Około 30 proc. osób, które wyleczyły już bolesne rany, wciąż odczuwa z ich powodu ból. Naukowcy sądzą, że przyczyną może być to, że w przeszłości za ów ból były "nagradzane", np. uwagą najbliższych lub wsparciem finansowym. W dwóch eksperymentach chcą sprawdzić, czy w ten sposób bólu można się wyuczyć.
Codziennie setki tysięcy osób na całym świecie doświadczają bólu, który związany jest z uszkodzeniem ich ciał. Gdy proces gojenia postępuje, a ognisko zapalne wokół urazu zmniejsza się, zazwyczaj ustępuje również doświadczanie bólu, które finalnie znika całkowicie. Niestety, u około 30 proc. osób dotkniętych bólem, opisany scenariusz nie następuje. Wręcz przeciwnie, niespecyficzny ból utrwala się. Nie można zmniejszyć go poprzez "naprawianie" ciała, które jest już naprawione.
Jaki mechanizm może być zatem odpowiedzialny za utrzymywanie się niespecyficznego bólu? Co należy leczyć i jak prowadzić terapię? To zagadnienie zbadają naukowcy z Zespołu Badania Bólu Instytutu Psychologii Uniwersytetu Jagiellońskiego.
"Naukowcy na całym świecie wciąż poszukują odpowiedzi na pytanie, dlaczego tak wielu ludzi odczuwa ból, chociaż są już zdrowi a ich ciało wyleczone? Próbujemy znaleźć jakieś sposoby, modele teoretyczne, które pomogą to wytłumaczyć" - wyjaśnia PAP Wacław Adamczyk z Zespołu Badania Bólu Instytutu Psychologii Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Naukowcy z UJ będą testowali jedną z hipotez, według której niektórzy latami żyją w bólu, gdyż w przeszłości byli za ten ból "nagradzani". Jednym słowem nauczyli się, że odczuwanie bólu może przynieść im pewne korzyści. "Najprostszym wytłumaczeniem jest to, że dla osoby, która cierpi i odczuwa ból bardzo często nagrodą jest wsparcie ze strony bliskich osób. To, że jest ona nagradzana uwagą przede wszystkim wtedy, kiedy odczuwa ból powoduje, że poczucie bólu jest u niej wzmacniane. Zgodnie z jednym z podstawowych mechanizmów uczenia się, oznacza to, że będzie pojawiało się w przyszłości. Oczywiście należy okazywać współczucie i zainteresowanie chorym, ale trzeba pamiętać, aby okazywać im wsparcie nie tylko wtedy, kiedy odczuwają ból" - zauważa Adamczyk.
Ten model teoretyczny zyskał dużo uwagi w środowisku naukowym, co odzwierciedla popularna w ostatnich latach terapia behawioralna bólu. Teoria o bólu, jako wyuczonym zachowaniu - podkreśla rozmówca PAP - nie ma jednak na razie solidnych podstaw w badaniach eksperymentalnych. Wyniki badań, które do tej pory przeprowadzono nie pozwalają jednoznacznie rozstrzygnąć czy hipoteza o wyuczonym bólu jest prawdziwa.
W eksperymencie zaplanowanym przez naukowców UJ zdrowi uczestnicy poddani zostaną procedurze tzw. warunkowania sprawczego, w której otrzymywać będą serie bodźców wywołujących ból. Gdy kolejne oceny doświadczanego przez nich bólu będą się zwiększały, otrzymają oni pozytywne wzmocnienia - nagrody. Jeśli jednak ulegną zmniejszeniu, badani będą otrzymywali kary. Jeśli wyuczony efekt odczuwanego bólu utrzyma się pomimo faktu, że aplikowane bodźce nie będą w rzeczywistości "bolesne", model wyuczonego bólu zostanie potwierdzony.
