Większość skontrolowanych przez NIK szpitali nadal ani nie wprowadziła regulacji dotyczących leczenia bólu, ani nie dokumentuje tych procedur. Pozbawia to pacjentów gwarancji, że zachowane będzie ich prawo do leczenia bólu, odpowiednio do stopnia jego natężenia. Nie we wszystkich szpitalach chorzy są też rzetelnie informowani o możliwych terapiach, korzyściach i zagrożeniach związanych z uśmierzaniem bólu.
Badania wskazują, że w Polsce z powodu bólu przewlekłego, czyli trwającego ponad trzy miesiące, cierpi 20 proc. społeczeństwa, przy czym u części (ponad 5 proc.) jest to ból o bardzo dużym nasileniu. W chorobie nowotworowej z bólem zmagają się niemal wszyscy chorzy. Według specjalistów, dla skutecznego uśmierzania bólu niezbędne są systematyczne pomiary natężenia bólu i ocena efektów jego leczenia. Monitorowanie skuteczności powinno się odbywać przez cały okres leczenia, bez względu na charakter bólu. Kluczowa dla zastosowania odpowiedniej terapii jest odpowiednia komunikacja z pacjentem i jego edukacja.
NIK sprawdziła czy i jak stosowane są zasady zapewniające monitorowanie skuteczności leczenia bólu oraz jak odbywa się informowanie pacjentów o prawie do uśmierzania bólu.
Podstawową metodą leczenia bólu jest farmakoterapia. Pod względem liczby leków przeciwbólowych sprzedanych bez recepty Polska jest na piątym miejscu w Europie, za Wielką Brytanią i Niemcami, a przed Holandią, Włochami czy Ukrainą. Jednocześnie wykorzystywanie silnych leków opioidowych, szczególnie skutecznych w leczeniu bólu ostrego (pooperacyjnego, pourazowego) czy bólu przewlekłego u chorych na nowotwory jest średnio pięciokrotnie rzadsze niż w Europie. Zgodnie z powszechną opinią, opór wobec stosowania opioidów w Polsce wynika z obaw przed uzależnieniem, choć dane europejskie takiego ryzyka nie potwierdzają, jeżeli leki te są stosowane zgodnie z zaleceniami medycznymi.
W większości skontrolowanych szpitali - zaniedbując ustalony przez Ministra Zdrowia obowiązek - nie opracowano i nie wdrożono zasad postępowania zapewniających leczenie i monitorowanie skuteczności leczenia bólu u wszystkich pacjentów, którzy odczuwają ból, bez względu na charakter tego bólu. W części szpitali (38 proc.) nie przygotowano takiej procedury w ogóle lub opracowano ją z opóźnieniem, a w części (31 proc.) dotyczyła ona tylko pacjentów poddanych zabiegom operacyjnym.
Personel medyczny wszystkich skontrolowanych szpitali podejmował działania w celu uśmierzania bólu towarzyszącego pacjentom. Jednak w ocenie NIK, niewdrożenie sformalizowanych zasad postępowania personelu medycznego związanych z leczeniem bólu, poza naruszeniem wymogu prawnego, pozbawił pacjentów gwarancji realizowania ich prawa do działań przeciwbólowych w czasie hospitalizacji. W efekcie pacjenci nie zawsze mają zapewniony dostęp do leczenia bólu, które byłoby adekwatne do stopnia jego natężenia.
Procedury leczenia bólu i oceny skuteczności tego leczenia u wszystkich pacjentów (operowanych i nieoperowanych) odczuwających ból opracowano i wdrożono tylko w 1/3 skontrolowanych szpitali. W pozostałych placówkach, nawet jeśli procedury ustalono, nie zawsze były one stosowane. Tylko w dwóch szpitalach (spośród 32 skontrolowanych) ustalono i w pełni stosowano zasady ujęte w wewnętrznej procedurze leczenia i oceny skuteczności leczenia bólu. U pacjentów tych szpitali prowadzono systematyczne pomiary natężenia bólu oraz dokonywano regularnej oceny efektów wdrożonego leczenia przeciwbólowego, co rzetelnie odnotowywano w dokumentacji medycznej.
