Wprowadzenie dyrektywy transgranicznej umożliwiającej polskim pacjentom uzyskanie zwrotu kosztów za leczenie w innych krajach Unii Europejskiej, nie zwiększyło znacząco dostępności do świadczeń zdrowotnych. W przypadku zaćmy czy chorób stawów - pomimo bardzo dużego zainteresowania Polaków leczeniem za granicą - średni czas oczekiwania na zabieg w kraju nawet się wydłużył. Ustalenia kontroli wskazują, że główną barierą w pełnym wykorzystaniu możliwości leczenia za granicą była konieczność samodzielnego sfinansowania zabiegów przez pacjentów, którym NFZ refundował koszty po zakończeniu leczenia.

Jak informuje Najwyższa Izba Kontroli, nie potwierdziły się obawy, wyrażane w czasie wprowadzania dyrektywy, że system ochrony zdrowia w Polsce będzie nadmiernie obciążony finansowo transgraniczną opieką zdrowotną. Na realizację nowych rozwiązań w latach 2014 - 2016 przeznaczono łącznie ponad miliard złotych ze środków NFZ. Jednak z powodu niewielkiej liczby złożonych wniosków wydano w tym okresie jedynie około 26 mln zł.

W październiku 2013 r. zaczęły obowiązywać przepisy tzw. dyrektywy transgranicznej. Jej celem jest zapewnienie realizacji swobody przepływu usług w sferze opieki zdrowotnej na terytorium UE poprzez stworzenie możliwości korzystania ze świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim oraz zapewnienie możliwości uzyskania przez pacjenta zwrotu kosztów takich świadczeń od publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, któremu on podlega. W listopadzie 2014 r. weszły w życie krajowe przepisy, które dały polskim pacjentom możliwość uzyskania ze środków publicznych zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej ujętego w Polsce w katalogu świadczeń gwarantowanych. Z tej możliwości korzystać mogą jedynie osoby, które są w stanie samodzielnie sfinansować wykonane świadczenia, gdyż środki z NFZ przekazywane są w formie refundacji. Ponadto w przypadku części świadczeń wprowadzone zostało ograniczenie - wymóg uzyskania uprzedniej zgody dyrektora Oddziału NFZ.

Nowa możliwość finansowania świadczeń zdrowotnych pojawiła się w sytuacji istniejących w Polsce od wielu lat barier w dostępie do opieki zdrowotnej, przejawiających się m.in. długim czasem oczekiwania pacjentów na udzielenie świadczenia. Na wydłużający się czas oczekiwania NIK zwracała uwagę m.in. w informacjach o wynikach kontroli Realizacja zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w 2015 r. (P/16/053) i Realizacja zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w 2014 r. (P/15/059).

Z badań Eurobarometru przeprowadzonych w październiku 2014 r. wynika, że Polacy są zainteresowani korzystaniem z leczenia poza granicami kraju - gdyż 50 proc. ankietowanych stwierdziło, że byłoby skłonnych podróżować do innego państwa członkowskiego by skorzystać z leczenia. Głównym powodem takiego zainteresowania była możliwość szybszego skorzystania z leczenia (44 proc. wskazań). Ponadto z danych Komisji Europejskiej wynika, że Polacy wykazują się największym zainteresowaniem transgraniczną opieką zdrowotną spośród mieszkańców krajów UE. W 2015 r. ponad połowa (31 tys. z blisko 60 tys.) wszystkich informacji na ten temat w UE została udzielona w Polsce.

Do NFZ w okresie od 15 listopada 2014 r. do 10 lutego 2017 r. wpłynęło 17 090 wniosków o zwrot kosztów za leczenie za granicą na kwotę 54,7 mln zł. Liczba składanych wniosków sukcesywnie wzrastała. Nadal liczba refundowanych w ten sposób świadczeń stanowiła jednak niewielki ułamek świadczeń udzielanych na terenie kraju (około 0,1 proc. planowanych świadczeń udzielanych w kraju).

Największe zainteresowanie korzystaniem z procedury zwrotu kosztów wystąpiło wśród mieszkańców województw dolnośląskiego, opolskiego i śląskiego.

