiej grupy etnicznej. Rosnąca liczba kobiet z nadwagą i otyłością w wieku rozrodczym oraz zmiana kryteriów rozpoznawania cukrzycy ciążowej wpływają na obserwowany wzrost częstości występowania cukrzycy ciążowej. Podobnie jak w cukrzycy przedciążowej, głównymi powikłaniami są: nadmierne wzrastanie wewnątrzmaciczne płodu, nadciśnienie tętnicze pojawiające się w ciąży oraz dystocja barkowa i poród drogą cięcia cesarskiego. Przeprowadzone w ostatnich latach badania obserwacyjne i randomizowane wykazały, że indukcja porodu w ciąży powikłanej cukrzycą ciążową pomiędzy 38. a 40. tygodniem ciąży zmniejsza ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego płodu oraz porodu drogą cięcia cesarskiego w porównaniu z postępowaniem wyczekującym. W przypadkach indukcji w 39. tygodniu ciąży nie stwierdzono zwiększonego ryzyka powikłań noworodkowych. 9. Ciąża powikłana cholestazą Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych, która objawia się najczęściej w III trymestrze ciąży nasilonym świądem skóry, rozpoznawana jest na podstawie podwyższonego stężenia kwasów żółciowych i występuje u około 2% ciężarnych. Pomimo niewielkiego wpływu na zdrowie matki stanowi ona istotny czynnik ryzyka rozwoju powikłań płodowych, w tym zgonu wewnątrzmacicznego. Częstość występowania zgonów płodów rośnie wraz z czasem trwania ciąży i stężeniem kwasów żółciowych. Badania obserwacyjne wskazują na zwiększone ryzyko po 37. tygodniu ciąży i w wypadkach ciężkiej cholestazy ze stężeniem kwasów żółciowych powyżej 100 mmol/l . W ciążach powikłanych cholestazą i stężeniem kwasów żółciowych powyżej 40 mmol/l częściej stwierdza się również smółki w płynie owodniowym, uważaną przez niektórych za objaw niedotlenienia płodu. Niestety obecnie nie dysponujemy badaniami mogącymi wyodrębnić płody zagrożone wewnątrzmacicznym niedotlenieniem czy obumarciem. Wobec powyższego jednym z rekomendowanych postępowań jest wcześniejsza indukcja porodu. Nie ma niestety randomizowanych badań pozwalających na wybranie optymalnego czasu porodu. Badania retrospektywne wskazują, że indukcja porodu u ciężarnych z cholestazą daje podobne wyniki położnicze jak postępowanie zachowawcze w populacji zdrowych ciężarnych. Stwierdzono również niższą liczbę zgonów wewnątrzmacicznych w przypadkach stosowania indukcji w 37. tygodniu w porównaniu z historycznymi danymi grupy kontrolnej. Analiza retrospektywna kohorty ciężarnych z cholestazą i bez cholestazy wskazuje, że poród w 36. tygodniu zmniejsza ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego płodu i kompensuje ryzyko powikłań noworodkowych . Biorąc pod uwagę brak opartych na badaniach randomizowanych zaleceń dotyczących optymalnego postępowania w przypadkach cholestazy wewnątrzwątrobowej ciężarnych, większość ekspertów wskazuje na indukcję porodu pomiędzy 36. a 37. tygodniem ciąży, szczególnie w przypadkach stężenia kwasów żółciowych powyżej 40 mmol/l . 10. Indukcja porodu u ciężarnych w zaawansowanym wieku rozrodczym U kobiet w zaawansowanym wieku rozrodczym wzrasta ryzyko powikłań ciążowych, w tym niewyjaśnionego zgonu wewnątrzmacicznego i umieralności okołoporodowej matek. Dotychczas nie wyjaśniono mechanizmu odpowiedzialnego za zwiększenie ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego płodu, bez wad strukturalnych, u kobiet w starszym wieku. Metaanaliza randomizowanych badań wykazała, że indukcja porodu u kobiety po 35. roku życia nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań matczynych czy płodowych, jak również zakończenia porodu drogą cięcia cesarskiego. Z uwagi na ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego u ciężarnych w starszym wieku zaleca się, by ciążę u kobiet od 40. roku życia uznawać za biologicznie dojrzałą już w 39. tygodniu i rozważyć możliwość indukcji porodu.
