Jak poinformowała Najwyższa Izba Kontroli, zwiększanie nakładów na świadczenia zdrowotne i tworzenie kolejnych programów nie przynosi oczekiwanych efektów: kolejki pacjentów do lekarzy nie maleją, nie skraca się też czas oczekiwania na większość zabiegów.

Kolejna już kontrola wykonania zadań przez NFZ wykazała, że pomimo ponownego zwiększenia – tym razem o ponad 4 mld zł – wartości umów zawartych przez NFZ ze świadczeniodawcami oraz wprowadzenia tzw. pakietu kolejkowego dostęp pacjentów do świadczeń zdrowotnych w 2015 r. nadal się nie poprawił. NIK zwraca uwagę, że dzieje się tak pomimo niepełnego wykorzystania potencjału świadczeniodawców: blisko 90 proc. szpitali deklaruje, że mogłaby wykonywać więcej zabiegów bez zwiększania zatrudnienia i zakupu dodatkowego sprzętu, a zawarte kontrakty mogłyby być wyższe o ok 18 proc.

Koszty świadczeń zdrowotnych poniesione przez NFZ w 2015 r. wyniosły 67 751 200,67 tys. zł i były aż o 4 412 779,27 tys. zł wyższe niż w 2014 r. (63 338 421,40 tys. zł). Dla porównania w 2014 r. wzrost kosztów świadczeń zdrowotnych w stosunku do 2013 r. (62 077 982,88 tys. zł) wyniósł 1 260 438,52 tys. zł. Pomimo zwiększenia o ponad 4 mld zł (w tym 1,5 mld zł z funduszu zapasowego) wartości umów zawartych przez NFZ ze świadczeniodawcami oraz wprowadzenia od 1 stycznia 2015 r. tzw. pakietu kolejkowego (czyli nowych regulacji prawnych, mających na celu doprecyzowanie zasad prowadzenia list osób oczekujących na udzielenie świadczeń zdrowotnych oraz skrócenie czasu oczekiwania pacjentów na usługi medyczne) dostęp pacjentów do świadczeń zdrowotnych w 2015 r., w większości rodzajów oddziałów szpitalnych i poradni specjalistycznych, nie poprawił się. Przeciwnie - średni czas oczekiwania na niektóre świadczenia wydłużył się i był zróżnicowany w zależności od województwa.

W porównaniu do roku 2014, średni czas oczekiwania na świadczenia w 2015 r. wydłużył się w przypadku siedmiu spośród dziewięciu analizowanych rodzajów oddziałów szpitalnych oraz pięciu (spośród dziewięciu analizowanych) rodzajów poradni ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

W poradniach endokrynologicznych średni czas oczekiwania („przypadek stabilny”) wzrósł w stosunku do 2014 r. o 21 dni (z 143 do 164 dni, tj. o 14,7 proc.). Z kolei w oddziałach otorynolaryngologicznych dla dzieci średni czas oczekiwania („przypadki stabilne”) wzrósł o 40 dni (z 127 do 167 dni, tj. o 31,1 proc.). W oddziałach rehabilitacyjnych średni czas oczekiwania („przypadek stabilny”) wzrósł o 62 dni (z 286 do 348 dni, tj. o 21,7 proc.).

NIK zwraca uwagę, że w 2015 r. NFZ nie zapewnił równego dostępu do świadczeń zdrowotnych dla wszystkich ubezpieczonych, co naruszało podstawową zasadę ustawy o świadczeniach, czyli zapewnienia ubezpieczonym równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Było to spowodowane m.in. nierównomiernym rozmieszczeniem kadry i placówek medycznych na terenie kraju.

Najwyższą wartość średniego czasu oczekiwania („przypadki stabilne”) w dniach odnotowano w następujących poradniach: endokrynologicznych osteoporozy (średnio trzeba było czekać 296 dni), genetycznych dla dzieci (189 dni), endokrynologicznych dla dzieci (180 dni), endokrynologicznych (164 dni), immunologicznych dla dzieci (148 dni) oraz chorób tarczycy (148 dni). Najwyższa Izba Kontroli zwraca także uwagę, że w wielu przypadkach trudności w dostępie do świadczeń zdrowotnych dotyczyły świadczeń udzielanych dzieciom. W 2017 r. NIK przeprowadzi kontrolę, której przedmiotem będzie opieka pediatryczna.

