Nie wszystkie zawały serca objawiają się bólem w klatce piersiowej czy też innymi klasycznymi symptomami. Niemy zawał serca może być tak samo groźny jak objawowy. Nowe badanie opublikowane w "Circulation" sprawdza jakie są odległe skutki tych epizodów wieńcowych.
Ból w klatce piersiowe jest jednym z najbardziej rozpoznawalnych objawów zawału serca. Podczas zawału serca dolegliwości bólowe utrzymują się powyżej dwudziestu minut, niezależnie od tego czy chory dalej wykonuje jakiś wysiłek fizyczny czy pozostaje w spoczynku. Ból zawałowy nie ustępuje również po zażyciu nitratów (nitrogliceryny). Może również wystąpić duszność, lęk, ból ramion, rąk, brzucha, pleców i szczęki, zawroty głowy, pocenie się i nudności. Są to klasyczne objawy zawału serca, jednak nie zawsze przebiega on w taki sposób. W rzeczywistości prawie połowa zespołów wieńcowych nie powoduje większości wyżej wymienionych objawów. Mimo to, przepływ krwi przez naczynia wieńcowe jest ograniczony lub przerwany, następuje niedokrwienie mięśnia sercowego.
Ponieważ nieme zawały serca z definicji nie mają żadnych objawów, rzadko są one odpowiednio leczone. Najczęściej są one wykrywane po pewnym czasie w przypadkowo wykonanym EKG. To, że zawał przebiega bezobjawowo nie oznacza, że nie wywołuje on szkód.
Naukowcy z Wake Forest Baptist Medical Center na czele z Dr. Elsayed Z. Soliman zdecydowali się przebadać skutki niemych zawałów serca. Jak często one przebiegają i jak bardzo są niebezpieczne. "Odległe skutki niemych zawałów serca są tak samo groźne jak tych objawowych. A ponieważ pacjenci nie wiedzą, że doznają właśnie zawału serca, rzadko otrzymują odpowiednie leczenie zapobiegające wystąpieniu kolejnych incydentów wieńcowych." tłumaczy Dr. Elsayed Z. Soliman.
Zespół użył danych pochodzących z badania Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), które rozpoczęło się w 1987 roku i bierze w nim udział 9,498 dorosłych. Uczestnicy byli zdrowi, wolni od choroby wieńcowej, pochodzą z Minesoty, Maryland, Mississippi i Północenj Karoliny. Celem badania było poznanie czynników ryzyka rozwoju choroby wieńcowej i skutków zdrowotnych miażdżycy.
W badaniu zespół monitorował wiele niemych zawałów serca i ich odległe konsekwencje. Zbadali oni również, czy istnieje na tym polu różnica pomiędzy rasą czarną i białą, kobietami i mężczyznami. Naukowcy mieli dostęp do danych każdego uczestnika badania ARIC przez okres 9 lat. W tym czasie 386 osób przebyło klasyczny objawowy zawał serca, 317 przeszło niemy zawał. Następnie każdy z pacjentów było obserwowany przez okres 20 lat.
Dr. Soliman odkrył, że nieme zawały serca stanowią 45 % wszystkich przypadków. Bezobjawowy zawał potraja ryzyko późniejszego zgonu z powodu chorób serca. Naukowcy zauważyli, że częściej zdarza się on u mężczyzn, jednak u kobiet cechuje się większą śmiertelnością. Niemy zawal serca zwiększa ogólną śmiertelność z wszystkich przyczyn o 34%.
Ponadto rokowanie po niemym zawale serca jest gorsze u osób rasy czarnej w porównaniu do rasy białej. Naukowcy dodają, że wynik ten może nie być w pełni wiarygodny ze względu na małą liczbę osób rasy czarnej biorących udział w badaniu.
Analizując wyniki pracy naukowcy wzięli pod uwagę takie zmienne jak: palenie papierosów, cukrzyca, masa ciała, lipidogram, ciśnienie tętnicze , dochody i wykształcenie.
Dr. Soliman ma nadzieję, że w świetle nowych dowodów na to jak częsty i niebezpieczny jest niemy zawał serca zmianie ulegną pewne wytyczne postępowania. Osoby z niemym zawałem potrzebują takiej samej opieki jak osoby z objawowym zespołem wieńcowym. "Lekarze powinni pomóc osobom po niemym zawale serca rzucić palenie, zmniejszyć masę ciała, kontrolować poziom cholesterolu i ciśnienia tętniczego i zachęcać do aktywności fizycznej. " - mówi Dr. Elsayed Z. Soliman
Źródło: medicalnewstoday.pl / newsroom.heart.com
Komentarze
[ z 4]
Oczywiście, że niemy zawał serca może być tak samo groźny jak ten, który wywołuje objawy. Nie od dziś wiadomo, że nie wszyscy pacjenci tak samo odczuwają ból. Na przykład tacy, którzy od wielu lat cierpią z powodu insulinooporności i cukrzycy typu drugiego mogą nie przewodzić prawidłowo impulsów nerwowych nie tylko z zakończeń na synapsach ulokowanych w kończynach dolnych, ale obszar niedoczulicy może także obejmować klatkę piersiową w tym również mięsień sercowy. W związku z tym jeśli dojdzie u tych osób do martwicy nawet na rozległym obszarze, mogą oni nie zgłaszać bólu. Poza tym wiadomo nie od dzisiaj, że nie każdy zawał serca musi dawać obraz w EKG. Tak zwane zawały serca NSTEMI również się zdarzają i zwłaszcza jeśli zostaną przeoczone mogą być nie tylko równie groźne co zawały przebiegające w charakterystycznym obrazie, z bólem i z uniesieniem odcinka ST w badaniu elektrokardiograficznym. Trzeba o tym pamiętać, zwłaszcza jeśli dla kogoś ten fakt nie wydaje się być oczywisty.
