Naukowcy i lekarze z Newcastle opracowali nowy rodzaj genetycznego badania krwi, które diagnozuje włóknienie w wątrobie jeszcze przed wystąpieniem objawów. Jest to pierwszy przypadek znalezienia epigenetycznego znacznika we krwi, który świadczy o nasileniu zwłóknienia u osób z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (Non-alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD). NAFLD, spowodowany nadwagą lub cukrzycą, dotyczy jednej trzeciej ludności w Wielkiej Brytanii i może prowadzić do marskości wątroby i niewydolności wątroby wymagającej przeszczepu.
W artykule opublikowanym w naukowym czasopiśmie Gut, zespół z Newcastle opisał metodologię badania, za pomocą którego dokonano pomiaru specyficznych markerów epigenetycznych oraz dokonano podziału pacjentów z NAFLD pod względem stopnia zwłóknienia na postać łagodną lub ciężką. „Ten przełom naukowy daje wielkie nadzieje, ponieważ większość diagnozowanych pacjentów nie wykazuje jeszcze żadnych objawów" wyjaśniają autorzy badania.
„Rutynowe badania krwi nie mogą wykryć włóknienia wątroby, a nawet bardziej zaawansowane nieinwazyjne testy mogą wykryć włóknienie tylko na późnym etapie, w stadium bliskim marskości wątroby. Obecnie musimy polegać na biopsji, która jest badaniem inwazyjnym. Wiemy, że obecność nawet łagodnego zwłóknienia wątroby prognozuje gorsze długoterminowe rezultaty u pacjentów z NAFLD i dlatego ważne jest, aby być w stanie wykryć patologię we wczesnym stadium."
W pierwszym etapie badań zespół przeprowadził analizę krwi u 26 pacjentów z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby. Test wykrywał zmiany chemiczne w maleńkich ilościach DNA uwolnionego z komórek wątroby do krwi. Proces uwalniania DNA zachodzi podczas uszkodzenia wątroby. Zmiany w metylacji DNA w genach takich jak PPARγ są następnie wykorzystywane do podziału pacjentów w zależności od nasilenia włóknienia. Po raz pierwszy wykorzystano metylację DNA do określenia zaawansowania uszkodzenia wątroby.
„Jeśli będziemy w stanie dokładnie stwierdzić stopień uszkodzenia wątroby dzięki zbadaniu próbki krwi, a nawet będziemy mogli śledzić włóknienie tkanki i ustalić, czy stan pacjenta sie polepsza czy pogarsza, zwiększymy bezpieczeństwo pacjentów poprzez uniknięcie konieczności wykonywania biopsji wątroby".
Źródło: sciencedaily.com
Komentarze
[ z 3]
Z całą pewnością taka metoda służąca sprawdzeniu stanu wątroby była by dużo łatwiejszym testem dla potwierdzenia stanu organu niż wykonywanie fibroelastografi (o ile tak nazywał się właściwie ten zabieg wykonywany podczas badania ultrasonograficznego celem oceny włóknienia wątroby). Pytanie tylko, czy to nie są tylko nadzieje naukowców i czy rzeczywiście jest możliwe, aby opracować podobną metodę wczesnego rozpoznawania choroby wątroby. Mam szczerą nadzieję, że badacze się nie mylą i że w przyszłości będziemy rzeczywiście w stanie oceniać stan tego narządu wyłącznie dzięki wykonywaniu analizy składu osocza krwi służącego potwierdzeniu stanu zdrowia organizmu. Pozostaje tylko czekać na pierwsze efekty prac i mieć nadzieję, że rezultaty będą w istocie pomyślne.
Od pewnego czasu coraz częściej w praktyce lekarskiej pojawia się temat alkoholowego włóknienia wątroby. Może przy okazji poruszonego tematu warto by co nie co na ten temat powiedzieć. Typowe dla przewlekłego nadużywania alkoholu jest uszkodzenie hepatocytów w centralnej części zrazika. Jest to najprawdopodobniej wynik niedotlenienia tego obszaru związany z intensywną lokalizacją tam CYP2E1, który utlenia alkohol przy udziale tlenu. Etanol wpływa na komórki Kupffera, których zadaniem jest eliminacja szkodliwych substancji. Przewlekłe nadużywanie alkoholu zwiększa przepuszczalność jelit około dwukrotnie. Endotoksemia spowodowana translokacją bakterii z jelit do krążenia wrotnego stymuluje komórki Kupffera poprzez receptory TLR4 (Toll-like receptor 4) do produkcji cytokin, m.in. czynnika martwicy nowotworów-α (TNF-α). Cytokina ta inicjuje apoptozę komórek. W alkoholowej chorobie wątroby wielokrotnie stwierdzano znacznie podwyższony jej poziom, jak i indukowanych przez nią interleukin (IL-1, IL-6, IL-8). Istnieją dowody na to, że mogą one pełnić dużą rolę w patogenezie alkoholowego zapalenia wątroby. Przewlekła ekspozycja na alkohol, w przeciwieństwie do tej krótkotrwałej, uwrażliwia komórki Kupffera na lipopolisacharydy bakterii jelitowych. Komórki Kupffera aktywują ponadto komórki gwiaździste, czego efektem jest wzrost produkcji kolagenu. Nadużywanie alkoholu upośledza również funkcję komórek NK (Natural Killer), co również nasila proces włóknienia. Podczas utleniania etanolu powstaje nadmiar zredukowanych koenzymów, głównie NADH. Efektem tego jest zaburzenie równowagi oksydo-redukcyjnej i liczne wynikające z tego zaburzenia metaboliczne. Dochodzi