NIK wskazuje na nieprawidłowości związane z systematycznym mierzeniem i notowaniem pomiarów bólu: odpowiednie wpisy na ten temat w kartach wszystkich pacjentów były tylko w dwóch skontrolowanych szpitalach.
Nieprawidłowości dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej operowanych i nieoperowanych pacjentów odczuwających ból stwierdzono w przypadku niemal wszystkich (30 z 32) skontrolowanych szpitali, natomiast usystematyzowanych informacji na temat stopnia natężenia bólu oraz skuteczności zastosowanego leczenia nie odnotowano w dokumentacji żadnego z pacjentów 11 szpitali (35 proc.). W kolejnych 19 placówkach (59 proc.), informacje takie odnotowano tylko w odniesieniu do części pacjentów odczuwających ból, a w dokumentacji pozostałych chorych bądź takich informacji nie odnotowano, bądź odnotowywano je niesystematycznie.
W ocenie NIK brak w dokumentacji medycznej informacji na temat stopnia natężenia bólu uniemożliwiał lub znacznie utrudniał rzetelną ocenę skuteczności zastosowanego leczenia. Stan ten był również niezgodny z wymogami rozporządzeń Ministra Zdrowia, regulującymi zasady prowadzenia dokumentacji medycznej.
Personel medyczny skontrolowanych szpitali w ograniczonym zakresie stosował zalecenia ekspertów, m.in. z dziedziny leczenia bólu, dotyczące informowania pacjentów o możliwościach, korzyściach i zagrożeniach związanych z uśmierzaniem bólu. Informacje te powinny być przekazywane nie tylko ustnie, ale również pisemnie, co ma ułatwić ich zrozumienie. W 69 proc. szpitali pacjentom przekazywano tylko słowną informację o bólu i metodach jego leczenia. W 22 proc. szpitali przekazywano pisemną informację o bólu tylko pacjentom operowanym. Jedynie w trzech szpitalach (9 proc.) wszystkim pacjentom udostępniono ulotki informacyjne o bólu i metodach jego leczenia.
NIK zwraca też uwagę, że rośnie liczba pacjentów oczekujących na specjalistyczną poradę dot. leczenia bólu. Zgodnie ze stanem na dzień 31 marca 2016 r., łącznie w sześciu skontrolowanych poradniach w kolejce do specjalisty z zakresu leczenia bólu czekało 738 pacjentów, a pięć miesięcy później już 851 (31 sierpnia 2016 r.). W skrajnym przypadku czas oczekiwania na wizytę wynosił cztery miesiące.
Jednocześnie tylko mieszkańcy 1/3 powiatów mogą skorzystać ze specjalistycznej porady dot. leczenia bólu na obszarze własnego powiatu. Na terenie 70 proc. powiatów (266 z 380) mieszkańcy nie mieli możliwości skorzystania z bezpłatnej wizyty u specjalisty w poradni leczenia bólu.
W oparciu o ustalenia kontroli, NIK zwróciła się do Ministra Zdrowia o rozważenie wprowadzenia obowiązku dokumentowania pomiarów natężenia bólu we wszystkich podmiotach udzielających świadczeń zdrowotnych (nie tylko w szpitalach).
Ponadto NIK zwraca uwagę na konieczność podjęcia działań w celu zwiększenia nacisku w procesie nauczania przyszłych lekarzy i pozostałej kadry medycznej na zagadnienia związane z leczeniem bólu i stałe podnoszenie kwalifikacji w tym zakresie.
Celowym wydaje się także przeanalizowanie przez Prezesa NFZ dostępności świadczeń zdrowotnych w poradniach leczenia bólu i dostosowanie nakładów finansowych na te świadczenia, adekwatnie do zdiagnozowanych potrzeb.