Z tematyką niemego zawału mięśnia sercowego wciąż związanych jest wiele problematycznych pytań ! Mimo upływu lat etiologia bezbólowego przebiegu niedokrwienia miokardium jest nadal nie do końca poznana. Do nieodczuwania bólu wieńcowego predysponują współwystępowanie cukrzycy lub nadciśnienia tętniczego, podeszły wiek chorego oraz przebyty zawał serca . Ta grupa chorych jest szczególnie zagrożona nagłymi incydentami wieńcowymi, ponieważ często — z uwagi na brak dolegliwości — są to chorzy pozbawieni opieki i terapii kardiologicznej. W 1981 roku Cohn wprowadził podział pacjentów z niemym niedokrwieniem na 3 grupy: — chorych całkowicie bez objawów — typ I; — chorych asymptomatycznych, którzy przebyli zawał serca w przeszłości — typ II; — pacjentów z objawową chorobą wieńcową oraz epizodami niemego niedokrwienia — typ III. Trzeci z opisanych typów dotyczy najliczniejszej grupy chorych. Ten typ niedokrwienia jest najmniej poznany, a prezentowane teorie — najbardziej kontrowersyjne. Początkowo sądzono, że bezbólowy przebieg niedokrwienia wynika z jego małego obszaru lub też z krótkiego okresu trwania. W sekwencji zmian wywołanych niedokrwieniem ból dławicowy pojawia się na samym końcu, zwykle po 3–5 minutach. Wcześniej stwierdza się zmiany w relaksacji mięśnia sercowego, zmniejsza się kurczliwość i występują zmiany niedokrwienne w zapisie EKG. Koncepcję „małego obszaru niedokrwienia” wzmocniły wyniki badań perfuzyjnych Marcassa i wsp. którzy stwierdzili, że różnica między spoczynkowym a wysiłkowym wychwytem znacznika jest istotnie większa u chorych z bólem jako objawem niedokrwienia. Do podobnych wniosków doszli Zellweger i wsp. oraz Narins i wsp. W późniejszych badaniach podważono tę teorię. Wykazano, że u pacjentów z niemym niedokrwieniem czas trwania testów wysiłkowych jest dłuższy. Tym samym większe nasilenie niedokrwienia w tej grupie chorych i dłuższy czas jego trwania nie prowadziły do wystąpienia dławicy piersiowej. Stwierdzono, że różnice w jej odczuwaniu mogą wynikać z różnego progu bólu. Zgodnie z tą teorią nieme niedokrwienie występowałoby w grupie chorych z wysokim progiem bólowym. Zwrócono także uwagę na istotny wpływ czynników psychologicznych na odczuwanie bólu. Ważna jest osobnicza wrażliwość pacjenta, często dyssymulacja („wypieranie objawów”) oraz indywidualna interpretacja dolegliwości. Zaobserwowano o około 50% mniejszą liczbę przypadków objawowego niedokrwienia u pacjentów „wypierających” objawy chorobowe. Zrozumienie i analiza symptomów może u części chorych spowodować ich wzmocnienie, u innych — redukcję. Dowodem na możliwość tak różnych reakcji jest wynik porównania regionalnego przepływu mózgowego. Zależna od niego aktywacja ośrodkowego układu nerwowego (OUN) wykazała istotną różnicę w obu analizowanych grupach. Ponadto, na podstawie dalszych badań, stwierdzono istotne różnice w zakresie stężenia b-endorfin — znamiennie wyższe u osób z bezbólowym przebiegiem choroby wieńcowej. Te endogenne opioidy są selektywnymi supresorami neuronów bólowych. Mogą modulować przekazywane do OUN impulsy z objętego niedokrwieniem mięśnia sercowego. Rolę b-endorfin potwierdzono w wielu obserwacjach. Analizowano związek między występowaniem stenokardii podczas testów wysiłkowych i zabiegu przezskórnej angioplastyki naczyń wieńcowych (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty) a stężeniem b-endorfin. Najwyższe stężenie endogennych opioidów stwierdzono w grupie pacjentów nieodczuwających bólu. Zaprzeczeniem powyższej teorii są wyniki innych badań, w których nie wykazano zaburzeń percepcji bólu u pacjentów z niemym niedokrwieniem ocenianych za pomocą tes tu termicznego, elektrycznego czy niedokrwiennego. Podważono także rolę b-endorfin — po podaniu antagonisty receptorów opioidowych (naloksonu) nie obserwowano reakcji bólowej. Słuszność tej koncepcji potwierdzają także inne wyniki, w których nie dowiedziono istotnych różnic w zakresie stężenia b-endorfin między chorymi z niemym oraz pacjentami z objawowym niedokrwieniem. Powodem bezobjawowego przebiegu niedokrwienia mogą być także zaburzenia percepcji i przewodzenia bodźców do OUN. Do tej grupy patologii zalicza się neuropatie obwodowe. Najpowszechniejszymi są: neuropatia cukrzycowa, alkoholowa, w przebiegu porfirii, mocznicy oraz występująca po przerwaniu dróg nerwowych, na przykład po przeszczepieniu serca lub usunięciu splotu nerwowego, a także w chorobach neurologicznych. Wielu badaczy za przyczynę bezbólowej postaci choroby wieńcowej uznaje neuropatię autonomiczną w przebiegu cukrzycy. Jednak w badaniach Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study (ACIP) i innych poddano w wątpliwość te sugestie. Wykazano podobną częstość niemego niedokrwienia u chorych na cukrzycę i u pacjentów bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Zaobserwowano jednak związek między występowaniem bezbólowej postaci choroby niedokrwiennej a stopniem wyrównania glikemii. U chorych z nietolerancją węglowodanów nieme niedokrwienie stwierdzono rzadziej niż u pacjentów, u