Podobne zróżnicowanie w dostępie do świadczeń odnotowano w lecznictwie szpitalnym.

Najdłużej na udzielenie świadczenia (a co za tym idzie - na przyjęcie do oddziału) trzeba było czekać w przypadku oddziałów: otorynolaryngologicznych dla dzieci (167 dni), audilogiczno-foniatrycznych (165 dni), leczenia oparzeń (162 dni), urologicznych dla dzieci (152 dni), otorynolaryngologicznych (131 dni) oraz chirurgii urazowo - ortopedycznej (129).

Również średni czasu oczekiwania w dniach („przypadek stabilny”) w rehabilitacji leczniczej był zróżnicowany w poszczególnych województwach.

Najdłużej oczekiwano („przypadki stabilne”) na świadczenia udzielane w rehabilitacji leczniczej w następujących komórkach organizacyjnych:

- oddziałach paraplegii - średnio 1234 dni,
- oddziałach rehabilitacyjnych - średnio 348 dni,
- oddziałach rehabilitacji narządu ruchu - średnio 282 dni,
- oddziałach rehabilitacji pulmonologicznych - średnio 232 dni,
- zakładach rehabilitacji leczniczej - średnio 226 dni.

Szczególnie długo oczekiwano na świadczenia endoprotezoplastyki stawu biodrowego, endoprotezoplastyki stawu kolanowego oraz zabiegów związanych z leczeniem zaćmy. Średni rzeczywisty czas oczekiwania (obliczony na podstawie rzeczywistych czasów oczekiwania osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia) w poszczególnych OW NFZ był zróżnicowany i mógł przekraczać nawet 1400 dni.

W Raporcie OECD Health at a Glance z 2015 r. dokonano oceny dostępności do świadczeń w oparciu o czas oczekiwania na operacje zaćmy i operację stawu biodrowego. Stwierdzono, że w przypadku operacji zaćmy w Polsce czas oczekiwania jest nadal najdłuższy spośród wszystkich badanych przez OECD państw - średnio ponad 400 dni, a w przypadku operacji stawu biodrowego czas oczekiwania w Polsce również zalicza się do najdłuższych (obok Chile) i wynosi średnio ponad 350 dni.

Jednocześnie NIK zwraca uwagę, że koszty leczenia pacjentów poza granicami Polski w ramach tzw. transgranicznej opieki zdrowotnej wyniosły w 2015 r. 8.442,02 tys. zł, a w I kwartale 2016 r. 3.229,82 tys., z czego 90 proc. wniosków z 2015 r. oraz 94 proc. w I kwartale 2016 r. dotyczyło właśnie refundacji kosztów operacji usunięcia zaćmy. Niemal wszystkie te zabiegi (92 proc.) wykonano na terenie Czech. Po wejściu w życie przepisów o transgranicznej opiece zdrowotnej można dostrzec rozwój zwiększonej „turystyki zdrowotnej”[2], jednak skala tego zjawiska nadal pozostaje marginalna w porównaniu do skali świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na terenie kraju.

Konieczność samodzielnego pokrycia całości kosztów leczenia stała się podstawą do rozwoju komercyjnego rynku usług pośredniczących w organizacji wyjazdu oraz pomoc w wypełnieniu wniosku do NFZ o zwrot kosztów i zgromadzeniu niezbędnych dokumentów. Zagadnienia związane z tzw. turystyką zdrowotną i refundacją kosztów jej leczenia będą przedmiotem odrębnej kontroli NIK.

Nieprzerwanie wydłużający się czas oczekiwania na udzielenie świadczeń był również jedną z przyczyn wprowadzenia od 1 stycznia 2015 roku, tzw. „pakietu onkologicznego”, który miał zagwarantować szybszy dostęp do badań, w tym diagnostycznych dla chorych z nowotworami. Realizacja „pakietu onkologicznego” jest przedmiotem odrębnej kontroli NIK, która ma za zadanie m.in. ustalić, czy dostęp do leczenia onkologicznego rzeczywiście uległ poprawie.