23 marca 2017 r. Sejm, uchwalił ustawę o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw. Nowelizacja ta, usankcjonowała prawo każdego pacjenta do leczenia bólu oraz obowiązek podejmowania przez udzielające świadczeń zdrowotnych podmioty działań polegających na określeniu stopnia natężenia bólu, jego leczeniu oraz monitorowaniu skuteczności tego leczenia.
Kontrolę dostępności terapii przeciwbólowej przeprowadzono łącznie w 28 podmiotach leczniczych, z terenu województw: dolnośląskiego, łódzkiego, podlaskiego, pomorskiego, świętokrzyskiego, wielkopolskiego i zachodniopomorskiego. Ocenie podlegała ich działalność w okresie od 1 stycznia 2015 r. do 31 sierpnia 2016 r., a także działania wcześniejsze i późniejsze dotyczące kontrolowanych zagadnień. NIK zasięgnęła informacji od dyrektorów wszystkich wojewódzkich oddziałów NFZ o liczbie poradni leczenia bólu oraz o wartości zakontraktowanych w tym zakresie świadczeń. Od rektorów uczelni medycznych oraz uczelni prowadzących kierunki medyczne zasięgnięto z kolei informacji o programie kształcenia słuchaczy kierunków lekarskich i pielęgniarskich w zakresie leczenia bólu w roku akademickim 2016/2017.
Komentarze
[ z 6]
Jest wiele powodów przez które wielu pacjentów nie otrzymuje dostatecznej pomocy. Leczenie bólu to powarzna sprawa często bagatelizowana. Lekarze skupiają się na terapii danej choroby a często zapominają o tym, że powinna być ona znośna dla pacjenta. Specjaliści starej daty być może uważają, że jest można znieść określoną ilość bólu i nie przejmują się jego zapobieganiem. Dzieje się to zwłaszcza wtedy, gdy terapia niesie ze sobą wiele działań niepożądanych i trudno do niej dołączyć jakikolwiek inny lek ze względu na interakcje.
Myślę, że wielu lekarzy kieruje się stwierdzeniem, że leczenie bólu nie może być bardziej kłopotliwe niż sam ból, a zwalczanie objawów ubocznych, poprawa jakości życia chorego i jego otoczenia powinna być składową terapii. Dlatego nie zawsze specjalista niedecydując się na zwalczanie bólu popełnia błąd.
Niestety to fakt, że czasami trudno tak dobrać leki, aby nie spowodować interakcji. podanie leków przeciwbólowych wiąże się z pewnym ryzykiem, ale leczenie bólu jest niezbędną częścią terapii. Powinny istnieć określone procedury według których postępuje lekarz w przypadku poszczególnych rodzajów bólu. Istnieje drabina analgetyczna, która jest wskazówką w wyborze leków nie mniej jednak potrzeba czegoś więcej.
To akurat fakt. Niestety o dziwo przede wszystkim błąd w niedostatecznym leczeniu bólu popełniają raczej doświadczeni lekarze z długim stażem niż ci młodzi i świeżo po studiach. Oczywiście nie chcę tutaj generalizować, bo zdarzają się wyjątki. Ale faktem jest, że ci starszej daty pracownicy służby zdrowia nie zawsze podążają z duchem czasu i chociaż farmakologia poszła na przód wraz z bezpiecznymi metodami leczenia bólu to nadal uważa się, że bezpieczniej jest unikać podawania leków mających go uśmierzać do póki pacjent jest w stanie sobie z bólem poradzić i znieść towarzyszące chorobie lub stosowaniu procedur medycznych cierpienie. Na zachodzie już częściej pilnuje się, aby prowadzić kuracje bez bólu lub z możliwym jego maksymalnym stłumieniem. Niestety nie wszędzie się tych zasad przestrzega i potrzebne jest, aby poprawiać świadomość lekarzy, że mając do dyspozycji tak wiele bezpiecznych środków farmakologicznych łagodzących uczucie bólu nie ma potrzeby, aby narażać na niego chorych. Chodzi tutaj szczególnie o oddziały chirurgiczne, gdzie często panuje mylne przekonanie iż ból wpisany jest w procedurę zabiegi i że po operacji musi boleć. A nie musi i nie wolno o tym zapominać, bo ból ma nie bagatelne znaczenie dla psychiki chorych i może wpływać nie tylko na stan pacjenta, ale nawet na powodzenie terapii.