W drugim zaplanowanym badaniu naukowcy zastosują inny mechanizm uczenia się, tzw. warunkowanie klasyczne. Bodziec świetlny będzie zapowiadał doświadczanie bólu, podczas gdy brak bodźca świetlnego zapowie doświadczanie dotyku. Finalnie jednak badani poddani zostaną takiej samej stymulacji dotykowej, niezależnie od pojawiających się bodźców świetlnych. Jeśli okaże się, że doświadczą bólu po prezentacji bodźca świetlnego (warunkowego), oznaczać to będzie, że jest on wyuczoną reakcją, wywoływaną przez bodźce warunkowe.
"Jeśli taki model okazałby się prawdziwy, to miałoby to istotne konsekwencje dla specjalistów różnych dyscyplin zajmujących się bólem. Terapia polegałaby na tym, aby stopniowo identyfikować te bodźce, które są związane z utrzymywaniem się bólu. Jeśli zostaną one przez terapeutę zidentyfikowane, to będzie można je eliminować w trakcie terapii" - mówi PAP Wacław Adamczyk.
Do każdego z dwóch eksperymentów naukowcy potrzebują około 90 osób, zarówno kobiet i mężczyzn. Ból w postaci bodźców elektrycznych będzie im aplikowany przez atestowane urządzenie o kontrolowalnych parametrach. Na początku - jak mówi Adamczyk - u każdego ochotnika trzeba będzie dobrać indywidualnie poziom natężenia bodźca. Dla niektórych bowiem natężenie sięgające 10 miliamperów jest ledwo odczuwalne, a u innych powoduje już silny ból.
Na przeprowadzenie badań Wacław Adamczyk otrzymał dofinansowanie w ramach konkursu Preludium organizowanego przez Narodowe Centrum Nauki.
Komentarze
[ z 4]
To bardzo interesujące badanie które może wiele wyjaśnić w kwestii leczenia pacjentów cierpiących z powodu bólu różnych części ciała. Nie od dzisiaj wiadomo, że bólu można doświadczać na wiele sposobów i może od dotyczyć wszelkich okolic. Często nie wynikając z samej obecności bodźca uszkadzającego. Przecież za przykład może posłużyć chociażby fakt odczuwania bólu przez osoby, które cierpią na tak zwany ból fantomowy. W tych przypadkach chodzi o ból w kończynie która została amputowana. Może on się pojawiać nawet wiele lat po operacji usunięcia danej części ciała. Jednak dla chorych ból może być na prawdę bardzo dokuczliwy i utrudniać codzienne funkcjonowanie. Pokazuje to jak wielką rolę w kwestii odczuwania bólu odgrywa ludzka psychika. Wobec tych faktów trzeba zauważyć, że w takim razie nie można bagatelizować tego problemu i być może rzeczywiście skupić się nie tylko na fizycznym blokowaniu zakończeń nerwowych by zahamować odczuwanie bólu, ale jednocześnie pomyśleć o sferze psychiki i zastanowić się, czy to przypadkiem nie tam powinno się szukać źródła problemu.
W tym miejscu nie do końca mogę się zgodzić ze swoją poprzedniczką. Może i pacjenci którzy cierpią na bóle fantomowe doświadczają nieprzyjemnych symptomów przez długi okres czasu mogący trwać nawet latami i to długi czas po operacji usunięcia kończyny. Ale tutaj źródło leży nie tylko w psychice, ale jak doszukują się naukowcy w znaczniej mierze odpowiedzialny za to jest wyłącznie układ nerwowy i przecięcie zakończeń nerwów obwodowych podczas operacji. Trzeba też o tym fakcie pamiętać. Nawet jeśli wykorzystuje się w zwalczaniu zaburzeń bólowych i nieprawidłowego jego odczuwania leki antydepresyjne to nie chodzi tutaj o ich skuteczność ze względu na poprawę nastroju i blokowanie wychwytu zwrotnego neurotransmiterów w mózgu. Przyczyna jest zupełnie inna i jeszcze nie w pełni poznana. Nie mniej jednak uważam, że było by dobrze, gdyby poznać lepiej zagadnienia skąd bierze się przewlekłe odczuwanie bólu u chorych, zwłaszcza kiedy dotyczy on osób u których nie można znaleźć przyczyn somatycznych jego powstawania. Być może badania które opisano powyżej przybliżą nas do zrozumienia tego problemu, a tym samym poprawią możliwości skutecznego leczenia takich osób.