Zabezpieczenie dostępu do wybranych świadczeń

Pomimo przeprowadzenia w 2015 r. przez NFZ postępowań uzupełniających, które miały na celu poprawę dostępu do świadczeń zdrowotnych, cel ten nie został w pełni osiągnięty. Spośród 11 analizowanych zakresów świadczeń w lecznictwie szpitalnym, tylko w dwóch oddziałach wojewódzkich Funduszu zapewniono pacjentom pełny dostęp do świadczeń. Natomiast w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej spośród dziewięciu analizowanych zakresów, dostęp do wszystkich świadczeń odnotowano jedynie w czterech oddziałach wojewódzkich NFZ.

Nie udało się także zabezpieczyć pacjentom dostępu do świadczeń w programie profilaktyki chorób odtytoniowych: na etapie podstawowym w dwóch województwach oraz na etapie specjalistycznym w ośmiu.

Podobnie jak w latach 2011-2014, na co NIK zwracała już uwagę po kontrolach wykonania zadań Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymywały się dysproporcje w dostępie do świadczeń, pomiędzy poszczególnymi oddziałami wojewódzkimi NFZ, mierzone m.in. wartością zakontraktowanych świadczeń przypadających na 10 tys. osób ubezpieczonych. Spowodowane to było w szczególności nierównomiernym rozmieszczeniem kadry i placówek medycznych na terenie kraju. Koncentracja zasobów kadrowych i sprzętowych systemu ochrony zdrowia jedynie na wybranych obszarach (przede wszystkim w dużych ośrodkach miejskich) skutkowała trudnościami w kontraktowaniu świadczeń w pozostałych regionach kraju.

Wartość zrealizowanych świadczeń przypadająca na 10 tys. ubezpieczonych w 2015 r. w wybranych rodzajach świadczeń była zróżnicowana i wynosiła:

- w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej - średnio 1 583,33 tys. zł (od 1 428,03 tys. zł w Łódzkim OW do 1 844,80 tys. zł w Podlaskim OW):

- w rehabilitacji leczniczej - średnio 626,52 tys. zł, (od 814,58 tys. zł w Mazowieckim OW do 502,63 tys. zł w Zachodniopomorskim OW),

- w lecznictwie szpitalnym - średnio 9 038,83 tys. zł (od 7 957,12 tys. zł w Podkarpackim OW do 10 310,20 tys. zł w Mazowieckim OW),

Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę, że kwota środków przeznaczana na świadczenia zdrowotne corocznie dzielona jest na podstawie tzw. algorytmu określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, uwzględniającego przede wszystkim liczbę mieszkańców danego województwa. W wyniku działania tego mechanizmu, który ma ne celu wyrównanie średniego kosztu świadczeń zdrowotnych na jednego ubezpieczonego na koniec 2015 r. wyniósł on 1921 zł (od 1843 zł w Wielkopolskim OW NFZ do 1984 zł w Śląskim OW). Różnica pomiędzy dwoma oddziałami o najwyższych i najniższych kosztach świadczeń per capita wyniosła 141 zł, co stanowiło 7,7 proc. wartości kosztów przypadających na ubezpieczonego, w oddziale o najniższych kosztach świadczeń per capita.

Dysproporcje w wielkości kontraktów przypadających na szpital były większe i wyniosły 17.949 zł (od 38.052 zł w Pomorskim OW NFZ do 21.103 zł w Warmińsko-Mazurskim OW), co stanowiło blisko 90 proc. kwoty kontraktu przypadającej na szpital w oddziale o najniższym wskaźniku.

Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę, że wydłużenie czasu oczekiwania na udzielenie świadczeń miało miejsce w sytuacji znacznego zwiększenia przez NFZ środków na świadczenia zdrowotne oraz niepełnego wykorzystania potencjału świadczeniodawców. Z danych uzyskanych przez NIK od szpitali posiadających kontrakt z NFZ wynika bowiem, że aż 87,5% szpitali mogłaby realizować większą liczbę świadczeń medycznych bez zwiększania zatrudnienia personelu medycznego i zakupu dodatkowego sprzętu, a zawarte kontrakty mogłyby być wyższe o ok 18%, tj. 3 160 mln zł[3]. Wskazuje to na strukturalne niedopasowanie systemu ochrony zdrowia, w tym wielkości i rozmieszczenia jego zasobów do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych ludności.