do zwiększenia produkcji kwasu mlekowego, co zaburza gospodarkę kwasowo-zasadową i sprzyja kwasicy. Zahamowanie glukoneogenezy może doprowadzić do hipoglikemii. Niedobór NAD ogranicza oksydację wolnych kwasów tłuszczowych, które jako trójglicerydy odkładają się w nadmiarze w hepatocytach powodując stłuszczenie narządu. Powstające w dużej ilości wolne rodniki powodują wzrost aktywności układów enzymatycznych odpowiedzialnych za ich neutralizację. W przypadku długotrwałego nadużywania alkoholu ich aktywność jednak spada. W efekcie tego dochodzi do stresu oksydacyjnego i wolne rodniki tlenowe uszkadzają lipidy błon komórkowych powodując ich peroksydację i w rezultacie apoptozę komórek. Również sam aldehyd octowy uszkadza miąższ wątroby na drodze kilku mechanizmów. Bezpośrednio uszkadza on błony komórkowe, a przyczyniając się do niedoboru zredukowanego glutationu, będącego ważnym elementem obrony hepatocytów przed wolnymi rodnikami, nasila stres oksydacyjny. Upośledza proces naprawy DNA uszkadzając nukloproteiny. Pobudza także syntezę kolagenu przez zwiększenie ilości mRNA dla tego białka. Tworzy liczne połączenia z białkami wątroby, jak i krwi, co zmienia ich właściwości i funkcje. Takie nieprawidłowe połączenia mogą stymulować produkcję przeciwciał (bardzo często obserwuje się wzrost poziomu przeciwciał klasy IgA), co może nasilać uszkodzenie wątroby. Nadużywanie alkoholu prowadzi do zmian strukturalnych oraz czynnościowych wątroby i w rezultacie do rozwinięcia poszczególnych stadiów alkoholowej choroby wątroby, tj. alkoholowego stłuszczenia, alkoholowego zapalenia i alkoholowej marskości wątroby. Nie jest jasne, dlaczego pomimo wieloletniego nałogu tylko u niektórych rozwija się istotna patologia wątroby. Do czynników, od których zależy rozwój ALD, należą: ilość spożywanego alkoholu, wiek, płeć, stan odżywienia, współistnienie wirusowego zapalenia wątroby typu C czy zaburzenia genetyczne i immunologiczne. Za progową dawkę hepatotoksyczną uważa się 60-80 g czystego alkoholu na dobę w przypadku mężczyzn; u kobiet jest ona mniejsza i wynosi 20-40 g. Już stosunkowo małe ilości alkoholu, ale spożyte jednorazowo, mogą prowadzić do stłuszczenia wątroby. Zdolność wątroby do metabolizowania alkoholu zmienia się wraz z wiekiem. W miarę upływu lat jego toksyczność rośnie z powodu zmniejszającej się sprawności MEOS i gładkiego retikulum endoplazmatycznego oraz upośledzenia transportu mitochondrialnego. Długotrwałe nadużywanie alkoholu zmniejsza też aktywność ALDH prowadząc do kumulacji aldehydu octowego w organizmie. Kobiety są bardziej narażone na toksyczny wpływ alkoholu. Po spożyciu takiej samej ilości etanolu mają one wyższy jego poziom we krwi niż mężczyźni o tej samej masie ciała. Jest to najprawdopodobniej efekt m. in. niższej aktywności żołądkowej ADH, w wyniku czego osłabiony jest tzw. efekt pierwszego przejścia i bardziej nasilony szkodliwy wpływ na wątrobę. U starszych mężczyzn następuje spadek aktywności enzymu, podczas gdy u starszych kobiet rośnie, w związku z czym różnica między płciami zmniejsza się wraz z wiekiem. Także otyłość potęguje szkodliwy wpływ alkoholu. Stłuszczenie wątroby zwiększa jej wrażliwość na prozapalne cytokiny i stres oksydacyjny. Istnieje też silny związek między zakażeniem HCV a ALD. U nadużywających alkoholu pojawiają się zmiany w układzie odpornościowym predysponujące do zakażeń. Infekcja HCV koreluje u nich z większym uszkodzeniem narządu. Wiąże się ona także z częstszym rozwojem raka wątrobowokomórkowego. Czynniki genetyczne odgrywają zapewne znaczącą rolę w rozwoju choroby. Bada się przede wszystkim polimorfizm genów kodujących białka enzymatyczne odpowiedzialne za metabolizm alkoholu. Sugeruje się bowiem predyspozycje do rozwoju choroby związane z różnicami w działaniu i aktywności ADH, ALDH i CYP2E1. Dobrym przykładem ich wpływu na metabolizm alkoholu jest genetycznie uwarunkowany defekt ALDH występujący u około 50% Azjatów, którego wynikiem jest powstanie toksycznych stężeń aldehydu octowego, nawet po spożyciu niewielkiej porcji alkoholu. Indywidualna zmienność układu immunologicznego wydaje się być również jednym z czynników warunkujących rozwój ALD [. Do rozwinięcia tego najwcześniejszego stadium alkoholowej choroby wątroby dochodzi bardzo szybko – nawet po 3-7 dniach znacznego nadużywania alkoholu. Jednorazowe wypicie 400 g czystego alkoholu wystarczy, by w hepatocytach zgromadziły się mniejsze lub większe wakuole tłuszczowe. Zaś u przewlekłe nadużywających alkoholu (80 g czystego etanolu codziennie przez okres pięciu lat) szanse te wynoszą 80% . Kliniczne alkoholowe stłuszczenia wątroby przebiega najczęściej bezobjawowo lub manifestuje się pod postacią tak niespecyficznych objawów, jak osłabienie, ciągłe uczucie zmęczenia, brak