których kontrola metaboliczna cukrzycy była niedostateczna. U chorych na cukrzycę i z niemym niedokrwieniem wystąpienie mikroalbuminurii pozwala zidentyfikować grupę szczególnie wysokiego ryzyka. Sugerowano także wpływ reakcji zapalnej na percepcję bólu. Wyższe stężenie cytokin zapalnych (interleukiny 4 [IL-4, interleukin 4], interleukiny 10 [IL-10, interleukin 10], czynnika wzrostu nowotworów b [TGF-b, tumor growth factor b]) u osób z niemym niedokrwieniem może potwierdzać te przypuszczenia. Cytokiny najprawdopodobniej podnoszą próg aktywacji bólowej zakończeń nerwowych. W patomechanizmie niemego niedokrwienia bierze się także pod uwagę rolę mikrozatorów płytkowych, które są rozpuszczane przez enzymy proteolityczne. Za tą teorią może przemawiać częstsze nieme niedokrwienie w godzinach rannych, kiedy aktywność fibrynolityczna osocza jest obniżona, a aktywność płytek — podwyższona. Częstość niemego niedokrwienia jest bardzo trudna od oszacowania z przyczyn metodologicznych. Wynikają z tego znaczne rozbieżności w publikowanych wynikach. Rozbieżności te są także spowodowane różną charakterystyką grup pacjentów. W analizowanych populacjach chorzy różnili się wiekiem, płcią, występowaniem choroby wieńcowej i/lub obecnością dodatkowych czynników ryzyka (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, alkoholizm, otyłość). Istotny wpływ na wyniki mają także stosowane metody wykrywania niemego niedokrwienia. Dużych trudności diagnostycznych przysparza I grupa chorych według podziału Cohna. Trudno ustalić częstość choroby wieńcowej u pacjentów zupełnie bez objawów i bez zawału serca w wywiadzie. Szacuje się, że około 80% wszystkich epizodów niedokrwienia ma przebieg bezbólowy. Badano populację chorych z potwierdzoną angiograficznie chorobą wieńcową. Na podstawie ambulatoryjnego monitorowania EKG udokumentowano, że 75% epizodów niedokrwiennych przebiegało bezobjawowo. Zellweger i wsp. poddali analizie pacjentów 6 miesięcy po rewaskularyzacji przezskórnej. Stwierdzili dodatni wynik scyntygrafii perfuzyjnej (w obszarze miokardium zaopatrywanym przez poddaną interwencji tętnicę) u 23% chorych. Nieme niedokrwienie wystąpiło u 62% badanych. W odniesieniu do ostrych zespołów wieńcowych zagadnienie to dotyczy około 20–30% przypadków. Potwierdzeniem skali problemu są wyniki badania Framingham, w którym stwierdzono, że u około 30% mężczyzn i u 35% kobiet zawał serca miał przebieg bezbólowy . W badaniu Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA) oceniano 407 osób bez objawów. Dodatni wynik próby wysiłkowej EKG stwierdzono u 16%, natomiast u 14% badanych dodatni był wynik wysiłkowej scyntygrafii perfuzyjnej. U 6% badanych wynik obu testów był pozytywny. Ponadto zaobserwowano zależność częstości niemego niedokrwienia od wieku badanej populacji (odpowiednio: 2% w grupie chorych w 5. i 6. dekadzie życia i u 15% chorych w 9. dekadzie życia). W innym badaniu obserwacji poddano chorych na cukrzycę typu 2. Nieme niedokrwienie, oceniane metodą pozytronowej tomografii emisyjnej, wystąpiło u 22% pacjentów. Podstawą diagnostyki bezobjawowego niedokrwienia jest detekcja zaburzeń perfuzji, kurczliwości i metabolizmu kardiomiocytów. Najczęściej stosowane metody wykrywania niemego niedokrwienia, głównie z powodów ekonomicznych oraz ich dostępności, to 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera oraz elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. Diagnostykę można poszerzyć o wysiłkową scyntygrafię perfuzyjną i tomografię pozytronową. W przypadku zaburzeń kurczliwości odcinkowej lewej komory wywołanych niemym niedokrwieniem przydatne jest przezklatkowe badanie ultrasonokardiograficzne. Zaburzony metabolizm niedotlenionych kardiomiocytów ocenia się w pozytronowej tomografii emisyjnej. Należy zwrócić uwagę na małą kliniczną przydatność pojedynczego badania, którego wynik był dodatni, szczególnie u osób, u których prawdopodobieństwo choroby wieńcowej jest małe. U pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową dodatni wynik próby wysiłkowej czy ambulatoryjnego monitorowania EKG ma jednak dużą wartość rokowniczą, szczególnie w przypadku współwystępowania czynników ryzyka choroby wieńcowej. Wraz ze wzrostem liczby tych czynników obecność bólu wieńcowego traci na znaczeniu jako czynnik uwiarygodniający rozpoznanie. Kliniczna istotność niemego niedokrwienia wynika z ewentualnego wpływu na częstość poważnych, niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zgon, zawał serca czy udar mózgu. Obserwacje Cohna zaowocowały powstaniem koncepcji całkowitego obciążenia niedokrwieniem (TIB, total ischaemic burden), czyli oceny rokowania pacjenta na podstawie czasu trwania, nasilenia, częstości objawowych i niemych epizodów niedokrwiennych łącznie w ciągu doby. Początkowo zagadnienie to było przedmiotem pewnych kontrowersji, jednak obecnie wyniki wielu badań jednoznacznie dowodzą gorszego rokowania w grupach chorych z wysokimi wartościami TIB. Ból wieńcowy skłania pacjenta do zaprzestania wysiłku, jest sygnałem do