Bardzo cennych uwag udzieliła moja poprzedniczka. Dla mnie to nie jest żadną nowością, że pacjenci w pewien sposób przyzwyczajają się do bólu i nawet kiedy on zniknie mogą go odczuwać. Natomiast chciałbym tutaj zwrócić uwagę na fakt istnienia różnych osobowości i to jak one wpływają na odczuwanie tych samych bodźców z różnym natężeniem przez osoby im poddane. Oczywistym jest, że jeśli ktoś jest histerykiem, a raczej ma osobowość określaną jako histeryczną, to będzie on o wiele mocniej odczuwać ból związany z pewnymi doznaniami. Zawsze będzie to przynosiło pewne skutki zdrowotne. Bo organizm to nie jest maszyna składająca się tylko z kości i narządów. Człowiek to złożony mechanizm w którym wszystkie tryby muszą pracować wspólnie i zgodnie dla osiągnięcia wspólnego celu. Jeśli natomiast u kogoś psychika wysyła sygnały, że dzieje się coś niedobrego z ciałem, to układ nerwowy może zacząć mocniej odczuwać to co się dzieje. I w ten sposób o wiele gorzej osoby o tym typie osobowości znoszą wszelkie właściwie symptomy chorobowe. Ciekawe natomiast jest, aby udało się opracować skuteczne metody zapobiegania temu i w ten sposób pomóc pacjentom w walce z ich przypadłościami.
Zjawisko bólu jest bardzo ciekawe w aspekcie psychologicznym. Ból jest doznaniem wielowymiarowym i subiektywnym (i dlatego nie ma możliwości dokonania ocen bezpośrednich i w pełni obiektywnych). Podstawową zasadą jest ustalenie przyczyny bólu. Bez względu jednak na to, czy uda nam się znaleźć organiczną podstawę doznawanego bólu, czy też przeważają problemy psychologiczne nim spowodowane – to postępowanie diagnostyczne powinno zmierzać do ustalenia możliwie wszystkich czynników biomedycznych, psychologicznych i społecznych, wpływających na charakter bólu. W tej diagnozie zawiera się również stopień jego nasilenia, czas trwania oraz stopień ewentualnego upośledzenia fizycznego i psychicznego pacjenta, uniemożliwiający prowadzenie normalnego życia i funkcjonowania społecznego. Na przeżywanie i odczuwanie bólu wpływają czynniki mechaniczne, termiczne, chemiczne, psychiczne i społeczne, uwarunkowane kulturowo i genetycznie oraz inne. Ból jest doznaniem czuciowym związanym z działaniem uszkadzającego bodźca, którego działanie może spowodować wystąpienie takiego uszkodzenia, jak i spostrzeżeniem powstającym na podstawie psychicznej interpretacji zachodzących zjawisk. Na fizjologiczny proces odczuwania bólu nakłada się kliniczny, któremu towarzyszy cierpienie, będące psychicznym komponentem zachowania bólowego. Ból jest często spotykany jako zjawisko fizyczne wymagające głównie leczenia metodami fizykalnymi. Może się również wydawać, że metody psychologiczne mają jedynie zastosowanie w przypadkach osób, u których podejrzewa się psychologiczne podłoże bólu. Jednakże w każdym bólu jest wiele czynników psychologicznych, które wpływają na odczuwanie i wyrażanie bólu. Nie ma wątpliwości, że ból jest zarówno psychologicznym jak i fizycznym zjawiskiem i dlatego w obu tych wymiarach należy prowadzić postępowanie terapeutyczno-lecznicze. Fizykalnym metodom leczenia bólu winny towarzyszyć metody terapii psychologicznej. Każda interwencja terapeutyczna psychologa ma wpływ na psychikę cierpiącego pacjenta. Te działania psychologicznych uwarunkowań zwiększają skuteczność leczenia bólu. Psychologiczne metody leczenia bólu winny być wykorzystane we wszystkich procedurach medycznych dotyczących chorego z bólem – zarówno z bólem ostrym, jak