apetytu. Rzadziej zgłaszane są uczucie pełności lub rozpierania w nadbrzuszu czy niewielkie dolegliwości bólowe w tej okolicy lub w prawym podżebrzu. Fizykalnie uwagę może zwrócić miernie powiększona, tkliwa wątroba, niekiedy o wzmożonej konsystencji z dodatnim objawem Chełmońskiego; zazwyczaj nie towarzyszy temu splenomegalia. Nie istnieją badania laboratoryjne, które wiarygodnie potwierdzałyby alkoholową etiologię choroby wątroby. Aktywność aminotransferaz w przypadku stłuszczenia może przekraczać normę, zwłaszcza podwyższona wartość aminotransferazy asparaginowej (AspAT) w porównaniu do aminotransferazy alaninowej (AlAT) może wskazywać na alkohol jako przyczynę choroby. Nie są to jednak zmiany swoiste, gdyż stosunek AspAT/AlAT (tzw. wskaźnik de Ritisa) poniżej 1 jest tu także możliwy, a powyżej 1 może występować też w chorobach wątroby o innej etologii. Obserwowane bywa również podwyższenie stężenia bilirubiny we krwi oraz wzrost aktywności gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP) i fosfatazy zasadowej (ALP), które mogą też nasuwać podejrzenie współistniejącej cholestazy. W przypadku nadużywania alkoholu częste są też zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza wahania poziomu potasu. Także zmiany w morfologii krwi, takie jak zwiększona objętość krwinki czerwonej (MCV) oraz małopłytkowość, mogą mieć związek z nadużywaniem alkoholu. Najlepszą terapią alkoholowego stłuszczenia wątroby jest abstynencja alkoholowa, która może nie tylko zatrzymać progresję choroby, ale też zredukować zmiany już istniejące lub nawet przywrócić stan sprzed choroby. Chorzy nadużywający alkoholu są często niedożywieni; zalecana jest wówczas dieta zapewniająca dostateczną podaż energii oraz wyrównanie niedoborów białkowych i witaminowych, szczególnie witamin z grupy B. W leczeniu alkoholowego stłuszczenia wątroby stosowana jest polienylofosfatydylocholina i sylimaryna. Polienylofosfatydylocholina pełni ważną funkcję w odbudowie zniszczonych przez alkohol błon komórkowych, szczególnie mitochondrialnych, przez co zapewnia prawidłowe funkcjonowanie enzymów powiązanych z błonami komórkowymi. Zmniejsza przy tym włóknienie m.in. poprzez stymulację produkcji kolagenazy. Sylimaryna, dzięki właściwościom antyoksydacyjnym oraz stabilizującemu wpływowi na błony komórkowe, może wywierać pozytywny efekt na hepatocyty uszkodzone przez alkohol. Jednak jej skuteczność w terapii ALD nadal wymaga potwierdzenia. W niektórych przypadkach alkoholowe stłuszczenie wątroby może rozwinąć się w marskość wątroby; dalsza konsumpcja alkoholu w ilości 40 g na dobę zwiększa to ryzyko o 37%. Znaczne stłuszczenie wątroby, obecność w badaniu histo-patologicznym olbrzymich mitochondriów w hepatocytach oraz płeć żeńska są tu złymi czynnikami rokowniczymi.W alkoholowym zapaleniu wątroby zmiany histopatologiczne są bardziej zaawansowane niż w alkoholowym stłuszczeniu wątroby. Pod mikroskopem obok martwicy komórek widoczne są powiększone, obrzęknięte hepatocyty. Niektóre mogą zawierać wakuole tłuszczowe, inne bezpostaciowe skupiska substancji eozynofilowych (tzw. ciałka Mallory’ego) czy olbrzymie mitochondria. Towarzyszy temu włóknienie zlokalizowane głównie w strefach okołowrotnych i przestrzeniach Dissego, nacieki zapalne w centralnej części zrazików oraz aktywacja komórek Kupffera. Możliwa jest też proliferacja komórek drobnych przewodów żółciowych. Decyzja o wykonaniu biopsji wątroby zależy od tego, jak silne dane kliniczne przemawiają za rozpoznaniem alkoholowego zapalenia wątroby. W przypadkach wątpliwych biopsja wątroby jest szczególnie zalecana, potwierdza ona bowiem rozpoznanie kliniczne, pozwala wykluczyć inne przyczyny choroby, jest pomocna w podjęciu decyzji terapeutycznych i ocenie rokowania. Potwierdzenie histologiczno-patologiczne rozpoznania jest ważne zwłaszcza u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby ocenionym przy pomocy odpowiednich skal (Maddrey Discriminant Function, Model of End-Stage Liver Disease czy Glasgow Alcoholic Hepatitis Score), gdy planowana farmakoterapia wiąże się z ryzykiem istotnych działań niepożądanych. Klinicznie alkoholowe zapalenie wątroby może manifestować się różnorodnie – od postaci bezobjawowych po piorunujące z następczą niewydolnością wątroby. Pojawiają się takie objawy jak osłabienie, utrata apetytu, nudności, wymioty, bóle brzucha, a fizykalnie także gorączka, tachykardia, powiększona i tkliwa wątroba, żółtaczka, zmiany skórne pod postacią tzw. pajączków naczyniowych czy rumienia dłoniowego. Inne odchylenia w badaniu zależą od ewentualnego współwystępowania marskości i nadciśnienia wrotnego. Taka sytuacja jest możliwa, gdy już wcześniej doszło do uszkodzenia narządu przez alkohol; wówczas na pierwszy plan mogą wysunąć się powikłania nadciśnienia wrotnego jak wodobrzusze czy żylaki przełyku, co wyraźnie pogarsza rokowanie. W skrajnych przypadkach alkoholowe zapalenie wątroby może doprowadzić do niewydolności tego narządu, z rozwinięciem zespołu wątrobowo-nerkowego i encefalopatii. Pacjenci z alkoholowym zapaleniem wątroby są predysponowani do rozwoju infekcji bakteryjnych, dlatego powinni być szczególnie monitorowani pod tym kątem. Rozpoznanie tych powikłań może być jednak trudne ze względu na wcześniej obecne wykładniki stanu zapalnego. Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych odzwierciedla stopień uszkodzenia hepatocytów. Dlatego przy ich mniejszym uszkodzeniu obserwuje się wzrost związanego z błoną komórkową GGTP i enzymów cytoplazmatycznych (AlAT i częściowo również AspAT), a przy większym dochodzi także do uwolnienia enzymów mitochondrialnych tj. dehydrogenazy glutaminianowej (GLDH) oraz mitochondrialnych zasobów AspAT. Aktywność aminotransferaz zazwyczaj nie przekracza 300 U/l. Niski poziom GGTP pozwala z dużą pewnością wykluczyć podłoże alkoholowe choroby. Z drugiej jednak strony wzrost GGTP nie potwierdza rozpoznania alkoholowej choroby wątroby, może być on bowiem spowodowany nadużywaniem alkoholu bez rozwiniętej choroby wątroby. Przy współistniejącej cholestazie zwiększonemu poziomowi GGTP towarzyszyć będzie wzrost ALP. Typowy jest również wzrost stężenia bilirubiny. W badaniach laboratoryjnych często stwierdza się też znaczną leukocytozę z przewagą granulocytów obojętnochłonnych, niedokrwistość różnego stopnia, zwiększoną objętość krwinki czerwonej i małopłytkowość oraz przyspieszenie opadania krwinek czerwonych i podwyższoną wartość białka C-reaktywnego. Alkohol działa mielosupresyjnie, stąd możliwe jest zmniejszenie ilości erytrocytów i płytek krwi. Liczba tych ostatnich może również maleć w wyniku ich sekwestracji w powiększonej śledzionie. Dochodzi także do wydłużenia czasów krzepnięcia i wzrostu wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR), co ma obok zwiększenia wartości bilirubiny duże znaczenie prognostyczne. W cięższych przypadkach pojawiają się ponadto hipoalbuminemia (z hipergammaglobulinemią) i hipocholesterolemia. Alkoholowe zapalenie wątroby trudno rozpoznać za pomocą badania ultrasonografi cznego, które uwidacznia powiększony narząd o zwiększonej echogeniczności. Badania obrazowe (ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans jądrowy) są jednak niezbędne do wykluczenia innych patologii wątroby jak ropień czy rak wątrobowokomórkowy, które ze względu na podobny obraz kliniczny mogą być przyczyną błędnego rozpoznania alkoholowego zapalenia wątroby. Badania te są także konieczne do wykluczenia zwężenia dróg żółciowych jako przyczyny dolegliwości, zwłaszcza przy współistniejącej komponencie cholestatycznej. Błędne zakwalifi kowanie chorego z zapaleniem wątroby do operacji jamy brzusznej, np. przy podejrzeniu kamicy dróg żółciowych, wiąże się z dużym ryzykiem zgonu okołooperacyjnego z powodu rozwinięcia ostrej niewydolności wątroby. Abstynencja alkoholowa jest ważnym czynnikiem rokowniczym, szczególnie w przypadku przeżycia długoterminowego, jednak nie zawsze zabezpiecza ona przed progresją alkoholowej choroby wątroby i rzadko powoduje ustąpienie zmian histologicznych. Dalsze nadużywanie alkoholu skutkuje w 56% rozwojem marskości narządu . Istnieje szereg skal oceniających rokowanie w alkoholowym zapaleniu wątroby. Najbardziej znanym i najczęściej używanym wskaźnikiem ciężkości choroby jest wzór Maddrey’a (MDF), który wykorzystuje wartość bilirubiny oraz czasu protrombinowego (PT): 4,6 × (PT w sekundach – kontrola) + stężenie bilirubiny w mg/dl. Wartości powyżej 32 wskazują na ciężką postać choroby z 30-50% ryzykiem zgonu w ciągu miesiąca. Inna skala to Model of End-Stage Liver Disease (MELD) wykorzystująca obok PT i stężenia bilirubiny także poziom kreatyniny, co ma zwiększać jej swoistość w stosunku do MDF. Nie ustalono jednak jednoznacznych wartości, powyżej których wzrasta ryzyko zgonu (najczęściej wymieniane wartości progowe mieszczą się w przedziale. Skala MELD może być też przydatna w ocenie zmian stanu pacjenta w trakcie leczenia. Kolejna skala, Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS), uwzględnia natomiast zarówno kryteria kliniczne jak i laboratoryjne, tj. wiek, liczbę leukocytów w mm3 , ilość azotu w moczniku znajdującym się we krwi (BUN) w mg/dl, INR, stężenie bilirubiny w mg/dl. Jest przy tym bardziej praktyczna i prostsza w użyciu niż poprzednia skala. Okazała się jednak być mniej czuła w ocenie ryzyka zgonu w ciągu jednego i trzech miesięcy. Wynik powyżej 9 punktów świadczy o 50-60% ryzyku zgonu w ciągu miesiąca. Podstawą leczenia jest abstynencja alkoholowa oraz dieta, zapewniająca podaż 35-40 kcal/kg/dobę, z czego 1,2-1,5 kcal/kg powinno