Zwraca uwagę znaczna koncentracja świadczeń będących przedmiotem transgranicznej opieki zdrowotnej na zabiegach w zakresie soczewki oka. Wnioski o zwrot kosztów usunięcia zaćmy stanowiły bowiem ok. 91 proc. wszystkich wniosków złożonych w tym zakresie do NFZ. Wynikało to m.in. z braku zaspokojenia potrzeb pacjentów przez podmioty lecznicze w ramach limitów określonych w umowach zawartych z NFZ oraz zwiększającej się liczby oczekujących na usunięcie zaćmy na terenie kraju. Według danych prezentowanych przez NFZ, na dzień 31 grudnia 2015 r. oczekiwało 536,5 tys. osób, a na koniec 2016 r. - 538,9 tys. osób. Istotne jest również to, że wzrost ten nastąpił pomimo działań podejmowanych przez NFZ (polegających m.in. na zwiększeniu środków przeznaczonych na takie świadczenia, zmianie wyceny świadczeń, renegocjacji umów), dopuszczenia możliwości korzystania ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na zasadzie zwrotu kosztów - bez konieczności uzyskania uprzedniej zgody dyrektora Oddziału NFZ, jak też pomimo wzrostu wartości nakładów na opiekę zdrowotną ze środków prywatnych.

Pomimo zwiększającej się liczby pacjentów, korzystających za granicą ze świadczeń w zakresie usunięcia zaćmy, jak również wzrostu nakładów na ten cel w kraju, w latach 2013-2016 poprawa dostępności do takiego leczenia nastąpiła jedynie w zakresie przypadków pilnych. W pozostałych (tzw. stabilnych), z uwagi na zwiększającą się liczbę rozpoznań zaćmy, nastąpił znaczny wzrost liczby oczekujących, jak również zwiększył się średni czas oczekiwania na uzyskanie świadczenia w kraju, co dla objętych kontrolą oddziałów NFZ przedstawiono na poniższym wykresie.

Również w przypadku schorzeń stawów, których leczenie stanowiło przedmiot największej liczby wniosków o wyrażenie uprzedniej zgody, implementacja dyrektywy 2011/24/UE nie skutkowała poprawą dostępności do świadczeń endoprotezoplastyki stawów biodrowych i kolanowych. W latach 2013-2016 nastąpił bowiem znaczny wzrost liczby oczekujących na takie świadczenia, a także wydłużył się średni czas oczekiwania, pomimo zwiększających się nakładów na ten cel.

Nowe rozwiązania spowodowały przeznaczenie części środków NFZ na obsługę administracyjną oraz zabezpieczenie w latach 2014‑2016 łącznie ponad miliard złotych na finansowanie zwrotów kosztów za leczenie za granicą. Niewielka jednak liczba złożonych wniosków była przyczyną wydatkowania z utworzonych rezerw jedynie około 26 mln zł. Niewykorzystane środki dopiero w kolejnych latach były przeznaczane na zakup świadczeń udzielanych na terenie kraju i to tylko w części na świadczenia będące głównym przedmiotem transgranicznej opieki zdrowotnej.

Pomimo sukcesywnie zwiększanych wydatków na ochronę zdrowia oraz działań podejmowanych przez kontrolowane Oddziały NFZ w celu zapewnienia dostępu do świadczeń, z uwagi m.in. na rosnące w kraju potrzeby zdrowotne, dla wielu osób nadal ograniczona była możliwość korzystania ze specjalistycznego leczenia. Dlatego też znaczące skrócenie czasu oczekiwania na świadczenie dotyczyło jedynie tych przypadków, w których pacjent samodzielnie sfinansował leczenie za granicą i wystąpił do NFZ o zwrot poniesionych na ten cel wydatków. Świadczy o tym szczególnie wydłużający się czas oczekiwania na usunięcie zaćmy, a także na zabieg endoprotezoplastyki stawów.

Dotychczasowa skala świadczeń udzielanych w Polsce obywatelom z innych państw UE, przez podmioty lecznicze realizujące równocześnie umowy zawarte z NFZ, nie spowodowała ograniczenia dostępu do nich osobom uprawionym, a taka działalność krajowych podmiotów leczniczych nie była przedmiotem skarg kierowanych do Funduszu. Według danych Komisji Europejskiej w 2015 r. w Polsce z opieki zdrowotnej rozliczonej następnie w macierzystym kraju, obcokrajowcy złożyli zaledwie 3 331 wniosków o zwrot kosztów świadczeń.

W latach 2014-2017 (do lutego) do wszystkich oddziałów NFZ wpłynęło zaledwie 86 wniosków w sprawie uprzedniej zgody na świadczenia planowe poza granicami kraju. Wydana została tylko jedna zgoda zmieniona następnie na wniosek pacjenta, co spowodowało zastosowanie przepisów w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, a nie trybu ustalonego w wyniku wprowadzenia dyrektywy transgranicznej.