Organizacja leczenia bólu w Polsce nadal nie są wystarczające dla tak dużej ilości pacjentów. Często zapisuje się leki które wchodzą w interakcje z innymi wcześniej zapisanymi przez lekarza. Nikt nie siada i nie analizuje całej listy. Lekarze nie mają czasu na analizę sytuacji każdego pacjenta a niestety stwarza to ogromne problemy. Rocznie miliony złotych idą na leczenie pacjentów którzy trafiają do szpitala z powodu powikłań spowodowanych niewłaściwym stosowaniem leków. Bagatelizuje się znaczenie niesteroidowych leków zapalnych jako że znajdują się na najniższym stopniu drabiny analgetycznej. Tak naprawdę każdy stopień może być zarówno skuteczny jak i szkodliwy dla pacjenta. Nie powinno się pochopnie zwiększać dawek lub zmieniać rodzaju terapii. Co więcej pacjenci nie są świadomi zagrożenia jakie niesie ze sobą przyjmowanie tych leków na raz i popełniają podstawowe błędy takie jak łączenie środków o przeciwstawnych mechanizm działania. W rezultacie nie otrzymuje się żadnego efektu terapeutycznego. Często zdarza się że dany lek wykazuje synergizm działania z innym przez co efekt jest o wiele większy niż byśmy oczekiwali. Dotyczy to zwłaszcza leków które wpływają również depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy. Łączenie ich ze sobą może spowodować depresję oddechową a nawet śmierć pacjenta dlatego potrzebne są poradnie leczenia bólu lub chociaż specjaliści którzy pomogą jak najbezpieczniejszy sposób wybrać dobry zestaw leków lub chociaż zmienić te przeciwbólowe na bardziej bezpieczne. W wielu przypadkach można uniknąć ciężkiego uszczerbku na zdrowiu lub nawet śmierci jeśli tylko poświęcić więcej czasu na dany przypadek.
Leczenie różnego rodzaju bólu jest bardzo ważnym aspektem, który może wpłynąć na ogromną część obywateli naszego kraju. Przykładowo w migrenie dochodzi do bardzo silnych napadów bólu. Ciekawą informację przedstawili pewni naukowcy, którzy twierdzą, że jeżeli u osób z migreną występują zaburzenia widzenia to są oni w dużo większym stopniu narażeni na wystąpienie arytmii i migotania przedsionków. W dalszej kolejności może dochodzić do tworzenia się zakrzepów, które dostając się do mózgu mogą powodować wystąpienie udaru. Sama migrena może przyczyniać się do zwiększonego ryzyka rozwoju depresji, obturacyjnego bezdechu sennego oraz zaburzeń snu. Te wszystkie czynniki z pewnością, negatywnie wpływają na jakość życia. Jeżeli ataki występują 5-6 razy w miesiącu to warto jest wziąć pod uwagę leczenie profilaktyczne. Wykorzystuje się je również gdy ból utrzymuje się bardzo długo, bo nawet 3 dni, a leczenie farmakologiczne nie przynosi oczekiwanej ulgi. Jeżeli chodzi o terapie profilaktyczne to stosuje się leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne oraz beta-adrenolityki. Aby były one skuteczne konieczna jest odpowiednio długo trwające leczenie w ściśle określonych dawkach. Jak w wielu chorobach bardzo ważne jest przestrzeganie odpowiedniej diety. Nie inaczej jest jeżeli chodzi o migrenę. Jak się bowiem okazuje osoby z migreną mają charakterystyczny skład mikroflory jelitowej, a jak wiemy, ma ona ogromny wpływ na funkcjonowanie naszego organizmu. U tych osób bardzo często stwierdza się znaczne ilości bakterii, które wytwarzają azotany. Znajdują się one w przetworzonym mięsie, czerwonym winie, a także