stanowić białko. Ważna jest suplementacja witamin, szczególnie B1, B6, A, E, kwasu foliowego i mikroelementów takich jak cynk czy selen oraz wyrównanie ewentualnych zaburzeń gospodarki wodnoelektrolitowej. Pojawiły się też doniesienia o korzystnym wpływie średnio-łańcuchowych trójglicerydów (MCT), szczególnie w skojarzeniu z kortykosteroidami. Terapia taka ma zwiększać szanse przeżycia chorych, a włączenie MCT pozwala skrócić okres sterydoterapii. Dieta i utrzymanie abstynencji są wystarczającym postępowaniem u chorych, którzy uzyskali wyjściową wartość ze wzoru Maddrey’ z lub bez obecności encefalopatii) oraz przy braku przeciwwskazań do ich wdrożenia (infekcje bakteryjne, aktywne choroby wirusowe, w szczególności wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, gdyż steroidy nasilają replikację wirusów). W leczeniu stosuje się również pentoksyfilinę, która hamuje aktywność i syntezę TNF-α. Ma ona nie tylko znacząco zwiększać krótkoterminowe przeżycie chorych, u których MDF≥32(z 53.9 do 75.5%), ale także wydaje się istotnie zmniejszać ryzyko rozwinięcia zespołu wątrobowo-nerkowego (z 34.6 do 8.2%). Prowadzone są też badania nad włączeniem do leczenia inhibitorów TNF, infl iksimabu i etanerceptu. Pomimo mocnych podstaw teoretycznych ich skuteczności, potrzebne są dalsze badania nad doborem odpowiedniego dawkowania i bezpieczeństwa terapii.W marskiej wątrobie zachodzą obok siebie trzy zjawiska. Jest to niszczenie komórek, procesy naprawcze pod postacią ich odnowy (regeneracji) i włóknienie, które zaczyna się od przestrzeni okołożylnych i powoli szerzy się obwodowo. Aktywowane komórki Kupffera poprzez uwolnione cytokiny pobudzają wątrobowe komórki gwiaździste (komórki Ito), które ulegają przekształceniu w komórki mioepitelialne. Efektem jest nasilenie syntezy macierzy pozakomórkowej. Równolegle dochodzi do nieprawidłowej regeneracji miąższu wątroby z tworzeniem nieregularnych guzków o różnych cechach morfologicznych. Włóknienie jest jednak dominującym procesem i w konsekwencji doprowadza do przebudowy prawidłowej architektoniki narządu, czego następstwem jest stopniowe zmniejszanie ilości czynnego miąższu wątroby oraz zaburzenie prawidłowego przepływu krwi przez narząd, a w konsekwencji nadciśnienie wrotne. Zazwyczaj alkohol powoduje marskość drobnoguzkową. Pojawienie się dużych guzków nie jest jednak niemożliwe, szczególnie jeśli chory zaprzestanie picia. Pacjenci z wyrównaną marskością (bez objawów upośledzenia funkcji metabolicznej i nadciśnienia wrotnego), zwłaszcza ci nie nadużywający już alkoholu, mogą przez dłuższy czas zgłaszać jedynie osłabienie i nietolerancję wysiłku. Z biegiem czasu pojawia się utrata łaknienia, spadek masy ciała, stan podgorączkowy, objawy dyspeptyczne, żółtaczka. W niewyrównanej marskości objawy są konsekwencją wielkości nadciśnienia wrotnego oraz stopnia niewydolności wątroby. Konsekwencją nadciśnienia wrotnego jest rozwój krążenia obocznego wrotno-układowego (żylaki przełyku, trzonu i dna żołądka, „głowa Meduzy”). Typowe dla tego stadium choroby są wodobrzusze i obrzęki, które mogą maskować postępujący ubytek masy ciała. Na skórze obserwuje się pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy i podeszwowy. W przypadku rozwinięcia się skazy krwotocznej na skórze i błonach śluzowych pojawiają się także wybroczyny, możliwe są też krwawienia z nosa i dziąseł. U mężczyzn w następstwie zaburzeń hormonalnych (przede wszystkim na skutek wzrostu poziomu estrogenów) dochodzi do utraty owłosienia na klatce piersiowej i pod pachami, zaniku jąder, ginekomastii, zaburzeń potencji. Kobiety cierpią na zaburzenia miesiączkowania do wtórnego braku miesiączki włącznie. Marska wątroba w badaniu fizykalnym może być powiększona z wyczuwalną guzkową powierzchnią i o wzmożonej konsystencji lub zmniejszona i schowana pod łukiem żebrowym. U ponad połowy chorych występuje też splenomegalia. Pojawiają się również objawy wynikające z samego nadużywania alkoholu, tj. demencja, polineuropatia obwodowa, przykurcze Dupuytrena. Chorzy z marskością wątroby są także bardziej narażeni na powikłania infekcyjne, szczególnie tzw. samoistne zapalenie otrzewnej (SBP). Częściej niż w marskości o innej etiologii występuje też zespół wątrobowo-nerkowy, nierzadko w następstwie SBP. Poważnym powikłaniem marskości jest encefalopatia wątrobowa, która może rozwinąć się wskutek krwawienia z przewodu pokarmowego, odwodnienia (zwłaszcza przy zbyt dużej dawce leków moczopędnych), infekcji czy nadmiernej podaży białka w diecie. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się: małopłytkowość, anemię makrocytarną, podwyższoną aktywność aminotransferaz z przewagą AspAT (w schyłkowej fazie choroby ich poziom może być w normie), GGTP, ALP, GLDH, zmniejszony poziom cholinesterazy oraz wzrost wartości bilirubiny. W profilu lipidowym zwraca uwagę hipertrójglicerydemia, hipercholesterolemia (szczególnie w postaciach cholestatycznych). Jednak w miarę rozwoju niewydolności narządu poziom cholesterolu całkowitego obniża się, podobnie jak poziom albumin (towarzyszy temu hipergammaglobulinemia, w związku z czym stężenie białka całkowitego może być prawidłowe). Wskazane jest także oznaczenie poziomu alfafetoproteiny (AFP) – markera raka wątrobowokomórkowego. W marskości typowe są także zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Ważnym parametrem narastającej niewydolności wątroby jest wydłużenie czasów krzepnięcia, szczególnie PT, który może wyprzedzać inne wskaźniki. Dla marskiej wątroby charakterystyczne jest powiększenie płata ogoniastego i czworobocznego. Ultrasonograficznie widoczne będą liczne nieprawidłowe odbicia miąższu, nieregularny zarys krawędzi wątroby oraz cechy nadciśnienia wrotnego pod postacią poszerzenia żyły wrotnej > 15 mm z jednofazowym lub odwróconym przepływem, uwidocznienie krążenia obocznego i powiększenie śledziony. Tomografia komputerowa nie ma wyższości nad badaniem ultrasonograficznym w rozpoznawaniu marskości. Ważne jest to, że guzki regeneracyjne ulegają wzmocnieniu kontrastowemu podobnie jak miąższ wątroby i widoczne są lepiej przed podaniem kontrastu. Wykonanie badania TK jest wskazane celem wykluczenia zmian ogniskowych. Podstawowym zaleceniem jest trwała i całkowita abstynencja alkoholowa. Istotna jest również dieta z dużą zawartością węglowodanów i podażą białka zależną od wydolności wątroby – w wyrównanej marskości około 1 g/kg masy ciała na dobę. Zalecana jest suplementacja witamin i mikroelementów jak w alkoholowym zapaleniu wątroby. W przypadku istotnych zaburzeń krzepnięcia niezbędna jest także podaż witaminy K i transfuzja świeżo mrożonego osocza, zwłaszcza przy współistniejącym krwawieniu. Konieczne jest też uzupełnienie ewentualnych niedoborów potasu i magnezu. Stwierdzenie infekcji bakteryjnej wymaga szybkiego podjęcia decyzji o antybiotykoterapii (w razie SBP empirycznie należy wdrożyć leczenie cefalosporyną III generacji). W przypadku niewielkiego wodobrzusza wskazane jest ograniczenie podaży sodu w diecie, a przy braku efektów włączenie również leków moczopędnych (diuretyki oszczędzające potas i pętlowe). Przy znacznym wodobrzuszu metodą z wyboru jest nakłucie otrzewnej i usunięcie płynu puchlinowego. Zawsze należy pamiętać o prawidłowym wypełnieniu łożyska naczyniowego po nakłuciu. U pacjentów z żylakami przełyku w profilaktyce krwawienia stosuje się przewlekle nieselektywne leki β-adrenolityczne (najczęściej propranolol), a w razie przeciwwskazań lub ich nietolerancji – diazotan monosorbidu. W przypadku krwotoku należy podać leki obniżające ciśnienie w żyle wrotnej (terlipresyna, oktreotyd, somatostatyna) oraz spróbować zatamować krwawienie endoskopowo za pomocą skleroterapii, ostrzyknięcia krwawiącego naczynia lekami obkurczającymi, opasek założonych na żylaki czy elektrokoagulacji lub koagulacji argonowej. W razie nawracającego lub niedającego się zatamować endoskopowo masywnego krwawienia wskazane jest leczenie chirurgiczne, np. wykonanie śródwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego (TIPS), które bywa również stosowane w przypadku nawracającego wodobrzusza . W leczeniu encefalopatii ważna jest szybka identyfikacja oraz eliminacja czynnika wyzwalającego. Niezależnie od przyczyny stosuje się laktulozę i neomycynę, które mają zahamować rozwój jelitowej flory bakteryjnej, a przy dużym stężeniu amoniaku we krwi także asparginian ornityny. Najgorsze prognozy dotyczące rokowania odnoszą się do chorych kontynuujących nadużywanie alkoholu. W tej grupie śmiertelność sięga bowiem 85%, podczas gdy całkowita abstynencja zmniejsza ryzyko zgonu do 10% . Jedną z najczęściej stosowanych skal prognostycznych jest klasyfikacja Childa w modyfikacji Pugha, która na podstawie nasilenia ewentualnego wodobrzusza i encefalopatii oraz stężenia bilirubiny i albuminy z uwzględnieniem PT pozwala przewidywać średnio- i długoterminowy czas przeżycia. Schyłkowa niewydolność w przebiegu marskości wątroby jest wskazaniem do przeszczepu wątroby. W celu określenia pilności transplantacji wykorzystuje się tu skalę MELD jako wskaźnik ryzyka zgonu. Wartości powyżej 18-20 są wskazaniem do transplantacji wątroby. Zazwyczaj wymagana jest co najmniej 6-miesięczna abstynencja. Pozawątrobowa manifestacja choroby alkoholowej stanowi dyskwalifikację do przeszczepu wątroby. Pomimo spadku konsumpcji alkoholu, nadużywanie alkoholu pozostaje nadal istotnym problemem współczesnej opieki zdrowotnej. Wątroba jest najważniejszym narządem uczestniczącym w metabolizmie alkoholu. Metabolity alkoholu, a szczególnie aldehyd octowy, inicjują szereg