Naukowcy McGill University w Kanadzie dowiedli, że genetycznie
warunkowane niedobory witaminy D mogą zwiększać ryzyko zachorowania na stwardnienie rozsiane. Wyniki
ich badań zostały opublikowane na łamach „PLoS Medicine”.
Naukowcy z Kanady przeanalizowali DNA tysięcy Europejczyków i porównali występowanie stwardnienia rozsianego w grupie osób mających genetycznie warunkowane niedobory witaminy D z tymi, którzy nie mają takiego problemu.
Analiza danych pokazała, że u osób z niedoborami SM występowało częściej.
Zdaniem badaczy, osoby które nie są w stanie czerpać odpowiedniej ilość witaminy D z promieni słonecznych oraz diety, powinny być poddane odpowiedniej suplementacji.
Naukowcy z Kanady przeanalizowali DNA tysięcy Europejczyków i porównali występowanie stwardnienia rozsianego w grupie osób mających genetycznie warunkowane niedobory witaminy D z tymi, którzy nie mają takiego problemu.
Analiza danych pokazała, że u osób z niedoborami SM występowało częściej.
Zdaniem badaczy, osoby które nie są w stanie czerpać odpowiedniej ilość witaminy D z promieni słonecznych oraz diety, powinny być poddane odpowiedniej suplementacji.
Komentarze
[ z 7]
Bardzo ciekawe badanie i z chęcią przeczytałbym coś więcej na ten temat. Zastanawia mnie w jaki sposób można stwierdzić genetyczne uwarunkowania do stanów niedoborowych witaminy D. Czy chodzi tutaj o zaburzenia wchłaniania, syntezy aktywnej formy witaminy D pomimo dobrych warunków sprzyjających temu procesowi, czy raczej o kwestie związane z na przykład ciemną karnacją skóry czy położeniem geograficznym na jakim żyje pacjent co stwarza ograniczone możliwości ekspozycji skóry na działanie promieni świetlnych i przekształcania witaminy D w jej aktywną formę. Druga kwestia, że nigdy nie słyszałem, aby niedobory witaminy D mogły mieć wpływ na rozwój tak ciężkiej i tak naprawdę nieuleczalnej na dzień dzisiejszy choroby jaką jest stwardnienie rozsiane. Wydaje mi się, że warto byłoby zgłębić ten problem, bo może się okazać, że na przykład suplementacja witaminy D w grupie pacjentów SM może przyczyniać się do niwelowania przynajmniej części objawów, albo na przykład spowalniać rozwój choroby lub wydłużać czas pozostawania w remisji. Biorąc pod uwagę, że wciąż mało wiemy o chorobie związanej z demielinizacją struktur nerwowych mózgu, warto byłoby poznawać wszelkie mechanizmy które mogą w przyszłości posłużyć jako skuteczne narzędzie do walki z patologią.
Kolejny dowód na to, że witamina D jest ludziom bardzo potrzebna, a jej niedobory mogą wiązać się z wieloma powikłaniami wpływającymi niekorzystnie na stan zdrowia wielu organów. Kiedyś przypuszczało się, że główną rolą jaką odgrywa witamina D jest wpływ na wchłanialność wapnia w układzie pokarmowym. Dzisiaj wiemy, że ma ona znaczenie również przy modulowaniu układu immunologicznego do właściwej odpowiedzi na sygnały zewnętrzne i stymulowanie sił obronnych organizmu do walki z patogenami. Dodatkowo witamina D, a raczej jej aktywna forma wpływa również na regulacje samego metabolizmu człowieka. Wszystko to składa się na fakt, że powinno się dbać o jej właściwy poziom w organizmie. I to nie tyle samej zawartości witaminy, co jej aktywnej formy. A niestety, jak pokazują badania, w miesiącach zimowych i wiosennych większość naszych rodaków cierpi z powodu niedoborów witaminy D ze względu na zbyt niskie nasłonecznienie lub zbyt mały stopień ekspozycji skóry na działanie promieni świetlnych. Kto wie z jakimi jeszcze nieodkrytymi powikłaniami może się to wiązać. Wszystko wskazuje na to, że w naszej szerokości geograficznej warto byłoby rozpowszechnić stosowanie witaminy D w ramach profilaktyki przynajmniej w okresie od października do kwietnia, kiedy promienie słoneczne docierające do powierzchni ziemi są zbyt krótkie/słabe, aby dostarczyć odpowiedniej ilości promieni UV niezbędnych do wytworzenia aktywnej formy kalcyferolu.
