Kilka dni temu, na łamach „Lancetu”, opublikowano artykuł, będący próbą stworzenia wytycznych leczenia opornego nadciśnienia tętniczego. Jak doskonale wiemy, ten typ nadciśnienia możemy zdiagnozować przy niepowodzeniach w leczeniu pomimo stosowania 3 leków z różnych grup w optymalnych dawkach. Jak dotąd środowiska kardiologiczne nie wypracowały konsensusu dotyczącego kolejnych leków hipotensyjnych dodawanych do powyższego schematu.
Naukowcy z Wielkiej Brytanii przeprowadzili randomizowane, przekrojowe badanie PATHWAY-2 , w którym wzięły udział 314 osoby w wieku 18-79 lat. Warunkiem kwalifikacji było utrzymywanie się skurczowego ciśnienia tętniczego na poziomie równym lub wyższym od 140 mmHg pomimo stosowania ACE inhibitora lub ARB, diuretyku oraz blokera kanału wapniowego. Średnie ciśnienia w tej grupie pacjentów wynosiły 148/82 mmHg w pomiarach domowych oraz 157/90 mmHg przy mierzeniu ambulatoryjnym. Chorzy z GFR < 45 ml/min/1,73 m2 i/lub niedawnym udarem lub ostrym zespołem wieńcowym zostali wykluczeni z badania. Każdy z pacjentów leczonych trójlekowym schematem losowo otrzymał jedną z dodatkowych substancji- spironolakton (25 i 50 mg), doksazosynę (4 i 8 mg), bisoprolol (5 i 10 mg), lub placebo. Przez pierwsze 6 tygodni chorym podawano niższą dawkę, przez kolejne 6 tygodni podwójną dawkę.
Na końcu każdego 6-tygodniowego cyklu leczenia uśredniano wielokrotne domowe pomiary, na podstawie których przedstawiono obserwacje :
- porównując wyższe dawki leków z placebo uzyskano zmniejszenie średniego skurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mmHg w przypadku spironolaktonu, o 5 mmHg przy zażywaniu doksazosyny oraz o 4 mmHg przy bisoprololu. Różnica pomiędzy spironolaktonem a pozostałymi lekami była znacząca;
- średnie ciśnienie skurczowe przy stosowaniu 50 mg spironolaktonu było o 4 mmHg niższe niż w
przypadku dawki 25 mg (istotna statystycznie różnica)
-spironolakton wydaje się być najbardziej efektywny u pacjentów z niską aktywnością reninową
osocza;
-u 6 pacjentów przyjmujących spironolakton wykazano subkliniczną hiperkaliemię (> 6 mmol/l), bez poważnych następstw.
Podsumowując, spironolakton jest niewątpliwie „zwycięzcą” w tym klinicznym pojedynku. Związek z poziomem aktywności reninowej osocza sugeruje, iż na jego efektywność wpływa zwiększone wydalanie sodu. Średnie ciśnienia w badanej grupie były umiarkowanie podwyższone, tajemnicą pozostaje wpływ leków na wyższe wartości ciśnienia. Niestety, badanie nie dostarczyło dowodów na skuteczność czterolekowej terapii ze spironolaktonem w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego i poprawy parametrów nerkowych w porównaniu ze standardową terapią.
Źródło: jwatch.org
Naukowcy z Wielkiej Brytanii przeprowadzili randomizowane, przekrojowe badanie PATHWAY-2 , w którym wzięły udział 314 osoby w wieku 18-79 lat. Warunkiem kwalifikacji było utrzymywanie się skurczowego ciśnienia tętniczego na poziomie równym lub wyższym od 140 mmHg pomimo stosowania ACE inhibitora lub ARB, diuretyku oraz blokera kanału wapniowego. Średnie ciśnienia w tej grupie pacjentów wynosiły 148/82 mmHg w pomiarach domowych oraz 157/90 mmHg przy mierzeniu ambulatoryjnym. Chorzy z GFR < 45 ml/min/1,73 m2 i/lub niedawnym udarem lub ostrym zespołem wieńcowym zostali wykluczeni z badania. Każdy z pacjentów leczonych trójlekowym schematem losowo otrzymał jedną z dodatkowych substancji- spironolakton (25 i 50 mg), doksazosynę (4 i 8 mg), bisoprolol (5 i 10 mg), lub placebo. Przez pierwsze 6 tygodni chorym podawano niższą dawkę, przez kolejne 6 tygodni podwójną dawkę.