Nie w pełni efektywnie wykorzystano również środki przeznaczone na pokrycie kosztów zakupu świadczeń, o czym świadczy m.in. refundacja przez Fundusz w 11 302 przypadkach recept na kwotę 708,35 tys. zł wystawionych na rzecz osób zmarłych, w 74 039 przypadkach na kwotę 5 613,4 tys. zł recept wystawionych przez zmarłych lekarzy. Wątpliwości budzą m.in. przypadki m.in. realizacji przez jednego pacjenta do 881 recept w ciągu roku oraz wystawienia przez jednego lekarza 33 990 recept w ciągu 2015 r. (powyżej 90 dziennie). Już w 2014 r. NFZ szacował wartość nieprawidłowości w sprawozdaniach we wszystkich rodzajach świadczeń (tzw. „fraudów”) na kwotę min. 650 000 tys. zł. Skuteczna weryfikacja danych sprawozdawczych, dzięki systemowi RUM II[5] tworzonemu bez powodzenia od 2006 r., pozwoliłaby - w ocenie NIK - na pozyskanie dodatkowych środków i zakontraktowanie większej liczby świadczeń zdrowotnych, co z kolei przyczyniłoby się do skrócenia kolejek osób oczekujących.

Trudności z rozbudową systemów informatycznych NFZ, w tym budową systemu RUM II, wynikały m.in. z braku spójnej koncepcji ich rozwoju oraz wielokrotnych zmian planowanych rozwiązań wyprowadzanych w wyniku działań Ministra Zdrowia. NFZ nie posiada zaakceptowanej przez Ministra Zdrowia Strategii Informatycznej NFZ, wskazującej cele strategiczne w obszarze informatyki. Fundusz, będący głównym podmiotem kontraktującym świadczenia w obszarze ochrony zdrowia, powinien działać na podstawie wieloletniej strategii w zakresie kierunków rozwoju IT.

W ocenie NIK niekorzystna jest również struktura udzielanych świadczeń z bardzo dużym udziałem kosztów najdroższego leczenia szpitalnego. W 2015 r. koszty świadczeń zdrowotnych wyniosły 67 751 200,67 tys. zł (w 2014 r. 63 338 421,40 tys. zł). Największy udział w tych kosztach miały koszty leczenia szpitalnego - 49 proc. (wzrost z 47 proc. w 2010 r.), podstawowej opieki zdrowotnej - 13 proc. (wzrost z 12,8 proc. w 2010 r.), oraz koszty refundacji aptecznej - blisko 12 proc. i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej - 8,3 proc. (wzrost z 7,41% w 2010 r.).

Uwagi i wnioski NIK

Ustalenia kontroli wskazują na szereg problemów o charakterze systemowym, które ograniczają skuteczność działań NFZ, a w szczególności na:

- koncentrację zasobów kadrowych i sprzętowych systemu ochrony zdrowia jedynie na wybranych obszarach (w szczególności w dużych ośrodkach miejskich), co skutkuje trudnościami w kontraktowaniu świadczeń w pozostałych regionach kraju,

- brak skutecznych narzędzi informatycznych pozwalających na eliminowanie nieprawidłowości w sprawozdawczości i dokumentach rozliczeniowych przekazywanych przez świadczeniodawców,

- niewystarczającą skuteczność monitorowania realizacji planu finansowego oraz działań dotyczących zmian warunków umów zawartych ze świadczeniodawcami w przypadkach, gdy nie są oni w stanie zrealizować zaplanowanych świadczeń, w szczególności z powodu niedostatecznej liczby personelu medycznego o pożądanych kwalifikacjach.

W ocenie NIK niezbędne jest podjęcie przez Prezesa NFZ działań zmierzających do:

- wyjaśnienia spraw dotyczących finansowania świadczeń udzielonych przez osoby zmarłe lub na rzecz osób zmarłych,

- opracowania wieloletniej strategii IT w porozumieniu z Ministrem Zdrowia,

- poprawy wykorzystania środków przewidzianych w planie finansowym na leczenie pacjentów,

- kontynuowania działań w celu doskonalenia mechanizmów weryfikacji rozliczanych świadczeń,

- kontroli działań zmierzających do skrócenia czasu oczekiwania pacjentów na udzielanie świadczeń zdrowotnych, zwłaszcza w odniesieniu do tych zakresów, w których świadczeniobiorcy wymagają pilnego skorzystania z pomocy medycznej.

Źródło: NIK