Aby w łatwy i przyjemny sposób dostarczyć do organizmu witaminę D, najlepiej spożywać produkty bogate w ten składnik. Będą to przede wszystkim ryby, zarówno świeże, jak i te z puszki. Najlepszy będzie tuńczyk, pstrąg, makrela, łosoś, czy węgorz. Również mleko i soki owocowe często sztucznie wzbogaca się o tę witaminę. Jajka, czy wątróbka również mogą pomóc utrzymać odpowiedni poziom witaminy D w organizmie. Dla wszystkich, którzy nie przepadają za powyższymi pokarmami, pozostaje suplementacja w postaci tranu w płynie lub tabletkach.
Witaminy to związki chemiczne niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu, które muszą być dostarczone z pożywieniem, owszem. Wydaje mi się, że w dzisiejszych czasach w naszym społeczeństwie to właśnie na braki witaminy D jesteśmy najbardziej narażeni. Należy zaznaczyć, że w dzisiejszych czasach, szczególnie w naszej cywilizacji europejskiej, niedobory witaminowe wynikające z błędów żywieniowych (czyli de facto jedyne stany wymagające suplementacji witamin) w zasadzie nie występują. Weźmy jako przykład witaminę C. Jej niedobór wywołuje chorobę o nazwie szkorbut, charakteryzującą się wypadaniem zębów, krwawieniem z dziąseł, krwawieniami wewnętrznymi skutkującymi bólami kości, mięśni, stawów, ogólnym osłabieniem, słabym gojeniem ran. Dość poważny obraz, dość dramatyczne objawy. Czy choroba ta ma jakiekolwiek znaczenie we współczesnej medycynie w naszej części świata? Nie, jest to jednostka chorobowa o znaczeniu historycznym, dotyczyła na przykład marynarzy, którzy z uwagi na wielomiesięczne bądź też wieloletnie rejsy nie mieli dostępu do pokarmów zawierających witaminę C, nie mogli też ich zabierać ze sobą w podróż, jako że źródłem witaminy C są przeważnie owoce, a one psują się na tyle szybko, że zabieranie ich na statek nie miało sensu. Rejsy były długie, a witamina C zmagazynowana w naszej wątrobie (przy założeniu, że na co dzień stosujemy zwykłą, standardową dietę) zaczyna dawać objawy niedoboru po 3 miesiącach zupełnego braku jej przyjmowania. Dzisiaj każdy z nas jest chroniony przed wystąpieniem szkorbuta, ponieważ mamy dostęp do zróżnicowanego pożywienia i nawet osoby nie lubiące jeść warzyw i owoców dostarczają sobie wymagane ilości witaminy C, gdyż nawet w kebabie czy burgerach znajdują się warzywa, soki zawierają owoce i tak dalej, ponadto wyposażeni jesteśmy w niezawodny instynkt kierujący nas ku produktom zawierającym związki, których potrzebujemy i nie pozwala nam on jeść dzień w dzień jednego i tego samego pożywienia, tylko nakazuje nam różnorodność przyjmowanych pokarmów i napojów, tak, by w organizmie nie zabrakło niczego, co niezbędne, a wreszcie przykładowa witamina C jest gromadzona w organizmie, by ewentualne braki w jej dostarczaniu nie odbiły się na zdrowiu. A więc, zgodnie z powyższym, ludzi z naszego kręgu praktycznie nie dotyczą poważne niedobory pokarmowe witamin. Niedobory witamin spotykane w naszej części świata to raczej niedobory związane z upośledzonym wchłanianiem (choroby żołądka, na przykład choroba Addisona-Biermera, infestacja tasiemcem bruzdogłowym, choroba alkoholowa i inne), gdzie to choroba jest odpowiedzialna na niedobór witaminy w organizmie. Jeśli chodzi o minerały, zdarzają się niedobory żelaza, powodujące anemię i związany z nią zestaw objawów, takich jak osłabienie, bladość, łatwa męczliwość, ale