Na końcu każdego 6-tygodniowego cyklu leczenia uśredniano wielokrotne domowe pomiary, na podstawie których przedstawiono obserwacje :
- porównując wyższe dawki leków z placebo uzyskano zmniejszenie średniego skurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mmHg w przypadku spironolaktonu, o 5 mmHg przy zażywaniu doksazosyny oraz o 4 mmHg przy bisoprololu. Różnica pomiędzy spironolaktonem a pozostałymi lekami była znacząca;
- średnie ciśnienie skurczowe przy stosowaniu 50 mg spironolaktonu było o 4 mmHg niższe niż w
przypadku dawki 25 mg (istotna statystycznie różnica)
-spironolakton wydaje się być najbardziej efektywny u pacjentów z niską aktywnością reninową
osocza;
-u 6 pacjentów przyjmujących spironolakton wykazano subkliniczną hiperkaliemię (> 6 mmol/l), bez poważnych następstw.
Podsumowując, spironolakton jest niewątpliwie „zwycięzcą” w tym klinicznym pojedynku. Związek z poziomem aktywności reninowej osocza sugeruje, iż na jego efektywność wpływa zwiększone wydalanie sodu. Średnie ciśnienia w badanej grupie były umiarkowanie podwyższone, tajemnicą pozostaje wpływ leków na wyższe wartości ciśnienia. Niestety, badanie nie dostarczyło dowodów na skuteczność czterolekowej terapii ze spironolaktonem w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego i poprawy parametrów nerkowych w porównaniu ze standardową terapią.
Źródło: jwatch.org
Komentarze
[ z 6]
Bardzo ciekawe badanie. Pamiętajmy jednak, że w większości przypadków mamy do czynienia z rzekomo opornym nadciśnieniem. Za każdym razem przed postawieniem takiej diagnozy musimy wykluczyć czynniki zakłócające prawidłowe leczenie "zwykłego nadciśnienia".
Otóż to, ciekaw jestem jaki odsetek zdiagnozowanego opornego nadciśnienia tętniczego jest nim w rzeczywistości. Zapewne po wnikliwym badaniu część pacjentów nie przestrzega zaleceń, bierze leki nieregularnie, lub ma wtórne nadciśnienie, zwłaszcza stosunkowo częściej spotykane u młodych.
Do stwierdzenia nadciśnienia tętniczego lekoopornego wymagane jest między innymi aby jednym z trzech leków był diuretyk. Czasami zdarza się, ze pacjencji są ustawieni na trzech innych lekach i nadal mają wysokie ciśnienie, wtedy często wystarczy zamienić jeden z nich na właśnie diuretyk.
Trzeba też pamiętać o nadciśnieniu wtórnym. Niezdiagnozowane może kryć się pod hasłem nadciśnienie lekooporne. Wtedy nawet trzy leki nie pomogą w obniżeniu nadciśnienia. Trzeba leczyć przyczynę, która leży u jego źródła. Jeśli nadciśnienie tętnicze pojawiło się nagle, wartości ciśnienia są wysokie, wystąpiło ono u młodej osoby, towarzyszą mu inne objawy i jest lekooporne trzeba pomyśleć o nadciśnieniu wtórnym.
Bardzo możliwe, że nadciśnienie tętnicze lekooporne tak naprawdę nie istnieje, a większość pacjentów nie stosuje się do zaleceń, nie bierze leków lub jest źle zdiagnozowana. Jedynie około 20 % chorych ma dobrze uregulowane ciśnienie tętnicze. Część się nie leczy pomimo wiedzy o chorobie, inni łączą leki na przykład z alkoholem. Bardzo częste jest stosowanie leku przez pacjenta tylko gdy odczuwa on nieprzyjemne objawy nadciśnienia lub gdy takowe wyjdzie w pomiarach. Skutkuje to skokami ciśnienia i jego rozchwianiem.
W przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym I stopnia rozpoczęcie leczenia farmakologicznego powinno nastąpić dopiero po dokonaniu pełnej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i ocenie efektów postępowania niefarmakologicznego. U osób z nadciśnieniem II i III stopnia potwierdzonym co najmniej dwoma pomiarami (odpowiednio na dwóch i jednej wizycie lekarskiej) należy, poza niezbędnymi środkami niefarmakologicznymi, niezwłocznie wdrożyć odpowiednią terapię lekową.