Przepisywanie leków poza wskazaniami rejestracyjnymi

Wszystkie produkty lecznicze dopuszczone do obrotu na terenie danego kraju, niezależnie od tego, czy podlegają refundacji czy przepisywane są pełnopłatnie, posiadają własną rejestrację, w ramach której precyzyjnie określono zakres wskazań do stosowania u pacjentów. Ni mniej, ni więcej oznacza to, iż charakteryzują się one sprawdzonym, i w odpowiedni sposób udokumentowanym, pozytywnym stosunkiem korzyści terapeutycznych do ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Profil bezpieczeństwa oraz efektywność takiego preparatu muszą zostać ocenione poprzez kontrolowane badania kliniczne z randomizacją, których odbiciem jest dokument końcowy, określany jako Charakterystyka Produktu Leczniczego (ChPL).

ChPL podstawą? Niekoniecznie

Stanowi on formę podsumowania rejestracyjnego dossier, w którym zawarto najważniejsze informacje dotyczące chemicznego, farmakologicznego, farmakokinetycznego oraz toksykologicznego profilu nowo zarejestrowanego produktu leczniczego. Dokument stanowi jednocześnie podstawę do sporządzenia ulotki, którą dołącza się do wniosku o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu, przeznaczonej dla użytkowników i zatwierdzonej w procesie dopuszczenia leku do obrotu.

Ocenia się tym samym, iż zastosowanie leku w innych niż uwzględnione ChPL wskazaniach, grupie terapeutycznej, postaci farmaceutycznej i dawce może spowodować, że pozytywny współczynnik korzyści do ryzyka potwierdzony wieloetapowymi badaniami nie zostanie zachowany. Od reguły tej istnieją jednak pewne wyjątki – wdrożenie terapii off label use w niektórych przypadkach może mieć uzasadnione przesłanki. Sytuacja taka występuje np.

• wybrana droga podania leku nie została wymieniona w dokumencie;
• grupa docelowa pacjentów nie została ujęta w ChPL np. dzieci, osoby powyżej 65 roku życia, pacjenci z upośledzoną odpornością lub z niewydolnością wątroby;
• zastosowano lek we wskazaniu, które nie zostało uwzględnione w ChPL, a istnieją rzetelne i wiarygodne dowody potwierdzające jego skuteczność i bezpieczeństwo (badania kliniczne z randomizacją, zalecenia towarzystw medycznych, dane epidemiologiczne, wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia) lub pozwalające oczekiwać, że lek w proponowanym wskazaniu będzie skuteczny i bezpieczny;

Terapie off label w pediatrii

Nie bez powodu stosowanie leków poza wskazaniami szczególnie mocno rośnie właśnie dla grupy pediatrycznej. Uważa się, iż jest to jednak z niewielu populacji pacjentów, które nie uczestniczą w badaniach klinicznych. Pomimo, iż stosowanie leków off label obarczone jest wysokim ryzykiem działań niepożądanych, to w dalszym ciągu jest ono bardzo popularne wśród lekarzy tej specjalności. Na taki stan rzeczy wpływa m. in. wyczerpanie się alternatywnych metod leczenia, wiarygodne i poparte licznymi publikacjami naukowymi doniesienie na temat skuteczność danego produktu w określonej jednostce chorobowej oraz wieloletnia, ugruntowana praktyka kliniczna. Warto jednak pamiętać, iż w kontekście tej grupy terapeutycznej zmianie powinien ulec nie tylko sam schemat dawkowania, który jest dostosowany do masy ciała dziecka, ale również forma podania (najczęściej płynna lub w postaci czopków) oraz sama farmakokinetyka produktu leczniczego. Należy mieć na uwadze, iż proces adsorpcji, dystrybucji, metabolizmu oraz wydalania w populacji pediatrycznej wyglądają zupełnie inaczej niż dla w odniesieniu do osób dorosłych.

Refundacyjne niejasności

Do końca 2011 r. wykazy leków refundowanych w Polsce obejmowały produkty lecznicze, z których zdecydowana większość nie posiadała ściśle określonych wskazań do refundacji, a więc można je było stosować w różnych stanach chorobowych, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i doświadczeniem klinicznym specjalistów. Jednak 29 grudnia 2011 r. w obwieszczeniu Ministerstwa Zdrowia pojawił się zapis, który dopuszcza refundację leków wyłącznie według wskazań rejestracyjnych. Nowelizacja Ustawy o refundacji leków wprowadza co prawda możliwość wydania przez Ministra Zdrowia decyzji o objęciu refundacją produktu leczniczego w zakresie wskazań do stosowania odmiennych niż te, wyszczególnione w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

Ocenia się jednak, iż taka modyfikacja przepisów nie rozwiązuje w sposób kompleksowy problemu refundacji w takich przypadkach. Decyzje podejmowane administracyjnie mogą posiadać długoterminowe opóźnienia w stosunku do prowadzonych na bieżąco terapii, właśnie takie leczenie w wielu przypadkach może wpłynąć życie lub poprawę stanu zdrowia polskiego pacjenta. Warto pamiętać, iż lekarz może zastosować lek poza wskazaniem z ChPL, jeśli uważa, że to pacjentowi pomoże, a wszystkie dotychczasowe metody dostępne w sposób standardowy nie dały zadowalających efektów, jednak zgodnie z treścią ustawy refundacyjnej takie leczenie nie może podlegać refundacji.

Kłopotliwa definicja

Stosowanie leków poza wskazaniami rejestracyjnymi od dłuższego czasu budzi w wiele sporów i kontrowersji, zarówno wśród lekarzy, jak i farmaceutów oraz urzędników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia. W niektórych przypadkach powodem takiego stanu rzeczy może być dezinformacja związana z niejasną i nie do końca sprecyzowaną definicją pojęcia off label use. W dostępnej literaturze zagadnienie to określane jest również jako zastosowanie produktu niezgodnie z załączoną informację (ang. approved product information), a także wdrożenie leczenia w sposób odmienny, niż wynikałoby to informacji przeznaczonej dla pacjenta (ang. patient information leaflet). W tym przypadku należy oddzielić użycie leku z wykorzystanie innej drogi podania (nadal jest ono jednak zgodne ze wskazaniami z ChPL) od zastosowania leku w zupełnie innym wskazaniu (np. przepisanie fluoksetyny wykazującej aktywność przeciwdepresyjną w zaburzeniach ejakulacji u mężczyzn). Dopiero ten drugi przypadek, w opinii wielu specjalistów wydaje się szczególnie problematyczny, jednak w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej nadal może być uzasadniony.

 

Autor: mgr farm. Michał Pstrągowski