reakcji doprowadzając do poważnych zaburzeń biochemicznych w hepatocytach. ALD jest najczęstszym schorzeniem wątroby. Do najlepiej poznanych czynników rozwoju ALD należą: ilość spożywanego alkoholu, wiek, płeć, stan odżywienia, współistnienie wirusowego zapalenia wątroby typu C. Zmienność genetyczna i immunologiczna odgrywają również ważną, ale słabo jeszcze poznaną, rolę w rozwoju ALD. Alkoholowe stłuszczenie, zapalenie i marskość wątroby to trzy stadia ALD, które mogą występować oddzielnie lub współistnieć ze sobą. Rozpoznanie poszczególnych stadiów choroby ustala się na podstawie wywiadu potwierdzającego nadużywanie alkoholu, objawów klinicznych oraz badań laboratoryjnych i obrazowych. Biopsja wątroby może być konieczna, gdy etiologia alkoholowa choroby wątroby nie jest oczywista, a potwierdzenie rozpoznania jest koniecznie do podjęcia decyzji terapeutycznych. Najważniejszym zaleceniem znacząco poprawiającym rokowanie w każdym stadium ALD jest abstynencja alkoholowa. W leczeniu alkoholowego zapalenia wątroby z powodzeniem stosuje się kortykosteroidy. Alkoholowa marskość wątroby w stadium schyłkowej niewydolności wątroby może być wskazaniem do transplantacji wątroby. ( artykuł autorstwa: Monika Szymańska , Andrzej Prystupa , Agata Koprianiuk-Sowińska , Janusz Schabowski , Jerzy Mosiewicz - Lublin)
To bardzo ciekawe rozwiązanie, które z pewnością przyczyni się do tego, że efekty terapeutyczne będa dużo lepsze. Warto jest wspomnieć o niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby, która może dotyczyć nawet 9 milionów Polaków. Jakiś czas temu w licznych miastach w naszym kraju przeprowadzono bardzo ciekawą kampanię. Powstały Mobilne Punkty Badania Wątroby, w których była możliwość przeprowadzania badań diagnostycznych pod kątem wspomnianego schorzenia, a także stłuszczenia wątroby. Po wykonanym badaniu pacjent otrzyma wynik, który będzie mógł skonsultować ze swoim lekarzem prowadzącym. Szczególnie z tego typu badań powinni skorzystać pacjenci, którzy znajdują się w grupie ryzyka niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Wśród nich wymienia się osoby z nadwagą, otyłością, cukrzycą typu 2, chorobami sercowo-naczyniowymi, a także nadciśnieniem tętniczym. W leczeniu niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby kluczową może okazać się zmiana diety. Najlepszą dietą, która może jej zapobiec lub pomóc w regeneracji jest dieta śródziemnomorska. Dobrze aby stopniowo redukować masę ciała, średnio 0,5 kilograma na tydzień. W badaniach wykazano, że zmniejszenie wyjściowej masy ciała o 7 procent przyczynia się do zmniejszenia stłuszczenia wątroby, a także występującego w niej stanu zapalnego. Kaloryczność diety powinna wynosić 1200-1500 kalorii lub o 500-1000 kalorii dziennie w stosunku do wartości wyjściowej. Dobrze aby zwiększyć ilość spożywanych owoców oraz warzyw, ryb, produktów pełnoziarnistych, roślin strączkowych, orzechów i nasion. Konieczne jest wyeliminowanie czerwonego i przetworzonego mięsa, słodyczy, rafinowanych zbóż. Chorzy powinni dostarczać także mniejszych ilości fruktozy, która sprzyja otyłości trzewnej, zapaleniu wątroby i jej włóknieniem, a także insulinoopornością. Konieczne jest także zachęcenie do aktywności fizycznej, która w przypadku większości chorób przynosi bardzo dobre efekty. W ciągu tygodnia powinno być wykonywane 150-300 minut ćwiczeń o umiarkowanej aktywności lub 75-150 minut aktywności, która jest intensywniejsza. W naszym kraju niestety wiele osób nie jest w stanie diametralnie zmienić swoich nawyków, nawet jeśli wiedzą, że może to korzystnie wpłynąć na ich stan zdrowia. Niestety wciąż jest wiele do zrobienia jeśli chodzi o świadomość naszego społeczeństwa dotycząca chorób cywilizacyjnych. Poziom wiedzy na temat chorób wątroby jest bardzo niski w naszym kraju, co z pewnością trzeba zmienić możliwie jak najszybciej. Przewlekle występująca niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby jest niezwykle groźna ponieważ może przyczyniać się do jej włóknienia, dalej marskości i w konsekwencji do nowotworu. Najczęstszymi pacjentami z tą chorobą wątroby są mężczyźni z otyłością brzuszną, dyslipidemią, cukrzycą typu 2, zespołem metabolicznym, obturacyjnym bezdechem sennym, a czasem niedoczynnością tarczycy. Wiele mówi się o skuteczności aktywności fizycznej w redukowaniu ryzyka rozwoju niektórych nowotworów. Podobnie jest także w przypadku raka wątroby. Jeżeli chodzi o zmniejszenie ryzyka rozwoju tego raka to wspomina się także o piciu kawy. Systematyczne jej picie zmniejsza ryzyko zachorowania na tego raka o 3 procent. Związane jest to z tym, że kawa wykazuje bardzo silne działanie antyoksydacyjne, chroniąc nasze komórki przed uszkodzeniem. Umieralność na tego raka jest wysoka z uwagi na to, że jest on diagnozowany w