LEKsykon - NIK: Braki kadrowe w szpitalach przyczyną nadużyć

10:09 04 GRU 2023

NIK: Braki kadrowe w szpitalach przyczyną nadużyć

Prawie 60 mln zł – tyle wyniosła łączna wartość zamówień udzielonych przez skontrolowane szpitale z naruszeniem przepisów ustawy o działalności leczniczej oraz Prawa zamówień publicznych. Nieprawidłowo wydatkowane środki stanowiły ponad ¼ wartości zrealizowanych zamówień. Przeciążenie personelu medycznego stwarzało zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów oraz samych pracowników, a także negatywnie wpływało na jakość udzielanych świadczeń. W ocenie NIK doszło do wypaczenia instytucji zamawiania świadczeń zdrowotnych. Umowy cywilnoprawne, które miały pomóc uzupełnić braki kadrowe, stały się główną formą zatrudniania niektórych grup pracowników medycznych.

Zamówienia na świadczenia zdrowotne weszły do porządku prawnego na mocy ustawy zmieniającej o zakładach opieki zdrowotnej z 1997 roku. Takie rozwiązanie miało być lekarstwem na braki kadrowe w placówkach medycznych. Zamiana zatrudnienia na podstawie umowy o pracę na umowę cywilnoprawną pozwalała na ominięcie narzuconych przez prawo pracy ograniczeń dotyczących czasu pracy i wypełnienie w ten sposób braków kadrowych.

W latach 2019-2021 łączna liczba pracowników medycznych w systemie opieki zdrowotnej udzielających świadczeń zdrowotnych na podstawie umów cywilnoprawnych zwiększyła się o 10%.

Spośród personelu medycznego udzielającego świadczeń na podstawie umów cywilnoprawnych w szpitalach ogólnych w Polsce największy udział stanowili lekarze (56%) i pielęgniarki (34%).

W objętych kontrolą podmiotach leczniczych udział osób udzielających świadczeń zdrowotnych na podstawie umów cywilnoprawnych stanowił od 20% do 70%, średnio 47%. Wartość zamówień na świadczenia zdrowotne zwiększyła się o 42%.

Udział kosztów poniesionych na świadczenia zdrowotne, udzielane na podstawie umów cywilnoprawnych w kosztach działalności operacyjnej ogółem w skontrolowanych podmiotach, kształtował się średnio na poziomie 26%. Wzrost kosztów dotyczył dziewięciu z 12 skontrolowanych podmiotów.

Kontrola NIK wykazała liczne nieprawidłowości podczas zlecania usług medycznych. Przede wszystkim organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w dziewięciu z 12 podmiotów leczniczych (75% skontrolowanych) nie zapewniała bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów. Stwierdzono 134 przypadki, w których 30 lekarzy oraz trzech ratowników medycznych pełniło dyżury przez ponad 40 godzin bez przerwy. W skrajnych przypadkach lekarze dyżurowali nieprzerwanie przez 124 godziny (ponad pięć dób). W ocenie NIK przeciążenie personelu medycznego wiązało się z ryzykiem popełnienia błędu przez lekarza i obniżenia jakości opieki medycznej. Taka sytuacja stwarzała zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów oraz pracowników medycznych. Izba zwraca uwagę, że dalszą konsekwencją mogą być roszczenia pacjentów z tytułu błędów w sztuce lekarskiej.

W dziesięciu skontrolowanych szpitalach zamówień na świadczenia zdrowotne udzielano nieprawidłowo, tzn. bez przeprowadzenia konkursu ofert. Dotyczyło to zwłaszcza udzielania zamówień na świadczenia, których wartość przekraczała wyrażoną w złotych równowartość kwoty 30 tys. euro, bez zastosowania procedury konkursu ofert (dziewięć podmiotów). W pięciu szpitalach naruszano także zakaz dzielenia zamówień, obniżając ich wartość. Działania te miały na celu ominięcie procedury konkursowej przy udzielaniu zamówień. Łączna wartość zrealizowanych zamówień na świadczenia zdrowotne udzielonych bez zastosowania tej procedury przekroczyła 39 mln zł. Takie postępowanie było niezgodne z ustawą o działalności leczniczej. Główną przyczyną udzielania zamówień z pominięciem procedury konkursu ofert były braki kadrowe oraz konieczność zachowania ciągłości udzielania świadczeń.