Aktualne zalecenie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) mówi, że w przypadku wcześniaków kangurowanie powinno rozpocząć się, gdy tylko dziecko o niskiej wadze jest wystarczająco stabilne. U dziecka przedwcześnie urodzonego mogą wystąpić problemy w przyjmowaniu pokarmów, co jest skutkiem niedostatecznie wykształconych odruchów ssania i połykania oraz braku między nimi koordynacji. W pierwszych dniach po urodzeniu żołądek wcześniaka ma pojemność 3-5 ml. Sok żołądkowy charakteryzuje się znikomą ilością kwasu solnego i enzymów trawiennych. Częste są także ulewania i wymioty. We krwi noworodka występuje wysokie stężenie szkodliwego amoniaku, ponieważ niedobór ilościowy i zmniejszona aktywność enzymów wątrobowych biorących udział w przemianie białek ogranicza syntezę mocznika. U dzieci zbyt wcześnie urodzonych występuje także upośledzenie trawienia tłuszczów i przyswajania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach szczególnie witaminy D, której niedobór może skutkować krzywicą. U dzieci tych obserwuje się także skłonność do niedokrwistości z powodu niedostatecznej czynności szpiku kostnego, wątroby i śledziony oraz braku zapasów składników mineralnych takich jak żelazo i miedź. Zmniejszenie masy ciała po urodzeniu wcześniaka jest większe niż u noworodków urodzonych w terminie i wraca do prawidłowych wartości między 20. a 30. dniem życia. Wydatek energetyczny na podstawowe procesy fizjologiczne jest mniejszy, natomiast wytwarzanie ciepła w organizmie jest zbyt małe. U wcześniaków zauważa się szybkie tempo wzrostu, zazwyczaj dzieci te wyrównują niedobory masy ciała i wzrostu około 12. miesiąca życia.W niedalekiej przeszłości polska neonatologia skoncentrowała się przede wszystkim na rozwiązywaniu problemów organizacyjnych dotyczących COVID-19. Konieczne było ustalenie odpowiednich schematów postępowania na oddziałach neonatologicznych. Nie ma jeszcze odpowiedniej wiedzy na temat możliwego przebiegu infekcji spowodowanej koronawirusem SARS-CoV-2 u noworodków donoszonych czy u wcześniaków, a terapia COVID-19 w tej grupie pacjentów jest ograniczona do postępowania objawowego. Wiemy jednak, że przebieg tej choroby u nowo narodzonych dzieci był do tej pory opisywany jako stosunkowo łagodny i nie odnotowano żadnego potwierdzonego przypadku zgonu noworodka z powodu jedynej przyczyny, jaką była infekcja COVID-19. Na podstawie dotychczasowych obserwacji można więc stwierdzić, że COVID-19 nie jest chorobą w sposób istotny zagrażającą życiu zakażonych noworodków. Polska neonatologia, choć jest młodą dziedziną medycyny, plasuje się na światowym poziomie. Wszystko dzięki organizacji opieki neonatologicznej, nakładom finansowym na sprzęt, ale przede wszystkim dzięki wzbitnzm specjalistom, którzy każdego dnia walczą o życie i zdrowie najmniejszych i najbardziej niedojrzałych noworodków.Polskie Towarzystwo Neonatologiczne uaktualniło standardy w opiece neonatologicznej, które stanowią kompendium wiedzy i ułatwiają pracę lekarzom neonatologom i pediatrom w naszym kraju. Średnio co