wystarczyłoby stosować rozsądną dietę (nie unikać mięsa), aby powrócić do zupełnego zdrowia – jest to w pewnym sensie przykład niedoboru pokarmowego ‘na własne życzenie’, w przypadku którego konieczność suplementacji pierwiastka jest wykreowana osobiście przez daną osobę. Wówczas poddaje się taką osobę kilku tygodniowej procedurze leczenia żelazem pod kontrolą lekarza, nierzadko proces leczenia wymaga leczenia w szpitalu, po czym osoba powraca do zdrowia (oczywiście należy przeprowadzić badania kontrolne w odpowiednim czasie po leczeniu, by upewnić się, że było ono skuteczne) i nie wymaga żadnej suplementacji. Musi po prostu stosować zwykłą, racjonalną dietę, bez eliminowania mięsa ani żadnych innych składników zdrowej diety, i to wszystko. Bo przyswajalność witamin i mikroelementów jest najlepsza, kiedy są one zawarte w pożywieniu. To jest dokładnie tak proste i wcale nie jest potrzebna interwencja w postaci łykania kupionych suplementów. Biodostępność witamin oraz związków mineralnych zawartych preparatach do suplementacji z reguły pozostawia wiele do życzenia. Wystarczy stosować rozsądną, standardową dietę, aby mieć zapewniony optymalny poziom wszystkich składników. Suplementy to wielki biznes, szczególnie w naszym kraju, gdzie cieszą się one tak dużą popularnością. Warto zdawać sobie sprawę, że kupując preparaty typu multiwitamina jedyną korzyścią z tej sytuacji jest korzyść finansowa dla producenta. W przypadku wątpliwości co do swojej diety, co do tego, czy jest ona właściwa i zbilansowana, można udać się do dietetyka, to na pewno nie zaszkodzi. Po wprowadzeniu ewentualnych modyfikacji do swojego sposobu żywienia uzyska się pewność, że dieta jest właściwa nie ma mowy o żadnych niedoborach.
W ostatnim czasie bardzo wiele uwagi skupia się na badaniach dotyczących wpływu niedoboru witaminy D na nasze zdrowie. Jak czytamy w artykule może to zwiększać ryzyko groźnej choroby jaką jest stwardnienie rozsiane. Bardzo często mówi się o tym, że większość osób potrzebuje jej suplementowania, jednak mimo to nie jest to wykonywane. Wielu Polaków nie zdaje sobie sprawy, że ma jej niedobory. Wynika to z tego, że nie przeprowadzają regularnych badań co do jej poziomu. Być może ma to związek z tym, że badanie to nie jest refundowane. Wydaje mi się, jednak że osoby, które są przykładowo na emeryturze lub rencie powinni mieć możliwość darmowego wykonania badania. Dzięki temu będą wiedzieć czy i jak ilość witaminy jest im konieczna do suplementowania. Zatrzymując się jeszcze na chwilę przy seniorach warto wspomnieć o korzystnym wpływie witaminy D na ich serce. Dzięki właściwej suplementacji, możliwe jest wzmocnienie mięśnia sercowego aż o 30 procent. Zdajemy sobie sprawę z tego, że osoby w starszym wieku są często osłabione co przekłada się chociażby na to, że są w mniejszym stopniu samodzielne, a ryzyko upadków, które są dla nich zagrożenie, wzrasta. Cieszy mnie fakt, że seniorzy coraz częściej podejmują się różnorodnej aktywności fizycznej co z pewnością pozytywnie wpływa na ich układ ruchu, jednak jak wspomniałem bardzo ważne jest suplementowanie w ich wieku witaminy D. Warto jest zwrócić również uwagę, na objawy, które mogą świadczyć o tym, że w naszym organizmie prawdopodobnie są niedobory witaminy D. Wśród nich wymienić można: częstsze występowanie infekcji. Witamina ta bowiem pozytywnie wpływa na