i z bólem przewlekłym. Na percepcję bólu (zdolność jego spostrzegania i odczuwania) składają się zasadniczo dwa podstawowe elementy – czynniki warunkujące ból, to: nocycepcja i emocje (nocyceptor to receptor wrażliwości bólu). Te dwa czynniki sprawiają, że odczuwamy ból. Dlatego w leczeniu bólu musimy uwzględnić nie tylko farmakologię i fizyczne zabiegi, ale też terapię psychologiczną, która wpływa na psychikę pacjenta chorego i jego wrażliwość emocjonalną, jak również na modulację bólu. Psychologiczna terapia bólu ma określone zadanie w łagodzeniu bólu oraz zmniejszaniu przyjmowania leków, a tym samym poprawy jakości życia. Należy tu podkreślić, że psycholog w leczeniu bólu nie zastępuje lekarza, ale z nim współpracuje i współdziała na płaszczyźnie aspektów psychologicznych. To wspólne działanie ma określone znaczenie w terapii i łagodzeniu bólu. Również leczenie i terapia bólu, zwłaszcza bólu przewlekłego, który ma różne komponenty, wymaga kompleksowego podejścia. Dlatego udział psychologa klinicznego w tym zespole diagnostyczno-terapeutycznym jest nie tylko wskazany, ale również konieczny dla prawidłowej diagnozy i leczenia bólu oraz oceny psychologicznej pacjenta. Psycholog kliniczny ma określoną rolę w terapii bólu, a zwłaszcza w bólu przewlekłym. Jego zadania dotyczą współpracy z lekarzem oraz przybliżenia zarówno etiologii źródła bólu, który ma wiele aspektów psychologicznych i przyczyn, jak również wpływania na łagodzenie tej dolegliwości u pacjenta poprzez działanie psychoterapeutyczno-lecznicze. Leczenie bólu przewlekłego jest zawsze trudne. Stosowanie zaś leków przeciwbólowych jest często zbyt mało efektywne, aby pomóc skutecznie chorym w dolegliwości bólowej. W tych przypadkach konieczne jest kompleksowe postępowanie terapeutyczne, obejmujące farmakoterapię oraz zabiegi interwencyjne, jak: iniekcje oraz blokady nerwów. Ważną rolę spełnia psycholog w diagnozie i terapii bólu psychogennego, który powstaje bez uszkodzenia tkanek. Jest to ból o podłożu czynników psychicznych i emocjonalnych, którego etiologia jest bardzo skomplikowana . W leczeniu bólu stosuje się wiele środków farmakologicznych przeciwbólowych, w tym również silnie działające opioidy. Problemy związane ze stosowaniem opioidów mogą wiązać się z objawami niepożądanymi: poczuciem samotności, dysforią, uczuciem niepokoju, depresją, nudnościami, wymiotami i zaparciami. W leczeniu opioidami klinicyści używają terminu tolerancja i odnoszą go zazwyczaj do zmniejszającego się efektu analgetycznego opioidu w czasie podawania takich samych dawek i obecności stałego stężenia leku w surowicy krwi. To jest związane z potrzebą – koniecznością podawania wyższych dawek opioidu dla uzyskania działania leku i jego efektu analgetycznego. Niekiedy leczenie tymi środkami powoduje uzależnienie. Leczenie to jest prowadzone zgodnie ze Światową Organizacją Zdrowia (WHO), która w swych zaleceniach dla lekarzy, dotyczących zwalczania bólów nowotworowych i innych o charakterze przewlekłym, proponuje stosowanie terapii przeciwbólowej według tzw. trójstopniowej drabiny analgetycznej. Te zasady leczenia przeciwbólowego są obecnie traktowane jako standardowe. Pierwszy stopień drabiny stanowią analgetyki nieopioidowe, z których najpopularniejszy jest paracetamol. Stosowane są także niesteroidowe leki przeciwzapalne, jednak przy ich używaniu należy pamiętać o tzw. efekcie pułapowym polegającym na tym, iż zwiększanie dawki leku wywołuje