W pięciu z 12 skontrolowanych podmiotów zamówień publicznych na świadczenia zdrowotne udzielano wykonawcom, którzy - mimo ustawowego obowiązku - nie zostali wybrani w sposób określony w przepisach o zamówieniach publicznych. Osobom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych, niewykonującym działalności leczniczej, zlecano świadczenie usług medycznych, których wartość przekraczała 30 tys. euro, bez zastosowania odpowiedniego trybu udzielenia zamówienia. Kwoty wydatkowane z pominięciem przepisów ustawy o zamówieniach publicznych wyniosły prawie 6 mln zł.

W skontrolowanych podmiotach, z osobami uprawnionymi na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych, niewykonującym działalności leczniczej podpisywano umowy zlecenia. W latach 2019-2021 liczba pracowników medycznych, z którymi zawarto umowę zlecenia zwiększyła się o 41%, a łączna wartość wynagrodzeń wzrosła o 67%. Najwięcej umów dotyczyło pielęgniarek i położnych, ratowników medycznych oraz lekarzy. Zgodnie z wyjaśnieniami tak duża liczba umów zlecenia z osobami niewykonującymi działalności leczniczej wynikała przede wszystkim z konieczności zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz z braku chętnych do zawarcia umowy o pracę. Zdecydowana większość osób, z którymi zawierano takie umowy była zatrudniona w innych podmiotach leczniczych na podstawie umowy o pracę.

We wszystkich 12 skontrolowanych podmiotach podczas zamawiania świadczeń w trybie konkursu ofert naruszano przepisy ustawy o działalności leczniczej. W szczególności, w żadnym ze skontrolowanych szpitali przy porównywaniu ofert w postępowaniu konkursowym nie uwzględniano wszystkich wymaganych kryteriów wyboru, tj. jakości, kompleksowości, dostępności, ciągłości oraz ceny. W siedmiu szpitalach jedynym kryterium wyboru ofert była cena zamawianych świadczeń zdrowotnych. Szpitale tłumaczyły, że nie stosowały wszystkich kryteriów do oceny złożonych ofert, ponieważ miały problem z interpretacją przepisów prawa. Tymczasem w ocenie NIK przepisy regulujące ten obszar są jednoznaczne i nie powinny pozostawiać pola do interpretacji. Ponadto Izba zwraca uwagę, że kierowanie się przy wyborze ofert wyłącznie ceną stoi w sprzeczności z zasadami przeprowadzania konkursu, wynikającymi z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Postępowanie konkursowe powinno bowiem doprowadzić do wyłonienia oferentów, którzy zapewnią możliwie najwyższą jakość świadczeń.

Aż 10 szpitali objętych kontrolą NIK nieterminowo regulowało zobowiązania z tytułu zamawianych świadczeń zdrowotnych. Opóźnienia wynosiły od jednego do 1005 dni (w skrajnym przypadku prawie trzy lata), średnio 483 dni. Skontrolowane szpitale zapłaciły łącznie prawie 300 tys. zł odsetek. Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę, że w przypadku jednostki sektora finansów publicznych niewykonanie w terminie zobowiązania, które skutkuje koniecznością zapłaty odsetek, stanowi przesłankę odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych. Przyczyną opóźnień w zapłacie zobowiązań za usługi zdrowotne była trudna sytuacja finansowa szpitali.