funkcjonowanie układu immunologicznego. Bardzo częste w dzisiejszych czasach bóle kręgosłupa czy kości nie zawsze muszą wynikać ze zwyrodnień. Według amerykańskich naukowców takie objawy mogą się również mieć miejsce w przypadku niedoborów witaminy D. Naukowcy z Kairu udowodnili z kolei zależność pomiędzy niskim poziomem witaminy D, a skłonnością do wypadania włosów u kobiet. Jak się okazuje witamina D korzystnie wpływa na gojenie się ran. W przypadku jej zbyt niskiego poziomu rany mogą goić się gorzej. Jak widzimy witamina D pełni bardzo wiele funkcji w naszym organizmie. Z pewnością, z upływem czasu naukowcy znajdą kolejne jej role. Wydaje mi się, że jeżeli obserwujemy u siebie któreś z tych objawów to konieczne jest skonsultowanie się z lekarzem rodzinnym. Odpowiednie badanie pozwoli nam określić czy faktycznie przyczyną tych objawów jest zbyt niski poziom witaminy D, czy powodów trzeba szukać gdzieś indziej. Wydaje mi się jednak, że pacjenci powinni z pewnością korzystać ze Słońca, ponieważ to dzięki niemu możliwe jest zsyntetyzowanie dużej ilości witaminy D.Wiele osób ma problemy w przyjmowaniu witaminy D w postaci tabletek. Są na rynku leki, które zawierają tę witaminę pod postacią kropel, a także sprayu. Niedawno przeprowadzono w Wielkiej Brytanii badania co do skuteczności stosowania tej ostatniej formy. Jak się okazuje działanie sprayu jest w dużym stopniu zbliżone do działania tabletek. Wydaje mi się, że taka forma mogłaby być atrakcyjna dla najmłodszych osób, które bardzo często nie lubią brać leków w postaci tabletek. Jeżeli forma sprayu im się spodoba to z pewnością, codziennie będą pamiętać o tym, aby ją suplementować, a właśnie regularność jej przyjmowania jest bardzo ważna. Nie można jednak zapominać o tym, że największa ilość witaminy D pochodzi ze skóry. Koniecznie trzeba zdawać sobie sprawę z tego aby regularnie wychodzić na zewnątrz i korzystać ze Słońca. Nawet w pochmurne dni wytwarzanie witaminy D zachodzi w naszej skórze dlatego bardzo ważne jest aby chociaż na kilkanaście minut dziennie wychodzić na dwór. Oczywiście w okresie letnim musimy pamiętać o odpowiedniej ochronie przed promieniami słonecznymi. Jeżeli chodzi o ten czas w ciągu roku to do utrzymania odpowiedniego poziomu witaminy D potrzeba około 9 minut ekspozycji na Słońce. Nie jest to zbyt długi czas, dlatego trzeba zachęcać dzieci, ponieważ bardzo wiele z nich w ostatnich latach nie chce aktywnie spędzać czasu na świeżym powietrzu. Przyczynia się to między innymi do tego, że poziom wspomnianej witaminy jest u nich na zdecydowanie zbyt niskim poziomie, co może powodować problemy z prawidłowym rozwojem kości i zębów. Jak się okazuje po 60 roku życia niedobór witaminy D może przyczyniać się nie tylko do rozwoju osteoporozy, ale także osłabienia mięśni. W przypadku cukrzycy typu 1 witamina D, a dokładniej jej odpowiedni poziom może bardzo korzystnie wpłynąć na zahamowanie procesu autoimmunologicznego. Dzięki jej odpowiedniej suplementacji, mogą zostać zachowane resztkowe komórki beta trzustki, które syntetyzują insulinę. Dokładniejszy mechanizm działania witaminy musi być jeszcze potwierdzony dalszymi badaniami, jednak może okazać się to pewnym przełomem jeżeli chodzi o postępowanie terapeutyczne w przypadku zdiagnozowania cukrzycy typu 1, w której nie wszystkie komórki beta trzustki zostały zniszczone.