warzywach liściastych. W wyniku obecności tych właśnie bakterii dochodzi do szybszego rozkładu azotanów co może powodować, że naczynia zlokalizowane w mózgu i skórze ulegają rozszerzeniu. Potwierdzeniem takiego zjawiska może być fakt, że osoby z niektórymi chorobami serca, przyjmującymi azotany często skarżą się na bóle głowy. Warto jest więc wiedzieć, których produktów należy unikać aby zredukować ryzyko występowania ataków migreny. Wśród nich wymienia się między innymi czekoladę, sery, zwłaszcza pleśniowe, kawa, herbata, owoce cytrusowe, cola, napoje energetyzujące, czerwone wino. Równie szkodliwe mogą być produkty smażone, ciężkostrawne, a także typu fast food. Wiele z tych produktów, z pewnością nie jest korzystna dla naszego zdrowia, ale ból mogą wywoływać także zdrowe produkty takie jak warzywa. Jeżeli pacjenci chcą uniknąć migreny, powinni ze swojej diety wyeliminować buraki,ananasy, fasolkę szparagową, czosnek, cebulę, bakłażany czy awokado. Bóle głowy mogą wynikać z różnych rzeczy np. chorób układu nerwowego, zwyrodnień w odcinku szyjnym, chorób infekcyjnych dróg oddechowych, zapaleń zatok, niewydolności krążenia, anemii, niedoczynności tarczycy, schorzeń narządu wzroku, a także bezdechu sennym. Wielu specjalistów sugeruje pacjentom aby przyczyn bólu głowy poszukiwać w nadmiernym napięciu mięśniowym. Często dotyczy to mięśni, które w pewnym sensie otaczają szyjny odcinek kręgosłupa. Fizjoterapeuci mówią o tym, że często ich pacjentami są osoby, które zgłaszają się z bólem głowy typu napięciowego (około 70 procent) lub też bóle szyjnopochodne (kilkanaście procent). Wtedy ich pomoc może przynieść oczekiwane rezultaty, i najlepiej aby była przeprowadzana jak najwcześniej. Zatrzymując się w tematyce napięciowego bólu głowy czy też szyjnopochodnego to należy wspomnieć, że są one związane z trybem naszego życia, a także różnych nawyków. Wiele z tych dolegliwości można zredukować podczas wizyty u fizjoterapeuty, jednak bardzo ważne jest aby potem samodzielnie ćwiczyć i pamiętać o wszelkich zaleceniach, które w dużej mierze są związane z tym, w jak najbardziej ergonomicznie siedzieć przy biurku, bowiem w takiej postawie istnieją bardzo duże obciążenia odcinka szyjnego kręgosłupa. Jeżeli chodzi o stres to częściej dochodzi do napinania mięśni biorących udział w żuciu, a także mięśni mimicznych. Skutkuje to nadmierną pracą stawu skroniowo-żuchwowego, co może powodować wystąpienie dolegliwości bólowych zlokalizowanych w odcinku szyjnym, a także głowie. Celem przeprowadzanych przez fizjoterapeutę zabiegów jest rozluźnienie niektórych mięśni znajdujących się w okolicy szyi, a także karku. Długotrwałe napięcie mięśniowe przyczynia się do tego, że do mózgu przekazywane są mediatory odpowiedzialne na ból. Podkreślenia wymaga również fakt, że nasz organizm funkcjonuje jako całość. Jak się bowiem okazuje nawet napięcia występujące w innych częściach naszego ciała mogą przyczynić się do wystąpienia bólów głowy. W Internecie można znaleźć ogromną ilość ciekawych ćwiczeń, których celem jest poprawa funkcjonowania mięśni, a także zmniejszenie ich napięcia. Wydaje mi się jednak, że istotne jest aby przed rozpoczęciem ich wykonywania skonsultować się ze specjalistą, który zweryfikuje czy dane ćwiczenia są odpowiednie dla pacjenta i nie będą dla niego szkodliwe. Występuje