wzrost efektu przeciwbólowego, jednak po osiągnięciu pewnego maksimum dalsze zwiększanie dawki nie prowadzi do poprawienia efektu terapii, a może powodować nasilenie występowania objawów niepożądanych. Ból jest indywidualnym i subiektywnym odczuciem w przeżywaniu i odbiorze tej dolegliwości człowieka. W naszych rozważaniach skoncentrowaliśmy się na dwóch rodzajach bólu: a) bólu ostrym i b) bólu przewlekłym. Każdy z tych rodzajów bólu wymaga diagnozy nie tylko somatycznej, ale również psychologicznej. Jego aspektów i uwarunkowań psychologicznych, które niejako modyfikują i warunkują przeżywanie cierpienia i jego głębokość. Na jego percepcję i przeżywanie składa się wiele czynników. Dotyczy to szczególnie bólu przewlekłego, który wymaga kompleksowego podejścia w jego leczeniu. Jego terapia winna obejmować zarówno farmakoterapię jako podstawowy składnik leczenia, jak i psychoterapię kognitywną i fizjoterapię oraz zabiegi interwencyjne. Pacjent z bólem przewlekłym wymaga specjalnego podejścia i troski w leczeniu, gdyż jego cierpienie jest wieloaspektowe: zarówno fizyczne, psychiczne jak i duchowo-egzystencjalne. Wszystkie te czynniki wpływają na jego przeżywanie i głębokość odczuwania bólu, a przede wszystkim dotyczą wielorakiego cierpienia. Dlatego w przypadkach pomocy w łagodzeniu bólu rola psychologa klinicznego ma określone znaczenie w tej terapii. To cierpienie somatyczne powoduje labilność psychiczną, załamanie, chwiejność emocjonalną prowadzącą często do depresji, a nawet do myśli suicydalnych. W naszych rozważaniach starano się przedstawić różne mechanizmy wpływające na percepcję bólu, wskazując na różne podejścia w jego terapii. W literaturze przedmiotu jest wiele opisów dotyczących leczenia bólu od strony medycznej i środków farmakologicznych w tym zakresie, natomiast stosunkowo mało się mówi o podejściu holistycznym w jego łagodzeniu. Nasze doświadczenie w Poradni Leczenia Bólu i nasz udział w tym procesie miały określone znaczenie w leczeniu bólu i jego łagodzeniu. Dotyczy to szczególnie bólów przewlekłych, ale również innych dolegliwości, które potrzebują pomocy psychologicznej. Ból ostry – nocyceptywny ma nierozłączne biologiczne znaczenie i sygnalizuje uszkodzenie tkanek oraz stan zapalny. Zwykle kończy się on przed zakończeniem gojenia tkanki. Natomiast za ból przewlekły uważa się każdy rodzaj bólu trwający dłużej niż 3–6 miesięcy. Według oceny IASP za ból przewlekły należy uznać „uporczywy ból, który nie ustępuje po zastosowaniu specyficznych metod lub tradycyjnych leków przeciwbólowych” (nieopioidowych). Te różnice między bólem ostrym i przewlekłym mają duże znaczenie w ocenie klinicznej i leczeniu. Ból ostry sygnalizuje uszkodzenie tkanek, natomiast ból przewlekły nie jest znacząco powiązany z takim uszkodzeniem, a reakcje mogą wskazywać na wrażliwość z cechami patologii. Ból przewlekły wiąże się ze znaczącym cierpieniem, a także ze zmianami psychologicznymi, środowiskowymi i behawioralnymi. W obu tych przypadkach ból należy uznać za doświadczenie subiektywne, za ból – mimo różnych klasyfikacji i podziałów. Należy uznać to, co pacjent odczuwa i nazywa, a nie to, jak inni to oceniają. Ból bowiem jest specyficznym odczuciem subiektywnym. Problematyka związana z bólem, a więc z wieloaspektowym cierpieniem człowieka – jest trudna do obiektywnego opisu. Każdy bowiem człowiek nieco inaczej reaguje i przeżywa ból. ( publikacja: p. Kazimierz Przybyłko i Czesław Walesa)