W ostatnich 10 latach problem zaburzeń głosu przybrał na sile. Jednym z czynników, który może wzmagać dolegliwości, jest nadmierny stres. Zagrożone grupy zawodowe to już nie tylko nauczyciele, śpiewacy i wokaliści, lecz także politycy i biznesmeni. W dzisiejszych czasach głos ma coraz większe znaczenie w budowaniu wizerunku, np. u kontrahentów i klientów. Problem w tym, że większość polskiego społeczeństwa nie ma świadomości zagrożeń związanych z chorobami głosu, z ich profilaktyką, diagnostyką i leczeniem, co często oznacza, że są one lekceważone.
– W ostatniej dekadzie problem zaburzeń głosu bardzo się nasila, a problem zaburzeń o podłożu czynnościowym rośnie lawinowo – mówi agencji informacyjnej Newseria Biznes dr hab. n. med. Agata Szkiełkowska, kierownik Kliniki Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, adiunkt w Katedrze Audiologii i Foniatrii Uniwersytetu Muzycznego im. Fryderyka Chopina w Warszawie. – Myślę, że jest to związane z rozwojem cywilizacji, z wszechobecnym stresem i powstawaniem różnych problemów, które wynikają z mechanizmów nerwowo-mięśniowych w obrębie narządu głosu.
Stres to jedna z przyczyn nasilenia zachorowań związanych z emisją głosu i krtanią. Drugą jest plaga chorób zawodowych. Najbardziej narażone zarówno na powstanie samych chorób krtani, jak i ich skutków są osoby, dla których aparat mowy jest narzędziem pracy, tzn. śpiewacy, nauczyciele, wykładowcy, dziennikarze radiowi i telewizyjni, politycy, księża, prawnicy, a nawet muzycy grający na instrumentach dętych, dla których zdrowa krtań ma kluczowe znaczenie.
– Głos dzisiaj ma zupełnie inną rolę niż kiedyś. Dawniej tak głos, jak i umiejętność komunikowania się nie były tak znaczące w osiąganiu pozycji społecznej i zawodowej. Dzisiaj tak naprawdę umiejętność komunikacji staje się element, który bardzo często determinuje nasze możliwości zawodowe czy osiągnięcie sukcesu w tym obszarze – zwraca uwagę Szkiełkowska.
Najczęstsze problemy z krtanią to chrypka lub bezgłos, zapalenie krtani, guzki głosowe, przerost strun głosowych lub niedowład mięśni krtani. Wynikają one z nieprawidłowego oddychania, podnoszenia głosu czy jego nadmiernego natężenia.
– Wszelkiego rodzaju dolegliwości, które podejrzewamy, że mogą być związane z narządem głosu, jak okresowa chrypka czy w ogóle każda zmiana głosu, jego męczliwość czy bóle i dyskomfort, który odczuwamy w obrębie szyi i krtani, to są objawy niepokojące, z którymi należy się zgłosić do lekarza – mówi Agata Szkiełkowska.
Jak podkreśla, dolegliwości związane z głosem często są lekceważone, dlatego najistotniejszą kwestią w ich leczeniu, a jeszcze lepiej – niedopuszczaniu do ich powstawania, jest edukacja. O ile śpiewacy czy aktorzy są uczeni prawidłowej emisji w praktyce, o tyle reszta społeczeństwa ma niewielką wiedzę na temat tego, jak posługiwać się głosem, by chronić krtań.
– Dzisiaj nie prowadzi się zajęć z emisji głosu w grupie dzieci, w grupie dzieci śpiewających czy należących do różnych kół artystycznych. I nie edukuje się w tej kwestii także rodziców i pedagogów, niestety – stwierdza Agata Szkiełkowska. – Dlatego szeroko rozumiana edukacja w zakresie higieny głosu jest niezwykle potrzebna i wpisuje się w profilaktykę.
16 kwietnia obchodzony był Światowy Dzień Głosu. Z tej okazji na Uniwersytecie Muzycznym w Warszawie odbył się cykl wykładów na temat powstawania i diagnostyki schorzeń oraz samej terapii, a także badania w Centrum Głosu dla Profesjonalistów Medincus. Mówiono o konieczności kompleksowej opieki nad pacjentem z zaburzeniami głosu oraz współpracy lekarza ogólnego z foniatrą.