zbyt zaawansowanym stadium. Po zdiagnozowaniu pacjenci przeżywają średnio około jednego roku. Wśród objawów, które mogą sugerować rozwój raka wątroby wymienia się utratę wagi, brak apetytu, ból brzucha, gorączka, zażółcenie skóry, krwawienie z przewodu pokarmowego, a także obrzęku nóg. Warto jest wspomnieć o wirusowym zapaleniu wątroby typu C. Wirus, który go wywołuje jest wysoce zakaźny i istnieje możliwość przenoszenia go drogą płciową. W naszym kraju prawdopodobnie około 200 tysięcy osób może być nim zarażonych. Dzięki odkryciu, które miało miejsce w zeszłym roku jesteśmy w stanie skuteczniej diagnozować i leczyć tę chorobę zakaźną. Problemem jest to, że pacjenci przez wiele lat mogą chorować bezobjawowo. Taki proces może trwać nawet 20-30 lat co przyczynia się do znacznego uszkodzenia wątroby, a w konsekwencji jej marskości i niewydolności i również nowotworu. Dobrą informacją jest to, że nowe terapie w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C są dostępne i refundowane.W skali globalnej rak wątroby jest piątym co do częstości występowania nowotworem złośliwym. Jeżeli chodzi o śmiertelność znajduje się na czwartym miejscu. Jednym z nowotworów wątroby jest rak wątrobowokomórkowy. Jest to najczęściej występujący nowotwór tego narządu, ponieważ stanowi aż 90 procent przypadków zmian. Wciąż mówi się o nim zbyt mało z uwagi na to, że najczęstszą przyczyną jego występowania jest nadużywanie alkoholu. Wiele zmian nowotworowych powstaje w wyniku marskości wątroby. Jeżeli dojdzie do jej rozwoju, to główną metodą aby zatrzymać dalszą progresję jest odstawienie czynnika, który przyczynił się do jej wystąpienia, w tym wypadku alkoholu. Problemem jest jednak to, że marskość sama w sobie jest nieuleczalna. Inną przyczyną jest zakażenie wirusowe, które dotyka wątrobę. W naszym kraju nowo narodzone dzieci są szczepione przeciwko wirusowi HBV. Taka forma profilaktyki jest zalecana również starszym osobom, które czekają na zabieg w szpitalu. Średni okres wylęgania tego wirusa trwa około 60-90 dni, a może trwać nawet pół roku. Jeżeli chodzi o terapię tego zakażenia to zwraca się uwagę na odpoczynek oraz unikanie obciążania wątroby. Warto jest stosować lekkostrawną dietę, picie dużej ilości wody oraz przede wszystkim unikanie spożywania alkoholu oraz palenia papierosów. W bardziej zaawansowanych stadiach stosuje się farmakoterpię, której celem jest ograniczenie namnażania się wirusa w organizmie. Wirus HBV nie wykazuje działania teratogennego. W niektórych przypadkach zaleca się jednak aby poczekać z planowaniem ciąży do momentu zakończenia leczenia przez kobietę zakażoną, ale w większym stopniu ma to związek ze stosowanymi lekami, które mogą być szkodliwe dla rozwijającego się dziecka. Istnieje jednak modyfikacja leków, tak by dziecko było w pełni bezpieczne. Po narodzinach podaje się mu standardową dawkę szczepionki przeciwko WZW typu B oraz swoistą immunoglobulinę przeciwko HBsAg. Do powikłań WZW typu B zalicza się przede wszystkim marskość wątroby, która u 8-20 procent chorych występuje w ciągu 5 lat. Ryzyko tego powikłania staje się większe jeżeli pacjent choruje dodatkowo na HIV lub HCV. Ostatnio coraz więcej mówi się o wirusowym zapaleniu wątroby typu C. Wirus przyczyniający się do rozwoju tej choroby przenosi się głównie drogą pokarmową, podobnie jak WZW typu A. Warto jest zwrócić uwagę, że tylko on spośród wirusów wątroby może występować także u zwierząt. Skutkuje to tym, że kontakt z zakażonym zwierzęciem, a także spożycie zakażonego mięsa może stanowić dla nas zagrożenie. Wirus HEV zostaje całkowicie inaktywowany dopiero po ogrzewaniu przez godzinę w temperaturze wynoszącej 66 stopni Celsjusza. W wyższej temperaturze zabicie go jest dużo łatwiejsza i wymaga mniejszej ilości czasu. Ponadto warto jest wspomnieć o stosowaniu substancji anabolicznych, które umożliwiają szybki przyrost masy mięśniowej. Należy też zwrócić uwagę na stosowanie środków antykoncepcyjnych, bowiem wieloletnia terapia również może niekorzystnie wpływać na wątrobę. W przypadku licznych chorób wątroby jedynym ratunkiem dla chorego jest jej przeszczep. Ostatnio w dziedzinie transplantologii da się zauważyć znaczny postęp. Przykładowo naukowcy ze Szwajcarii opracowali urządzenie, dzięki któremu możliwie jest przechowywanie wątroby poza ciałem nawet przez tydzień. Będąc w tej aparaturze wątroba funkcjonuje tak jakby cały czas była częścią organizmu. Dzięki takiemu rozwiązaniu prawdopodobnie będzie możliwie przeprowadzenie większej ilości transplantacji. Jak na razie urządzenie zostało przetestowane na zwierzętach. Ciekawym aspektem jest to, że możliwa jest także regeneracja wątroby, jeśli w jakimś stopniu została ona uszkodzona. Pozwala na usunięcie z niej złogów tłuszczu i produktów ubocznych metabolizmu.