dziesiąte dziecko w Polsce rodzi się przed terminem. Wcześniaki, zwłaszcza z bardzo lub ekstremalnie małą masą ciała, wymagają po urodzeniu odpowiednio długiego pobytu na oddziałach intensywnej terapii i patologii noworodka. W okresie jesienno-zimowym bardziej niż koronawirus niebezpieczny jest dla nich wirus RS, który może prowadzić do ponownego pobytu w szpitalu i groźnych powikłań, a nawet śmierci. Kontakt z nim ma nawet 90 procent wcześniaków. Dlatego dzieci, które przyszły na świat przed czasem, warto zabezpieczyć poprzez immunoprofilaktykę, czyli podanie im gotowych przeciwciał. Świadczenie to jest refundowane przez państwo, a w całej Polsce jest prawie 70 akredytowanych ośrodków, w których można bezpłatnie z niego skorzystać. Pandemia wywołana koronawirusem przyczyniła się do tego, że opieka nad wcześniakami stała się dużym wyzwaniem. Wielu rodziców nie mogło odwiedzać swoich dzieci w szpitalach ze względu na ryzyko zakażenia koronawirusem. Zagrożeniem dla maluchów jest też wspomniany syncytialny wirus nabłonka oddechowego. W okresie jesienno-zimowym jest on przyczyną infekcji u 70 procent dzieci do drugiego roku życia, a kontakt z nim ma 90 procent wcześniaków. U zdrowych dzieci, urodzonych we właściwym czasie, może wywołać tylko lekki katar lub kaszel. Jednak dla wcześniaków jest szczególnie niebezpieczny. Z powodu przedwczesnych narodzin mają one nie w pełni dojrzałe drogi oddechowe, a to oznacza, że struktury w płucach niezbędne do oddychania nie są jeszcze wykształcone. Infekcje wywołane wirusem RS, takie jak zapalenia oskrzeli czy płuc, dodatkowo obciążają niedojrzałe płuca czego konsekwencją są zaburzenia oddychania i bezdechy. Może to prowadzić do niedotlenienia i kolejnych powikłań zdrowotnych. W efekcie konieczna jest hospitalizacja, czasem nawet na oddziale intensywnej terapii z zastosowaniem respiratora. Infekcja ta może pociągać za sobą poważne powikłania: u dzieci, które przeszły infekcję wywołaną wirusem RS, czterokrotnie częściej występuje później astma oskrzelowa.Odpowiednia opieka neonatologiczna ma znaczenie dla przebiegu niemal całego późniejszego życia pacjenta. Jeśli jest skuteczna, zapobiega potencjalnym powikłaniom zaburzającym prawidłowy rozwój dziecka w kolejnych latach.Zgodnie z danymi pochodzącymi z okręgowych izb lekarskich obecnie jest w Polsce około 1000 neonatologów. Znaczna część młodych lekarzy decydujących się na kształcenie w specjalizacjach „dziecięcych” wybiera pediatrię. Czasami zdarza się oczywiście, że lekarz z tytułem specjalisty w dziedzinie pediatrii wybiera jako drugą specjalizację neonatologię. Lekarze częściej wybierają pediatrię, ponieważ w mniejszych miejscowościach większe zapotrzebowanie jest właśnie na pediatrów. Podstawowe miejsce zatrudnienia dla neonatologa, które pozwala mu się zawodowo rozwijać, to oddział intensywnej terapii. Oczywiście, specjalista neonatologii znajdzie dla siebie miejsce również w placówkach o niższych poziomach referencyjności, ale nie będzie to wybór będący naturalnym dopełnieniem jego kształcenia. Przyczyny kryzysu kadrowego w neonatologii należy szukać także w tym, że neonatolodzy nie otwierają prywatnych praktyk. Ogranicza to tym lekarzom możliwości poprawienia swojej sytuacji finansowej. Badania przesiewowe noworodków pod kątem SMA w Polsce będą realizowane w ramach programu Ministerstwa Zdrowia, koordynowanego przez Instytut Matki i Dziecka. Lekarze dysponują