– Opieka nad głosem osoby, dla której głos jest on narzędziem pracy, musi być kompleksowa. To nie jest kwestia jednorazowej porady lekarskiej. Tym się powinien zająć zespół interdyscyplinarny, który będzie się taką osobą opiekował cały czas. Dlatego że nawet banalna infekcja u artysty czy osoby, która pracuje głosem na co dzień, jest innym schorzeniem niż infekcja u osoby, która tylko używa głosu do komunikacji. Podkreślam, kompleksowość opieki nad tymi osobami, które pracują głosem, i na tym trzeba się bardzo skupić – mówi Szkiełkowska.
Źródło: Newseria
Komentarze
[ z 2]
Ciekawa wiadomość. Wydawało mi się oczywiste i nie zaskoczyła mnie wiadomość, że zagrożone chorobami głosu są osoby wykonujące zawody wymagające ciągłego korzystania z niego i nadwyrężania strun głosowych. Mam tutaj na myśli przedstawicieli takich profecji jak nauczyciele, muzycy i inne osoby często korzystające z narządu głosu. Dziwię się jednak z wiadomości, że również stres może stać się czynnikiem uszkadzającym struny głosowe i przyczyniającym się do rozwoju ich chorób. Raczej nie przypuszczałam, że może w tym miejscu istnieć jakaś zależność i że samo nadszarpnięcie nerwów i nadwyrężenie układu nerwowego może prowadzić do takich komplikacji. Skoro już posiadamy taką wiedzę, warto drążyć dalej temat dla poznania sposobu walki z tymi komplikacjami. Może w takim razie udałoby się opracować metodę by osoby, które na co dzień zmagają się ze stresem podczas wykonywanej pracy nie były w wysokim stopniu zagrożone uszkodzeniem głosu. Inna sprawa, że chyba też znaczenie ma tutaj kwestia rosnącego poziomu stresu w populacji. Może warto byłoby poczynić jakieś starania, aby również przeciwdziałać tej sytuacji, czy to poprzez darmowe zajęcia sportowe, naukę medytacji czy inne. Wydaje się, że może również byłoby zasadne wprowadzenie jakiegoś przedmiotu do szkół, aby od najmłodszych lat budować u dzieci dojrzałość emocjonalną i uczyć je różnych skutecznych sposobów, w jakie można sobie radzić z poddenerwowaniem i przeciwdziałać funkcjonowaniu w warunkach nadmiernego pobudzenia układu nerwowego co prowadzi do trwałych i poważnych w skutkach następstw.
Wzrastająca liczba osób zawodowo posługujących się głosem determinuje optymalizację działań profilaktycznych dla tej populacji. W niektórych profesjach obciążenie aparatu głosowego jest szczególnie duże. Wykonywanie pracy wymagającej nadmiernego wysiłku głosowego zależy od możliwości utrzymywania sprawności głosowej przez wiele godzin dziennie. Określenie normy dla obciążenia czasowego narządu głosotwórczego jest trudne ze względu na różnorodność czynników wpływających na jakość i wytrzymałość głosu. Oprócz warunków anatomicznych i czynnościowych, predyspozycji konstytucjonalnych oraz uwarunkowań osobowościowych ważny jest właściwy, ekonomiczny sposób tworzenia głosu. Polega on na opanowaniu umiejętności utrzymania aktywności mięśni wewnętrznych krtani, przy równoczesnym rozluźnieniu mięśni zewnętrznych krtani i szyi, co stwarza dobre warunki dla wielogodzinnego obciążenia narządu głosu przez wiele lat pracy. Tylko nieliczni obdarzeni są z natury taką umiejętnością. Jak wynika z literatury u większości osób zawodowo obciążonych wysiłkiem głosowym stwierdza się okresowe lub stałe dolegliwości ze strony gardła i krtani. Należy też uwzględnić schorzenia współistniejące, osłabiające sprawność narządu głosu. Badania wieloośrodkowe koordynowane przez Instytut Medycyny Pracy w Łodzi wykazały, że prawdopodobieństwo rozwoju niewydolności fonacyjnej głośni jest 11-krotnie wyższe u nauczycieli niż w grupie kontrolnej, a dysfonii hyperfunkcjonalnej