on nieco częściej w przypadku kobiet. Pierwszy raz pojawia się zwykle między 25, a 30 rokiem życia, a szczyt najczęściej diagnozowanych przypadków przypada na około 4 dekadę życia. W celu łatwiejszej jego diagnostyki warto jest wspomnieć o pewnych objawach, które są dla niego charakterystyczne. Ból najczęściej jest obustronny, dający uczucie ciężkości głowy. Wielu pacjentów mówi o tym bólu jako opasający głowę. Cechą różnicującą od migreny jest to, że nie zwiększa się jego nasilenie podczas wysiłku fizycznego. Dodatkowo nie stwierdza się światłowstrętu, a także nadwrażliwości na dźwięki. Powodem jego częstego diagnozowania jest to, że związany jest ze stresem, który towarzyszy bardzo wielu osobom w naszym społeczeństwie. Trudno jest uniknąć sytuacji, które go wywołują bowiem dotyczy on czynności, które przeprowadzamy na co dzień. Aby zredukować ryzyko jego wystąpienia, a także obniżyć poziom nasilenia objawów wystarczy przeprowadzenie rozmowy z pacjentem, a także stosowanie terapii, które pozwalają na zredukowanie stresu. Z uwagi na to, że napięciowy ból głowy może występować bardzo często i zanim zostanie on zdiagnozowany to wiele osób sięga po różnego rodzaju substancje, które są reklamowane w mediach. Oczywiście, gdy zdarzy się nam przyjąć je od czasu do czasu to raczej nie powinno to być niebezpieczne dla zdrowie. Problemem jest jednak to, że bardzo często są one przyjmowane przewlekle co niekorzystnie może wpływać na nasze zdrowie. W przypadku tego rodzaju bólu ważne jest także wysypianie się, a także zachowywanie prawidłowej pozycji podczas pracy przy biurku, a także w czasie snu. Wielu pacjentów swoje dolegliwości bólowe dotyczące głowy wiąże ze zmianami ciśnienia atmosferycznego. Wciąż nie ma konkretnych dowodów, które wyjaśniały by to zjawisko, tym bardziej, że jedni gorzej znoszą jego gwałtowne wzrosty, a inni spadki. Jak się okazuje ciśnienie atmosferyczne może wpływać na ciśnienie wewnątrz głowy. W wielu schorzeniach leczenie bólu może być bardzo trudne z uwagi na to, że często nie jest do końca zdiagnozowane jaka jest jego przyczyna. Podobnie jest w przypadku bólów głowy, które dotyczą blisko połowy społeczeństwa. Bardzo często utrudniają codzienne funkcjonowanie związane z nauką czy też pracą. Chciałbym również wspomnieć o alternatywnej metodzie leczenia bólu jaką jest akupunktura. Warto zaznaczyć, że ten rodzaj terapii jest akceptowany przez medycynę akademicką oraz rekomendowana przez Światową Organizację Zdrowia. Jak się okazuje stosowanie tego rodzaju metody jest pomocne w przypadku migreny. Wiele osób ma negatywne zdanie na temat akupunktury ponieważ myślą, że podczas jej wykonywania pojawiają się dolegliwości bólowe. Z uwagi na budowę igieł, które są bardzo cienkie i mają odmienną budowę niż zwykłe igły, które wykorzystuje się do iniekcji. Dzięki temu mogą w wnikać pomiędzy włókna, delikatnie je rozsuwając. Dokładna przyczyna rozwoju migreny nie jest do końca jasna. Związana jest jednak z większym wydzielaniem serotoniny w mózgu. Na skutek tego dochodzi początkowo to zwiększonego skurczu, a potem rozkurczu naczyń krwionośnych w nim występujących. Warto wspomnieć o tym, że migrena może w znacznym stopniu pogorszyć jakość życia, a gdy nie zostanie rozpoczęte właściwe leczenie to może prowadzić do groźnych powikłań.