skutecznymi lekami do terapii SMA, to niestety efekt leczenia jest ograniczony późną diagnozą i nieodwracalnymi zmianami w układzie nerwowym i mięśniach, powstałymi w wyniku choroby. Stąd zabiegi czynione przez ekspertów i towarzystwa pacjentów na całym świecie, aby wszystkie noworodki od razu po narodzinach zostały objęte badaniem przesiewowym w kierunku SMA. Badanie przesiewowe pod kątem tej choroby wykonuje się z kropli krwi pobranej od noworodka na bibułę. Jeśli choroba zostanie wykryta, badanie podlega dalszej weryfikacji. W tym samym czasie ocenia się liczbę zapasowych kopii genu SMN2. To pozwala określić, z jakim potencjalnym obrazem klinicznym choroby możemy mieć do czynienia u konkretnego dziecka. Jeśli dziecko ma 2 lub 3 kopie, czyli może rozwinąć postać ciężką, leczenie należy włączyć natychmiast po postawieniu rozpoznania. W Szpitalu Pediatrycznym w Bielsku-Białej stosowana jest hipotermia terapeutyczna, która nie tylko pozwala zwiększyć szanse przeżycia noworodków, które przyszły na świat z niedotlenieniem, ale też redukuje u nich ryzyko niepełnosprawności. Stosowane są dwie metody terapeutycznego chłodzenia. Pierwsza z nich to selektywne chłodzenie głowy (SHC), a druga to chłodzenie całego ciała (WBC). Druga metoda uznawana jest za lepszą. Hipotermii poddać można noworodki urodzone w 36. tygodniu ciąży lub później i należy ją zastosować jak najszybciej, warunkiem jest, aby od porodu do rozpoczęcia leczenia nie upłynęło więcej niż 6 godzin. Z obserwacji wynika, że hipotermia nie tylko zwiększa szanse przeżycia noworodków, ale także podnosi prawdopodobieństwo prawidłowego stanu neurologicznego i rozwoju w kolejnych latach. Kontakt skóry ze skórą natychmiast po porodzie, jeszcze przed ustabilizowaniem stanu dziecka, może o 25 procent zmniejszyć śmiertelność u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową. Kontakt "skóra do skóry" po porodzie, czyli Kangaroo Mother Care (KMC) to jeden z najskuteczniejszych sposobów zapobiegania śmiertelności niemowląt na całym świecie.
Anemia może mieć negatywny wpływ nie tylko na przebieg porodu i rozwój ciąży, ale również na płód i noworodka. Z tego względu nie można lekceważyć żadnych jej objawów. Podczas niedokrwistości wzrasta ryzyko: poronienia, porodu przedwczesnego, a także wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu, a w najgorszym scenariuszu do jego śmierci. Jednym z podstawowych i najprostszych sposobów walki z anemią jest wzbogacenie diety w produkty bogate żelazo. Produktami zawierającymi znaczne ilośc żelaza są pokarmy pochodzenia zwierzęcego: mięso, przede wszystkim cielęcina, podroby, wołowina oraz ryby. W diecie nie powinno zabraknąć również warzyw m.in.: brokułów, szpinaku, botwinki czy nasion roślin strączkowych. Niestety, żelazo pochodzenia roślinnego jest gorzej przyswajalne przez organizm. Dlatego istotne jest nie tylko dostarczanie do organizmu odpowiednich ilości żelaza, ale również spożywanie składników, które pozwolą na jego lepsze wchłanianie np. witaminę C, witaminy B12, B6, foliany. Jak pokazują badania, ogromną rolę odgrywa w tym procesie także laktoferyna. Warto wspomnieć o wynikach badania, z których wynika, że aż 95 procent polskich kobiet ciężarnych, które nie stosowały suplementacji żelazem miało obniżone zapasy ferrytyny, co jest czynnikiem zwiększonego ryzyka rozwoju niedokrwistości w ciąży. Udowodniono, że laktoferyna pozytywnie wpływa na poprawę