W ostatnim latach da się dostrzec istotny postęp nie tylko jeżeli chodzi o diagnostykę ale również leczenie stwardnienia rozsianego. Stwardnienie rozsiane jest choroba przewlekłą i nieuleczalną o podłożu autoimmunologicznym. Występuje najczęściej u osób między 20, a 40 rokiem życia. Zdarzają się jednak przypadki, które występują u dzieci, a także u osób po 50 roku życia. Najczęstsza postać dotyka 75-80 procent chorych i jest to postać rzutowo-remisyjna, w którym występują rytmy zaostrzeń, a także remisji, w których nie dochodzi do występowania objawów. Gdy symptomy się już pojawiają to mogą być związane z zaburzeniami widzenia, spowodowanego zapaleniem nerwu wzrokowego, zaburzeń czucia obejmujących różne części ciała, a także niedowładów kończyn. W stwardnieniu rozsianym występują dwa podstawowe mechanizmy. Jednym z nich jest zapalenie, które poddaje się leczeniu immunomodulującemu, a także procesem neurodegeneracyjnym. Wraz z upływem czasu postać rzutowo-remisyjna w sposób naturalny przechodzi w postać wtórnie postępującą. W niej nie dochodzi już do remisji, a objawy się pogłębiają. Inną postacią jest pierwotnie postępująca, która postępuje stale od początku trwania choroby. Dobrą informacją jest to, że postać ta dotyka tylko 8-10 procent chorych. Dodatkowo w tym schorzeniu może dochodzić do zaburzeń poznawczych, co jest związane ze zmniejszeniem rozmiarów mózgu. Ponadto mogą pojawić się problemy z koncentracją czy pamięcią. Warto wspomnieć, że atrofia czyli zanik mózgu jest procesem fizjologicznym, który występuje wraz z upływem lat. W przypadku stwardnienia rozsianego proces ten zachodzi o wiele gwałtowniej. Jakiś czas temu przeprowadzone badania wykazały, że nie tylko istota biała, ale także szara ulega uszkodzeniu. Stwardnienie rozsiane w znacznym stopniu może przyczynić się do pogorszenia jakości życia co może być związane z tym, że wykonywanie podstawowych czynności może być trudne. Dodatkowo zapominanie i dużo wolniejsze kojarzenie faktów może być bardzo frustrujące i mogące przyczynić się do problemów o podłożu psychicznym. Stwardnienie rozsiane wpływa także na relacje z najbliższymi. Chory ogranicza kontakty społeczne, a nawet wycofuje się z życia zawodowego. Dobrą wiadomością jest to, że zwiększyła się refundacja leków stosowanych w przypadku SM. Od dawna polscy pacjenci chorujący na stwardnienie rozsiane mają nadzieję na to, że nowoczesne metody leczenia będą mogły zostać wprowadzone i łatwodostępne. W ostatnich 5 latach podwoiła się liczba pacjentów leczonych w programach lekowych i aktualnie wynosi 15 tysięcy osób. Równocześnie wzrosło dwukrotnie finansowanie leczenia chorych z SM, do około 400 milionów złotych. Zainwestowanie w terapie i nowoczesne leki przyczyniło się do redukcji liczby osób przebywających w szpitalu, a także wypłacanych rent. Przede wszystkim najważniejsze jest to, że poprawiła się jakość życia pacjentów. Nowoczesne leczenie pozwala na to, że aż 60 procent chorych w naszym kraju jest wciąż aktywnych zawodowo. Wspomniany model występujący w Niemczech znalazł zastosowanie również w naszym kraju. Dostęp do leczenia ambulatoryjnego przekłada się na to, że koszty takich terapii są znacznie mniejsze, a komfort pacjentów się poprawił. Lekarze chcieliby również aby takie leczenie dotyczyło innych schorzeń neurologicznych. Oczywiście konieczne będzie wprowadzenie dalszych modyfikacji w tym wprowadzenie odpowiednich ośrodków referencyjności. Z pewnością skorzysta na tym pacjent, ponieważ będzie miał dostęp do szybszej diagnostyki i leczenia. Pominięte zostaną także liczne procedury, które nie zawsze okazują się niezbędne i powodują, że cały proces leczenia może trwać dłużej. Klinicyści uważają, że konieczne jest długofalowe planowanie leczenia SM. Duża ilość opcji terapeutycznych sprawia, że opracowanie skutecznej może być skomplikowane. W trakcie wieloletniej terapii pacjent wielokrotnie będzie wymagał zmiany schematów leczenia, które będą dostosowane do jego aktualnego stanu zdrowia. Obecne osiągnięcia w medycynie pozwalają na to, że znacznie