kontroli lekarskiej, a w efekcie — do przeprowadzenia diagnostyki i leczenia przeciwniedokrwiennego. Już z tego punktu widzenia wynika, że niema postać choroby wieńcowej pogarsza rokowanie, ponieważ niejednokrotnie pozostaje nierozpoznana. Potwierdzeniem tej tezy są obserwacje wskazujące, że u osób bez wywiadu wieńcowego epizody niemego niedokrwienia w trakcie monitorowania EKG wiążą się z około 4-krotnym wzrostem ryzyka wystąpienia zgonu z przyczyn sercowych i ostrego zespołu wieńcowego. Podobną tendencję stwierdzono w badaniu Kuopio Ischa emic Heart Disease risk factor (KIHD). Nieme niedokrwienie w trakcie wysiłku wiązało się z 1,7 razy większym ryzykiem wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego i 3,5-krotnie częstszym zgonem z przyczyn sercowych w porównaniu z populacją bez niedokrwienia. Jeszcze wyraźniejszy wzrost ryzyka obserwowano w populacji osób z cichym niedokrwieniem w okresie powysiłkowym: 2,3 razy w odniesieniu do ostrych zespołów wieńcowych i 4,7 razy w zakresie częstości zgonów z przyczyn sercowych. Zwrócono uwagę na częstsze niekorzystne zdarzenia u osób z dodatkowymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej (hiperlipidemia, nikotynizm, nadciśnienie tętnicze). Względne ryzyko wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego w grupie pacjentów z niemym niedokrwieniem w trakcie wysiłku oraz w okresie powysiłkowym wzrastało odpowiednio do 3 i 3,5 razy wśród palaczy tytoniu, do 1,9 i 3,3 razy w populacji z podwyższonymi wartościami lipidów oraz do 4,7 i 6,7 razy u chorych z wywiadem nadciśnienia tętniczego. Ponadto stwierdzono ponad 2-krotny wzrost częstości udarów mózgu i 3,5-krotny wzrost częstości zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z niemym niedokrwieniem w trakcie wysiłku . Bacci i wsp. u 75% bezobjawowych chorych na cukrzycę typu 2 i z niemym niedokrwieniem w trakcie wysiłku potwierdzili angiograficznie obecność istotnego zwężenia (> 70%) w co najmniej jednej tętnicy wieńcowej. Dla porównania, w grupie kontrolnej zmiany naczyniowe wykazano u 18% pacjentów . Bardziej złożonym problemem jest ocena klinicznego znaczenia niemego niedokrwienia u pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową. Rokowanie chorych z objawami oraz postaci asymptomatycznej nadal pozostaje kwestią sporną. Na podstawie wieloletnich obserwacji Callaham i wsp. , Falcone i wsp. oraz Wiener i wsp. nie stwierdzili istotnych różnic śmiertelności chorych z niemym lub bólowym niedokrwieniem. Dwaj ostatni badacze nie wykazali także istotnych różnic dotyczących zaawansowania zmian miażdżycowych w badaniu angiograficznym. W innych badaniach dostrzeżono jednak wyraźną zależność między rozległością zmian w tętnicach wieńcowych a charakterem niedokrwienia. Nieme niedokrwienie dominowało w jednonaczyniowej chorobie wieńcowej, natomiast było wyraźnie rzadsze w trójnaczyniowej chorobie wieńcowej i w chorobie pnia lewej tętnicy wieńcowej. Kolejne badania wskazują na lepsze rokowanie u pacjentów z niemym, powysiłkowym niedokrwieniem. Częstość niepożądanych zdarzeń sercowych jest 2-krotnie większa w grupie chorych z powysiłkową stenokardią w porównaniu z pacjentami bez objawów. W innym badaniu zaobserwowano około 13% niższą śmiertelność u chorych z bezobjawowym niedokrwieniem wywołanym wysiłkiem w porównaniu z grupą osób z dławicą piersiową. Szczegółowa, 23-miesięczna analiza obu grup chorych, przeprowadzona przez innych autorów, wykazała znamiennie większą częstość niekorzystnych zdarzeń sercowych w populacji z objawowym niedokrwieniem (28,8% vs. 18%). Pewne rozbieżności w wynikach cytowanych badań są najpewniej konsekwencją zróżnicowania badanych populacji (np. pod względem występowania nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy). Ponadto nie u wszystkich badanych z niemym niedokrwieniem podstawą rozpoznania był wynik badania angiograficznego. Postępowanie u chorych z niemym niedokrwieniem obejmuje modyfikację czynników ryzyka choroby wieńcowej, farmakoterapię, a w przypadku istotnych hemodynamicznie przewężeń — przezskórną bądź chirurgiczną rewaskularyzację naczyń wieńcowych. Bezobjawowa choroba wieńcowa jest wskazaniem do terapii lekowej, analogicznej jak w przypadku postaci z dławicą pier siową. Lekami z wyboru pozostają b-adrenolityki, które korzystnie wpływają zarówno na czas trwania niedokrwienia, jak i częstość nawrotów oraz ich nasilenie. Skuteczność atenololu potwierdzono w badaniu The Atenolol Silent Ischaemia Study (ASIST) . Poza atenololem korzystny wpływ na zmniejszenie częstości, czasu trwania i nasilenia wykazano w odniesieniu do długodziałających propranololu, metoprololu i bisoprololu. Mniejsze korzyści odnoszą pacjenci z zastosowania antagonistów wapnia. Zwrócono jednak uwagę na poprawę efektywności leczenia w terapii skojarzonej antagonistą wapnia i b-adrenolitykiem. W badaniu Total Ischaemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) randomizacją objęto pacjentów z bezobjawową chorobą wieńcową. Zastosowano bisoprolol lub nifedipinę o przedłużonym działaniu. Uzyskano istotną redukcję liczby epizodów niedokrwienia i skrócenie czasu ich trwania w obu grupach. Jednak bisoprolol okazał się lekiem skuteczniejszym w ograniczaniu liczby (60% vs. 29%) i czasu trwania niedokrwienia (68% vs. 28%) . Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET) to kolejne randomizowane badanie poświęcone terapii niemego niedokrwienia. Potwierdzono w nim korzyści z leczenia atenololem podawanym łącznie z nifedipiną. Nie wykazano jednak istotnej poprawy rokowania w badanej grupie chorych . W badaniu Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia Type I (SWISSI I) wykazano skuteczność modyfikacji czynników ryzyka oraz farmakoterapii przeciwniedokrwiennej w ograniczaniu liczby niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (zgon z przyczyn sercowych, niezakończony zgonem zawał serca lub ostry zespół wieńcowy wymagający hospitalizacji albo rewaskularyzacji) . W maju 2007 roku opublikowano wyniki badania Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia Type II (SWISSI II). Porównywano w nim chorych z niemym niedokrwieniem typu II, u których w ciągu ostatnich 3 miesięcy wystąpił zawał serca (z uniesieniem odcinka ST [STEMI, st-elevation myocardial infarction] lub bez [NSTEMI, non st-elevation myocardial infarction]), poddanych leczeniu inwazyjnemu (przezskórna interwencja wieńcowa [PCI, percutaneous coronary intervention]) lub strategii zachowawczej. Po średnio ponad 10-letniej obserwacji wykazano wyższą skuteczność strategii inwazyjnej. Statystycznie rzadziej wystąpił pierwotny punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowych, zawał serca niezakończony zgonem i konieczność rewaskularyzacji) . Podsumowując, elementarnymi składnikami farmakoterapii niemego niedokrwienia oprócz leków b-adrenolitycznych są statyny, inhibitory konwertazy angiotensyny i kwas acetylosalicylowy, zaś uzupełnieniem — azotany i antagoniści wapnia. Potwierdzona angiograficznie, niema postać choroby wieńcowej, z istotnymi hemodynamicznie przewężeniami w nasierdziowych tętnicach wieńcowych, wymaga przezskórnej lub chirurgicznej rewaskularyzacji. Korzyści z takiego postępowania w ograniczaniu niemego niedokrwienia wykazano w trwającej rok obserwacji w badaniu ACIP. Na jego podstawie uznano, że u pacjentów z niemym niedokrwieniem typu III skuteczna rewaskularyzacja (głównie pomostowanie aortalno-wieńcowe) poprawia rokowanie. Duże rozpowszechnienie niemego niedokrwienia wymaga ogromnej ostrożności w podejmowaniu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych. Współwystępowanie dodatkowych czynników ryzyka choroby wieńcowej oraz przebyte w przeszłości, obiektywnie potwierdzone, incydenty niedokrwienne powinny być wskazaniem do poszerzonej diagnostyki. Konieczność prawidłowej oceny i wdrożenia postępowania — identycznego jak w przypadku objawowej choroby wieńcowej — wynika z wpływu występowania niemego niedokrwienia na rokowanie w tej grupie chorych. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca wykonanie próby wysiłkowej u pacjentów bez objawów, lecz z co najmniej 2 czynnikami ryzyka choroby wieńcowej. Dopóki nie ma do dyspozycji metod bezpośredniej detekcji niedokrwienia miokardium, dopóty nieme niedokrwienie będzie ogromnym wyzwaniem w codziennej praktyce klinicznej. Być może w niedalekiej przyszłości albuminy wiążące kobalt, jako wskaźnik niedokrwienia, staną się bardzo pomocną metodą diagnostyczną oraz przyniosą odpowiedź na pytania dotyczące wielu niewyjaśnionych jeszcze aspektów tej szczególnej postaci choroby niedokrwiennej serca. ( autorzy publikacji: Anna Kazik, Lech Poloński )
Z pewnością objawowy zawał jest w pewnym sensie “lepszy” niż ten bezobjawowy ponieważ chory wie, że może potrzebować pomocy. Powszechnym problemem jest to, że wielu pacjentów lekceważy wszelkie objawy, na które wciąż zwracają uwagę lekarze, a także różne kampanie. Konieczne jest aby chory, w takiej sytuacji jak najszybciej trafił w ręce specjalistów. Wśród wspomnianych objawów wymienia się ból i pieczenie za mostkiem, mogą występować także duszności, obfite zimne poty, ból w plecach, żuchwie, a także barku. Może mieć miejsce także utrata przytomności, nudności czy zawroty głowy. Jak się okazuje wiedza obywateli naszego kraju na temat objawów zawału jest na dobrym poziomie bowiem ponad 70 procent wie, że ból w klatce może świadczyć o zawale. Problemem jest to, że mniej niż jedna czwarta osób w takiej sytuacji zadzwoniłaby po pogotowie, a jak wcześniej wspomniałem czas udzielenia pierwszej pomocy odgrywa ogromną rolę. Wiele osób podobne dolegliwości wiąże z silnymi emocjami, które mogą im towarzyszyć w różnych sytuacjach. Eksperci podkreślają, że najlepiej aby była ona udzielona w ciągu 60-90 minut. Wydaje mi się, że w sytuacji, w której osoby nie mają pewności czy doszło do zawału ponieważ objawy nie mogą być aż tak typowe to lepiej jest skonsultować się ze specjalistą czy faktycznie doszło do zawału. Od jakiegoś czasu wspomina się o tym, że konieczna dla zachowania zdrowia naszego organizmu