Spośród 68 wniosków złożonych w tym zakresie, do kontrolowanych sześciu oddziałów NFZ, 52 (76,5 proc.) zostało pozostawionych bez rozpatrzenia, gdyż nie zostały one uzupełnione przez wnioskodawców w wymaganym terminie. Braki te dotyczyły głównie tych elementów, do których wypełnienia uprawniony był jedynie lekarz, co świadczy o istotnej roli tego podmiotu w dostępie pacjenta do leczenia za granicą. Nie stwierdzono naruszenia przez Oddziały NFZ obowiązujących przepisów dotyczących postępowania w sprawie wniosków o udzielenie uprzedniej zgody

Przyjęte w kontrolowanych jednostkach rozwiązania organizacyjne oraz realizacja obowiązków wynikających z ustawy o świadczeniach, przy dotychczasowej skali TOZ, umożliwiały w większości przypadków poszanowanie praw pacjentów, w tym poprzez obsługę wnioskodawców ubiegających się o zwrot koszów leczenia za granicą lub o uzyskanie uprzedniej zgody na leczenie w innym kraju UE. Jednak zwiększająca się liczba wniosków dotyczących zwrotu kosztów powodowała wydłużanie czasu prowadzonych postępowań. Stwierdzone w tym zakresie nieprawidłowości świadczą o ograniczeniach aktualnego modelu organizacyjno-prawnego, wymuszających m.in. znaczne zaangażowanie Oddziałów NFZ w prowadzenie takich postępowań.

W wyniku analizy próby obejmującej dokumentację postępowań administracyjnych dotyczących zwrotu kosztów, w 17 proc. stwierdzono nieprawidłowości, które dotyczyły terminowości rozpatrzenia takich wniosków, co stanowiło naruszenie art. 42d ust. 13 i ust. 14 ustawy o świadczeniach. W przypadku Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego skala tego zjawiska była znacząca, gdyż obejmowała 69 proc. badanej próby. Powyższe spowodowane było największym w kraju obciążeniem tego oddziału (wpłynęło do niego 41,9 proc. wszystkich wniosków), przy jednoczesnym występowaniu ograniczeń kadrowych wynikających z niewspółmiernego do zadań podziału środków na dodatkowe etaty (6 z 50).

Wnioski i uwagi NIK

Wyniki kontroli wskazują na konieczność dokonania zmian w obowiązujących przepisach, w tym mających na celu zwiększenie efektywności prowadzonych postępowań w sprawie zwrotu kosztów, na co szczególny wpływ ma wciąż wzrastającą liczbą takich spraw. Zmiany wymaga również uregulowanie sytuacji pacjentów, którzy skorzystali z leczenia planowego za granicą i wymagają kontynuacji leczenia w kraju.

NIK wnioskuje do Ministra Zdrowia o:

- uproszczenie procedury rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej w innym niż RP kraju członkowskim UE i dokonywania zwrotów, w tym szczególnie poprzez rozważenie rezygnacji z obowiązku:

• zawiadamiania wnioskodawcy o zakończeniu postępowania dowodowego i wyznaczania terminu, do którego wnioskodawca może zapoznać się ze zgromadzonym materiałem dowodowym i zgłaszać żądania - w przypadku, gdy zostały spełnione przesłanki do dokonania zwrotu, a materiał dowodowy ogranicza się wyłącznie do dokumentów załączonych przez świadczeniobiorcę do wniosku,
• wydawania decyzji administracyjnych w sprawie zwrotu kosztów - w przypadku, gdy świadczeniobiorca przedłożył wszystkie wymagane dokumenty, uprawnienie do otrzymania zwrotu jest bezsporne, a kwota przypadająca do zwrotu wynika z ujednoliconych cenników (uśrednione ceny stosowane w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami).

- wypracowanie i wdrożenie mechanizmów zapewniających osobom, które skorzystały z opieki zdrowotnej poza granicami kraju i wymagają dalszej obserwacji medycznej, dostępu do obserwacji, jaka byłaby zapewniona w przypadku skorzystania z opieki zdrowotnej na jego terytorium.

W wyniku ustaleń kontroli NIK stwierdziła też, że zasadnym jest kontynuowanie działań mających na celu umożliwienie świadczeniobiorcy wyboru ponadstandardowego wyrobu medycznego, w stosunku do stosowanego w ramach udzielania świadczenia gwarantowanego finansowanego przez publicznego płatnika, co wymagać będzie współpłacenia przez pacjenta za taki wyrób (dotyczyć to może np. wyboru rodzaju wszczepianych soczewek).

Źródło: NIK