i guzków głosowych prawie 3-krotnie wyższe. Dużą częstość występowania dolegliwości głosowych obserwowano też wśród nauczycieli początkujących oraz wśród studentów szkół pedagogicznych. Zwłaszcza rozpoczynający pracę nauczyciele wykonują ją z dużym zaangażowaniem, jednak bez przygotowania w zakresie wiedzy profilaktycznej, jak i praktycznych umiejętności ekonomicznego oddychania i fonacji. Nie przestrzegając zasad higieny głosu, doprowadzają nieświadomie do wyczerpania sprawności narządu głosowego i wypalenia zawodowego. Taki stan zdrowia osłabia możliwości terapeutyczne i rehabilitacyjne, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju choroby zawodowej narządu głosu. Choroby zawodowe narządu głosu, które rozpoznawane są w Polsce głównie u nauczycieli, są nie tylko ważnym problemem z punktu widzenia zdrowia publicznego, ale także z powodów socjo-ekonomicznych. Pod koniec ubiegłego wieku choroba zawodowa narządu głosu była najczęściej orzekaną kategorią chorób zawodowych w naszym kraju, stanowiąc około 30% wszystkich przypadków. W okresie 1999-2010 nastąpił ponad dziesięciokrotny spadek liczby rejestrowanych chorób zawodowych narządu głosu, do czego przyczyniła się m.in. nowelizacja ustawy dotyczącej orzekania o chorobach zawodowych wprowadzona w 2002 r. i znowelizowana w 2009 r.. Ponadto wyposażenie gabinetów foniatrycznych/laryngologicznych w WOMP-ach w laryngowideostroboskopy przełożyło się na bardziej precyzyjną diagnostykę orzeczniczą oraz na większą zgodność diagnoz tej jednostki chorobowej stawianych na poziomie pierwszej i drugiej instancji orzeczniczej . Wdrażanie wieloośrodkowych programów profilaktycznych, realizowanych m.in. przez IMP, ukierunkowanych na poprawę diagnostyki, profilaktyki i terapii dysfonii zawodowych mogło mieć także wpływ na ww. spadek orzekanych schorzeń narządu głosu. Obecnie rejestruje się rocznie około 200 nowo orzeczonych przypadków chorób zawodowych narządu głosu, co daje odsetek 10% wszystkich chorób zawodowych. Dane te świadczą niewątpliwie o poprawie postępowania foniatrycznego w obszarze medycyny pracy, ale koszty związane z takim stanem rzeczy są nadal dużym obciążeniem dla budżetu. Należy pamiętać, że orzeczona choroba zawodowa jest w Polsce terminem medyczno-prawnym, gdyż upoważnia pacjenta do starania się o jednorazowe odszkodowanie (uszczerbek na zdrowiu) i rentę chorobową. Kwestie roszczeń wynikających z decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej regulu je Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych . Orzeczenie choroby zawodowej upoważnia pacjenta do ubiegania się o: 1. jednorazowe odszkodowanie – dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu; 2. rentę szkoleniową – dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego; 3. rentę z tytułu niezdolności do pracy – jeśli potwierdzona zostanie trwała częściowa niezdolność do pracy. W Polsce, w przeciwieństwie do przepisów Unii Europejskiej, odpowiedzialność finansową, związaną ze skutkami wynikającymi z trwałych uszkodzeń narządu głosu wskutek obciążenia zawodowego, ponosi pracodawca. Uważa się zwyczajowo, że orzeczenie choroby zawodowej narządu głosu jest przeciwwskazaniem do dalszego narażenia na czynnik sprawczy, stąd nauczyciel zwykle nie uzyskuje zgody od lekarza wykonującego badania profilaktyczne na kontynuowanie pracy zawodowej. Z tego powodu nauczyciele najczęściej opóźniają procedurę orzeczniczą. Do ostatniego roku przed emeryturą zabiegają o pozytywną ocenę w laryngologicznych badaniach okresowych, a o uznanie schorzenia zawodowego ubiegają się dopiero pod koniec zatrudnienia . Świadczenia