można zmodyfikować przebieg choroby. Nowoczesne leki są w stanie hamować progresję choroby, a czasami poprawić nawet stan ogólny chorego oraz spowolnić utratę objętości mózgu. Jak w każdym schorzeniu bardzo ważne jest odpowiednie wczesne zdiagnozowanie choroby. Tak jest też w przypadku SM. Dzięki temu można we właściwym czasie rozpocząć terapię. Zdarza się, że chorzy rezygnują ze swojego zatrudnienia lub boją się przyznać, że są chorzy. Często dochodzi do sytuacji, że chcą oni udowodnić swoim pracodawcom, że są normalnymi pracownikami. Brak świadomości często kończy się tym, że pracodawcy rezygnują z zatrudnienia specjalistów chorych na stwardnienie rozsiane. Nawet niewielkie zmiany w miejscu pracy mogą stanowić znaczne ułatwienie dla tych osób. Stanowić to będzie dla nich ogromną motywację do dalszego doskonalenia się, a także dbania o swoje zdrowie. Warto jest wprowadzić modyfikacje w polskiej ochronie zdrowia, aby w jak największym stopniu ułatwić pacjentom ze stwardnieniem rozsianym dostęp do specjalistów. Dla przykładu w Niemczech od blisko dwudziestu lat pacjenci z tym schorzeniem są leczeni przez neurologów w warunkach ambulatoryjnych, a leki są im przepisywane na receptę. Dodatkowo diagnostyka i leczenie stwardnienia rozsianego są priorytetami. Natomiast w Danii wprowadzono narodowy program, którego założeniem jest skrócenie czasu oczekiwania na diagnozę, a także leczenie. Nie można zapomnieć o tym, że w naszym kraju wciąż są ogromne problemy braków kadrowych, również w przypadku neurologii. Moim zdaniem konieczne jest zwiększenie ilości przyjmowanych osób na tę specjalizację, co może pozwolić na rozwiązanie tego problemu. Warto jednak zaznaczyć, że w innych specjalizacjach sytuacja również nie jest zbyt ciekawa. Dieta, jak w każdej chorobie odgrywa ogromną rolę. Wciąż przeprowadzane są badania dotyczące jej wpływu na zdrowie. Wyniki nie są jednoznaczne. Jak się okazuje dostarczanie nienasyconych kwasów tłuszczowych- omega-3 i omega-6 obecnych w rybach morskich może korzystnie wpłynąć na zdrowie chorych. Jeżeli chodzi o inne badania to zalecane może być picie kawy. Jak się okazuje osoby, które rzadziej piły kawę narażone był na większe ryzyko rozwoju tego groźnego schorzenia. Warto jest także wspomnieć o koronawirusie i jego związku z tą chorobą neurodegeneracyjną. Doskonale wiemy o tym, że na ciężki przebieg choroby dużo bardziej narażone są te osoby, które mają nieprawidłowo funkcjonujący układ odpornościowy. W przypadku stwardnienia rozsianego tak właśnie jest. Aby zahamować komórki, które niszczą osłonki mielinowe pacjentom podaje się leki wpływające na układ immunologiczny. Pewne leki modyfikują aktywność komórek odpornościowych, a inne przyczyniają się do ich śmierci lub zapobiegają przedostawaniu się tych komórek do rdzenia kręgowego i mózgu. Zdarza się, że chorzy na SM mogą ciężej przechodzić infekcje, a także mogą one występować znacznie częściej. Wiele mówiło się o tym, że chorzy ze stwardnieniem rozsianym są dużo bardziej narażeni na ryzyko infekcji. Jak się jednak okazało osoby z tą chorobą stosunkowo dobrze reagowały na infekcję koronawirusem. Zespół ostrej niewydolności oddechowej rozwija się nie tylko na skutek działania wirusa, ale nadreaktywności układu odpornościowego. Taka sytuacja prowadzi do rozwoju groźnego stanu zapalnego w płucach, który utrudnia wymianę gazową i może być przyczyną duszności. Wspomniany zespół może być leczony przy wykorzystaniu leków osłabiających układ odpornościowy. Wiąże się to z tym, że u osób ze stwardnieniem rozsianym przyjmujących leki, które mają takie właśnie działanie ryzyko rozwoju takiego zapalenia jest znacznie mniejsze niż u osób, które go nie przyjmują. Leki stosowane w przypadku stwardnienia rozsianego w stopniowy sposób przyczyniają się do osłabienia układu immunologicznego. Mogą one zwiększać ryzyko infekcji, ale nie aż tak bardzo jak w przypadku farmakoterapii stosowanej u osób po przeszczepach. Warto zaznaczyć, że także osoby z SM mogą mieć choroby towarzyszące takie jak cukrzyca czy nadciśnienie.