W dziewięciu podmiotach leczniczych (75% skontrolowanych) nierzetelnie sprawowano nadzór nad wykonaniem umów oraz dokonywano zmian niekorzystnych dla udzielającego zamówienia, czyli szpitala (w sześciu szpitalach objętych kontrolą NIK). W siedmiu podmiotach leczniczych, nierzetelnie weryfikowano dowody księgowe będące podstawą płatności za udzielone świadczenia zdrowotne, co powodowało wypłacanie wynagrodzeń niezgodnie z zakresem przedmiotowym zawartych umów. Poza tym w dwóch szpitalach płacono podwójnie za tę samą pracę. W ocenie NIK taki stan rzeczy świadczy o niewystarczającej kontroli wewnętrznej dokonywanych płatności.

Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę na niespójność językową przepisu art. 27 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej. Zdaniem Izby brzmienie przepisu nie odzwierciedla intencji ustawodawcy oraz ogranicza możliwość kwestionowania zmian w postanowieniach umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych. NIK zwraca uwagę, że w trakcie prac legislacyjnych brzmienie przepisu zostało zmienione. W konsekwencji zamiast zapewnić zgodność z zasadami prawidłowej gospodarki finansowej podmiotu leczniczego, przepis ten chroni pracowników medycznych przyjmujących zamówienie. NIK stoi na stanowisku, że niezbędna jest korekta art. 27 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej.

W połowie szpitali objętych kontrolą NIK, w treści 34 umów, wprowadzano zmiany dotyczące przedmiotu zamówienia. Zmiany dotyczyły stawek wynagrodzenia, wartości zamówienia oraz okresu obowiązywania umowy. W efekcie za udzielone świadczenia płacono więcej niż wynikało to ze złożonych ofert oraz postanowień umowy: w sumie 666,5 tys. zł. Dokonywanie w umowach zmian niekorzystnych dla zamawiającego wynikało przede wszystkim z żądań kadry medycznej dotyczących zwiększenia wynagrodzeń.

Ponad połowa z 379 objętych badaniem umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych była sporządzona niezgodnie z zasadami przewidzianymi w ustawie o działalności leczniczej. Część umów (11%) nie zawierała wszystkich wymaganych postanowień, a w ich treści nie zawarto szeregu regulacji zabezpieczających interesy zamawiającego, w tym możliwości sprawowania nadzoru nad ich realizacją. Brak wymaganych postanowień wynikał przede wszystkim z narzucania treści umów przez przyjmujący zamówienie personel medyczny.

Ponadto w dwóch podmiotach NIK stwierdziła 30 przypadków udzielania świadczeń zdrowotnych bez zachowania formy pisemnej umowy, wymaganej pod rygorem nieważności. Wartość świadczeń udzielonych na podstawie takich umów wyniosła ponad 1,7 mln zł. W ocenie NIK taka praktyka naruszała interes szpitala, ponieważ stwarza ona ryzyko związane m.in. z ewentualnymi roszczeniami pacjentów z tytułu błędów lekarskich, udostępnianiem danych osobowych, w tym danych szczególnie chronionych, rozliczaniem świadczeń, a także wypłatą wynagrodzeń.

Wnioski NIK

Do Ministra Zdrowia o:

podjęcie inicjatywy ustawodawczej w celu uregulowania norm czasu udzielania świadczeń zdrowotnych przez personel medyczny zatrudniony na podstawie umów cywilnoprawnych;
podjęcie działań legislacyjnych w celu zmiany (korekty) art. 27 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej tak, aby przywrócić prawidłową redakcję przepisu i odzwierciedlić intencje ustawodawcy oraz umożliwić kwestionowanie zmian w postanowieniach umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych;

Do podmiotów leczniczych o:

wprowadzenie mechanizmów zapewniających właściwy nadzór nad realizacją umów na świadczenia zdrowotne – przede wszystkim dotyczących: wartości ich wykonania, rzetelności weryfikacji dokumentacji rozliczeniowej oraz terminowości dokonywanych płatności.