związane z chorobą zawodową przyznawane są po uprzedniej wielomiesięcznej diagnostyce, potwierdzonej opinią lekarza orzecznika i często biegłych sądowych. Dla uzyskania renty z tytułu niezdolności do pracy w opiniach lekarskich konieczne jest potwierdzenie, że zmiany w krtani są „utrwalone”. Świadczenie rentowe przyznawane jest przez ZUS na czas określony od 1 roku do 3 lat i wiąże się z koniecznością udokumentowania specjalistycznej opieki lekarskiej w tym okresie oraz wydaniem ponownej opinii przez komisję ZUS. Orzekanie renty z tytułu niezdolności do pracy na okres 1-3 lat jest przyczyną dodatkowych kosztów związanych z koniecznością okresowej formalnej kontroli laryngologicznej i foniatrycznej oraz postępowaniem orzeczniczym ZUS. Niezależnie od liczby orzeczonych rent z tytułu choroby zawodowej, liczba ubiegających się osób oraz spraw odwoławczych mnoży koszty oraz wydłuża kolejki do specjalistów otolaryngologów i foniatrów. Obecnie w Polsce prewencja chorób zawodowych narządu głosu obejmuje badania wstępne i okresowe nauczycieli, urlopy zdrowotne oraz dostępną w ramach prewencji rentowej ZUS 24-dniową kompleksową rehabilitację narządu głosu, prowadzoną w warunkach szpitala uzdrowiskowego. Nauczyciele mogą również korzystać ze specjalistycznego leczenia foniatrycznego i laryngologicznego . W programie studiów pedagogicznych od kilku lat realizowany jest przedmiot emisja głosu. W profilaktyce chorób zawodowych narządu głosu należy podkreślić rolę edukacji pedagogów w zakresie fizjologii i patologii oraz higieny głosu. Higiena głosu, jako pojęcie, została po raz pierwszy użyta przez Froeschelsa w odniesieniu do prawidłowego posługiwania się głosem i unikania jego nadużywania. Vilkman utworzył słowo „vocoergonomia” dla podkreślenia, że głos jest również narzędziem pracy. Najważniejszym celem całej systemowej opieki nad osobami pracującymi głosem jest efektywna profilaktyka oraz skuteczne leczenie i rehabilitacja, czyli osiągnięcie takiego stanu zdrowia by można pracować do okresu emerytalnego. Rekompensata finansowa na końcu tego procesu, szczególnie w warunkach socjalnych naszego kraju, w którym renta zawodowa jest istotnym elementem uzupełnienia świadczenia emerytalnego sprawia, że cel staje się niespójny. Możliwość uzyskania gratyfikacji finansowej z tytułu uznania zawodowej niewydolności narządu głosu prowadzi niestety do wielu nieprawidłowych zachowań pacjentów i jest nierzadko przeszkodą w osiągnięciu efektu terapeutycznego. Dla pacjenta staje się bardziej pożądana korzyść wynikająca z rozpoznania u niego choroby zawodowej i uzyskania dodatkowego świadczenia rentowego, niż pozytywny efekt zdrowotny. Skłania to do sformułowania stwierdzenia „lepsza choroba niż jej brak”. Z tego powodu dokumentacja leczenia, rehabilitacji, pobytu w sanatoriach i urlopów zdrowotnych, bez względu na uzyskaną poprawę, zamiast być dowodem, że wyczerpano wszystkie możliwości leczenia i rehabilitacji staje się na końcu drogi zawodowej podstawą do postępowania o uznanie choroby zawodowej. W postępowaniu tym nie zawsze uwzględnia się podłoże emocjonalne zaburzeń głosu oraz współistniejące schorzenia wpływających na jego sprawność, co może skłaniać do nadużyć i nieścisłości legislacyjnych. Przy tak dużej grupie ryzyka chorób narządu głosu naraża to podatników na wysokie koszty. Należy jednocześnie podkreślić, że osiągnięcie wieku emerytalnego, przy wcześniejszym uzyskiwaniu corocznych pozwoleń na pracę zawodową powinno wykluczać orzeczenie o niezdolności do pracy głosem w momencie, gdy nauczyciel osiągnął wiek emerytalny. W ostatnich dekadach zespołowe działania