parametrów krwi w tym Hb, poziomu ferrytyny u kobiet ciężarnych z anemią szczególne ma to znaczenie od II trymestru ciąży, ponieważ w tym okresie zwiększa się naturalnie ryzyko wystąpienia niedokrwistości. Laktoferyna sprawia, że dochodzi do odblokowania zapasów żelaza zmagazynowanych w wątrobie. Ponadto korzystnie wpływa ona na lepszą przyswajalność żelaza z diety w jelitach. To zadanie pełni dzięki zdolności mocnego i odwracalnego wiązania jonów żelaza. Wbrew pozorom, dieta kobiety w ciąży jest bardzo zbliżona do zaleceń dotyczących zdrowego odżywiania całej populacji. Jedząc zgodnie z piramidą żywienia i wybierając niskoprzetworzone produkty, z pewnością uda się pokryć zapotrzebowanie na większość składników samą dietą. Zapotrzebowanie na białko, witaminy i składniki mineralne w większości przypadków wzrasta o około jedną piątą. w stosunku do zapotrzebowania sprzed ciąży. Przykładowo ilość potrzebnego w ciąży białka wynosi 1,2 g/kg masy ciała, a przed ciążą około 1 g/kg masy ciała. Warto zatem zadbać o to, aby w każdym posiłku pojawiały się produkty bogate w proteiny, ale zdecydowanie nie trzeba, a wręcz nie należy z nimi przesadzać.W ciąży nie można spożywać alkoholu, ponieważ nawet niewielkie ilości mogą zagrozić rozwijającemu się w łonie dziecku i determinować powstanie tzw. alkoholowego zespołu płodowego (FAS). Nie jest prawdą to, że czerwone wino pomaga zintensyfikować procesy krwiotwórcze. To samo dotyczy palenia tytoniu. Przez cały okres ciąży należy powstrzymać się od sięgania po papierosy.Opieka ginekologiczna wymaga systemowego podejścia, a nie tylko doraźnych rozwiązań. Głównymi problemami są mierniki satysfakcji pacjentów oraz finansowanie świadczeń. Dobrą informacją jest to, że czas oczekiwania na specjalistów nie stanowi problemów dla pacjentów. Czas oczekiwania na świadczenie w trybie CITO do poradni ginekologiczno-położniczej czy do oddziałów szpitalnych jest natychmiastowy. W zakresie przypadków planowych czas oczekiwania to około 2 dni do oddziałów szpitalnych oraz około 5 dni do poradni. Zatrudnienie psychologa w wymiarze co najmniej pół etatu to nowe wymaganie, jakie musi spełnić każdy oddział ginekologiczno-położniczy I i II stopnia referencyjności, a więc te, w których odbiera się porody naturalne i niepowikłane, w przeciwieństwie do tych z najwyższego III stopnia referencyjności. Według nowych założeń szpital na I poziomie opieki musi mieć zapewnioną całodobową opiekę przynajmniej jednego specjalisty. Nie musi zapewniać znieczulenia czy neonatologa. Z kolei szpital III poziomu musi zapewniać dwóch specjalistów, całodobową opiekę 3 lekarzy, konieczność zapewnienia znieczulenia śródporodowego, co wiąże się z zatrudnieniem 2 anestezjologów.Zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) odsetek ciąż zakończonych cesarskim cięciem nie powinien przekraczać 10-15 procent.Warto wspomnieć o porodzie francuskim, który łączy w sobie poród naturalny i cesarskie cięcie. Oznacza redukcję bólu dla rodzącej i krótszy czas hospitalizacji. Do niedawna cieszył się popularnością jedynie we Francji i Izraelu, ale w 2020 roku po raz pierwszy przeprowadzili go polscy lekarze. Metoda ta polega na nacięciu powłok brzusznych, jednak w odmienny sposób, niż w przypadku cesarskiego cięcia. Specjalista nacina wówczas skórę brzucha ciężarnej, ale nie narusza jamy otrzewnej. Niewielkie nacięcie macicy nie służy temu, aby dziecko mogło zostać