jest odpowiednia higiena jamy ustnej. Specjaliści podkreślają, że choroby przyzębia, które mogą wynikać między innymi z niewłaściwej higieny jamy ustnej mogą przyczyniać się do dwukrotnie większego ryzyka zawału serca i udaru mózgu. Jak się okazuje tylko 1 procent Polaków nie ma problemów z dziąsłami. Choroby dziąseł podobnie jak przyzębia w dużej mierze są wywołane niewłaściwą higieną jamy ustnej. Jak się okazuje 20-30 osób może wymagać specjalistycznej opieki spowodowanej zaawansowanym stadium choroby. Szczególnie narażone na wystąpienie zawału z tego powodu są osoby po 60 roku życia. Aby utrzymać dobrą kondycję jamy ustnej konieczne jest systematyczne mycie zębów, koniecznie 2 razy w ciągu. Bardzo ważne jest także stosowanie nici dentystycznej ponieważ resztki pokarmowe mogą zalegać w przestrzeniach między zębami. Ciekawą informacją jest to, że kobiety posiadają naturalne czynniki chroniące przed zawałem. Mowa o estrogenach. Dzięki temu ryzyko jego wystąpienia przed 55, a także 40 rokiem życia jest dużo mniejsze niż w przypadku mężczyzn. W każdej chorobie bardzo ważna jest odpowiednia profilaktyka. Dotyczy to także zawału serca. W pierwszej kolejności warto jest zwrócić uwagę na palaczy. Co prawda z roku na rok da się dostrzec, że coraz mniej osób pali papierosy, co jest dobrą informacją. Ciekawe jest to, że w przypadku nałogu palenia papierosów jest fakt, że kobiety, które to robią i dodatkowo przyjmują tabletki antykoncepcyjne są narażone jeszcze bardziej na wystąpienia zawału serca i udaru mózgu. Szkodliwe związki, które występuje w dymie papierosowym uszkadzają serce oraz naczynia krwionośne, zwiększając ryzyko wystąpienia miażdżycy. Wiele osób uważa, że jeśli wypalana jest przez nich mała liczba papierosów to nie stanowi to dla nich żadnego zagrożenia. W rzeczywistości tak jednak nie jest. Każdy wypalany papieros negatywnie wpływa na nasze zdrowie w tym także na układ sercowo-naczyniowy. Warto jednak jest rzucić papierosy ponieważ jak się okazuje po około 5 latach od zaprzestania palenia ryzyko wystąpienia chorób serca jest zbliżone do poziomu osób, które nie paliły papierosów. Istotne jest także utrzymywanie właściwej masy ciała i zmniejszenia ryzyka rozwoju otyłości, szczególnie typu brzusznego. Nadmierna ilość kilogramów może przyczyniać się do wystąpienia nadciśnienia, cukrzycy, a także hipercholesterolemii. Wszystkie te schorzenia mogą zwiększyć ryzyko zawału serca. Aby nie dopuścić do rozwoju otyłości bardzo ważne jest stosowanie zdrowej, zbilansowanej diety, a także uprawianie regularnej aktywności fizycznej. Odnośnie czasu wykonywania ćwiczeń istnieje wiele wytycznych. Warto jest aby robić to regularnie, kilka razy w tygodniu minimum przez 30-40 minut. Najlepsza jeśli jest to umiarkowany wysiłek. Istnieje wiele form aktywności i z pewnością każdy znajdzie coś dla siebie. Wszyscy powinni również pamiętać o odpowiedniej ilości snu co umożliwia regenerację naszego organizmu i gotowość na podejmowanie działań kolejnego dnia. Nie można także zapominać o regularnym badaniu się oraz monitorowaniu swojego stanu zdrowia. Bardzo ważne jest wykonywanie pomiarów ciśnienia tętniczego krwi. Należy kontrolować także poziom cholesterolu we krwi. Po ukończeniu 20 roku życia warto jest je przeprowadzić raz na 5 lat, natomiast po 35 roku życia należy je wykonać raz w ciągu roku, najlepiej oceniając także inne parametry krwi. Pamiętać należy również o tym, że jeżeli chodzi o nasze zdrowie dużą rolę odgrywa czynnik genetyczny. Jak się okazuje mutacje w genie LRP8 zlokalizowanym na chromosomie 1. Białko, które jest kodowane przez ten gen odgrywa rolę receptora dla innego białko apolipoproteiny E, która chroni przed rozwojem miażdżycy. Choroby sercowo-naczyniowe są wciąż najczęstszą przyczyną zgonów w naszym kraju. Jak się okazuje przyczyniają się do 52 procent zgonów wśród kobiet i 41 procent, jeżeli chodzi o mężczyzn. U połowy Polaków czas od wystąpienia pierwszych objawów, do udzielenia pierwszej pomocy w specjalistycznym ośrodku wynosi ponad 260 minut. Jak się okazuje każde pół godziny opóźnienia zwiększa prawdopodobieństwo zgonu o 7,5 procenta. Już od pierwszych chwil od wystąpienia zawału dochodzi do nieodwracalnych zmian w sercu. W drugiej połowie kwietnia w naszym kraju obchodziliśmy Tydzień dla Serca. Jest to moment, w którym specjaliści w szczególności chcą zwrócić uwagę na zagrożenia jakie mogą stanowić choroby serca. Kolejnym założeniem kampanii jest ukazanie w jaki sposób należy zapobiegać chorobom serca. Oczywiście w dużej mierze należy skupić się na zdrowej diecie, a także regularnej aktywności fizycznej. Organizowanie takich kampanii jest bardzo ważne ponieważ każdego roku dochodzi do 70 tysięcy zawałów zdiagnozowanych koronarograficznie, a aż jedna piąta pacjentów umiera w ciągu roku od wystąpienia zawału. Konieczna jest również kontynuacja programów, których celem jest opieka nad pacjentami kardiologicznymi, a także rozpoczynanie kolejnych. Rehabilitacja kardiologiczna odgrywa ważną rolę i istotne jest aby była