Instytutu Medycyny Pracy z innymi ośrodkami klinicznymi w Polsce oraz z ZUS-em, przyczyniły się do znacznego podniesienia poziomu kompleksowej opieki nad osobami pracującymi głosem, zarówno w zakresie profilaktyki i diagnostyki, jak i leczenia chorób zawodowych narządu głosu. Edukacja studentów pedagogiki, kursy emisji głosu dla nauczycieli poprawiły świadomość pedagogów dotyczącą higieny pracy głosem. Z drugiej strony warsztaty dla lekarzy foniatrów i laryngologów z zakresu specyfiki dysfonii zawodowych usprawniły diagnostykę chorób narządu głosu uzupełniając ją o badanie laryngowideostroboskopowe, analizę akustyczną głosu i próbę wysiłkową. Leczenie dysfonii zawodowych zostało wzbogacone o terapię manualną, trening głosowy i „psychoterapię”, co znacznie poprawiło jego efektywność. Pomimo tak zorganizowanej opieki nad osobami pracującymi głosem w Polsce zapadalność na choroby zawodowe narządu głosu w 2017 roku plasowała się na 3. miejscu po pylicach płuc oraz chorobach zakaźnych i pasożytniczych. Ostatnio obserwuje się brak równowagi pomiędzy skutkami społecznymi związanymi z chorobami narządu głosu u nauczycieli a działaniami podejmowanymi w celu przeciwdziałania tym skutkom. Nakłady na leczenie i rehabilitację głosu, a obecnie również na profilaktykę, są niewspółmiernie duże do uzyskiwanych efektów terapeutycznych. Należy zatem zadać następujące pytania: Czy obecny system opieki medycznej dla nauczycieli jest wystarczający, czy jest prozdrowotny i ekonomiczny? Kto i jakie działania powinien podjąć w celu poprawienia jego efektywności? W zapobieganiu uszkodzeniom narządu głosu kluczowe znaczenie ma profilaktyka. Jak wynika z literatury oraz badań własnych najskuteczniejszą formą profilaktyki chorób zawodowych jest kształcenie głosu dające gwarancję opanowania prawidłowej emisji głosu przed podjęciem pracy w zawodzie nauczyciela oraz na wszystkich etapach jego pracy zawodowej. Zajęcia z emisji głosu realizowane na studiach uczelni pedagogicznych nie są jednak wystarczające do radzenia sobie z nadmiernym wysiłkiem głosowym na zajęciach szkolnych, przy wymaganym obciążeniu czasowym i współistniejącym stresie psychicznym. Wydaje się więc celowe regularne utrwalanie poznanych zasad emisji głosu na choćby krótkich kursach już po rozpoczęciu pracy zawodowej. Konieczne jest również przestrzeganie zasad profilaktyki zawodowych zaburzeń głosu obowiązujące pracodawcę w zakresie: 1. zapewnienia odpowiedniego wymiaru czasowego obciążenia gło sowego, 2. rozłożenia zajęć dydaktycznych w ciągu tygodnia, 3.odpowiedniej liczebności klas, 4. zapewnienia właściwej akustyki i minimum klimatyzacji w pomieszczeniach dydaktycznych, 5. zapewnienia psychosocjalnego komfortu pracy. Tym bardziej, że nieporównywalnie lepsze są obecnie możliwości zapewnienia właściwych warunków pracy takich jak: przygotowanie lekcji w formie multimedialnej, zastosowania urządzeń wzmacniających dźwięk, techniki audiowizualne, tablice interaktywne, tablice bez kredy. W wielu szkołach jest to już wyposażenie standardowe. Rygorystyczne przestrzeganie ww. zasad ze strony pracodawcy, a z drugiej strony odpowiedzialne i aktywne podejście pedagogów do higieny głosu i prawidłowej jego emisji jest warunkiem koniecznym poprawy efektywności wszystkich działań związanych ze zmniejszeniem skutków społecznych chorób zawodowych narządu głosu. Pozostawienie odpowiedzialności za powstałe w toku pracy zaburzenia głosu wyłącznie po stronie pracodawcy nie działa motywująco na pracownika. Niekwestionowana jest konieczność zapewnienia pedagogom dostępu do leczenia foniatrycznego i laryngologicznego, aktywnej