wyjęte przez lekarza, ale po to aby było stopniowo wypychane przez matkę. Noworodek pokonuje wówczas podobną drogę jak tą, która przechodziłby podczas porodu naturalnego. Ponadto nie ma konieczności założenia cewnika do pęcherza moczowego, a pacjentce podaje się znieczulenie, ale często w zredukowanej dawce, co przekłada się na szybszy powrót do samodzielności po porodzie. Matka uczestniczy w akcji porodowej, a dziecko wydostaje się z macicy stopniowo, dzięki naturalnemu parciu. Podczas porodu kobieta posługuje się specjalnym ustnikiem zwanym gwizdkiem, co pomaga jej wytworzyć odruch parcia. Przed porodem jest instruowana przez lekarzy, w jaki sposób należy go używać, a podczas rodzenia wspiera ją w tym operator. Poród brzuszny pozwala zminimalizować dolegliwości bólowe, które występują u wielu kobiet po cesarskim cięciu. Ponadto po urodzeniu dziecka kobieta znacznie szybciej odzyskuje sprawność. Jeżeli nie wystąpią żadne komplikacje, już po kilku godzinach może samodzielnie chodzić, jeść i opiekować się dzieckiem. W przypadku typowego cesarskiego cięcia matka potrzebuje więcej czasu, żeby dojść do siebie. Zabieg ten jest poważną interwencją chirurgiczną, a organizm potrzebuje czasu, aby się zregenerować. Zaletą porodu francuskiego jest także fakt, że zmniejsza on ryzyko chorób u noworodka, pozwala uniknąć komplikacji podczas porodu i eliminuje niebezpieczeństwo wystąpienia niepłodności u kobiety.W naszym kraju około połowa porodów odbywa się przez cesarskie cięcie. Niestety, powikłania możliwe po porodzie tą metodą są coraz bardziej znane na nich temat przeprowadza się co raz większą liczbę badań. Wśród nich wymienia się między innymi cukrzycę, astmę oskrzelową, choroby tarczycy, czy ADHD. Skłaniają one lekarzy do rozwoju chirurgicznych metod rozwiązywania ciąży i opracowaniu coraz to nowszych, bezpieczniejszych technik.Zdaniem ekspertów należy także skoncentrować się na kwestii dostępu do świadczeń ginekologiczno-położniczych na obszarach wiejskich. W sytuacjach nagłych pacjentki powinny kierować się do szpitala, ale jeśli mówimy o planowych wizytach i profilaktyce to nawet wiejskie ośrodki ginekologi będąc otwarte raz w tygodniu byłby w stanie zrealizować potrzeby mieszkańców. Ograniczeniem jest jednak wymóg przy podpisaniu umowy gabinetu z NFZ dotyczący czasu otwarcia w tygodniu. Wymóg 6 dni i popołudniowych godzin otwarcia w tygodniu jest nie niemożliwa do zrealizowania. Jak wskazują badania, kobiety w ciąży są zagrożone ciężkim przebiegiem infekcji koronawirusem objawiającym się m.in. zespołem ostrej niewydolności oddechowej. Ten stan w czasie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego, poronienia i innych niekorzystnych skutków dla zdrowia matki i noworodka. Wyniki innego badania wykazały, że u zakażonych kobiet występuje o 60 do 97 procent zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu. U zakażonych kobiet z gorączką i niewydolnością oddechową stwierdzili pięciokrotny wzrost powikłań u noworodków, w tym niedojrzałość płuc, uszkodzenie mózgu i zaburzenia wzroku. Spośród dzieci urodzonych przez chore matki, jedenaście procent uzyskało pozytywny wynik testu na koronawirusa. Jednakże infekcje przenoszone na dzieci nie wydają się być związane z karmieniem piersią. Badanie łączy je raczej z porodem przez cesarskie cięcie.Szczepienie kobiet w ciąży przeciwko COVID-19 szczepionką mRNA nie wpływa na zwiększone ryzyko poronienia.