rozpoczęta możliwie jak najszybciej. Od zeszłego roku ruszył bezpłatny program, który pozwala wrócić do zdrowia osobom po zawale serca czy też udarze mózgu. Przykładowo na Pomorzu objęto nim 9,5 tysiąca aktywnych zawodowo osób, a także 1700 osób po incydentach kardiologicznych. Dużym plusem takiej rehabilitacji jest to, że w skład zespołu, który będzie opiekował się pacjentem będzie wchodzić kardiolog, fizjoterapeuta, pielęgniarka oraz dietetyk. Dzięki temu chory będzie mógł liczyć na porady z różnych dziedzin, a przecież o to właśnie chodzi, żeby kompleksowo zaopiekować się pacjentem. Po zakwalifikowaniu chorego do wspomnianego programu będzie on brał udział w co najmniej 16 sesjach prowadzonych przez różnych specjalistów. Bardzo ciekawym elementem całego projektu jest to, że chorzy będą mogli kontaktować się z wykwalifikowanymi osobami poprzez platformę internetową. W dzisiejszych czasach takie rozwiązania stają się standardem. Dzięki temu chory będzie mógł skorzystać z porad ekspertów nie opuszczając domu. Należy pamiętać o tym, że wiele osób mieszka w znacznej odległości od ośrodków zdrowia i taki stały kontakt z pewnością wydaje się być dobrym rozwiązaniem, dzięki którym nie będzie konieczności pokonywania znacznych odległości. Oczywiście takie sytuacje można rozwiązywać telefonicznie, jednak nie zawsze jest na to czas. Platforma umożliwia specjaliście w wolnej chwili odpowiedzieć pacjentowi, a wszystkie porady zostaną zapisane. Oczywiście pacjentami kardiologicznymi, szczególnie po zawałach są zwykle starsze osoby, jednak dobrą informacją jest to, że coraz chętniej starają się oni opanować umiejętność korzystania z komputera, smartfona czy też Internetu. Z pewnością jest to dla nich duże ułatwienie więc dobrze, że pomyślano o takim właśnie rozwiązaniu.
W przypadku młodych kobiet prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca jest na dosyć niskim poziomie, ale drastycznie wzrasta po 50 roku życia. Wraz ze spadkiem poziomu estrogenu w organizmie kobiety, związanego z menopauzą zawał serca u kobiet jest zjawiskiem równie powszechnym, jak zawał serca mężczyzn. Kobiety rzadziej trafiają do szpitala z powodu rozpierającego bólu zamostkowego, który promieniuje do żuchwy, pleców czy przedramienia. Częściej występujące symptomy to duszności, uderzenia gorąca mdłości i uczucie niestrawności, zawroty głowy, nagłe osłabienie czy zmęczenie jak w przypadku przebiegu grypy, bóle pleców. Ryzyko wystąpienia zawału serca u kobiet jest też dużo większe niż w przypadku mężczyzn. Oprócz standardowych czynników, które zwiększają zachorowalność, takich jak palenie papierosów, długotrwały i silny stres, choroba wieńcowa, nadciśnienie, miażdżyca, cukrzyca, czynniki genetyczne czy wysoki poziom “złego” cholesterolu, zawał u kobiet może wystąpić w wyniku powikłań ciąży czy usunięcia macicy. Same kobiety często bagatelizują wcześniej wspomniane symptomy, kojarząc je z menopauzą, a nie zawałem. W takim wypadku nie warto zwlekać z wezwaniem karetki, ponieważ fachowa i co najważniejsze, skuteczna pomoc musi nastąpić jak najszybciej. Dopiero od jakiegoś czasu naukowcy zaczęli analizować różnice między zawałem serca u kobiet i mężczyzn, ponieważ nie tylko objawy, ale także metody leczenia w przypadku obydwu płci są równe. Do tej pory naukowcy bardziej skupiali się na mężczyznach w swoich badaniach, dlatego zarówno prowadzone badania, jak i dopuszczone do obrotu leki, nie brały pod uwagę przebiegu choroby u kobiet. Kobiety są również rzadziej kierowane na specjalistyczne badania i testy diagnostyczne, ponieważ ryzyko wystąpienia zawału serca jest niedoszacowane. Ponadto niektóre testy skonstruowane są w ten sposób, że dają fałszywe wyniki u kobiet, ponieważ były opracowywane z myślą o mężczyznach. To wszystko sprawia, że kobiety są później niż mężczyźni kierowani na badania, a leczenie wdrażane jest za późno. Na niewydolność serca aktualnie w Polsce choruje j 1,2 miliona osób, czyli znacznie więcej niż w niedalekiej przeszłości. Postęp w medycynie umożliwił ratowanie życia osób po zawale, jednak zawał powoduje trwałe uszkodzenie serca i zwykle prowadzi do jego niewydolności. Osoby z tą chorobą wymagają właściwej, koordynowanej opieki oraz właściwej farmakoterapii, która pozwala uniknąć zaostrzeń choroby. Bez tego bardzo szybko ponownie dochodzi u nich do epizodu kardiologicznego, który kończy się hospitalizacją i pogorszeniem stanu zdrowia lub wręcz śmiercią. Środowisko pacjentów wskazują na poprawę swojej sytuacji w konkretnych działaniach. Mowa o powszechnym dostępie do Koordynowanej Opieki nad pacjentem z Niewydolnością Serca, a także w dostępie do optymalnej terapii, która zmniejsza śmiertelność, redukuje liczbę uciążliwych hospitalizacji będących konsekwencją zaostrzeń choroby, a także korzystnie wpływają na tak ważną dla chorych jakość życia. Liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca jest w Polsce 2,5-krotnie wyższa niż średnia dla wszystkich 36 krajów OECD. Co godzinę umiera w naszym kraju 16 osób z rozpoznaną niewydolnością