profilaktyki i rehabilitacji głosu. Zgodnie z aktualną wiedzą postępowanie w zawodowych zaburzeniach głosu powinno być kompleksowe i uwzględniać interdyscyplinarną terapię z udziałem laryngologa/foniatry, logopedy/terapeuty głosu, fizjoterapeuty a także psychologa. Taki holistyczny model leczenia dysfonii zawodowych jest często trudny do zastosowania w warunkach ambulatoryjnych. Natomiast został z powodzeniem wprowadzony w postaci 24-dniowych turnusów sanatoryjnych ZUS. Pozytywne wyniki rehabilitacji zawodowych zaburzeń głosu na tych turnusach wskazują, że jest to korzystna alternatywa postępowania w porównaniu do długotrwałych, drogich i nieefektywnych urlopów zdrowotnych, które często służą do regulacji zatrudnienia w jednostkach oświatowych. Cenne uzupełnienie przedstawianej terapii stanowi autoedukacja pacjentów z motywowaniem ich do kontynuowania ćwiczeń emisji głosu po powrocie z turnusu do aktywności zawodowej. Przy dobrze zorganizowanym systemie profilaktyczno-leczniczym postępowanie w kierunku uznania choroby zawodowej mogłoby być wszczęte tylko w przypadku niedopełnienia przez pracodawcę ściśle określonych warunków pracy. W procedurze diagnostyczno-orzeczniczej istotną rolę powinien odgrywać wynik badania wstępnego foniatrycznego lub laryngologicznego z udokumentowanym brakiem przeciwwskazań do pracy głosem, a także zaświadczenia o przebytych szkoleniach w zakresie emisji głosu oraz dokumentacja leczenia zaburzeń głosu w trakcie pracy zawodowej z uwzględnieniem schorzeń współistniejących wpływających na głos. Przyznanie renty zawodowej powinno ograniczać się do przypadków konieczności przerwania pracy zawodowej z powodu zaburzeń głosu (do czasu uzyskania świadczenia emerytalnego), przy stwierdzonej trwałej, częściowej niezdolności do pracy (art. 12 i 13 ustawy o FUS) u nauczyciela czynnego zawodowo . W orzeczeniu choroby zawodowej narządu głosu często nie są brane pod uwagę schorzenia takie jak choroby tarczycy, refluks krtaniowo-gardłowy, alergie wziewne, astma oskrzelowa, czy jakość błony śluzowej wynikająca z jej fizjologicznego zaniku. Dla porównania w zawodowym uszkodzeniu słuchu stopień, zakres i miejsce uszkodzenia może być precyzyjnie określone i wyliczone. Brane są pod uwagę również wszystkie czynniki i choroby współistniejące, mogące być przyczyną pogorszenia słuchu. Współistnienie oznak przebytego stanu zapalnego ucha środkowego dyskwalifikuje osobę jako kandydata do uznania zawodowego uszkodzenia słuchu hałasem. Według wytycznych Unii Europejskiej obowiązkiem pracodawcy jest ochrona przed ryzykiem zawodowym, zapewnienie odpowiednich warunków pracy oraz organizowanie szkoleń edukacyjnych i profilaktycznych. Pracodawca nie ponosi jednakże odpowiedzialności finansowej za powstałe w toku pracy uszkodzenia narządu głosu . Przy powszechnym dążeniu do dostosowania przepisów do wymogów Unii Europejskiej należy się zastanowić czy trwanie przy dotychczasowych przepisach nie jest już przeżytkiem ustawowym nienadążającym za osiągnięciami w zakresie profilaktyki, edukacji i świadomości pacjentów, a obciążającym dodatkowo budżet państwa. Podsumowując, analiza problemu oraz doświadczenia kliniczne wskazują, że zapewnienie odpowiednich warunków pracy, ochrona przed ryzykiem zawodowym z jednoczesną współodpowiedzialnością nauczyciela za przestrzeganie higieny pracy głosem oraz aktywne współuczestnictwo pacjentów w procesie terapii i rehabilitacji może zwiększyć zysk zdrowotny, społeczny i ekonomiczny wynikający z ponoszonych nakładów na profilaktykę i leczenie zawodowych chorób narządu głosu. ( publikacja p. Anna Sinkiewicz i wsp.)