serca. To główna przyczyna zgonów w Polsce. Co roku zabija ona 140 tysięcy osób. Eksperci wskazują, że od momentu rozpoznania choroby aż 40,6 procent pacjentów nie przeżywa 5 lat życia. Niewydolność serca gorzej rokuje niż jego zawał, rak prostaty czy jelita grubego. Konieczne jest więc wprowadzenie modyfikacji w opiece nad pacjentami w naszym kraju, ale nie można zapominać o tym, że to jak będzie wyglądało ich zdrowie i życie zależy w większości od nich samych. Kolejnym z takich działań, które ma to zmienić jest rozpoczęciu pilotażu Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK) w województwie mazowieckim, który ma się skupiać na diagnozowaniu i leczeniu kilku podstawowych chorób sercowo-naczyniowych takich jak zaburzenia rytmu serca, niewydolności serca, chorób zastawek, które są coraz częstszą przyczyną problemów zdrowotnych w naszym społeczeństwie, a także nadciśnienia tętniczego. Elektroterapia polegająca na zastosowaniu stałej stymulacji serca, nazywana stymulacją resynchronizującą, może pomóc pewnej grupie pacjentów z niewydolnością serca. Zaburzona sekwencja skurczu komór serca w wielu przypadkach jest związana z jego niewydolnością. Wielu chorym mogą jednak pomóc wszczepiane aparaty takie jak stymulatory i kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji. Ułatwiają one uporządkować skurcze serca i poprawiają samopoczucie pacjenta. Resynchronizacja polega na jednoczesnej stymulacji prawej i lewej komory serca. Ma to istotne znaczenie w przypadku osób z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, czyli przypadłością charakterystyczną dla chorych z zaawansowaną niewydolnością serca. Resynchronizacja stosowana jest u osób z tzw. dyssynchronią skurczu i zaawansowaną niewydolnością serca. Tylko w takiej sytuacji ta metoda terapii ma sens. Nie należy jednak wykonywać jej zbyt późno, bo prawdopodobieństwo związane z jej użyciem może przewyższyć oczekiwane korzyści. Coraz więcej aplikacji pomaga w kontrolowaniu naszego stanu zdrowia. Nie dotyczy to jedynie aktywności sportowych, ale przydaje się też do monitorowania przebiegu różnych chorób. Analiza głosu przy wykorzystaniu aplikacji na smartfona, pozwala na wykrycie przekrwienia płuc u pacjentów z niewydolnością serca. Pozwoli to na wcześniejszą interwencję lekarza, zanim stan zdrowia chorego ulegnie pogorszeniu. Przeprowadzono badania na 40 pacjentach z ostrą niewydolnością serca. Każdy z nich nagrał próbkę swojego głosu, który został przeanalizowany przez program. Przekrwienie płuc przyczyniało się do subtelnych zmian w mowie, które bardzo dokładnie wychwyciła aplikacja. Jeżeli pojawią się pierwsze objawy, aplikacja je “wychwyci” i natychmiast przekaże takie informacje lekarza, który przepisze właściwe leki. Można będzie w ten sposób zareagować zanim stan pacjenta się pogorszy. W naszym kraju na 100 Polaków w przedziale wiekowym 40-44 lata, zawał przechodzi średnio 121 mężczyzn i 25 kobiet. Nawet 90 procent osób, które przeszły zawał serca przed czterdziestym rokiem życia to osoby palące papierosy. W czasie epidemii SARS-CoV-2 w Europie liczba procedur kardiologii interwencyjnej podejmowanych w terapii zawału serca STEMI zmniejsza się średnio o około 20 procent, a w zawale serca NSTEMI nawet o 30 procent. Główny spadek liczby wykonywanych procedur kardiologii interwencyjnej związany jest z obawą pacjentów przed zgłoszeniem do placówek medycznych. Uzyskane w europejskich analizach dane wskazują również na znaczące opóźnienie w realizacji procedur kardiologii interwencyjnej w odniesieniu do wystąpienia pierwszych objawów zawału serca. W wielu przypadkach pacjenci próbują samemu podejmować leczenie. Dopiero nasilające objawy duszności i bólu w klatce piersiowej skłaniają ich do poszukiwania pomocy. Wiąże się to ze zwiększoną liczbą przypadków najcięższych postaci zawału serca, towarzyszących niewydolności serca, a co za tym idzie większego ryzyko powikłań i konieczność zastosowania złożonych i skomplikowanych procedur kardiologii interwencyjnej. W początkowym okresie pandemii pacjenci byli zaniepokojeni doniesieniami dotyczącymi wzrastającej liczby zakażeń. Dodatkowo przekazywano dane o przypadkach stwierdzania ognisk COVID-19 w placówkach opieki i ośrodkach ochrony zdrowia, głównie w domach pomocy społecznej i szpitalach. Pacjenci stawali przed bardzo trudnym wyborem: odczuwali dotkliwe objawy, które mogły świadczyć o zawale serca, ale jednocześnie obawiali się przyjazdu do szpitala, gdzie w ich przekonaniu istniało realne zagrożenie zakażenia koronawirusem. Pacjenci obawiali się zachorowania i trudnych do przewidzenia powikłań infekcji. W marcu i kwietniu lęk przed COVID-19 często zwyciężał z decyzją o zgłoszeniu się do ośrodka. Dane systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego wskazują, że w marcu i kwietniu ubiegłego roku liczba wezwań pacjentów z bólem w klatce piersiowej spadła o kilkanaście procent. Zawał u kobiet bywa bardzo często nieprawidłowo rozpoznany i niewłaściwie wyleczony ponieważ symptomy nie są tak oczywiste.